bsd-be.ch - Interregionale Blutspende SRK

Eigenblutspende - Information für den Patienten
Patientendaten
Name
Vorname
PLZ und Ort Geburtsdatum
Allgemeines
Sprache: Wenn Sie nicht deutsch, französich, italienisch oder englisch
sprechen, müssen Sie einen Dolmetscher mitbringen.
Zeitaufwand: Insbesondere bei der ersten Entnahme bis zu 2 Stunden, dann etwa 1 Stunde.
Essen: Eine leichte Mahlzeit vor der Spende ist vorteilhaft. Sie erhalten im Blutspendezentrum einen Imbiss und Getränke. Fette Speisen
bitte vermeiden.
Kleidung: Beide Arme sollen leicht bis zum Oberarm frei gemacht
werden können. Trotz sorgfältiger Blutentnahme kann es zu Blutflecken auf der Kleidung kommen, für die wir keine Haftung übernehmen können.
Liste der eingenommenen Medikamente: Es ist wichtig, alle derzeit
eingenommenen Medikamente auf dem Formular «Medizinischer
Fragebogen für die Eigenblutspende» zu vermerken. Sie können auch
die Schachteln mitbringen (evtl. Deckel mit Namen des Medikaments).
Eisen: Durch wiederholte Blutspenden entsteht ein Eisenverlust,
den Sie nur durch Eisenmedikamente (von uns oder Ihrem Hausarzt
rezeptiert) ausgleichen können. Die regelmäßige Einnahme ist sehr
wichtig. Je nach Situation kann die Gabe von Eisenpräparaten intravenös und/oder einem die Blutbildung fördernden Hormon (Erythropoetin) vom Spendearzt angeordnet werden.
Indikation: Auch die Rücktransfusion von Eigenblut hat Risiken. Eine
Rücktransfusion von Eigenblut erfolgt daher nur bei medizinischer
Notwendigkeit. Nicht benötigte Produkte werden vernichtet.
Fremdblut: Der operative Eingriff kann zu einem Blutbedarf führen,
der die gespendeten Eigenblut-Produkte übersteigt. In diesem Fall
kann es nötig sein, Ihnen zusätzlich Fremdblut zu transfundieren.
Kosten: Auch bei Nichtverwendung müssen die hergestellten Produkte dem Patienten verrechnet werden. Eine Abklärung mit der Krankenkasse ist ratsam. Bei Abbruch einer Entnahme aus medizinischen oder
technischen Gründen wird eine Umtriebsentschädigung berechnet.
Anzahl Spenden: Es kann keine Garantie für die Anzahl der hergestellten Produkte übernommen werden. Verlust oder Beschädigung
von abgenommenem Blut führt zu keinen Haftungsansprüchen.
Testung: Die Eigenblutspende wird wie jede andere Spende getestet. Ist
ein Test für HIV oder Hepatitis positiv, kann keine Rücktransfusion erfolgen. Unspezifische Resultate können die gleiche Konsequenz haben.
Nach der Spende: Sie müssen nach der Spende mindestens 30 Minuten ruhen und dürfen danach nicht selbst Auto fahren. Anstrengungen
und gefährliche Betätigung (z.B. auf Leitern steigen) sind am Spendetag und am Tag darauf nicht empfehlenswert.
Im Spital: Bei der Aufnahme müssen Sie das Personal informieren,
dass Sie Eigenblut gespendet haben, damit diese die Produkte in geeigneter Weise anfordern.
Infektion: Bei Fieber oder anderen Zeichen eines akuten Infektes
(Durchfall, Brennen beim Wasserlösen, Halsschmerzen, Husten) muß
das Blutspendezentrum so rasch als möglich informiert werden (Gefahr des Keimwachstums im Blut), da sonst schwere Nebenwirkungen bei der Transfusion der Produkte drohen.
Zahnbehandlungen: Eine Eigenblutentnahme darf nicht vorgenommen werden, wenn weniger als 72 Stunden vorher eine Zahnbehandlung durchgeführt worden ist. Bei Notfällen und Unklarheiten benachrichtigen Sie bitte das Blutspendezentrum.
Bitte Rückseite beachten
Blutspendedienst SRK Bern AG | Postfach 5512 | 3001 Bern | Gratisnummer 0800 80 30 60 | F +41 31 384 22 23 | www.meinlebendeinblut.ch | info bsd-be.ch
05.05.2011
OP-Termin: Ohne schriftliche Bestätigung des definitiven Operationstermins kann keine Eigenblutspende durchgeführt werden. Wird der
OP-Termin verschoben, haftet das Blutspendezentrum nicht für das
gespendete Blut (das Blut ist maximal 5 Wochen ab der Spende haltbar).
Risiken
Einstichstelle: Nachblutungen, Einblutungen in die Haut, Rötung,
Reizung und Infektion der Einstichstelle sind möglich. Selten kann es
zur Verletzung der Arterie oder eines Nervs kommen.
Kreislauf: Übelkeit, Schwindel, Schweißausbruch, leichte Kreislaufreaktionen, Ohnmacht bis hin zu Herzproblemen. Manchmal treten
diese Symptome auch Stunden nach der Spende auf, dann bitte sofort
beim Hausarzt melden.
Infusionen: Aufgrund Ihres Gesundheitszustandes oder bei starken
Kreislaufreaktionen kann es erforderlich sein, Volumenersatzmittel
zu geben. Diese können selten auch allergische Reaktionen auslösen.
Allergische Reaktionen sind in seltenen Fällen auch bei Anwendung
von Medikamenten möglich.
Verwechslung: Das Risiko einer Verwechslung von Blutkonserven
kann mit einer Eigenblutspende nicht verhindert werden. Bitte beachten Sie, dass deshalb bei einer Verwechslung auch andere Personen
gefährdet werden könnten, wenn Sie sich einem Infektionsrisiko ausgesetzt haben.
Datenschutz
Mit der Unterschrift erklärt sich der Spender einverstanden, dass die
notwendigen Daten vom Blutspendedienst entsprechend den gesetzlichen Vorgaben gespeichert und archiviert werden. Des weiteren ist die
Weitergabe der hier erhobenen Daten, soweit für die Eigenblutspende, die geplante Operation oder die weitere Behandlung des Spenders
erforderlich, an Chirurg und Hausarzt erlaubt. Die Auswertung der
Daten zu statistischen Zwecken ist zulässig (anonymisiert).
Folgendes erst nach Gespräch mit Spendearzt/-ärztin ausfüllen
Erklärung zum Einverständnis zur Eigenblutspende
Ich habe die obigen Hinweise und Informationen verstanden und bin
vom Spendearzt umfassend und vollständig aufgeklärt worden. Ich
erkläre mich einverstanden, dass Mitarbeiter des Blutspendedienstes
bei mir Blut zum Zweck der Rücktransfusion abnehmen. Außerdem
stimme ich weiteren Maßnahmen zu, die im Rahmen der Eigenblutspende erforderlich sind. Dazu gehören insbesondere auch die bei
Fremdblutspendern üblichen Blutuntersuchungen (vor allem auf
Gelbsucht und AIDS). Für Schäden, die durch vorsätzliches Verschwei-
gen von Krankheiten oder Medikamenteneinnahme oder durch Missachtung obiger Hinweise erfolgen, hafte ich selbst. Ich hatte Gelegenheit, offene Fragen mit einem Arzt zu klären.
Ich erteile die Erlaubnis, die für die Rechnungsstellung und das Inkasso notwendigen Patientendaten sowohl an die rechnungsstellende als
auch an die mit einem allfälligen Inkasso beauftragte Institution sowie
an die zuständigen staatlichen Instanzen (Betreibungsamt, Friedensrichteramt, zuständige Gerichte) weiterzuleiten.
Datum und Unterschrift Patient/in (Erziehungsberechtigter bei Minderjährigen)
Datum und Unterschrift aufklärende/r Arzt/Ärztin
Verzicht auf Eigenblut
Ich erkläre hiermit, dass ich nach einem Gespräch mit dem Arzt/der Ärztin auf die Eigenblutspende verzichte.
Datum und Unterschrift Patient/in (Erziehungsberechtigter bei Minderjährigen)
Datum und Unterschrift aufklärende/r Arzt/Ärztin
Blutspendedienst SRK Bern AG | Postfach 5512 | 3001 Bern | Gratisnummer 0800 80 30 60 | F +41 31 384 22 23 | www.meinlebendeinblut.ch | info bsd-be.ch