Delir Demenz
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Demenz und Delir - „ein besonderes Paar“ in der Altersmedizin K.-M. Christ 2. Oktober 2013 Verwirrtheit ist verwirrend … • … wenig kooperativ, unruhig, „incompliant“, desorientiert … • beschäftigungslos, rastlos, „störend“ … • Verhaltensauffälligkeiten, wie „Aggressionen“, Neigung zu ruhelosem Umhergehen … • Probleme … bei der Nahrungsaufnahme, • bei Förderung oder Erhalt der Kontinenz, • bzgl. Mithilfe bei Diagnostik und Therapie … 2 • bindet Aufmerksamkeit, verbraucht „die Ressource“ Zeit • bedeutet hohe Verantwortung in Betreuung und Behandlung, • … eigene Unsicherheit in Umgang oder Kommunikation • ethische Fragen (Autonomie und Fürsorge …) • … 2. Oktober 2013 Keine Verwirrtheit • Patient versteht nicht (taub, Sprachbarriere) • Patient sieht nicht (Sehbehinderung, Gesichtsfeldstörung) • Vergesslichkeit • Halluzinationen unter Drogen (Psychopharmaka) • Alpträume/Schlafstörung bei Ängsten oder Schmerz • … n Borasio G 2006 Delir • • • • de lirare (lat.) – aus der Spur geraten … „Akuter Verwirrtheitszustand Durchgangssyndrom Akuter exogener Reaktionstyp Akutes hirnorganisches Psychosyndrom (HOPS) • Postoperative Psychose • Funktionspsychose • Acute brain-syndrome, clouded state …“ 4 • • • • Hypoaktive Form ca. 30% Hyperaktive Form ca. 20% Mischform ca. 40% Keine psychomotorische Veränderung • Krankheitsbedingt • Substanzinduziert Rahn A 2008 Delir-Management im Krankenhaus: Diagnostik und Therapie Z Gerontol Geriat 41:440-46 2. Oktober 2013 Delir - Diagnosekriterien nach ICD 10 - Symptome aus allen Bereichen • Störung des Bewusstseins und der Aufmerksamkeit - z.B. Konzentrationsverminderung, Bewusstseinsveränderung • Störungen der Kognition und der Wahrnehmung (soweit nicht im Rahmen einer Demenz erklärt) - z.B. Denkbeeinträchtigung, Desorientiertheit, Gedächtnisstörung, Wahn, Halluzination • Psychomotorische Störungen - Hypo-, Hyperreaktivität • Störungen des Schlaf-Wach-Rhythmus - Schlaflosigkeit, nächtliche Unruhe, Tag-Nacht-Umkehr • Affektive Störungen - Depression, Angst, Reizbarkeit, Euphorie, Apathie • Akuter Beginn, fluktuierender Verlauf, Gesamtdauer < 6 Monate Delir - Diagnosekriterien nach DSM (4) • Störung des Bewusstseins/der Aufmerksamkeit - Fokussierung, Aufrechterhaltung, Neuausrichtung der Aufmerksamkeit • Einschränkung der kognitiven Leistungen (soweit nicht im Rahmen einer Demenz erklärt) - z.B. Gedächtnis, Orientierung, Sprache betreffend • Rasche Entwicklung (Stunden/Tage), fluktuierender Verlauf • Störungen durch die pathophysiologischen Auswirkungen einer körperlichen Erkrankung erklärbar Diagnostic and statistical manual of mental disorders Delir - Pathophysiologie Cerebrum: - 2 % vom Körpergewicht - 15% des kardialen Output - 20% des SauerstoffVerbrauchs Pajonk FG et al 2008 - Konstantes Glukoseangebot erforderlich, unabhängig von Bewusstseinslage 7 2. Oktober 2013 Delir – Häufigkeit (Spital) • • • • • 10-22% 13-30% 14-56% 41-87% • 5-10% • - 65% • • • • • • bei stationärem Eintritt im Verlauf der Hospitalisation auf der Medizin auf Intensivstation nach allgemeinchirurger Op nach orthopädischer Op Ca. 20% der Spitaltage bei Patienten > 65 Jahre auf ein Delir zurückzuführen Gogol M 2008 Das Delir im höherem Lebensalter Z Gerontol Geriat 41:431-39 8 2. Oktober 2013 Delir und Demenz (Spital) Altersmedian 69 Jahre Delirhäufigkeit 19,6 %, Alter > 80 Jahre: 34,8 % Demenzhäufigkeit im Kollektiv: 17.7 % Demenzhäufigkeit bei deliranten Patienten: 50,9 % Delir besonders leicht verkannt • • • bei vorbestehender Demenz bei hohem Alter bei hypoaktivem Verlauf Ryan DJ 2013 Delirium in adult acute hospital population; predictors, prevalence and detection BMJ Open 9 2. Oktober 2013 Risikofaktoren für ein Delir im Alter Patientencharakeristika Medizinische Charakteristika • • • • • • • • • • • • • • • • • • Alter Männliches Geschlecht Multimorbidität Polypharmakotherapie Frailty-Syndrom Sensorische Einschränkung Kognitive Handicaps Schlafstörung Schwere Akuterkrankung Grosser chirurgischer Eingriff Alkohol- und Substanzgebrauch Mangelernährung und Exsikkose Chronische Erkrankungen Parkinson Insultanamnese Depression Terminalstadium … n. Inouye 2000, Galanski 2001, Anderson 2001, Minden 2005 10 2. Oktober 2013 Risikofaktoren für postoperatives Delir • • • • • • • • • • Funktionelle Störungen (Barthel-Index) Vermindertes postoperatives Hämoglobin Deutlich gestörtes Na, Glukose, andere metabolische Störungen Exsikkose, Malnutrition, Hypotension Infektionen, Fieber Thoraxchirurgie Deliranamnese Niedrige postoperative Sauerstoffsättigung Anamnestisch zerebrovaskuläre Erkrankung Unbehandelnde Schmerzen Amador LF et al 2005 Postoperative delirium in the older patient J Am Coll Surg 200:767–73. Delir – auslösende Faktoren (meist multifaktoriell) • • • • • • • • • • Wiederholter Raumwechsel Laute und unruhige Situationen, Fehlen einer Brille oder einer Uhr Diagnostische Maßnahmen in Ruhe- und Essenszeiten Katheteranlage Invasive Diagnostik und Therapie Medikamentenumstellung Unkritische Sedativa-Gabe zur Nacht, Fixierung Schmerzen, auch bei Obstipation Harnverhalt, Überlaufblase Inouye SK et al 1999 … A multicomponent intervention to prevent delirium in hospitalized older patients N Enl J Med 340:669-76 Pitkälä KH et al 2008 Multicomponent geriatric intervention for elderly inpatients with delirium; a randomized controlled trial J Gerontol A Biol Sci 61:176-81 Delirogene Medikation • • • • • • • Analgetika • Diuretika (z.B. Xipamid) - Opiate (insbes. Pflaster), • H2-Blocker (z.B. Ranitidin), Ibuprofen, Novaminsulfon … auch Protonenpumpenhemmer (z.B. Omeprazol) Antibiotika, Virostatika • Neuroleptika (z.B. Olanzapin) - Gyrasehemmer, Sulfonamide, • Ophthalmologica (atropinhaltig) Tuberkulostatika, Aciclovir, Nitrofurantoin … • Parkinsonmedikamente Antikonvulsiva - L-Dopa, Dopaminagonisten, Anticholinergica, Amantadin - Phenytoin, Valproinsäure, • Spasmolytika (z.B. Buscopan) Carbamazepin … • Sonstige: Antidepressiva (SSRI, TZA) - Digitalis, Theophyllin Antihistaminika Benzodiazepine The American Geriatrics Society 2012 … Beers criteria update for potentially inappropriate mediaction use in older adults J Am Geriatr Soc 60:616-31 Priscusliste 2011 Delirogene Medikation • sicher • fraglich: • Opioide • • • • (und deren Entzug) • Benzodiazepine (und deren Entzug) • Barbiturate • nicht angestiegen • Neuroleptika Antidepressiva Parkinsontherapeutika • Digitalis Steroide NSAR (und deren Entzug) • Dihydropyridine • (Antihistaminika) • (Anticholinergika) Clegg A et al 2011 Which medications to avoid in people at risk of delirium: a systematic review Age Ageing 40(1):23-29 Delir - Diagnostik • Daran denken bei jeder Verhaltens- und Bewusstseinsänderung im Alter > Kommunikation im Team • Anamnese, Fremdanamnese (Familie, Hausarzt, vorbehandelndes Spital/Abteilung) • Medikation • Körperliche und neurologische Untersuchung: - Exsikkose? Entzündungszeichen? Akute neurologische Zeichen? Harnverhalt? Vegetative Zeichen: Mydriasis, Mundtrockenheit, erwärmte Haut? … • Screening und Assessment (DOS – Delir-Observation-Scale; CAM – Confusion Assessment Method) Delir – Screening - DOS 16 2. Oktober 2013 Differentialdiagnose Delir Demenz Beginn plötzlich Schleichend Bewusstsein Getrübt, verändert Klar Aufmerksamkeit Reduziert Normal - reduziert Auffassung Reduziert Reduziert Orientierung Gestört (bes. zeitlich) Häufig beeinträchtigt Wahn Häufig Meist fehlend Halluzination optisch, akustisch Meist fehlend Psychomotorik Verringert / gesteigert Meist normal Sprache zusammenhangslos Wortfindestörungen Unwillkürliche Bewegungen Tremor Meist - Körperliche Symptome Meist + Meist - Zeitlicher Verlauf Stunden bis 4 Wo./6Mo. > 6 Monate Differentialdiagnose Delir • • • • • Demenz (bei prominenter kognitiver Dysfunktion) Depression (besonders bei hypoaktiven Bildern) Psychose (bei führend paranoid-halluzinatorischer Symptomatik) Aphasie, Dysphasie Nonconvulsive Epilepsie • Delir als Manifestations-/Erstsymptom vor der auslösenden Erkrankung Rahn A 2008 Delir-Management im Krankenhaus: Diagnostik und Therapie Z Gerontol Geriat 41:440-46 18 2. Oktober 2013 Delir – Behandlung (Delir nicht substanzbedingt) • Kausalmassnahmen Behandlung einer auslösenden Erkrankung • Nichtmedikamentöse Verfahren Orientierungshilfen, konstante Bezugspersonen (Familie), vertraute Bilder, angepasste Betreuung (1:1), Seh- und Hörhilfen … • Basismassnahmen Ausreichend Flüssigkeit, Ernährung, ausgeglichener Elektrolythaushalt, Vermeiden von Restriktionen wie Infusionen, Katheter … • Psychopharmaka n Hewer W 2013 Delir beim alten Menschen 19 2. Oktober 2013 Delir – Behandlung • Ätiologische Faktoren behandeln • Nichtmedikamentöse Massnahmen • Bei Leidensdruck/Gefährdungen • Nichtmedikamentöse Massnahmen • Bei mangelnder Wirksamkeit: Antipsychotika Nice Clinical Guideline 2010/103: Delirium: diagnosis, prevention, management 20 2. Oktober 2013 Medikamentöse Behandlung bei Delir NHS National Institut for Health and Clinical Excellence 2010 Delirium: diagnosis, prävention and management 21 2. Oktober 2013 Medikamentöse Behandlung bei Delir n. Hewer W 2013 22 2. Oktober 2013 Delir – Prognose - Folgen • Verlängerung des Spitalaufenthaltes • Erhöhte Sturzrate • Erhöhte Mortalität im Akutbereich und langfristig - stationär 25 –30% - 25 % innerhalb von 3 bis 4 Monaten • Schlechteres funktionelles Outcome • In 50% kein Erreichen des kognitiven Status quo ante • Erhöhte Rate an Heimaufnahmen (40%) Witlox J et al 2010 Delirium in elderly patients and the risk of postdischarge mortality, institutionalization, and dementia: A Meta-analysis JAMA. 2010;304(4):443-451 Delirprävention • Reduktion um 30 % möglich, schwere Ausprägungen um 60% • Bei auftretendem Delir kein Unterschied in Dauer und Schwere • 30 % der geriatrischen Empfehlungen nicht umgesetzt Deschodt M et al 2012 Preventing delirium in older adults with recent hip fracture through multidisziplinary geriatric consultation J Am Geriatr Soc 60: 733-39 24 2. Oktober 2013 Menschen mit Demenz im Akutspital 2. Oktober 2013 Demenzdemographie Schweiz Ca. 110.000 Menschen ca. 4.500 im Kanton Luzern • Zahlen der Schweizerischen Alzheimervereinigung ca. 60 % zu Hause jährlich 25.000 Neuerkrankte ca. 30% diagnostiziert pro Erkrankter ca. 3 Mitbetroffene Versorgungskosten ca. 7 Mrd. CHF p.a. Hospitalisation bei DAT • Im eigenen Haushalt lebende Patienten mit Alzheimerdemenz (n= 827) • Prospektive Beobachtung 3 Jahre • 66% mindestens einmal hospitalisiert, 47% zweimal oder mehr • Häufigste Ursachen: Synkopen, Stürze (26%), kardiale Ischämie (17%), gastrointestinale Erkrankung (9%), Pneumonie (6%) und Delir 5% Rudolph JL et al 2010 Hospitalization in Community-Dwelling Persons with Alzheimer’s Disease: Frequency and Causes JAGS 58:1542–1548 27 2. Oktober 2013 Menschen mit Demenz im Akutspital • Grund für eine Hospitalisation ist nur selten die Demenz an sich. Menschen mit kognitiver Einschränkung beanspruchen insgesamt weniger Gesundheitsleistungen, sind aber häufiger spitalbedürftig als gleichaltrig nicht Demenzkranke • Demenzkranke im Spital benötigen Vertrautheit und Orientierung sowie Menschen, die in der Lage sind, kreativ, flexibel und mit hohen kommunikativen Kompetenzen mit ihnen umzugehen. Rösler A et al 2010 Spezialisierte Stationen zur Behandlung von akut erkrankten geriatrischen Patienten mit zusätzlichen kognitiven Beeinträchtigungen - in Deutschland Z Gerontol Geriat 43:249-53 28 2. Oktober 2013 Risikoindikatoren für Hospitalisierung • • • • • • • • Charlson-Index > 1 Vorangegangene Spitalbehandlung im Jahr zuvor Hohes Alter Männliches Geschlecht Kurze Symptomdauer Pflegebedürftigkeit Verhaltensauffälligkeiten Bei Heimbewohnern: nicht nur krankheitsbedingte, sondern auch strukturelle Faktoren (amerikanische Untersuchung – Korrelation Personalbesetzung und Gewinnorientierung) Pinkert C, Holle B 2012 Menschen mit Demenz im Akutkrankenhaus Z Gerontol Geriat 45:728-34 29 2. Oktober 2013 Demenz als Komorbidität • • • • Somatische Morbidität als RF für Demenz Somatische Morbidität als Ursache der Demenz Somatische Komorbidität als Folge der Demenz Somatische Komorbidität unabhängig von Demenz, aber relevant für den Demenzkranken • Somatische Komorbidität ist ein bedeutender Risikofaktor für die Hospitalisierung bei ambulant betreuten Patienten mit Demenz Hospitalisierte Demenzpatienten haben ein hohes Mass an akut behandlungsbedürftiger somatischer Komorbidität Adäquate Behandlung kann positiven Einfluss auf Befinden, Kognition, Psychopathologie und Verhalten ausüben • • Trauschke T et al 2009 Zur Diagnostik und Häufigkeit von dementiellen Erkrankungen Eine prospektive Studie im Alltag einer geriatrischen Klinik Z Gerontol Geriat 42:385-90 30 2. Oktober 2013 Therapiegebäude bei Demenz Lebensqualität Kognition Patienten- und Angehörigenberatung Antidementiva- Andere Psychopharmaka Therapie Nicht-medikamentöse Therapie Kausale Therapie spezifischer zerebraler Erkrankungen Behandlung von Risikofaktoren (Hypertonie, Diabetes m., HLP Allg. Basisbehandlung (Infektion, Schmerz, Sehschwäche, Hörminderung) Antidementiva Schweizer Expertengruppe 2012 Konsensus 2012 zur Diagnostik und Therapie von Demenzkranken in der Schweiz Praxis: 101 (19): 1239–1249 2. Oktober 2013 Neuropsychiatrische Störung bei Demenz • Besorgnis bei Patient • Irritation bei Angehörigen • Belastungspotential für Pflegende, Betreuende www.demenz-leitlinie.de Wunsch nach rasch wirksamer Therapie Gertz HJ 2013 Antipsychotika zur Behandlung neurospsychiatrischer Störungen bei Demenz Nervenarzt 84:370-73 33 2. Oktober 2013 Symptome im Verlauf einer Demenzerkrankung Verschlechterung Funktionelle Autonomie Kognitive Funktion Motorik Stimmung Verhalten n. Gauthier E et al Zeit Mögliche Ursachen von herausforderndem Verhalten • Körperliche Erkrankungen - Infektionen – mit und ohne Fieber - Exsikkose - Herzinsuffizienz - Zerebrale Erkrankungen - Elektrolyt- und Stoffwechselstörungen … • Medikamentennebenwirkungen • Intoxikation/Entzug • Bedürfnisse oder Schmerzen, die der Betroffene nicht mitteilen kann - Obstipation - Harndrang • Blasenentleerungsstörung, DK • Fixierung • Grunderkrankung - Will nicht essen Will nicht aufstehen Ballt die Fäuste Starrt vor sich hin Geht unsicher schwankend Zieht sich zurück Liegt in Embryonalstellung Wandert Wirkt ratlos Ist unruhig Schlägt um sich Schreit Leise jammernd Kann nicht schlafen .... Schmerztherapie bei Demenz • Bei 30-80% der Pflegeheimbewohner werden Schmerzen beschrieben, die bei Demenzerkrankten mit eingeschränkter Sprachkompetenz und verändertem abstraktem Denken zu Unruhezuständen führen können. Husebo BS et al 2011 Efficacy of treating pain to reduce behavioural disturbance in residents of nursing homes with dementia: cluster randomised trail BMJ 343:d4065 Bornemann-Cimenti H et al 2008 Schmerzerfassung bei Demenz Nervenarzt 83:458-466 36 «Nahrungsverweigerung» bei Demenz • • • • • • • • • • • • HP-Gastritis Digitalis Psychopharmaka-Überdosierung Polypharmazie Zahnprobleme, Entzündungen (Prothese) Zerebrale Ischämie mit Dysphagie Organisch affektive Störung Organisch wahnhafte Störung Harnwegsinfekt Pneumonie Exsikkose Delir n. Pantel J 2012 37 Viele Verhaltensmuster Demenzkranker beim Essen lassen sich durch angeborene, unbewußte „Schutzreflexe“ verstehen. So werden bittere Speisen für giftig gehalten und ausgespuckt, kleine Krümel, z.B. Mandelsplitter nicht geschluckt, sondern mühsam mit der Zunge aufgespürt und entfernt. Gesicht und Mundbereich werden vor Verletzungen mit scharfen Gegenständen besonders geschützt, was die Angst vor Gabel und Löffel erklärt ... n. Wojnar J 2008 2. Oktober 2013 Nichtmedikamentöse Therapieoptionen • • • • Basale Stimulation Aktivierende Pflege Validation Ergo- und physiotherapeutisches Training • Snoezeln • Musik und Musiktherapie • Gartentherapie • • • • • • • • • • Stützende Gesprächsführung Milieutherapie Soziotherapie Verhaltenstherapeutische Ansätze Psychotherapie "Tiertherapie" Lichttherapie Aromatherapie 10-Minutenaktivierung … Neuropsychiatrische Störung bei Demenz • Positive Wirksamkeit bei agitiertes Verhalten/Aggression: Risperidon Aripiprazol • nicht aber nachgewiesen für Quetiapin und Olanzapin • Zugelassen Risperidon Melperon Fiedler U et al 2012 Fortschritte in der Diagnostik der Alzheimer-Demenz Nervenarzt 83:661-673 39 2. Oktober 2013 Wenn 1000 Patienten mit Verhaltensstörungen bei Demenz mit Atypika behandelt werden … • 91-200 signifikante Besserung • 10 zusätzliche Todesfälle • 18 zusätzliche zerebrovaskuläre UAW, davon die Hälfte schwer • keine zusätzlichen Stürze oder Frakturen • … über 3 Monate Gertz HJ 2013 Antipsychotika zur Behandlung neurospsychiatrischer Störungen bei Demenz Nervenarzt 84:370-73 Banerjee S 2009 The use of antipsychotic medication for people with dementia Lopez OL et al 2013 The Long-Term Effects of Conventional and Atypical Antipsychotics in Patients With Probable Alzheimer’s Disease. Am J Psychiatry. 40 2. Oktober 2013 Fazit • Überlappung in der Symptomatologie • Bedeutung der somatischen Faktoren • Bedeutung von Basismassnahmen Delir • Symptomatische Therapieansätze Demenz • Primat nichtpharmakologischer, interdisziplinär, multiprofessioneller Interventionen • Differenzierte Psychopharmakotherapie 41 2. Oktober 2013 • Nach aktueller Evidenz ca. 30 % der Delirien vermeidbar • Positive Beeinflussung des Verlaufes durch systematisches Management Delir • Schmerzreduktion und Erkennen von Ausscheidungsbedürfnissen wichtige Pfeiler der nichtpharmakologischen Delirprävention Demenz • Beachtung Benzodiazepingebrauch 42 2. Oktober 2013 Delir Demenz Wissenschaft ist wesenhaft unabgeschlossen die Praxis verlangt Entscheidungen im Augenblick. HG Gadamer 43 2. Oktober 2013 Demenz und Delir – «ein besonderes Paar» „ Die Menschen belasten dich ? Trag sie nicht auf den Schultern. Schliess sie in dein Herz. „ Dom Hélder Câmara Danke für die Aufmerksamkeit !
