INSTITUT UND POLIKLINIK FÜR
ARBEITS-, SOZIAL- UND UMWELTMEDIZIN
LOREM IPSUM
DIR.: PROF. DR. MED. DENNIS NOWAK
Krank durch Umwelt?
Syndrome in der Umwelt und am Arbeitsplatz
Prof. Dr. med. Dennis Nowak
SS 2012
Ort,
Name | Lorem Ipsum
Umweltmedizin – Lernziele (1)
Die / Der Studierende soll nach der Vorlesung in der
Lage sein,
ein gesundes Raumklima charakterisieren zu
können
Gesundheitliche Vorteile und potentielle Nachteile
von Klimaanlagen in der Beratung von Patienten
kommunizieren zu können
Das Vorgehen bei einer vermuteten oder sichtbaren
Schimmelpilzbelastung von Arbeits- oder
Wohnräumen zu organisieren
Arbeitsplatzmessungen hinsichtlich der Belastung
mit flüchtigen (VOC) und partikelförmigen
Verbindungen grob beurteilen zu können
Umweltmedizin – Lernziele (2)
bei folgenden von Patienten vorgetragenen
Krankheitssyndromen die Charakteristika zu wissen:
- Sick building Syndrom
- Multiple Chemikalien-Überempfindlichkeit
- Chronic fatigue Syndrom
- Amalgam-„Allergie“
- Fibromyalgie
- „allergic to everything“
bei den genannten Krankheitssyndromen die
schulmedizinische Abklärung vornehmen zu können,
indizierte und nicht-indizierte Maßnahmen
beschreiben und Patienten hierzu konkret beraten
zu können
Umweltmedizin – Lernziele (3)
Umweltängste und Somatisierungsstörungen mit
Umweltbezug zu erkennen und Patienten adäquat
zu beraten
Biomonitoring bei geeigneten umweltmedizinischen
Fragestellungen indizieren und organisieren zu
können
biologische Effekte von „klassischen“ Umweltnoxen
zu kennen Literaturquellen zu finden, mit deren Hilfe
er den Abklärungsweg (ggfs. einschließlich
Biomonitoring) organisieren kann:
Umweltmedizin – Beispiele (4)
- Asbest
- Acrylamid
- Benzol
- Blei
- Cadmium
- Lindan
- Quecksilber
- Pentachlorphenol
- Pyrethroide
- Dioxine
- Polychlorierte Biphenyle
- Lösungsmittel
- Weichmacher
- Pestizide
Umweltmedizin – verlässliche
Informationsquellen im Internet
www.rki.de (Robert-Koch-Institut)
www.lgl.bayern.de (Landesamt für Gesundheit)
www.dfg.de (Dt. Forschungsgemeinschaft)
www.bfs.de (Bundesamt für Strahlenschutz)
www.bfr.bund.de (Bundesinstitut für Risikobewertung)
Umweltmedizin - Verankerung
Umweltmedizin - Studium
Umweltmedizin - Weiterbildung
Wem „gehört“ die Umweltmedizin?
Hygiene – Psychologie /-somatik – Arbeitsmedizin –
Naturheilverfahren – Alternativmedizin –
IGEL-Leistung - gehört sie einfach abgeschafft?
Umweltmedizin - Qualitätssicherung RKI
Beruf
Umwelt
Expositionskonz.
hoch
niedrig
Dauer
40 J. * 220 T. *
80 J. * 365 d * 24 h
8 h = 70400 h
= 700800 h
Selektion
ja
nein
Ärztliche Unters.
ja
nein
Methodik
Toxikologie
Toxikologie
Epidemiologie
Epidemiologie
Berufskrankheit: ja
Umweltkrankheit: nein
Erfassung
Biologische Effekte von
Umwelteinwirkungen
Tod
Manifeste
chronische
Erkrankung
Reversible akute
Erkrankung
Pathophysiologische
Veränderungen ohne
Krankheitswert
Befindlichkeitsstörungen
Umweltmedizinische Syndrome
Fibromyalgie - World Trade Center cough –
Mobilfunksensitivität – Duftstoffallergie - MUPS – MCS –
Tonerkrankheit – Sick Building Syndrome – Chronic
Fatigue Syndrome – Krankheiten durch Passivrauchen
– Golfkriegssyndrom – Silicon breast implant illness –
Toxic mold syndrome (Stachybotris atra) – Building
related illness – Lärmkrankheit durch Fluglärm –
Candida-Hyersensitivitäts-Syndrom
diverse Kasuistiken und kleine Fallserien…
1. Gute Fallbeispiele sind eine wichtige
Erkenntnisquelle der Medizin
- John Bostock: Naselaufen nach Heukontakt
- TNT-Arbeiter in der Sprengstoffindustrie und Kollaps
- Pneumonien bei Drogenabhängigen in USA
- Hämangiosarkome bei Vinylchlorid-Exponierten
- Allergologie-Kasuistiken (vs. Leer-Exposition!)
- Weißbier + Croissant + Belastung → Anaphylaxie
- Löwenzahn macht Berufsasthma
2. Umweltmedizin ist gut beraten,
einerseits an bewährten Prinzipien
der Wissenschaft festzuhalten, sich
andererseits jedoch auch für neue
erkenntnislogische Paradigmen
zu öffnen
Tretter F., Dt. Ärztebl. 93 (1996) A-2136-2139
Aussagen müssen empirisch überprüfbar
(auch falsifizierbar) sein.
Kritik gegenüber Kriterien exakter Wissenschaft:
Feyerabend: „Wider den Methodenzwang“
Kuhn: Es gibt Erkenntnisrevolutionen, die teilweise nicht
nach den Gesetzen der Rationalität verlaufen.
Tretter F., Dt. Ärztebl. 93 (1996) A-2136-2139
Ich (DN) sehe solches in der Umweltmedizin
momentan nicht.
3. Gute und gut aufgearbeitete
Fallbeispiele sind eine wichtige
Erkenntnisquelle der Umweltmedizin
Nanu, da ist schon wieder ein Mesotheliom
bei einem beruflich und im Haushalt nicht
gegenüber Asbest Exponierten
Ernst Hain, Hamburg-Harburg, 1960 ff
4. Gute Fallbeispiele folgen
wissenschaftlich-publizistischen Regeln
Fast jede medizinische Zeitschrift hat ziemlich
dieselben Regeln für Fallberichte
Annahme- und Ablehnungskriterien lesen!
Good cases to report are those that involve a new disease
or give insight into the pathogenesis of a disease,
a possible relation between two diseases
that had previously gone unnoticed, a new complication
of a treatment or a new and practical approach
to the diagnosis or management of a disease. …
The comments section of a case report is similar in structure
and intent to the discussion section of an original research
article. The evidence supporting the author's assertions should
be summarized. Other plausible explanations should be
reviewed and refuted and any limitations to the evidence
acknowledged. The implications and the relevance of the case
should be pointed out. Any recommendations based on the
implications of the case (i.e., for the investigation and
management of similar cases) must supported by evidence.
z. B. Canadian Medical Association Journal 1996; 154: 43-45
Vorschlag zur Gliederung von
umweltmedizinischen Kasuistiken
Gut dokumentierte klinische Fallbeschreibungen
(empirisch-kasuistische Forschungsmethode)
haben in der Medizin eine lange Tradition und
wesentlich zur Entwicklung des medizinischen
Fachwissens beigetragen. Sie lassen sich durch
die moderne Epidemiologie oder Toxikologie
nicht vollständig ersetzen.
(Bundesgesundheitsbl – Gesundheitsforsch – Gesundheitsschutz 49 (2006) 485-486
Vorschlag zur Gliederung von
umweltmedizinischen Kasuistiken
Der unerwartete, seltene und ungewöhnliche
„Fall“ fällt dabei häufig durch das Raster dieser
beiden wissenschaftlich etablierten Methoden
((Epidemiologie, Toxikologie)).
(Bundesgesundheitsbl – Gesundheitsforsch – Gesundheitsschutz 49 (2006) 485-486
5. Fallbeispiele stehen auf einer
niedrigen Stufe
in der evidenzbasierten Medizin
Evidenzgrade
Ia Meta-Analysen randomisierter kontrollierter Studien
Ib Mindestens eine randomisierte, kontrollierte Studie
IIa Mindestens eine gut angelegte, kontrollierte Studie ohne
Randomisierung
IIb Mindestens eine gut angelegte, quasi-experimentelle
Studie
III Gut angelegte, nicht-experimentelle deskriptive
Studien (z. B. Fall-Kontroll-)
IV Berichte / Meinungen von Expertenkreisen, Konsensuskonferenzen, klinische Erfahrung anerkannter Autoritäten
V Fallserien ohne Kontrollen
Evidenzbasierte Umweltmedizin:
Fallbericht
52 j. Patient mit MCS-Symptomatik, dem die Installation eines
Luftfiltergeräts Beschwerdebesserung und (reproduzierbar!)
Reduktion der Medikation sowie Wiederherstellung der
Arbeitsfähigkeit erbrachte:
Empfehlung eines solchen Geräts, da Evidenz kasuistisch
erbracht, wenngleich medizinisch-wissenschaftlich fehlend!
DN, Gutachtenpraxis 2006
6. Gute Fallbeispiele geben Anlaß
zu Hypothesen, die getestet werden,
und eröffnen den Weg
zu höheren Stufen der
Evidence based Medizin
7. Fallberichte: Großer Wert für HypothesenGenerierung und Hypothesen-Testung –
aber Zeit ist vorbei, wenn Studien vorliegen
- Mesotheliom östlich HH-Bergedorf
- Nierenkrebs bei Druckern
- Hodenkrebs-Cluster am Flughafen
- Sarkoidose-Cluster bei Bundeswehr
- Bluthochdruck nahe Wasserader
- Asthmabesserung durch Akupunktur
- MCS-Besserung durch Alternativmedizin / Psychotherapie
- Leukämien nahe Kernkraftwerken
- Bluthochdruck nahe Flughäfen
- Befindensstörungen nahe Mobilfunkeinrichtungen
-…
Was ist MCS?
Bei der multiplen chemischen Sensitivität (MCS) handelt es
sich um eine von den Betroffenen mit Chemikalienexpositionen assoziiert erlebte Überempfindlichkeit, die
durch rezidivierende Symptome an mehreren
Organsystemen charakterisiert ist.
Die Symptome werden auf die Exposition einer Vielzahl
chemisch nicht-verwandter Stoffe zurückgeführt, deren
Konzentrationen weit unter denen liegen, die in der
allgemeinen Bevölkerung zu gesundheitlichen Störungen
führen.
„Diagnose“ einer MCS nach den
Fallkriterien von Cullen (1987)
• Die initialen Symptome standen in Zusammenhang mit einer
belegbaren Expositionssituation.
• Es kommt zum rezidivierenden Auftreten der Symptome in Koinzidenz
mit bestimmten Stimuli.
• Die Symptome betreffen mehr als ein Organsystem.
• Die Symptome werden bei sehr geringen Expositionsniveaus
hervorgerufen.
• Die Symptome werden durch unterschiedliche chemische Stoffe
ausgelöst.
• Die Symptome sind durch herkömmliche Untersuchungen nicht
erklärbar.
Theorien zur Ätiologie der MCS
• Biologisch/physische oder psycho-physiologische Reaktion mit
unklarem Mechanismus, z.B.:
- toxisch bedingter Toleranzverlust
- Veränderung der Riechfähigkeit
- neurogene Entzündung
- Störung der zentralen sensorischen Informationsverarbeitung
- neuronale Sensitivierung und Kindling
• Reaktion auf psychologischen Stress mit wahrnehmbaren oder
vermuteten Umweltexpositionen als Auslöser
• Platzhalter für nicht- oder fehldiagnostizierte körperliche oder
psychische Krankheiten
• Zeitgemäßes, kulturell geprägtes Krankheitsverhalten
MCS: Provokationsstudien
37 Studien, 784 MCS-Patienten, 547 Kontrollen. Verblindung oft Problem.
In 21 Studien Geruch wahrnehmbar, 19 zeigten pos. Befunde
In 7 Studien < Geruchsschwelle: 6 negativ
“We conclude that persons with MCS do react to chemical challenges;
however, these responses uccur when they can discern differences
between active and sham substances, suggesting that the mechanism of
action is not specific to the chemical itself and me be related to
expectations and prior beliefs.“
Das-Munshi, J., et al., JACI 118 (2006) 1257-1264
Eigenes Vorgehen bei Patienten mit
„Symptomatik im Sinne einer MCS“
• Von Anfang an Psyche und Soma „gleichberechtigt“
• NORMALES Vorgehen (Arzt-Patient, nicht Toxikologe-Spinner)
• Befunde sorgfältig sichten
• Internistische, allergologische etc. Diagnostik
• Biomonitoring meist schon erfolgt (Laborqualität?),
in der Regel unergiebig
• Keine rechthaberische Diskussion
• Wer heilt, hat recht
• Augen öffnen für potentielle Risiken der Alternativmedizin
• Klinik für Naturheilweisen
• Psychosomatik... zum Umgehen mit der Krankheit...
Sick Building Syndrom (1)
(USA: + Toxic mold syndrome)
Viele Quellen der Innenraumluftbelastung:
Tabakrauch, Wasserschäden, mikrobielles Wachstum, schlecht
belüftete Heizgeräte, Emissionen aus Baumaterialien und Möbeln, Emissionen von Haushaltsaktivitäten mit –chemikalien,
Sprays, hineingelüftete Outdoor-Kontaminationen, Farben,
Pestizide, Tierepithelien, Kopieremissionen, Parfums,
Raumbeduftungsanlagen, Radon…
Franchi, M., et al., Working towards healthy air in dwellings in Europe. Allergy 61 (2006) 864-868
Sick Building Syndrom (2)
(USA: + Toxic mold syndrome)
- nicht-industrielle Arbeitsplätze
- epidemiologisch operationalisierte Klassifikation
- fehlende verbindliche Definition
- Schleimhautirritation, Müdigkeit, Kopfschmerzen, Unwohlsein,
Konzentrationsstörungen, Schwindel: Hintergrundprävalenz
ca. 10-25 %, bei SBS Gebäude-bezogen
Sick Building Syndrom (3)
(USA: + Toxic mold syndrome)
Risikofaktor Gebäudecharakteristika:
- Leichtbauweise, Isolierung, nicht öffnende Fenster, RLT,
thermischer Diskomfort, großflächige Textilauskleidung
Risikofaktor Person:
- Atopie, Asthma
- Frauen: Schlechtere Arbeitsbedingungen (Bullinger, ProKlimA):
Niedrige Ausbildung, Bildschirmarbeit, ungünstigere objektive
Tätigkeitsbewertung, Verdienst
- Job dissatisfaction, Monotonie, Arbeitsüberlastung, Mangel
an Einflußmöglichkeiten
ProKlimA: Integrale Betrachtung gelehrt.
Procedere: Runder Tisch, Stufenmodell.
Fibromyalgie (1)
Nicht-entzündliches, generalisiertes Schmerzsyndrom
Mit Erschöpfbarkeit, Kopfschmerzen, Depression, chronisch.
Bei digitaler Palpation mit einem Druck von 4 kg/cm2 müssen an
definierten Körperstellen mindestens 11 von18 Punkten
schmerzhaft sein (Wolfe et al., 1990):
Hinterhaupt - subokzipitale Muskelansätze
Nacken
- oberer Trapeziusanteil
Halsregion - mittlerer Anteil des m. sternocleidomastoideus
Schulter
- M. supraspinatus am Ursprung v.d. Scapula
Brust
- 2. Rippe Knochen-Knorpel-Grenze Sternum
Ellenbogen - Region über Epicondylus lat. humeri
Oberschenkel - Region über Trochanter major
Gesäß
- Region des oberen äußeren Quadranten
Knie
- Fettpolster über innerem Gelenkspalt
Fibromyalgie (2)
Nach Müller und Lautenschläger (1990) sind zusätzlich
mindestens 3 vegetative Symptome zu diagnostizieren,
auch müssen funktionelle Beschwerden geäußert werden
Keine definierte Krankheitsentität, Fehlgebrauch im
gutachterlichen Bereich
Vermehrt psychiatrische Befunde
Überlappungen MCS, CFS
Chronic Fatigue Syndrome
Erschöpfung bereits nach geringer Belastung (körperlich, geistig)
Unspezifische Symptome wie Hals-, Kopf-, Gelenk-, Muskelschmerzen
Vermehrtes Schlafbedürfnis, Schlafstörungen
Defizite in komplexer Informationsverarbeitung, nach Belastung
kognitive Defizite
SPECT normal oder unspezifisch
Hypothesen nicht belegt: Viral, limbisch, immunologisch?
Vielfach von Psychiatern als Äquivalent zu depressiver
Symptomatik gesehen.
Möglicherweise heterogen in Kausalität.
MUPS
Kipen, H.M., N. Fiedler, Environ. Health Perspect. 110, suppl. 4 (2002) 597-599
Binder, L.M., K.A. Campbell, J. Clin. Exp. Neuropsychol. 26 (2004) 369-392
Richardson, R., C.D. Engel, Neurologist 10 (2004) 18-30
Epstein, R.M., et al., Psychosomatic Medicine 68 (2006) 269-276
Spurgeon, A., et al., OEM 53 (2006) 361-366
MUPS
- MUPS may be the final common manifestation of multiple
etiological pathways
- MUPS are strongly and consistently associated with psychosocial distress, psychiatric disorders, decreased QOL, and
increased health care utilization
- We recommend that physicians acknowledge uncertainty as to
the causes of MUPS
- The basic elements of stepped care for MUPS include routine
care, collaborative care, and intensive rehabilitative care
- When MUPS is suspected, mention psychiatric consultation
early rather than waiting to the completion of an exhaustive
negative diagnostic evaluation.
Richardson, R., C.D. Engel, Neurologist 10 (2004) 18-30
MUPS
MUPS, anxiety, and depression: A meta-analytic review
Meta-analytic integration confirms that the four
functional somatic syndromes are related
(but not fully dependent on) depression and anxiety.
Henningsen, P., et al., Psychosomatic Medicine 65 (2003) 528-533
Forschungs- und Handlungsbedarf
Psychische und somatische Ansätze lumpen,
nicht splitten
Fixierte Kausalattributionen erschweren Zugang?
Also frühzeitig breite Betrachtungsweise!
Ent-Stigmatisierung psychischer Aspekte ist auch
Aufgabe der somatischen Medizin!
Forschungs- und Umsetzungsdefizit insbesondere
in der Interaktion physical and psychosocial pathway
Evidence based Medizin
Evidence based Medizin (EBM) ist der gewissenhafte,
ausdrückliche und vernünftige Gebrauch der
gegenwärtig besten externen, wissenschaftlichen
Evidenz für Entscheidungen in der medizinischen
Versorgung individueller Patienten. Die Praxis der EBM
bedeutet die Integration individueller klinischer Expertise
mit der bestmöglichen externen Evidenz aus
systematischer Forschung.
(David Sackett, Hamilton, Canada)
Lernfälle zum Thema „Krank durch Umwelt?“
Übelkeit, Schwindel
und Suizidgedanken (UM*)
Schadstoffe, Biomonitoring und
psychische Einflussfaktoren
Besser gut gelüftet
als schlecht geschimmelt (UM*)
Alles zu Asthma, Allergien und
Schimmelpilzbelastung
Quelle: focus.de
Auch jetzt, im Winter (UM*)
Allergologische Anamnese, Allergietests,
Differentialdiagnostik
* UM = Umweltmedizin