Medikamentöse Therapie für Menschen mit Autismus
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Psychopharmaka bei AutismusMöglichkeiten und Grenzen Pritzwalk, 3.11.2011 Prof. Dr. med. M. Dose, Isar-Amper Klinikum, Klinik Taufkirchen Medikamentöse Therapie für Menschen mit Autismus • Autismus ist eine tiefgreifende Entwicklungsstörung • Autismus kann weder – durch Medikamente – noch durch Vitamine – noch durch Diäten kausal behandelt werden • Autismus ist keine Indikation für eine Behandlung mit Psychopharmaka Prof. Dr. med. M. Dose, Isar-Amper Klinikum, Klinik Taufkirchen Medikamentöse Therapie für Menschen mit Autismus • autistische Menschen können zusätzlich unter psychischen Störungen leiden, z.B. – – – – psychotische Störungen (0,8 %) Depressionen (5%) Angststörungen (15%) Zwangsstörung (2,5%) (% = Lebenszeitprävalenz in der Allgemeinbevölkerung) Prof. Dr. med. M. Dose, Isar-Amper Klinikum, Klinik Taufkirchen Medikamentöse Therapie für Menschen mit Autismus • Begleitsymptome des Autismus wie – – – – – Schlafstörungen, Essstörungen, Wutausbrüche und Ängste, Aggressionen können eine medikamentöse Behandlung erforderlich machen Prof. Dr. med. M. Dose, Isar-Amper Klinikum, Klinik Taufkirchen Medikamentöse Therapie für Menschen mit Autismus • • • • Psychische Störungen sollen Begleitsymptome des Autismus können mit Medikamenten behandelt werden sie sollen es, wenn – heilpädagogische, psychotherapeutische oder – milieutherapeutische Maßnahmen nicht zum gewünschten Erfolg führen Prof. Dr. med. M. Dose, Isar-Amper Klinikum, Klinik Taufkirchen Psychopharmaka bei autistischen Störungen • Neuroleptika (Antipsychotika) • Antidepressiva • Stimmungsstabilisatoren („mood stabilizer“`); z.T. auch bei Impulskontrollstörungen und Aggressionen • Benzodiazepine (Tranquilizer) Prof. Dr. med. M. Dose, Isar-Amper Klinikum, Klinik Taufkirchen Medikamentöse Therapie für Menschen mit Autismus • Neuroleptika – Gruppe psychoaktiver Substanzen – gemeinsamer Wirkungsmechanismus: • Blockade zentraler Dopamin-D2-Rezeptoren – erwünschte Wirkung: • produktive, psychotische Symptome (Wahn, Halluzinationen) • psychomotorische Erregung • aggressives Verhalten Prof. Dr. med. M. Dose, Isar-Amper Klinikum, Klinik Taufkirchen Medikamentöse Therapie für Menschen mit Autismus • Einteilung der Neuroleptika – typisch (herkömmlich) • Haloperidol®, Decentan®, Melleril®, Neurocil®, Truxal®, Dipiperon®, Eunerpan® – atypisch (neuentwickelt) • Leponex®, Nipolept®, Risperdal®, Zyprexa®, Seroquel®, Solian®, Zeldox®, Invega®, Abilify® Prof. Dr. med. M. Dose, Isar-Amper Klinikum, Klinik Taufkirchen Einteilung der Neuroleptika nach dem Rezeptor- und Wirkungsprofil D2 - Rezeptorblockade antipsychotisch, affektdämpfend, antiaggressiv extrapyramidale Nebenwirkungen, Prolaktin 5-HT2 - Rezeptorblockade EPS Sedierung, Schlaf , Appetit α1- Rezeptorblockade Antriebssteigerung Orthostatische Hypotension, Schwindel, Tachykardie Prof. Dr. med. M. Dose, Isar-Amper Klinikum, Klinik Taufkirchen Prof. Dr. med. M. Dose, Isar-Amper Klinikum, Klinik Taufkirchen Prof. Dr. med. M. Dose, Isar-Amper Klinikum, Klinik Taufkirchen Einteilung der Neuroleptika nach dem Rezeptor- und Wirkungsprofil mAch- Rezeptorblockade EPS Akommodationsstörungen, Mundtrockenheit, Sinustachykardie, Obstipation, Harnverhalt, Merkfähigkeitsstörungen, Delir H1-Rezeptorblockade Sedierung Gewichtszunahme, Verstärkung zentral wirkender Substanzen Prof. Dr. med. M. Dose, Isar-Amper Klinikum, Klinik Taufkirchen Unerwünschte Neuroleptikawirkungen • Extrapyramidale Nebenwirkungen (EPS) – akute Dystonien (Frühdyskinesien) • Zungen-Schlundkrampf, Blickstarre, Torticollis • Therapie: Akineton® – Parkinson-Syndrom • Rigor, Akinese, (Tremor), Verlangsamung, Salbengesicht, Speichelansammlung im Mund • Therapie: Dosis ; Akineton®, Medikamentenwechsel Prof. Dr. med. M. Dose, Isar-Amper Klinikum, Klinik Taufkirchen Unerwünschte Neuroleptikawirkungen • Extrapyramidale Nebenwirkungen (EPS) – Akathisie (Sitz- und Stehunruhe) • Trippeln, rastloses hin- und herlaufen • Therapie: Dosis ; Medikamentenwechsel – Tardive Dyskinesie (Spätdyskinesie) • abnorme, unwillkürliche, meist unbewußte stereotype Bewegungen (Mundbereich) • Therapie: symptomatisch Tiapridex®; Medikamentenwechsel Prof. Dr. med. M. Dose, Isar-Amper Klinikum, Klinik Taufkirchen Unerwünschte Neuroleptikawirkungen • Vegetative Nebenwirkungen – Blutdruck , Herzschlag , Temperatur , Obstipation, Glaukom, Speichel • Blutbild – Leukozytose, Leukopenie, Agranulozytose (Leponex®, Taxilan®) • Allergische Hautreaktionen – vor allem bei Phenothiazinen (z.B. Taxilan®) Prof. Dr. med. M. Dose, Isar-Amper Klinikum, Klinik Taufkirchen Unerwünschte Neuroleptikawirkungen • Leber und Galle – transienter Anstieg der Transaminasen – Cholestase, Ikterus • Thrombosen • Krampfanfälle (0,05%) • endokrine Nebenwirkungen und sexuelle Funktionsstörungen Prof. Dr. med. M. Dose, Isar-Amper Klinikum, Klinik Taufkirchen Vorteile der Neuroleptika • Gute antipsychotische und affektdämpfende Wirkung • unerwünschte Nebenwirkungen sind lange bekannt, durch niedrige Dosierung vermeidbar, durch Gegenmittel steuerbar • Kein Suchtpotential • Langzeitanwendung i.d.R. unproblematisch Prof. Dr. med. M. Dose, Isar-Amper Klinikum, Klinik Taufkirchen Antidepressiva • Wirkungsmechanismus – Hemmung der Wiederaufnahme von Botenstoffen (Transmitter) in die präsynaptische Nervenendigung – dadurch Erhöhung des Transmitterangebotes – als Langzeitfolge Veränderung von Rezeptoreigenschaften und intrazellulären Signalsystemen (second messenger) Prof. Dr. med. M. Dose, Isar-Amper Klinikum, Klinik Taufkirchen Prof. Dr. med. M. Dose, Isar-Amper Klinikum, Klinik Taufkirchen Prof. Dr. med. M. Dose, Isar-Amper Klinikum, Klinik Taufkirchen Prof. Dr. med. M. Dose, Isar-Amper Klinikum, Klinik Taufkirchen Antidepressiva • Keine wesentlichen Unterschiede bezüglich der Wirksamkeit auf depressive Syndrome • einzelne Substanzen wirken bei Angst- und Zwangsstörungen • unterschiedliches Profil unerwünschter Wirkungen Prof. Dr. med. M. Dose, Isar-Amper Klinikum, Klinik Taufkirchen Antidepressiva • tri- und tetrazyklische Substanzen – vegetative Nebenwirkungen (Akkomodation , Blutdruck, Mundtrockenheit, Obstipation, orthostat. NW, Herzrhythmus, Harnverhalt), Delir, Krampfanfälle); allerg. Reaktionen; Blutbildveränderungen, Intoxikation Prof. Dr. med. M. Dose, Isar-Amper Klinikum, Klinik Taufkirchen Antidepressiva • Serotonin-Aufnahmehemmer (SSRI) – Appetitminderung, Übelkeit, Nausea, Kopfschmerzen, Schwitzen, Schlafstörungen, innere Unruhe, Agitiertheit, sexuelle Funktionsstörungen • NA-Wiederaufnahmehemmer – Tremor, Tachykardie, Unruhe, Kopfschmerzen Prof. Dr. med. M. Dose, Isar-Amper Klinikum, Klinik Taufkirchen Alternative Johanniskraut und Kava-Kava? • Johanniskraut – wirksam bei leichteren depressiven Störungen – Gefahr der Photosensibilisierung (Allergie) – pharmakokinetische Interaktionen mit verschiedenen Medikamenten (z.B. AIDS) • Kava-Kava – wegen toxischer Leberschädigungen aus dem Handel genommen Prof. Dr. med. M. Dose, Isar-Amper Klinikum, Klinik Taufkirchen Einsatz von Antidepressiva bei • Depressiven Störungen – bei Menschen mit geistiger Behinderung zu wenig erkannt – Antriebsstörung und Rückzug werden positiv bewertet • Angst- und Panikstörungen • Phobien • Zwangsstörung Prof. Dr. med. M. Dose, Isar-Amper Klinikum, Klinik Taufkirchen Behauptet, aber nicht belegt von selektiven Serotonin-WiederaufnahmeHemmstoffen (SSRI) • Antiaggressive Wirkungen • positive Wirkung bei Störungen der Impulskontrolle • Wirkung bei Zwangssymptomen und • Eßstörungen Prof. Dr. med. M. Dose, Isar-Amper Klinikum, Klinik Taufkirchen Stimmungsstabilisierende Substanzen (mood stabilizer) • Lithiumsalze – Quilonum®, Hypnorex®, Lithium duriles® • Wirkungsmechanismus – nicht aufgeklärt; wahrscheinlich Beeinflussung des intrazellulären Ionengleichgewichts • Wirkung – Häufigkeit und Intensität von Stimmungsschwankungen und Affektdurchbrüchen Prof. Dr. med. M. Dose, Isar-Amper Klinikum, Klinik Taufkirchen Lithiumsalze - Unerwünschte Wirkungen und Probleme – – – – – – – – feinschlägiger Tremor Müdigkeit, Muskelschwäche Polyurie, Polydipsie, Gewichtszunahme, Ödeme Diarrhoe, Übelkeit, Völlegefühl Struma (vermehrte TSH-Ausschüttung) kardiale Rhythmusstörungen Leukozytose Prof. Dr. med. M. Dose, Isar-Amper Klinikum, Klinik Taufkirchen Unerwünschte Wirkungen und Probleme • Geringe therapeutische Breite – – – – therapeutischer Plasmaspiegel 0,6 - 0,8 mmol/l toxische Symptome ab 1,5 mmol/l vitale Gefährdung ab 3,5 mmol/l erhöhte Plasmaspiegel durch Einnahmefehler, Flüssigkeits- und Elektrolytverlust • Nachweislich teratogenes Risiko Prof. Dr. med. M. Dose, Isar-Amper Klinikum, Klinik Taufkirchen Antikonvulsiva als „mood stabilizer“ • Carbamazepin – Tegretal®, Timonil® • Valproinsäure – Convulex®, Ergenyl®, Leptilan® • Gabapentin – Neurontin® • Lamotrigin – Lamictal®, Elmendos® Prof. Dr. med. M. Dose, Isar-Amper Klinikum, Klinik Taufkirchen Stimmungsstabilisierende Substanzen (mood stabilizer) • Lithiumsalze – Quilonum®, Hypnorex®, Lithium duriles® • Wirkungsmechanismus – nicht aufgeklärt; wahrscheinlich Beeinflussung des intrazellulären Ionengleichgewichts • Wirkung – Häufigkeit und Intensität von Stimmungsschwankungen und Affektdurchbrüchen Prof. Dr. med. M. Dose, Isar-Amper Klinikum, Klinik Taufkirchen Antikonvulsiva als „mood stabilizer“ • Antiaggressive Wirkung • günstige Wirkungen bei Störungen der Impulskontrolle • belegt für Carbamazepin • alle anderen Substanzen sind diesbezüglich noch im Versuchsstadium Prof. Dr. med. M. Dose, Isar-Amper Klinikum, Klinik Taufkirchen Benzodiazepine • Wirkung – Potenzierung der GABA-vermittelten synaptischen Hemmung durch verlängerte Öffnung von (Chlorid)-Ionen-Kanälen – Klinisch: • • • • schlafanstossend, sedierend aggressionshemmend, spannungslösend muskelrelaxierend, antikonvulsiv Angst lösend Prof. Dr. med. M. Dose, Isar-Amper Klinikum, Klinik Taufkirchen Prof. Dr. med. M. Dose, Isar-Amper Klinikum, Klinik Taufkirchen Benzodiazepine • Nebenwirkungen – nahezu keine (Schläfrigkeit, Wurstigkeit, Muskelschwäche) – bei Langzeiteinnahme evtl. Antriebsstörungen • Problem – Entwicklung einer körperlichen (Entzug!) und psychischen Abhängigkeit bei Einnahme > 4 - 6 Wochen und entsprechender Disposition Prof. Dr. med. M. Dose, Isar-Amper Klinikum, Klinik Taufkirchen Benzodiazepine • Präparate – Valium®, Tavor ®, Tafil ®, Rivotril ® – Ximovan ®, Stilnox ®, Bikalm ® • ein geringeres Abhängigkeitsrisiko wird behauptet, ist aber nicht wirklich bewiesen – Bespar ®, Insidon ® • sind keine Benzodiazepine • haben (bei leichteren Störungen) ähnliche Wirkung Prof. Dr. med. M. Dose, Isar-Amper Klinikum, Klinik Taufkirchen Prof. Dr. med. M. Dose, Isar-Amper Klinikum, Klinik Taufkirchen Prof. Dr. med. M. Dose, Isar-Amper Klinikum, Klinik Taufkirchen Prof. Dr. med. M. Dose, Isar-Amper Klinikum, Klinik Taufkirchen Melatonin • Hormon, das in der Epiphyse (Zirbeldrüse) und im Gastrointestinaltrakt gebildet wird • Plasmahalbwertszeit 50 min (!) • beeinflußt zirkadiane Rhythmen • nachts vermehrte Melatoninausschüttung – > 300 pg/ml bei 3-jährigen – 80 pg/ml bei jungen Erwachsenen – 30 pg/ml bei älteren Menschen Prof. Dr. med. M. Dose, Isar-Amper Klinikum, Klinik Taufkirchen Melatonin - Schlafmittel? • Studien liegen über ca. 160 Probanden vor • Heterogenität der Gruppen – Gesunde, alte Menschen, chronisch Kranke, Menschen mit Schlafstörungen – Fazit: vielversprechendes Mittel • Probleme – Wirksamkeit und Unbedenklichkeit nicht erwiesen; tiefer Eingriff in hormonelle Regelkreise; kein zugelassenes Präparat in der BRD Prof. Dr. med. M. Dose, Isar-Amper Klinikum, Klinik Taufkirchen Melatonin - Schlafmittel? • Baskett et al., 2003 (Age and Aging 32) – – – – 40 gesunde Probanden 20 normale Schläfer 20 „Problem“-Schläfer doppel-blind, randomisiert 5 mg Melatonin oder Placebo – Tagebücher, Schlaf-Fragebogen, Aktigrafie – subjektiv und objektiv kein Einfluss von Melatonin auf das Schlafverhalten Prof. Dr. med. M. Dose, Isar-Amper Klinikum, Klinik Taufkirchen Ritalin®(Methylphenidat) für Autisten? • Ritalin® ist ein BtmG-pflichtiges Stimulans • Indikation: hyperkinetische Verhaltensstörung bei Kindern, Narkolepsie bei Erwachsenen • diskutiert wird der Einsatz von Ritalin® beim hyperkinetischen Syndrom des Erwachsenenalters, bzw. bei der Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung • Autismus ist keine Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung • eine Indikation zur Gabe von Ritalin® besteht derzeit nicht Prof. Dr. med. M. Dose, Isar-Amper Klinikum, Klinik Taufkirchen Medikamentöse Therapie für Menschen mit Autismus • Pragmatisches Vorgehen – Diagnostische Zuordnung eines Störungsbildes – Spezifische Pharmakotherapie • bei psychotischer Symptomatik: Neuroleptika • bei Depressionen, Ängsten, Zwängen Antidepressiva, evtl. Phasenprophylaxe • Störungen der Impulskontrolle Carbamazepin, evtl. SSRI‘s Prof. Dr. med. M. Dose, Isar-Amper Klinikum, Klinik Taufkirchen Medikamentöse Therapie für Menschen mit Autismus • Pragmatisches Vorgehen – diagnostische Zuordnung ist nicht möglich, aber die Störung ist behandlungsbedürftig – Zielsymptomatik festlegen – Psychomotorische Unruhe Neuroleptika – Aggression, Autoaggression Carbamazepin, SSRI‘s – Schlafstörungen sedierende Neuroleptika Prof. Dr. med. M. Dose, Isar-Amper Klinikum, Klinik Taufkirchen Medikamentöse Therapie für Menschen mit Autismus • Pragmatisches Vorgehen in Notfällen – Tavor® 1 - 2,5 mg (bis zu 3 x) – bei unkooperativem Verhalten Tavor expidet ® (das sind Plättchen, die sich beim Kontakt mit Mundschleimhaut sofort auflösen) – wenn keine orale Einnahme möglich ist 1 Rectiole Diazepam bzw. Injektion vornehmen lassen Prof. Dr. med. M. Dose, Isar-Amper Klinikum, Klinik Taufkirchen Was ist zu beachten? • Psychopharmaka modulieren die Aktivität des Nervensystems – Sofortwirkungen sind i.d.R. nicht zu erwarten – Faktor Zeit (3-Tage sind zu wenig) • Organismen sind adaptationsfähig – Nebenwirkungen treten zu Beginn der Behandlung bei zu rascher Aufdosierung auf Prof. Dr. med. M. Dose, Isar-Amper Klinikum, Klinik Taufkirchen Was ist zu beachten? • Psychopharmaka sind keine Drogen – sie verändern nicht die Persönlichkeit – sie erzeugen (mit Ausnahme der Benzodiazepine) keine körperliche und keine psychische Abhängigkeit – auf ein Medikament zur Stabilisierung des psychischen Befindens angewiesen zu sein bedeutet nicht „Abhängigkeit“ i.S. von Sucht Prof. Dr. med. M. Dose, Isar-Amper Klinikum, Klinik Taufkirchen Was ist zu beachten? – Nebenwirkungen verschwinden häufig ab dem dritten Behandlungstag – 30 von 100 Probanden entwickelten in einer Studie unter Placebo alle Nebenwirkungen, die ihnen auf dem „Waschzettel“ mitgeteilt worden waren – Wägen Sie zwischen möglichem Nutzen und tatsächlichen Risiken ab Prof. Dr. med. M. Dose, Isar-Amper Klinikum, Klinik Taufkirchen Was ist zu beachten? • Arzneimittelwechselwirkungen – Carbamazepin beschleunigt, – Fevarin® und Fluctin® verlangsamen erheblich den Stoffwechsel anderer Medikamente – Fragen Sie den Arzt nach möglichen Interaktionen, wenn mehrere Medikamente gleichzeitig eingenommen werden sollen und weisen Sie ihn auf Ihre Medikamente hin. Prof. Dr. med. M. Dose, Isar-Amper Klinikum, Klinik Taufkirchen Sensationelle Neuigkeiten? • Seriöse Publikation? – Abstrakts und Zeitungsartikel sind keine seriösen Publikationen – wissenschaftliche Zeitschriften haben ein „peer review“ Verfahren • Seriöse Studie? – Design (Ein- und Ausschlußkriterien, Placebokontrolliert, doppel-blind, Zielkriterien, Statistik) – Patientenzahl, Gruppengröße • Replikationsstudie? Prof. Dr. med. M. Dose, Isar-Amper Klinikum, Klinik Taufkirchen Danke für‘s zuhören Prof. Dr. med. Matthias Dose Isar-Amper-Klinikum Klinik Taufkirchen Prof. Dr. med. M. Dose, Isar-Amper Klinikum, Klinik Taufkirchen Kontakt • • • • • Psychiatrische Institutsambulanz Tel 08084-934-455 Kontakt zur evtl. stationären Aufnahme Tel 08084-934-212 (Sekretariat Dose) www.iak-kt.de Prof. Dr. med. M. Dose, Isar-Amper Klinikum, Klinik Taufkirchen
