Stellenwert der Chirurgie in der Behandlung der Peritonealkarzinose
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Stellenwert der Chirurgie in der Behandlung der Peritonealkarzinose: Maximale Zytoreduktion und HIPEC versus palliative Chemotherapie A. Königsrainer cancer therapy has become „less“ surgical Eberhard-Karls-Universität · Universitätsklinikum Tübingen Washington Cancer Institute Paul Sugarbaker cancer therapy has to become „more“ surgical Peritonealkarzinose PC => prognostisch ungünstig => systemische CTx wenig effektiv => mittleres Überleben < 1 Jahr => eingeschränkte Lebensqualität => Problem Diagnostik Offene Frage: => systhemische Tumorerkrankung? Rationale für Peritonektomie Peritonealraum = Kompartment Wege der Tumordissemination Mögliche Indikationen / Selektion Problemstellung Kolorektales Karzinom Peritoneales Mesotheliom Appendixkarzinom/Pseudomyxoma peritonei Dünndarm- Duodenalkarzinom Ovarialkarzinom ( primär und sekundär) Magenkarzinom Blasenkarzinom Tubenkarzinom Zervixkarzinom Sarkome/GIST (keine HIPEC) Selektion Kolon-Karzinom (pT3 – pT4) (Esquivel, Ann Surg Oncol 2006) Magen-Karzinom (Da-Zhi Xu, WJ Gastroentero 2004) Pseudomyxoma perit. (Sugarbaker, Lancet Oncol 2006) Ovarial-Karzinom Review KRK Peritoneales Mesotheliom (Yan, Ann Oncol 2006) Peritoneale Sarkomatose (Rossi, Cancer 2004) - bei Diagnose in 10% Peritonealkarzinose (D 3500/a) - in 25% einziger Ort der Metastasierung - in 50% Karzinomzellen Serosa und freien Bauchhöhle - in 30% Peritonealkarzinose = Todesursache - pall. Res + sCTx; med. Überleben ~ 7 - 9 Mo - ZRC + HIPEC (CC 0-1); med. Überleben ~ 21 – 40 Mo - 50% Peritonealkarzinose bei Exploration - 50% alleiniger Ort f. Rezidiv/Ursache f. Therapieversagen - Karzinose = Haupttodesursache - ZRC (CC 0-1); Rezidiv ~ 90%, 5a Überleben ~ 50% - ZRC + HIPEC; 20a Überleben ~ 70% - bei Diagnose in 75% Peritonealkarzinose - Karzinose = Haupttodesursache - Überlebensvorteil für IntraabCTx versus SyCTx (Amstrong, NEJM 2006) Pertonealkarzinoseindex (PCI) Wahrscheinlichkeit der kompletten Resektion Metastasen (N, M) Incidence PC : 8 - 10%; Gastrointestinale Karzinome - Letalität 90%; med. Überleben ~ 9 – 13 Mo - ZRC + HIPEC; med. Überleben ~ 30 – 90 Mo - Lokalrezidiv Peritoneum 75% => erweiterte Resektion - Indikation für HIPEC nach wie vor offen PC bei KRK: Therapieempfehlung AIO n=3019 pts => OS: 7 mos Jayne, BJS 2002 CRS + HIPEC, n = 506 (28 centers) => med. OS : 19 mos => 3-yr OS: 39 % Glehen, JCO 2004 Phase III R n = 105 OS 1yr 2yr CRS + HIPEC (MMC) + systemic FU/FS 22mo 67% 44% systemic FU/FS 13mo 56% 22% Prognostic relevance: macroscopically complete Mittleres Überleben 1a Überleben 3a Überleben palliative CTx CRS+ HIPEC 72% 44% Verwaal, JCO 2003 6 – 8 Monate 38 Monate Kianmanesh R, Ann Surg 2007 Lordick F, 2007 PC bei KRK: Studienvorschlag CAO-V / AIO Chirurgische Therapie bei Ovarialkarzinom + adjuvante CTx (Platin + Paclitaxel) Piso P, 2007 Pfisterer J, 2007 Ovarialkarzinom: Überleben und Therapiequalität Ergebnisse WCI (Sugarbaker) Pfisterer J, 2007 Kontraindikationen Peritonealkarzinose Index nach P. Sugarbaker Infiltration Pankreasloge/Retroperitoneum Infiltration des Mesenterialstiels (Class III, Sugarbaker) Massiver Dünndarmbefall (Kurzdarm) Nicht resektable intra- oder extraabd. Metastasen Inkurables Zweitmalignom Karnovsky-Index < 70 Gute Prognose bei PC – Index < 20 (Ileus, > als drei Stenosen) Kardiale Kontraindikation Eingeschränkte Leberfunktion Eingeschränkte Nierenfunktion Floride Infektion Größe des Resttumors Überleben in Abhängigkeit von Radikalität Überleben in Abhängigkeit von Radikalität Vorhersage der Operabilität mittels CT Sugarbaker P, Cancer 2004 Vorhersage der Operabilität mittels CT Sugarbaker P et al, Cancer 2004 Vorhersage der Operabilität mittels CT Vorhersage der Operabilität mittels CT Sugarbaker P et al, Cancer 2004 Vorhersage der Operabilität mittels CT Sugarbaker: Milan PC – Meeting 12. 2006 PC bei Kolorektalem Karzinom - komplette Zytoreduktion 70 von 156 Pat - mittleres Überleben 40 Mo Sugarbaker P et al, Cancer 2004 PC bei Appendixkarzinom - komplette Zytoreduktion 402 von 598 Pat - 111 Patienten => Progression - Zeit bis Progression ~ 12 Mo - 96 Reoperationen - 5a Überleben ~ 70% Vorhersage der Operabilität Dünndarmbefall = “blackbox” Diagnostik Tübingen Studienprotokoll - präoperatives scoring mit: Staginglaparoskopie? PET - CT (MR Sellink) - intraoperatives scoring und Fotodokumentation - follow up mit PET - CT Einschränkung: PET bei muzinösen Neoplasien wenig hilfreich Vorhersage der Operabilität Vorhersage der Operabilität PC – Index => 16 PC – Index => 28 Vorhersage der Operabilität Prospektive Evalutaion mittels PET/CT +/- MRS MR - Sellink PCI präop intraop CC - Status Patient 1 8 12 0 Patient 2 (Subileus) 28 39 3 Patient 3 14 9 0 Patient 4 (+MRS) 24 22 1 Patient 5 (+MRS) 16 19 0 Operative Strategie Operative Strategie Behandlungsschema: • Radikale Resektion des Primärtumors/Rezidivtumors • Parietale- und (viszerale) Peritonektomie (maximale Zytoreduktion-z.T. Multiviszeralresektionen) • 90´ hypertherme Chemotherapie (42C° intraabdominell) • Anastomosierung des Intestinaltraktes • Op – Dauer: 8 – 12h Monitoring und Logistik: • Temperatursonden ösoph, rektal, intraabdominal • Schutzbrillen, spezielle Op – Kleidung u. Handschuhe • Thorakaler Periduralkatheter (Koagulopathie!) • Modifiz. Rollerpumpen/Wärmeaustauscher (Kardiotechnik) • Abfallsonderentsorgung Operative Strategie Operative Strategie nach P. Sugarbaker nach P. Sugarbaker Operative Strategie Operative Strategie nach P. Sugarbaker nach P. Sugarbaker Operative Strategie Operative Strategie Cave: Hiatus Ösophageus/VCI Cave: Milzfurchen nach P. Sugarbaker Cabanas J et al, Tumori 2006 nach P. Sugarbaker Operative Strategie Operative Strategie nach P. Sugarbaker nach P. Sugarbaker Operative Strategie Technik des Tumordebulkings am Dünndarm nach P. Sugarbaker Technik des Tumordebulkings Rationale für HIPEC •Hyperthermie steigert Penetration der Zytostatika •Hyperthermie erhöht Zytotoxizität der CTx •Hyperthermie selbst ist zytotoxisch •Höhere intraperit. Konzentration mit geringerer Toxizität •Intraabdominelle CTx zerstört freie Tumorzellen •Intraop-intraabd. CTx => homogene Verteilung Technik der Chemoperfusion (HIPEC) Technik der Chemoperfusion (HIPEC) Operative Strategie Aktivitäten Tübingen 2005 – 2007 Patienten (n) vorgestellt operiert Alter (a) Geschlecht (m/w) 67 42 55,2 (26 – 75) 15/27 Diagnosen Kolon-Rektum/Dünndarm Pseudomyxom Appendix Magen Ovar Tube Sarkomatose CUP Zystadenoca. Pankreas PCI ZRC + HIPEC Maximale ZRC Exploration 11 7 7 5 6 2 2 1 1 19,4 (5 – 39) 29 11 2 Aktivitäten Tübingen 2005 – 2007 Multiviszerale Resektion (n) Radikalität CC-0 CC-1 CC-2 CC-3 Exploration Zentrum für Peritonealkarzinose am CCC/ZGO Tübingen (Förderung DKH) 26 (42) Kooperation mit Grunlagenforschung 26 (3 Rezidive) 4 4 6 2 Klinik für Allgemeine-, Viszeral- und Transplantationchirurgie Stationäre Behandlungsdauer (Tage) 23,2 (14-56) Medizinische Klinik I + II Internistische Onkologie Gastroenterologie/Hepatologie Komplikationen Anastomosendehiszenz Hämatom intraabdominell Leukopenie Abszess (1x intraabd) Perforation Colon Mortalität CR-Surgery+HIPEC Industriepartner für klinische Studien KKS Koordinierungszentrum Klinische Studien 2 1 3 3 1 Frauenklinik Kooperierende Krankenhäuser der Region Tübingen - Stuttgart 0 Sy CTx Klinik für Radiologie
