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Koronare Herzerkrankung Arztinfo | Herz- und Thoraxchirurgie - Klinikum der Universität zu Köln Page 1 of 5 Krankenversorgung > Kliniken > Herz- und Thoraxchirurgie > Arztinformation > Koronare Herzkrankheit Koronare Herzkrankheit Definition: Ursache der koronaren Herzerkrankung ist die Arteriosklerose der Koronararterien. Durch Ablagerun von Lipiden, Bindegewebe und Kalk in der Gefäßwand kommt es zur Lumeneinengung mit Beeinträchtigung der Blutzufuhr zum Myokard. Klinische Manifestation der koronaren Herzkrankheit sind: Chronisch stabile Angina pectoris Instabile Angina pectoris Stumme Myokardischämie Akuter Myokardinfarkt Herzrhythmusstörungen einschließlich plötzlicher Herztod Herzinsuffizienz Epidemiologie In der Bundesrepublik Deutschland leiden etwa 1 Millionen Menschen an einer koronaren Herzkrankh Sie ist die häufigste Todesursache. Epidemiologische Studien haben eine Reihe von Risikofaktoren f die Entwicklung der Koronarsklerose aufgezeigt. Diese sind: Hypercholesterinämie Zigarettenrauchen Arterielle Hypertonie Diabetes mellitus Adipositas Hyperurikämie Bewegungsmangel Psychosozialer Stress Das Risiko der Krankheitsentstehung wird durch das Zusammentreffen zweier oder mehrerer der o.g Risikofaktoren erhöht. Ätiologie und Pathogenese Die Durchblutung der Herzmuskulatur erfolgt transmural. Die epikardial verlaufenden großen Herzkranzgefäße geben sich verzweigende Seitenäste ab, die von der epikardialen Oberfläche der Herzmuskulatur zum Subendokard ziehen. Für die Beurteilung der koronaren Herzerkrankung werde rechte Herzkranzarterie, der Ramus interventrikularis anterior und der Ramus circumflexus der linken Herzkranzarterie je als einzelnes Gefäß aufgefast. Entsprechend der Beteiligung der Herzkranzschlagadern spricht man von einer: 1-Gefäßerkrankung, 2-Gefäßerkrankung und 3-Gefäßerkrankung In der Häufigkeit der Lokalisation von Koronarstenosen liegt der Ramus interventrikularis anterior der linken Herzkranzarterie und seiner Seitenäste an 1. Stelle, gefolgt von der rechten Herzkranzarterie u dem nur selten befallenen Ramus circumflexus der linken Herzkranzarterie. Eine Myokardischämie tr dann auf, wenn Herzarbeit und myokardialer O2-Bedarf die Fähigkeit des Koronararteriensystems, sauerstoffhaltiges Blut zu liefern, übersteigen. Schon unter hohe Bedingungen liegt bereits eine submaximale Extraktion des Sauerstoffs aus dem arteriellen Blut des Herzmuskelgewebes vor. Änderungen des myokardialen Sauerstoffbedarfs können deshalb fast nur durch entsprechende Änderung des Sauerstoffangebotes mit erhöhter Koronardurchblutung ausgeglichen werden. Der Sauerstoffverbrauch des Herzmuskelgewebes wird im Wesentlichen bestimmt durch die Herzfrequen die Nachlaß,- die Wandspannung sowie die Kontraktilität des linken Ventrikels. Verlauf und Prognos Die jährliche Sterblichkeitsrate der koronaren Herzerkrankung liegt bei 5 - 8%. Die Letalität ist abhäng http://www.medizin.uni-koeln.de/kliniken/hutc/arztinfo/acvb1.shtml 30.05.2005 Koronare Herzerkrankung Arztinfo | Herz- und Thoraxchirurgie - Klinikum der Universität zu Köln Page 2 of 5 vom Schweregrad der koronaren Herzerkrankung: 1-Gefäßerkrankung: 3-4% 2-Gefäßerkrankung: 6-8% 3-Gefäßerkrankung: 10-13% Eine besonders ungünstige Prognose besteht bei einer Stenose des Hauptstammes der linken Herzkranzarterie. Hier liegt die Letalität in Abhängigkeit von Stenosegrad bei über 30% pro Jahr. Symptome Die Einteilung der Angina pectoris erfolgt nach der New York Heart Association (NYHA) in vier Schweregrade: Grad 1: Keine Symptome Grad 2: Symptome bei stärkerer körperlicher Belastung Grad 3: Symptome bei leichter körperlicher Belastung Grad 4: Symptome in Ruhe Charakteristischer Weise wird die Angina pectoris durch körperliche Aktivität ausgelöst, hält in der Re nur wenige Minuten an und klingt in Ruhe ab. Typische Symptome der koronaren Herzkrankheit sind: Retrosternaler- oder präkordialer Schmerz, besonders in den linken Arm oder in den Unterkief ausstrahlend Thorakales Engegefühl Vernichtungsgefühl Diagnose Neben der Anamnese mit der Befragung familiärer Belastung und Risikofaktoren ist bei der körperlich Untersuchung insbesondere auf das Vorliegen von Gefäßgeräuschen zu achten. Die Gefäßgeräusch entstehen bei einer generalisierten Arteriosklerose. Häufig ist die koronare Herzerkrankung mit einer peripheren Arterienverschlußkrankheit oder Karotisstenosen kombiniert. Ruhe-EKG Q-Zacken sind Hinweise auf einen abgelaufenen Myokardinfarkt. ST-Streckenveränderungen im Sinn einer nicht transmuralen Myokardischämie lassen sich gelegentlich während eines Angina pectorisAnfalles dokumentieren. Belastungs-EKG Am häufigsten wird die Belastung mit einem Fahrrad-Ergometer im Sitzen oder Liegen durchgeführt. Hauptkriterium für ein positives Belastungs-AKG ist die horizontale oder descendierende STStreckensenkung von mehr als 0,1 mV in den Extremitätenableitungen oder 0,2 mV in den Brustwandableitungen. Abbruchkriterien sind: ST-Streckenhebung oder ST-Streckensenkung von mehr als 0,5 mV Komplexe ventrikuläre Rhythmusstörungen Deutliche Angina pectoris Anstieg des systolischen Blutdrucks über 240 mmHg Systolischer Blutdruckabfall um mehr als 20 mmHg Periphere Erschöpfung Kontraindikationen für ein Belastungs-EKG sind: Frischer Myokardinfarkt Ruhe-Angina pectoris Manifeste Linksherzinsuffizienz Aortenklappenstenose Systolischer Blutdruck über 200 mmHg unter Ruhebedingungen Schlechter Allgemeinzustand Myokardszintigraphie Thallium-201 wird proportional zur Durchblutung in das stoffwechselaktive Herzmuskelgewebe aufgenommen. Während ergometrischer Belastung wird Thallium-201 intravenös appliziert. Bei Patie mit koronarer Herzerkrankung kann sich so ein belastungsinduzierter Perfusionsdefekt nachweisen http://www.medizin.uni-koeln.de/kliniken/hutc/arztinfo/acvb1.shtml 30.05.2005 Koronare Herzerkrankung Arztinfo | Herz- und Thoraxchirurgie - Klinikum der Universität zu Köln Page 3 of 5 lassen. Nach etwa 3-stündiger-Ruhepause erfolgt eine erneute Applikation des Thallium-201. Typischerweise erfolgt während dieser Zeit eine Rückverteilung des Isotops in den Belastungsdefekt Dadurch kann dieser Bezirk als belastungsinduzierte Ischämiezone identifiziert werden. Wenn der Perfusionsdefekt auch in der Ruhepause nachweisbar bleibt, handelt es sich um eine irreversible Myokardischämie (Myokardinfarktnarbe). Herzbinnenraumszintigraphie Bei dieser Methode wird mittels Technetium-99m das linksventrikuläre Kavum linkssystolisch sowie enddiastolisch dargestellt. Dadurch kann die linksventrikuläre Auswurffraktion berechnet werden und quantitative sowie qualitative Erfassung der regionalen Wandbewegungen erfolgen. Koronarangiographie Durch die selektive Kontrastmitteldarstellung der Herzkranzgefäße lassen sich Ausdehnung und Schweregrad der koronaren Herzerkrankung objektivieren. Der Herzkatheter kann über die Arteria brachialis durch Arteriotomie (Sones-Technik) oder über die Arteria femoralis durch percutane Punkti (Judkins-Technik) eingeführt werden. Die Dokumentation folgt auf 35 mm Cine-Filmen, oder heutzuta in der Regel auf digitaler Bildverarbeitung basierender Systeme. Die Letalität der Koronarangiograph liegt unter ein Promille. Indikationen zur Koronarangiographie sind: Abklärung einer Angina pectoris Zustand nach Myokardinfarkt Positives Belastungs-EKG Komplexe Herzrhythmusstörungen Ausschluss einer koronaren Herzerkrankung vor anderen Herzoperationen Unklare Kardiomegalie Im Rahmen der selektiven Koronarangiographie sollte immer eine Kontrastmitteldarstellung der linke Herzkammer erfolgen. Diese gibt Auskunft über Auswurffraktion des linken Ventrikels. Der Normalwe liegt über 70%. Ferner lassen sich regionale Kontraktionsstörungen als Hinweise auf Infarktareale bz Herzaneurysmabildungen nachweisen. Operationsindikationen Die klassischen Indikationen zu einer chirurgischen Revaskularisationsmaßnahme sind folgende: Hauptstammstenose der linken Herzkranzarterie Koronare 3-Gefäßerkrankung mit eingeschränkter linksventrikulärer Funktion Koronare 2-Gefäßerkrankung mit hochgradiger proximaler Ramus interventrikularis anteriorStenose (Einengung größer 70%) Operation Der Begriff Bypassoperation beschreibt ein Vorgehen, bei dem die eigentliche Koronarstenose belass und durch autologes Gefäßmaterial umgangen wird. Grundsätzlich wird eine komplette Revaskularisa angestrebt. Die wesentliche Voraussetzung für eine erfolgversprechende Revaskularisationsmaßnah ist eine poststenotisch anastomosierbare Koronararterie, die mindestens einen Durchmesser von 1 m hat und ein vitales Myokardsegment versorgt. Die Myokardrevaskularisation kann sowohl durch Einze als auch durch sequentielle Bypassversorgung geschehen, bei der durch eine Kombination von SeitSeit und End-zu-Seit-Anastomosierungen mehrere Koronararterienäste an ein Bypassgefäß angehän werden. Als Bypassmaterial werden zumeist vom Bein entnommene Vena saphena magna-Segment verwandt. Insbesondere wird für die Revaskularisation der Vorderwandarterien heute ganz überwiege die Arteria mammaria interna sinistra und seltener die Arteria mammaria interna dextra verwandt. Se verwandte arterielle Grafts sind die Arteria gastroepiploica sowie die Arteria radialis. Autologe Arterie haben offensichtlich bessere Langzeitfunktionseigenschaften als Venenbypässe. http://www.medizin.uni-koeln.de/kliniken/hutc/arztinfo/acvb1.shtml 30.05.2005 Koronare Herzerkrankung Arztinfo | Herz- und Thoraxchirurgie - Klinikum der Universität zu Köln Page 4 of 5 Aortokoronarer Venenbypass (ACVB) Das Herz wird durch eine longitudinale Sternotomie und Perikardiotomie freigelegt. Simultan zur Thorakotomie wird vom linken oder rechten Bein die Vena saphena magna entnommen. Unter den Bedingungen der extrakorporalen Zirkulation wird am stillgelegten Herzen die zu revaskularisierende Koronararterie jenseits der Stenose kurzstreckig inzidiert. Die Anastomosierung erfolgt mit 7/0 PolyPropylene in fortlaufender Nahttechnik. Nach Fertigstellung der peripheren Anastomose erfolgt die proximale Anastomosierung des distalen Venensegmentes End-zu-Seit mit der ascendierenden Aorta Über den so konstruierten Bypass kann das Blut unter Umgehung der Koronarstenose störungsfrei a der Aorta in die Koronararterie fließen. Arteria mammaria interna-Bypass Bei Verwendung der Arteria mammaria interna wird diese unmittelbar nach Sternotomie in ganzer Lä von der Sternumunterfläche freipräpariert und mobilisiert. Die Arteria mammaria interna wird distal abgetrennt und in gleicher Weise wie die Vena saphena magna mit einer Koronararterie jenseits der Stenose anastomosiert. Die aortale Anastomosierung entfällt zumeist, da die Arteria mammaria intern der Regel weiterhin von der Arteria subclavia versorgt wird. Bei zu kurzer Arteria mammaria interna k diese als freies Transplantat verwandt werden und wird dann proximal mit der Aorta anastomosiert. Postoperative Therapie Direkt postoperativ ist eine Heparinisierung notwendig. Danach erfolgt die Gabe von Thrombozytenaggregationshemmer (z.B. 100 mg Aspirin). Die operative Myokardrevaskularisation is eine palliative Behandlungsmethode und kann die Progression in der koronaren Herzerkrankung nich verhindern. Aus diesem Grund ist ein wesentlicher Bestandteil des Langzeitmanagement postoperati Kontrolle der Risikofaktoren der Arteriosklerose. Ergebnisse und Prognose nach koronarchirurgischen Eingriffen Die Letalität der elektiven aortokoronaren Bypassoperation liegt zwischen 1% und 3%. Variablen, die einem erhöhten Operationsletalitätsrisiko verbunden sind: Operation als Notfalleingriff Schwere linksventrikuläre Funktionsstörung Serumkreatinin über 2,0 mg/dl Reoperation Hohes Alter Chronisch obstruktive Lungenerkrankung Periphere Gefäßerkrankung Mitralklappeninsuffizienz Bei der Hauptstammstenose wirkt die Bypassoperation lebensverlängernd. Durch die Operation wird 2-Jahres-Überlebungsrate von 60% auf 90% erhöht. Lebensverlängernd wirkt die Operation auch be koronaren 3-Gefäßerkrankung, insbesondere bei einer linksventrikulären Auswurffraktion unter 30%. Auch bei der koronaren 2-Gefäßerkrankung ist die Prognose deutlich besser als im Vergleich zur medikamentösen Therapie, wenn gleichzeitig der Ramus interventrikularis anterior stenosiert ist. In e 80% kommt es postoperativ zu einer Beseitigung der Angina pectoris-Symptomatik. Die 5-JahresBypass-Offenheitsrate beträgt nach Mammaria interna-Bypass etwa 80% bis 95%, nach aortokorona http://www.medizin.uni-koeln.de/kliniken/hutc/arztinfo/acvb1.shtml 30.05.2005 Koronare Herzerkrankung Arztinfo | Herz- und Thoraxchirurgie - Klinikum der Universität zu Köln Page 5 of 5 Venenbypass etwa 65% bis 80%. Eine Reoperation ist bei 8% bis 16% der Patienten nach etwa 10 Jahren notwendig. Die besten Langzeitergebnisse konnten bei Patienten dokumentiert werden, bei d initial eine komplette Revaskularisation vorgenommen wurde und zur Revaskularisation des Ramus interventrikularis anterior eine Arteria mammaria interna verwandt wurde. Impressum. Letzte Änderungen: Dr. K. Hekmat, 21.06.2004 http://www.medizin.uni-koeln.de/kliniken/hutc/arztinfo/acvb1.shtml 30.05.2005
