Pandemieplanung Influenza Norovirus Skabies MRSA MRGN

Pandemieplanung Influenza
Norovirus
Skabies
MRSA
MRGN
• BESONDERHEITEN Alten und Pflegeheim
• sehr enger Kontakt Personal /Bewohnern (Skabies)
• Bewohner gesundheitlich eingeschränkt (Noro)
• Bewohner z.T. verwirrt, unkooperativ, aber mobil
• lange Verweildauer (anders als Krankenhaus)
• Kein „Heimarzt“ mehr
• Zutritt Dritter (Angehörige)
• KEINE medizinische Einrichtung, sondern Wohnung,
Einschränkung von Grundrechten?
• Daher oft individuelle Entscheidungen
Prävention:
Impfschutz (Bewohner UND Personal), siehe Influenza
Hygieneplan (kurz, aktualisiert, konkret, individuell angepasst, keine
Gesetzessammlung)
Material bevorraten (Desinfektionsmittel, Personalschutz)
Vermehrt Einzelzimmer (erledigt viele Probleme)
Anlassbezogen
❶Abgestuft Kontakt einschränken zwischen Bewohnern, Personal, Angehörigen,
Besiedelten und Erkrankten (bis zur Isolierung);
in Abhängigkeit vom Erreger und der Compliance (!)
❷Bei notwendigen Kontakten Schutz!
Informationsfluss innerhalb der Einrichtung (Station -> PDL)
und außerhalb (Gesundheitsamt), Melden macht frei (und delegiert
Verantwortung)
Hygiene (MRSA, MRE): persönliche, Hände- und Flächen
PANDEMIE
Seit 1500 jedes Jahrhundert durchschnittlich 3 Pandemien
Spanische Grippe - 1918 bis 1920 Pandemie
Influenzavirus (A/H1N1)
mindestens 25 bis 50 Millionen Tote
Asiatische Grippe (1957), eine Million Tote (A/H2N2)
Hongkong-Grippe (1968), eine Million Tote (A/H3N2)
Schweinegrippe (2009), 18.000 Tote (A/H1N1)
Szenario: bis zu 50 % Erkrankte in 10 Wochen, durch alle
Bevölkerungsschichten, überall Ausfälle, Panik, Hamsterkäufe, etc…
Impfung?
Sonderfall Alten- und Pflegeheim:
1. multimorbide Bewohner -> hohe Sterblichkeit bei Influenza
2. z.T. eingeschränkte Kooperationsfähigkeit
3. Enges (familiäres) Zusammenleben Bewohnern/ Personal
4. Häufige Außenkontakte durch Besucher
5. Personalintensiver Betrieb -> Infektionsgefährdung Mitarbeiter!
Ziele der Pandemieplanung:
1. Schutz Bewohner, Besucher und Mitarbeiter vor Infektionen
2. Aufrechterhaltung Pflege (Minimum an Einschränkungen,
Maximum an Pflege)
3. Bei Ansteckung bestmögliche Versorgung (Vermeidung von
Krankenhauseinweisungen).
Technik:
Minimierung der Kontakte (Besuchern, Bewohnern,
Personal)
erhöhte Hygiene bei den notwendigen Kontakten
Vor der Pandemie:
-> Pandemieverantwortlichen
-> Planungsgruppe (Verwaltung, Technik, Pflegedienst).
-> Merkblättern, Desinfektions- und Hygienepläne, Schulungen (Übung?)
Externe einbeziehen -> Speisenversorgung, Reinigung, Wäscheversorgung,
Hausärzte und Apotheken
Frühzeitige Info des Personals, später Bewohner und Angehörigen über
Regelungen für den Pandemiefall.
Priorisierung von Aufgaben:
Was ist vorrangig, was kann reduziert werden (keine Pflegedoku),
freigesetztes Personal anderweitig einsetzbar
Festlegung von Personal für „Pandemieaufgaben“
z.B. Eingangskontrollen, Öffentlichkeitsarbeit, Infos innerhalb der Einrichtung
Personalrekrutierung (Personalausfall bis über 50 %):
ausgeschiedene Pflegekräfte, Schüler Krankenpfle, Ergo- und
Physiotherapeuten , Angehörige, Bewohner Ehrenamtlichkeit!
Impfungen: Influenza Personal und Bewohner, Pneumokokken
Bevorratung : Schutz (Masken, Handschuhe, Kittel, etc),
Medikamente (Infusionen, Sondenkost, Fiebersenker, etc),
Lebensmittel (Sauerstoff?)
Raumlufttechnik überprüfen, gegebenenfalls Außerbetriebnahme
planen
Einen Wohnbereich als Isolierbereich (Krankenstation)
Verstorbene: mit erhöhter Sterblichkeit rechnen
Pandemie:
Raumhygiene:
Reinigung nur nach Bedarf, vermehrte Desinfektion
(Handläufe, Türgriffe, Aufzugsbedienung)! Lüften!
Ideal ein „Heimarzt“,
Rezeptierung/ Bevorratung Medikamente
Eingangskontrolle (Fiebermessen, Befragung)
Reduzierung der Kontakte untereinander:
• Bewohner: Keine Gemeinschaftsveranstaltungen, Speisesaal zu, Abstand
halten, im Zimmer (oder im Freien) bleiben. FFP1 soweit toleriert bei
Kontakt, Händehygiene.
• Personal: Reduzierung Besprechungen, keine gemeinsamen Mahlzeiten
• Bewohner angegliederter Einrichtungen (betreutes Wohnen) betreten
Heim nicht mehr
• Zugangsbeschränkungen:
• Keine Kinder (unter 16 Jahre),
• Apell: nur noch Hauptbezugsperson kommt, „gesund“.
• Personalschutz:
• Händehygiene, FFP2 (Ausatemventil)
• Erkrankte Bewohner: Einzelzimmer bzw. Kohortierung
(„Isolierstation“ realistisch?), mit Maske ins Freie
• Neuaufnahmen: für 7 Tage Einzelzimmer
• Keine Tagespflegeplätze, Räume für Bewohner genutzt
• Übernachtungsmöglichkeiten für Personal (und
Angehörige) im Fall der Zuspitzung
RKI Nationaler Pandemieplan 2016:
In Ermangelung anderer Therapieoptionen können die gezeigten
Effekte sowohl für den einzelnen Anwender wie auch für die
Gesellschaft in einer Pandemiesituation relevant sein.
Tip:
die Pandemieplanung lässt sich schon bei der jährlichen InfluenzaEpidemie testen ….
(Eigene Räumlichkeiten!!)
Einzelfälle sind nicht zu verhindern,
die Ausbreitung schon!
Anzahl der Folgefälle = Maß für
Hygienemanagement
Ziel: Verhinderung einer Ausbreitung!!!
Problem: hoch infektiös für Personal und Bewohner
insbesondere Aerosol (Erbrochenes) -> Folgefälle
Unter Umständen sehr lange Ausscheidung auch nach Genesung
Isolierung mit eigenem WC; ggf. Kohortenisolierung;
Händedesinfektion mit viruzid wirksamen Händedesinfektionsmittel
kontaminierte Flächen (z.B. mit Stuhl oder Erbrochenem) sofort
desinfizierend reinigen (Atemschutzes);
tägliche (in Sanitärbereichen häufigere) Wischdesinfektion
patientennaher Kontaktflächen inkl. Türgriffen mit einem
Flächendesinfektionsmittel
(viruzide Wirksamkeit nach RKI) , z.B. Perform (3%, Einwirkzeit 4 h)
Pflege:
Einweghandschuhen, Schutzkittel und ggf. Atemschutz (Aerosol);
Kontaktpersonen (z.B. Besucher, Familie):
Hinweis auf Übertragung und Händedesinfektion;
• Minimierung der Bewohner- und Personalbewegung
zwischen den Bereichen/Stationen,
• Verlegungen innerhalb / außerhalb vermeiden
• Täglich aktualisierte Fallliste an das Gesundheitsamt
• Aktive Fallsuche!
• Bereiche für Neuaufnahmen schließen
• Erst nach Schlussdesinfektion wieder öffnen
Küche!!
Skabies - Krätze
Weibchen graben sich ein ->
Legen bis 60 Tage täglich 1 bis 4 Eier ->
Eiern -> Larven -> an Hautoberfläche in etwa 2 bis 3
Wochen geschlechtsreife Milben
Infektiosität von Skabiesmilben umso geringer, je länger
vom Wirt getrennt!!
Bei Raumtemperaturen (21 °C) nicht länger als 48 Stunden
infektiös, bei 50 °C (Waschmaschine, Trockner) nicht länger
als 10 Minuten.
Übertragung nur nach großflächigem kontinuierlichem Haut-zu-HautKontakt von
5 bis 10 Minuten!
72 Stunden ≥ 21 °C und möglichst geringer Luftfeuchtigkeit töten sie ab!
Hände-Desinfektion nutzlos!
RISIKO:
Kindergärten, Einrichtungen für Behinderte, Obdachlose, Gefängnisse,
Altersheime und Krankenhäuser. (Asylunterkünfte??)
Patienten nicht mehr ansteckend?
8 -12 Stunden nach Permethrin/ 24 Stunden nach Ivermectin oral.
Sonderfall Scabies crustosa (früher auch Scabies norvegica) ->
immunsupprimierten Patienten, Milben vermehren sich ungehemmt, bis
zu mehrere Millionen auf und in der Haut -> hoch ansteckend
Nach zwei bis fünf Wochen -> bevorzugen Areale mit
verhältnismäßig hoher Temperatur und dünner Hornschicht (z.B.
Interdigitalfalten der Hände und Füße)
wenige mm bis 1 cm langen Milbengängen, am Ende manchmal
Bläschen.
Zusätzlich Ekzem mit Papeln, Bläschen und Papulovesikeln.
starker, generalisierten Pruritus, der in der Nacht zunimmt.
DIAGNOSE:
Mikroskopischer Nachweis von Milben, Eiern (Hautgeschabsel)
Klebebandtest
Dermatoskopie
Schwierig!!!
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Therapie:
Permethrin 5%iger Creme (z.B. InfectoScab® 5 %)
Komplett vom Unterkiefer abwärts, einschließlich Retroaurikularfalten. Bei
Verdacht auch Kopfhaut und Gesicht (Aussparung der Periokulär- und
Perioralregion). Nach 8 bis 12 Stunden abduschen
Wiederholung nach 7 Tagen bei:
- Scabies crustosa, ausgedehnter Skabies, immunsupprimierten Patienten
- Skabiesausbrüchen in Heimen (auch um Infektionsketten sicher zu unterbrechen)
Kontrolluntersuchungen 2 Wochen bis mindestens 4-6 Wochen nach Therapie.
Ivermectin oral (200 μg/kg Körpergewicht) seit 2016 (Scabioral®) bei
immunsupprimierten Patienten
- bei Patienten mit stark ekzematöser oder erosiver Haut
- wenn lege artis durchgeführte Ganzkörperbehandlung nicht gewährleistet ist
Eine zweite Behandlung mit Ivermectin erfolgt dann nach 7 bis 15 Tagen bei
immunsupprimierten,Scabies crustosa, ausgedehnter Skabies
- Skabiesausbrüchen in Heimen
• Kleider, Bettwäsche, Handtücher
(Blutdruckmanschette, Pantoffeln, Stofftiere, etc.)
> 10 Minuten bei ≥ 50 °C waschen oder mit
Heißdampfgeräts dekontaminiert.
• Alternativ in Plastiksäcke eingepackt/ Folie
eingeschweißt für 72 Stunden bei 21 °C oder zwei
Stunden bei -25 °C lagern.
• Betten frisch beziehen. Matratzen müssen nur bei
Scabies crustosa dekontaminiert werden.
• Polstermöbel, Sofakissen oder textile Fußbodenbeläge
(auf denen der Patient mit bloßer Haut gelegen hat)
mit einem Staubsauger absaugen oder ≥ 48 Stunden
nicht benutzen
Sofortiges Eingreifen, sonst
monatelanger Verlauf
Koordination (Leitungsteam)
Synchrone
Massenchemotherapie:
Alle Bewohner,
Pflegepersonal sowie
Familienmitglieder von
Patienten bzw. Pflegepersonal
(letzte 4 Wochen enger
Körperkontakt) werden am
selben Tag mit Permethrin
5%-Creme
ganzkörperbehandelt
Personalschutz!
• Untersuchung aller Heimbewohner und des Personals
• zeitgleiche Behandlung (1) aller Heimbewohner, des (2) gesamten
Pflegepersonals, (3) aller Familienangehörigen/Partner von
Patienten bzw. Pflegepersonal,
mit denen in den letzten vier Wochen enger Körperkontakt bestand,
• Desinfektions- und Reinigungsmaßnahmen nur im Zimmer von
hochkontagiösen Patienten (Scabies crustosa),
• Wechsel und Reinigung von Bettwäsche und Unterwäsche aller
Heimbewohner,
• tragen von Schutzkleidung und Einmalhandschuhen bei der Pflege,
• Wiederholung der Therapie bei Skabies nach acht Tagen,
• 14-tägige Isolierung der Patienten mit Scabies crustosa,
• dermatologische Nachuntersuchung aller nach 14 Tagen,
MRSA
Definition: MRSA / MSSA
Definition: Besiedlung/ Infektion
Prognose (MRSA/ MSSA) hängt ab von?
Besiedlung/ Infektion?
Antibiose notwendig?
Kenntnis der Multiresistenz ??
Wer ist gefährdet??
Zur Orientierung aktuelle RKI-Empfehlung (für Krankenhäuser)
„kommentiert“
Irgendwann einmal positiv gewesen
Feldlazarett Afghanistan
Insbesondere Intensivstation, neurologische Reha, Gefäßpatienten, PERSONAL??
PERSONAL??
Aber auch an Haustiere denken!
Altenheime!
!!!
Aufenthaltsort: fast immer Nasen-Rachen
(daher Screening dort)
Relevanz von MRSA je nach Setting:
Intensiv > Normalstation > Reha-Klinik > Heim > zu Hause
In der Regel für Gesunde unproblematisch
Hauptproblem: Übertragung auf gefährdete Personen
(Eintrittspforten)
Hauptübertragungsweg:
Wie häufig ist MRSA?
MRSA ist der häufigste Krankenhauskeim in der EU
Alten- und Pflegeheim
- ist kein Krankenhaus (!)
- der Wohncharakter steht im Vordergrund
- dauerhafte soziale Isolation ist zu vermeiden
- Ziel: Integration so weit wie möglich
- Kompromisse sind gefragt!
- Probleme
-> mehrere Ansprechpartner: Heimpersonal, behandelnde Ärzte,
Angehörige,
-> fehlende Compliance (Demenz!)
-> Bandbreite: leichte Demenz,
Wachkoma, Beatmungspatient (!)
Besucher: keine Einschränkungen, keine „Verkleidung“,
Händedesinfektion zum „Abschied“
Bewohner: Einzelzimmer optimal
Im 2bettzimmer nur „gesunde“ Mitbewohner
oder Kohortierung
Freie Bewegung im Heim (Wunden abgedeckt,
Händedesinfektion vor Verlassen des Zimmers)
keine „Kennzeichnung“ des Zimmers
Personal: Händehygiene,
Schutzkittel bei personenbezogener Pflege,
Mundschutz nur bei Absaugen/ Tracheostomapflege
keine Haube!
Problem: Demenz bei mobilen Patienten
Händedesinfektionsmittel wird getrunken
Hygiene:
Täglich desinfizierende Reinigung bewohnernaher
Flächen (Hautkontakt)
Information: Pflegepersonal, Hausarzt, Krankenhaus vor Einweisung!
Sanierung:
Einzelfallentscheidung!
Ambulanter Pflegedienst:
Ziel: keine MRSA-Übertagung -> Pflege analog Alten/Pflegeheim
Fehlende Erstattung von Zusatzkosten
• Praxis Krankentransport:
• Kein Mundschutz, keine Vermummung
• Patient frisch eingekleidet, Hände desinfiziert
• Patientenübergabe am Ziel -> Psychologie
• Nach Transport: Wischdesinfektion patientennaher Fläche
• Einwirkzeit?
• Fahrzeug wieder benutzbar!
• (analog Rettungsdienst)
Sanierung von MRSA-Trägern (Besiedlung, keine Infektion)
Grundsätzlich keine systemische Antibiose (nur in Sonderfällen, nur durch
Mikrobiologen begleitet)!!!
Nicht bei sanierungshemmenden Faktoren wie:
- Fremdkörper (PEG-Sonde, Trachestoma, Harnwegskatheter)-> abwarten
bis … bzw. durchführen zur Keimreduktion!
- Hautdefekte/ Wunden -> abwarten bis … bzw. … Keimreduktion
- Fehlende Compliance/ Verständnis/ Unterstützung (!!) Zumutbarkeit
- Gesamtzustand, Gesamtprognose
Argumente PRO Sanierung
- anstehende Elektiv-OP
- Tätigkeit im medizinischen Bereich
- „Anfällige“ Kontaktpersonen im engeren Umfeld
-> abwägen!!
Praktische Durchführung:
Über 5(-7) Tage
- 3x tagl. Mupirocin-Nasensalbe (bei Mupirocin-Resistenz: PVP-Iod, 1,25%),
- 3x tagl. antiseptische Rachenspülung mit Lösung (z.B. Octenidol)
- antiseptische Waschung (Duschen) mit z.B. Octenisan (inkl. Haare).
wichtig (Rekontaminationen vermeiden!):
- Vorher (täglich) neue Handtücher, Bettwäsche, Unterwäsche (>60 Grad!)
- Zahnbürste, Rasierer, Hörgeräte, Brille, patientennahe Flächen (Hautkontakt) ->
desinfizieren!
- Häufige Händedesinfektion (Nase -> Hand -> Flächen)
Erfolgskontrolle:
Sanierung
1. Abstrich
3 Tage Pause
2. Abstrich
3. Abstrich
nach 3-6 Monaten
nach 12 Monaten
SANIERUNG - Praktische Probleme
- nur Turixin® (Mupirocin) ist verordnungsfähig
- Waschlotion/ Desinfektion als MPG nicht verordnungsfähig (Set um 50 €)
- Compliance bzw. richtige Durchführung (Rekontamination durch Wäsche, etc!)
Vergleich Mensch – Bakterien oder Haben wir überhaupt eine Chance?
The stupidest microbe is always cleverer than the cleverest microbiologist
Ø Lebenserfahrung (1 Milliarde <–> 2,5 Millionen bis 100.000 Jahre)
Ø Generationszeit (E. coli 20 Minuten)
Ø Fortpflanzungsverhalten (MRGN!)
Ø Neue Antibiotika???
Aufrüstung
nach MRSA
MRGN
Problem:
Viele Spezies (z.B. E. coli, K. pneumoniae, Enterobacter, Proteus, Serratia, Citrobacter, Pseudomonas
aeruginosa, Acinetobacter baumannii)
Unterschiedliche Klinik
Darm als Reservoir (Sanierung?)
Horizontaler Informationsaustausch
Hyg Med
2016; 41-4
3MRGN:
Basishygienemaßnahmen
Einzelzimmer nur bei fehlender Compliance, Diarrhoe,
Atemwegsinfektion, großflächigen Wunden und Inkontinenz.
4MRGN
Einzelzimmerunterbringung bzw. Kohortierung.
Räumen ohne Teppich oder textile Polstermaterialien.
• Verlassen des Zimmers (3- oder 4MRGN) wenn
• Benutzung nur der Toilette im eigenen Zimmer,
•
Wunden sicher verbunden sind
•
Tracheostoma (ggf. HME-Beatmungsfilter) oder Eintrittstelle
einer PEG-Sonde mit Pflasterverband abgedeckt ist,
• -geschlossene Harnableitungssysteme
• - Bewohner ist kooperativ
• und lässt Händedesinfektion zu
•
GMV-Prinzip
Ein kluger Mann macht nicht
alle Fehler selbst.
Er gibt auch anderen eine
Chance