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Neues aus der Schulterchirurgie
Mit zunehmender Verbreitung und Verbesserung arthroskopischer OP-Verfahren in
der Schulterchirurgie bieten sich erweiterte Möglichkeiten für die Indikationsstellung
und die Wahl der Therapieoption. Insbesondere auf dem Gebiet der rekonstruktiven
Chirurgie und der Behandlung von Schulterinstabilitäten konnten Fortschritte und
Erkenntnisgewinn erzielt werden. Dieser Artikel soll Ihnen einen Einblick in den
aktuellen
Stand
der
Diskussion
für
die
Bereiche
Instabilitätschirurgie,
Rotatorenmanschettenrekonstruktion und Schultersteife geben und Ihnen als Hilfe
zur Therapieplanung dienen.
Instabilitäten
Konservative Therapie
Häufig stehen wir Ärzte vor der Beantwortung der Frage ob eine Erstluxation des
Schultergelenkes
operativ
oder
konservativ
behandelt
werden
sollte.
Unterschiedliche Ansprüche seitens der Patienten und eine unbefriedigende
Datenlage
bezüglich
von
Langzeitergebnissen
erschweren
die
Entscheidungsfindung. Einen Meilenstein in der Langzeitbeobachtung konservativ
therapierter Patienten nach Erstluxation hat Hovelius mit seiner Studie über einen
Beobachtungszeitraum von 25 Jahren erzielen können (1). In dieser kommt er zu
dem Schluss, dass junge Patienten die zum Zeitpunkt der Erstluxation ein Alter
zwischen 11-25 Jahren aufweisen und konservativ behandelt werden mit einer 50%Wahrscheinlichkeit, über die folgenden 25 Jahre, ein stabiles Gelenk behalten. Mit
steigendem Alter zum Zeitpunkt der Erstluxation sinkt die Wahrscheinlichkeit einer
Reluxation weiterhin deutlich. Die konservative Behandlung nach reponierter
Schulterluxation sollte neben der analgetischen Therapie eine schmerzadaptierte
Ruhigstellung nur für wenige Tage beinhalten. Eine Ruhigstellung in einer Orthese
mit am Körper fixiertem Arm
(Innenrotation) sollte vermieden werden, da diese
Position eine Anheilung des verletzten Kapsel- / Labrumkomplexes in anatomischer
Position verhindert. Weiterhin kontrovers diskutiert werden eine Lagerung in einer
Außenrotationsorthese oder die frühe freie Mobilisierung ohne Orthese.
Operative Therapie
Für
den
Fall
rezidivierender
Luxationen
oder
schmerzhafter
chronischer
Subluxationen stellt die arthroskopische Kapsellabrumrekonstruktion weiterhin den
Goldstandard der operativen Behandlung dar (Abb 1a-c). Auch hier haben in den
letzten Jahren mehrere Studien Prognosefaktoren herausarbeiten können die eine
Abschätzung eines Reluxationsrisikos erlauben (2-4). Zusammengefasst kristallieren
sich folgende Punkte heraus, die das Reluxationsrisiko nach arthroskopischer
Kapsel- / Labrumrekonstruktion negativ beeinflussen: junges Alter, sportliche
Aktivität, Hyperlaxizität, knöcherne Humeruskopfdefekte (Hill-Sachs) und knöcherne
Glenoidläsionen. Diese Risikofaktoren die mit einer Re-Luxationsrate von 10-20% im
mehrjährigen Verlauf nach arthroskopischer Stabilisierung einhergehen (5) haben zur
weiteren
Differenzierung
Behandlung
von
der
OP-Verfahren
rezidivierenden
geführt.
Insbesondere
Schulterluxationen
mit
für
die
mangelhafter
Weichteilqualität oder knöcherner Läsionen erfährt der Korakoidtransfer nach Latarjet
eine Renaissance, da dieses OP-Verfahren offen und auch arthroskopisch
durchgeführt werden kann (Abb 2-4) (6). Der Korakoidtranfer an den Glenoidrand
erlaubt die Wiederherstellung eines suffizienten Glenoidrandes und verhindert das
Herausgleiten
und
das
Aushebeln
des
Oberarmkopfes
im
Falle
von
Rotationsbewegungen und vorliegender Hill-Sachs-Defekte (Abb 5a-b). Einen
weiteren Vorteil bildet der sogenannte „sling“-Effekt der mittransferierten conjointtendons, die an der Korakoidspitze ansetzen. Diese stabilisieren die Schulter
zusätzlich insbesondere bei Bewegungen über der Horizontalebene. Um die
knöchernen Risikofaktoren so gut wie möglich präoperativ herauszuarbeiten eignen
sich Spezialröntgenaufnahmen ((Bernageau (Abb 6), Rotationsaufnahmen (Abb 7))
sowie CT und MRT.
Rotatorenmanschette
Die arthroskopische Rotatorenmanschettenrekonstruktion (RM-Rekonstruktion) hat
zum Ziel eine kraftvolle und schmerzfreie aktive Beweglichkeit des Schultergelenkes
wieder herzustellen. Aus heutiger Sicht kann festgehalten werden, dass die RMRekonstruktion keiner Altersbeschränkung unterliegt, da selbst Teilrekonstruktionen
bei schlechter Sehnenqualität im hohen Alter gute funktionelle Ergebnisse und einen
Zugewinn an Lebensqualität bieten. Ebenfalls scheint die Frage nach der Anzahl zu
verwendender Fadenanker und deren Konfiguration (single- / double-row) eher
zweitrangig für das zu erwartenden klinische Ergebnis zu sein. Wichtiger erscheint
das vollständige Lösen von Verwachsungen und die an die jeweilige Rupturform
angepasste Reparation. Diese sollte stets sowohl die oberflächlichen als auch die
tiefen gelenkseitigen Sehnenschichten berücksichtigen.
RM-Rekonstruktion und Schultersteife
Eine bisher ungelöste Frage betrifft die oft begleitend auftretende Schultersteife. Eine
gleichzeitige arthroskopische oder offene Arthrolyse (Lösung der Verwachsungen)
kombiniert mit einer einzeitigen Rekonstruktion der Rotatorenmanschette galt bisher
als obsolet, obwohl keine wissenschaftliche Arbeit sich mit diesem Thema befasste.
Aus einer eigenen Studie kann deutlich gemacht werden, dass eine einzeitige
Versorgung beider Pathologien möglich ist und ein gutes bis sehr gutes klinisches
Ergebnis erzielt werden kann. Der Schlüsselfaktor scheint die Arthrolyse der intraund
extraartikulären
Weichteilvernarbungen
zu
sein,
welches
am
besten
arthroskopisch gelingt (7).
RM-Rekonstruktion und Release des Nervus suprascapularis
Anatomische Studien zeigen, dass die Reposition einer retrahierten RMMassenruptur einen massiven Zug auf den sensibel und motorisch innervierenden
Nerven, den Nervus suprascapularis, ausübt (8). Dieser Nerv innerviert zu großen
Teilen die RM und große Anteile der Schulter- und AC-Gelenkskapsel. Weiterhin ist
bekannt, dass die Reparation großer retrahierter RM-Rupturen, mittelfristig aufgrund
von Atrophie und fettiger Degeneration zu einer erneuten Ruptur führen kann. Aus
diesen Beobachtungen leitet sich die Frage ab, ob ein release des Nervus
suprascapularis in seiner physiologischen Enge zwischen transversem Ligament und
der Incisura scapulae eine Schmerzreduktion und ein verbessertes Ergebnis
bezüglich der Muskelverfettung und Atrophie bei der Rekonstruktion von großen,
retrahierten RM-Rupturen, erzielen kann. Vorläufige Ergebnisse aus einer eigenen
noch unveröffentlichten Studie zeigen, dass die Gruppe der kombiniert retrahierten
Supra- und Infraspinatusrupturen (Retraktionsgrad Patte II oder höher) mit Nerven
release, im Vergleich zur identischen Gruppe ohne Nervenrelease, eine deutliche
Schmerzminderung in der ersten frühen postoperativen Phase erfährt (Abb 8-10). Ob
sich dies auch in besseren kinischen Ergebnissen widerspiegeln wird, bleibt
abzuwarten.
Literatur
(1) Hovelius L, Olofsson A, Sandstrom B et al. Nonoperative treatment of primary
anterior shoulder dislocation in patients forty years of age and younger. A
prospective twenty-five-year follow up. J Bone Joint Surg Am. 2008;90:(5)945952.
(2) Boileau P, Villalba M, Héry JY, Balg F, Ahrens P, Neyton L. Risk factors for
recurrence of shoulder instability after arthroscopic bankart repair. J Bone
Joint Surg Am. 2006;88:1755-1763.
(3) Porcellini G, Campi F, Pegreffi F, Castagna A, Paladini P. Predisposing
factors of recurrent shoulder dislocation after arthroscopic treatment. J Bone
Joint Surg Am. 2009;91:2537-2542.
(4) Calvo E, Granizo J, Fernandez-Yruegas D. Criteria for arthroscopic treatment
of anterior instability of the shoulder. J Bone Joint Surg Br. 2005;87-B:677-83.
(5) Mauro C, Voos J, Hammoud S, Altcheck D. Failed anterior shoulder
stabilization. J Shoulder Elbow Surg. 2011; in press:1-11.
(6) Lafosse L, Lejeune E, Bouchard A, Kakuda C, Gobezie R, Kochhar T. The
arthroscopic Latarjet procedure fort he treatment of anterior shoulder
instability. Arthroscopy 2007;23(11):1242.e1-1242.e5.
(7) Giannakos A, Sahu D, Bongiorno V, Lafosse L. Traitement arthroscopique
des ruptures de coiffe avec épaule raide. Vortrag SFA Dezember 2011.
(8) Warner JP, Krushell R, Masquelet A, Gerber C. Anatomy and relationships of
the suprascapular nerve: anatomical constraints o mobilization oft he
supraspinatus and infraspinatus muscles in the management of massive
rotator-cuff tears. J Bone Joint Surg Am. 1992;74-A:1-10.
Abbildungsverzeichnis
Abb 1a-c: Arthroskopische Kapsel- / Labrumrekonstruktion. Fadenanker am
Glenoidrand, Hindurchführen des Fadens durch das Labrum und Refixation durch
Knoten am Glenoidrand.
Abb 2-4: Arthroskopische Korakoidosteotomie und Verschraubung des Korakoides
am anterioren Glenoidrand.
Abb 5a-b: Hill-Sachs-Defekt am posterioren Oberarmkopf. Aushebeln des OA-Kopfes
am anterioren Glenoidrand durch Außenrotation.
Abb 6: Bernageau-Aufnahme: anteriorer Glenoidranddefekt.
Abb 7: Rationsaufnahme
Abb 8: Nervus suprascapularis unterhalb des transversen Ligamentes in der Incisura
scapulae
Abb 9-10: Release des transversen Ligamentes und Darstellung des Nervus
suprascapularis