Schilderung des Betroffenen

Stadt Leonberg HauptabteilungBelforter Platz 1
71229 Leonberg
Schilderung des Betroffenen
Name, Vorname
PLZ, Wohnort, Straße
Telefonnummer
Beruf, Alter
Wann hat sich der Schaden ereignet?
Wo hat sich der Schaden ereignet?
Bitte genau bezeichnen (Straße, Hausnr.)
und eventuell eine Skizze oder einen Plan
beilegen.
BEI PERSONENSCHADEN
Welche Folgen wird die Verletzung
voraussichtlich haben?
Befinden/befanden Sie sich in ärztlicher
oder stationärer Behandlung?
Sind Sie Mitglied einer Kranken-,
Knappschafts- oder Hilfskasse oder einer
Krankenversicherung ggf. welcher?
Gehören Sie oder Ihr Arbeitgeber einer
Berufsgenossenschaft an?
Formular A101/906.5/Schilderung des Betroffenen 10/2013
BEI SACHSCHADEN
An welchen Sachen ist Sachschaden
eingetreten?
Wann und zu welchem Preis wurden die
Sachen angeschafft?
(Bei Kraftfahrzeugen nur polizeiliches
Kennzeichen angeben)
Auf welchen Betrag beläuft sich die
Schadensersatzforderung?
Gibt es Zeugen für das
Schadensereignis?
Name und Adresse des Zeugen/der
Zeugen
Datum
Uhrzeit
Waren die Zeugen an dem
Schadensereignis beteiligt?
Ist der Unfall polizeilich aufgenommen
worden?
Von welchem Polizeiposten?
Aktenzeichen:
Tagebuch Nr.:
Ist wegen des Unfalls ein Strafverfahren
eingeleitet worden?
Von welcher Staatsanwaltschaft oder
welchem Gericht?
Gegen wen? Name, Adresse
Aus welchem Grund halten Sie die Stadt Leonberg für schadenersatzpflichtig?
Bitte eine eingehende Schadenschilderung abgeben:
Bankverbindung
Geldinstitut
BIC
IBAN
Vorstehende Fragen wurden nach meinem besten Wissen wahrheitsgemäß und vollständig beantwortet.
Ort, Datum
Unterschrift