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Gesundheitsamt
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AZ
Falls abweichend GA des Wohnortes
Ermittlungsbogen für Meldungen Carbapenem-resistenter gramnegativer Erreger
Geb, Datum:
l-
- - -l
-l t--Jahr
t"tonat
Gesclilecht:
Verstorben:
tr
ü
mäod.
weibl.
Nein
Ja
tr
t_J
E
t_l
Krankenhaus / Einricht.ung/Ambulanz
Ggf. Stempe
Inhalte der doppelt umrandeten Äbschnitte werden nicht an das HIJUG weitergeleitet!
Alcrueller stationZirer Aufenthalt? Ja
tr
Nein Ü
j4
Wenn
Kolonisation: Nein.E Ja D Wenn j4'Nachweis in:
StuhvAnalabstrich E Trachealsekret/Abstrich
Urin
tr
Infektion: Nein E Ja ü
stationZire Aufrrahme am
il
Wenn ja, Tag des Beginns der Erkrankr:ng:
Nachweis in: Urin
ü
Blut
D Trachealselcret/Abstich tr
Ist der Patient Teil eines bekannten Ausbruchs? Ja
Wohnort des Patienten: Eigener Haushalt
E
Wunde
L'J
n'
Sonstigei tr:......."........-.
-.I.-.-'J
Wunde
(TagA4onaVJahr)
Ü Sonstiges l:......"."......".""
Ü Nein E
Altenpflegeheim
tr
Sonstiges
Aufenthalte außerhalbDeutschlands während der letzlen 12 Monate?
\ein
D
n
Ja
n
.Welur
Frühere Krankenhausaufenthalle wäihrend der letzten'6 Mo
Maßnahmen im Krankenhpus Während des aktuellen Aufenthates
War bei dem patienten der Nachweis eines CRGN-Erregers bei Aufuahme bekarnt? Nein
War/ist der parient isoliert? Nein
tr
Ia
tr
Wie war/ist der Patient isoliert? Einzelzimmer
Wenn
E
j4
ab wann?
Kohortenisolierung
'
LJ -.I.-'-'-l
E
tr
'Fails ja,
wurden/werden Kontaktpatienten gescreent? Nein Ü
Nein Ü
Falls ia. wurden/werden Kontaktpatienten isoliert?
Gab es/gibt es l(ontaktpatienten irn Patientenzimmer?
Stand:4.4.2013
Nein
Ia
tr
ia D
Ja
E
LI-|---J
tr
Ja
tr
(TaglTvfonat{abr)