Hepatitis A

Wie gefährlich ist die Virushepatitis wirklich ?
OA Dr. Franz Siebert, OA Dr. Wolfgang Plieschnegger,
Krankenhaus der Barmherzigen Brüder, St. Veit/Glan
Im Rahmen des 1. Kärntner Lebertags am 4. Oktober 2003, der vom Krankenhaus
der Barmherzigen Brüder in St. Veit/Glan initiiert wurde, einer
Fortbildungsveranstaltung für Ärzte mit Patienteninformation, wurden u. a. die
Diagnose und Behandlung der Virushepatitiden behandelt. Abb. 1, 2
Die Leber ist das wichtigste Organ unseres Stoffwechsels ( wie unter
anderem Aufbau von wesentlichen Körperbausteinen aus der Nahrung,
Galleproduktion, Entgiftung und Reinigung des Körpers).
Hepatitis ist eine Entzündung der Leber, die durch vielfältige Ursachen
(Infektionen wie Viren, schädliche Substanzen wie Alkohol, vererbte
Stoffwechselerkrankungen u. a.) hervorgerufen werden kann. Nicht
immer löst eine Hepatitis eine Gelbsucht (Ikterus) aus. Die Entzündung
kann ausheilen oder, wenn der Auslöser nicht eliminiert wird, auch
chronisch werden (wenn die Erkrankung länger als sechs Monate anhält).
Je nach Art der Ursache und verschiedener z. T. unbekannter Einflüsse
verläuft die Erkrankung unterschiedlich stark und rasch.
Bei Virusentzündungen erfolgt die Einteilung mittels Alphabet. So
waren bis vor wenige Jahrzehnten nur Hepatitis A und Hepatitis B
bekannt, und alle anderen Virushepatitiden wurden als Non-A- und NonB-Hepatitis bezeichnet. Derzeit kennt man sieben Viren, die nach dem
Alphabet mit den Buchstaben A–G gekennzeichnet wurden.
Hepatitis A
Die Hepatitis-A-Virusinfektion ist eine der am weitesten verbreitete
Nahrungsmittelinfektionen. Das Virus wird mit dem Stuhl ausgeschieden
und von der Hand über den Mund weitergegeben. Sie ist eine
meldepflichtige Erkrankung.
In Österreich wurden im Jahr 2002 166 Neuerkrankungen gemeldet. Ein
erhöhtes Infektionsrisiko besteht vor allem bei Reisen in Länder mit
geringem Hygienestandard (Subtropen, Tropen), bei sehr engem Kontakt
mit erkrankten Personen sowie beim Verzehr von verunreinigten
Lebensmitteln (Muscheln, mit infiziertem Wasser gewaschenes rohes
Gemüse oder Obst). Es sind praktisch alle Einheimischen in den Tropen
bereits im Schulalter mit dem Virus in Kontakt gekommen und seither
lebenslang immun. Aufgrund der sehr guten hygienischen Situation in
Europa konnte in den letzten 50 Jahren die hohe Durchseuchungsrate im
frühen Kindesalter besiegt werden, die Infektionswahrscheinlichkeit
verschiebt sich daher in das höhere Lebensalter.
Die Ausscheidung des Virus im Stuhl ist vor allem dann sehr hoch, wenn
der Patient noch keine Symptome zeigt. Daher kommt es auch in Europa
immer wieder zu Kleinraumepidemien (wie z. B. in Kindergärten oder
Schulen) und dies besonders nach der Reisezeit.
Die Symptome treten etwa 3–7 Wochen nach Infektion auf. Die
Beschwerden sind sehr uncharakteristisch und durch Bauch- und
Gliederschmerzen, Fieber, Müdigkeit und evtl. Durchfall
gekennzeichnet. Außerdem kann es zu einer Gelbsucht kommen. Abb. 3
Bei Kindern verläuft die Erkrankung aber sehr oft ohne Gelbsucht und
daher oft unbemerkt und auch harmlos. Bei Erwachsenen tritt die
Gelbsucht etwas häufiger auf, und die Erkrankung dauert 4–5 Wochen.
In Einzelfällen gibt es aber auch verlängerte Krankheitsverläufe bis zu 6
Monaten, und in ganz seltenen Fällen (0,01 %) kann es auch zu einem
kompletten Versagen der Leber kommen. In der Regel heilt die
Krankheit jedoch fast immer aus.
Die Diagnose erfolgt ausschließlich durch Hepatitis-A-Antikörper im
Blut (so genannte Körperabwehrstoffe, die aber nur etwas über einen
Viruskontakt aussagen). Nur in der Frühphase ist der Virusnachweis
auch im Stuhl möglich.
Gegen Hepatitis A gibt es eine Impfung, welche in zwei intramuskulären
Injektionen verabreicht werden. Damit hat man einen fast 100 %igen
Schutz, der über 10 Jahre hält. Noch ist die Hepatitis-A-Impfung
vornehmlich eine Reiseimpfung, sie wird aber bereits jetzt schon in
Kombination mit der Hepatitis-B-Impfung verabreicht. Es sollten aber
vor allem alle gefährdeten Personen (Reisende in Länder mit hoher
Infektionsgefahr, Kontaktpersonen zu einem Erkrankten, medizinisches
Personal, Klärwerks- und Kanalisationsarbeiter etc.) geimpft werden.
Eine spezielle Behandlung gegen den Hepatitis-A-Virus in der akuten
Phase der Erkrankung gibt es nicht und ist bei normalen
Krankheirsverläufen bis auf allgemeine „Schutzmaßnahmen“
(körperliche Schonung , Vitamine , ev. Infusionen und ähnl.) auch nicht
nötig. (warum nicht nötig, wenn man daran sterben kann? Bei
dramatischen Verläufen sind wie bei allen anderen Bereichen des
„Leberversagens“ intensivmedizinische Maßnahmen bis hin zur
ev.Lebertransplantation nötig).
Hepatitis B
Abb. 4 Die Hepatitis-B-Virusinfektion ist mit der Hepatitis C (und HIV)
eines der größten Gesundheitsprobleme der Welt. Man nimmt an, dass es
weltweit über 350 Millionen Hepatitis-B-infizierte Patienten gibt.
Besonders häufig kommt sie in Südostasien, China und Afrika vor. In
Österreich leiden ca. 42.000 Menschen an chronischer Hepatitis B. Von
diesen werden ca. 800 eine Leberzirrhose und 200 ein Leberzellkarzinom
(2–5 % der Zirrhosepatienten) bekommen. In Österreich wurden im Jahr
2002 337 Neuinfektionen gemeldet.
Das Reservoir des Hepatitis-B-Virus ist ausschließlich der Mensch. Hier
lässt er sich im Blut, im Urin, im Speichel, in der Sperma- und
Scheidenflüssigkeit nachweisen. Die Übertragung erfolgt durch Kontakt
mit infiziertem Blut (z. B. Nadelstichverletzungen, Wunden) oder mit
anderen Körperflüssigkeiten. Sehr selten kann eine Übertragung auch
durch gemeinsam benützte Handtücher oder Zahnbürsten erfolgen. Als
gefährdete Personen gelten vor allem Dialyse-Patienten, medizinisches
Personal, Kinder von erkrankten Müttern sowie tätowierte und gepiercte
Personen. Außerdem sind häufig Menschen mit wechselnden
Geschlechtspartner und Homosexuelle betroffen.
Die Symptome treten etwa nach 2–5 Wochen und bis zu 6 Monate nach
der Infektion auf. Die Beschwerden sind ebenso wie bei der Hepatitis A
uncharakteristisch. Bei Erwachsenen sind sie aber oft stärker ausgeprägt
als bei Kindern, und bei 1 % kommt es zu einem sehr schweren Verlauf
mit plötzlichem Leberversagen. Bei Kindern fehlen die Symptome
häufig, es kommt dafür aber öfters zu einer dauerhaften Erkrankung.
Die akute Hepatitis B heilt nur bei ca. 90 % der Patienten aus. Bei 10 %
geht sie in eine chronische Verlaufsform über und ca. 1/3 dieser
chronischen Leberentzündungen führt nach 20–25 Jahren zu einer
Leberzirrhose.
Auch die Hepatitis B kann durch Antikörper und Virusbestandteile im
Blut nachgewiesen werden. Die Hepatitis-B-Impfung wird von der WHO
und den nationalen Gesundheitsbehörden zur weltweiten Ausrottung der
Krankheit empfohlen. Geimpft werden sollen alle Neugeborenen, deren
Mütter zum Geburtstermin infiziert sind, sowie alle anderen Kinder ab
dem 3. Lebensmonat. Zusätzlich werden Schulkinder ab dem 12.
Lebensjahr in die Impfaktion einbezogen. Hier kann man einen
Impfschutz bis zu ca. 95 % erreichen, der aber alters- und
geschlechtsabhängig ist (kann man da vielleicht nicht doch erklären, weil
das die Leute interessiert – oder nur mich? – dies sind vor allem
statistische Daten ,die genaue Ursache ist uns nicht bekannt – wir holen
noch Informationen ein). Der Impfschutz hält etwa 10 Jahre an. Man
kann den Impfschutz und die Dauer des noch vorhandenen Impfschutzes
im Labor nachweisen.
Die Therapie der akuten Hepatitis B besteht meist in „Abwarten“ unter
Allgemeinmaßnahmen und engfristiger Kontrolle, vorübergehend auch
im Krankenhaus.
Die Behandlung der chronischen Infektion ist einerseits mit sog.
Interferonen in Spritzenform (meist drei Mal wöchentlich) oder in
Tablettenform (sog. Nucleosidanaloga wie z. B. Lamivudin, Adefovir)
als längerfristige Therapie möglich.
Chronische Hepatitis C
Die chronische Hepatitis C (gibt es eine nicht-chronische? Es gibt auch
eine akute – nämlich wenn Sie die Infektion erwerben! Siehe auch
untenstehende Ausführungen) betrifft etwa 3 % der Gesamtbevölkerung
der Welt, und es gibt laut Schätzungen ca. 200 Millionen Infizierte. In
Österreich rechnet man mit einer Infektionsrate unter 1 %, d. h. ca. 80
000 Österreicher sind betroffen. Entsprechend etwas schwankender
Angaben verlaufen ca. 70 % (50–85 %) der Gesamtinfektionen
chronisch, bei jüngeren Patienten weniger häufig als bei älteren.
Leider geht die Hepatitis C in der akuten Infektion sehr häufig ohne
typische Krankheitserscheinungen einher (oft weniger ausgeprägt als bei
der Hepatitis B) und wird daher vielfach erst spät erkannt.
Der Nachweis erfolgt über Antikörper im Blut, die aber erst ca. 5
Wochen bis 3 Monate nach der Infektion nachweisbar sind. Der
Nachweis von Virusbestandteilen als Beweis für eine aktive Infektion ist
bereits nach 2 Wochen möglich, und zwar durch die HCV RNS
(Hepatitis-C-Virus-Ribonucleinsäure), dies sind Eiweisssubstanzen
(„Genbestandteile“), die mit der PCR-Reaktion (PolymeraseKettenreaktion) auffindbar sind. Die Inkubationszeit (Zeit bis Ausbruch
der Erkrankung) beträgt 2–6 Wochen.
Abb. 5 Die Übertragung erfolgt vorwiegend über Blutkontakte
(Injektionsnadeln, Blutprodukte wie Blutkonserven etc.), wobei das
Risiko der Übertragung durch Blutprodukte heute minimiert werden
konnte. Die größte Infektionsgefahr liegt vorwiegend im Drogenmilieu
(infizierte Nadeln und Spritzen) und Prostituiertenbereich. Das
Bluttransfusionsrisiko für eine Hepatitis C war 1990 noch 1:20, heute
beträgt es nur mehr 1:20.000.
Eine Übertragung durch Sexualverkehr innerhalb einer stabilen
Partnerschaft liegt unter 5 %, ebenso ist das Mutter-KindÜbertragungsrisiko als eher gering zu bewerten. Auch normale
Körperkontakte im täglichen Leben bedeuten keine Gefahr, diese
Erkrankung zu erwerben! Es ist also nicht angebracht, Hepatitis-Cinfizierte Personen zu meiden und sie ungerechtfertigt in der
Öffentlichkeit abzustempeln!
Die Spätfolgen dieser Erkrankung mit Entwicklung einer Leberzirrhose
bis hin zum Leberzellkrebs verhalten sich ähnlich wie bei der Hepatitis
B.
Eine Impfung gegen diese Erkrankung gibt es bisher noch nicht,
dennoch kann diese Erkrankung mit relativ guten Erfolgen mit
Injektionen (Interferon - heute meist nur mehr 1 Injektion pro Woche)
und einer begleitenden Tablettentherapie (Ribavirin) behandelt werden.
Der Therapieerfolg (Viruseliminierung zw. 40 und 80 %) ist u. a. vom
Virustyp (es gibt verschiedene Hepatitis-C-Virus-Typen, sog. Genotypen
1 bis 6) und der Dauer der Therapie (je nach Typ 6 bis 12 Monate)
abhängig. Derzeit sind einige neue Medikamente in Entwicklung. Mit
entsprechenden Schutzmaßnahmen sind die beste Vorsorge gegen diese
Erkrankung zu treffen.
Weltweit ist die Zahl der Infektionen mit Hepatitis C bereits
problematischer als die mit AIDS. Auf Grund des u. a. oft sehr
schleichenden und asymptomatischen Krankheitsverlaufs wird die
Hepatitis C meist erst sehr spät erkannt. Ungefähr 75 % der
Erkrankungen dürften nicht diagnostiziert sein, und bei sehr vielen ist
der Übertragungsweg nicht erhebbar.
Hepatitis D
Abb. 6 Das Hepatitis-D-Virus kann nur gemeinsam mit der Hepatitis B
existieren. Es tritt weltweit auf, vor allem in Süditalien, Nordafrika, im
mittleren Osten und im Amazonas, und man rechnet mit ca. 15 Millionen
Infizierten. Die Übertragung erfolgt wie beim Hepatitis-B-Virus vor
allem durch Blut. Es sind hier vor allem Drogenabhängige betroffen.
Eine Übertragung bei der Geburt und durch den Geschlechtsverkehr ist
selten, aber möglich. Es kommt dabei zu einer schwereren Verlaufsform
der Hepatitis B.
Die Vorbeugung liegt in einer aktiven Hepatitis B Impfung. Die
Therapie ist ähnlich der Hepatitis B.
Hepatitis E
Die Hepatitis-E-Virus-Infektion ähnelt der Infektion mit dem HepatitisA-Virus. Sie kommt vor allem in Mittel- und Lateinamerika vor, aber
auch in Afrika und Südostasien. In Europa ist sie praktisch immer
eingeschleppt, wobei aber auch schon Einzelfälle in Österreich
beschrieben wurden, wo eine Einschleppung nicht nachgewiesen werden
konnte. Sie wird vor allem durch verunreinigtes Wasser übertragen und
führt in der Schwangerschaft zu einer schweren Verlaufsform.
Es gibt keine Impfung, eine Vorbeugung kann nur durch strenge
Nahrungshygiene erfolgen.
Hepatitis F
Das Hepatitis-F-Virus wurde in Indien entdeckt. Es spielt in Europa
keine Rolle und ist für den Menschen (aber für Tier?) kein relevanter
Erreger.
Hepatitis G
Das Hepatitis-G-Virus ist mit dem Hepatitis-C-Virus verwandt. Es
wurde 1995 entdeckt. 1–3 % der Bevölkerung sind Träger. Bei AIDSPatienten sind 20–40 % infiziert. Es zeigt sich aber bei AIDS-Patienten,
dass eine Infektion mit dem Hepatitis-G-Virus die Sterblichkeit an AIDS
senkt. Die Übertragung des Virus ist ähnlich dem bei Hepatitis C, es ist
aber unklar, ob das Hepatitis-G-Virus eine Gelbsucht auslöst.
TTV-Virus
1997 wurde ein neues Virus entdeckt, das eine Leberentzündung nach
Bluttransfusionen ausgelöst hat. Es wird als TTV-Virus bezeichnet, so
dass man davon ausgehen kann, dass das Alphabet der Viren, die eine
Leberentzündung auslösen können, noch nicht abgeschlossen ist.
Abb. 1, 2 gemailt: Dr. Franz Siebert ist der interimistische Leiter der
Abteilung für innere Medizin am Krankenhaus der Barmherzigen Brüder
in St. Veit/Glan, Dr. Wolfgang Plieschnegger Oberarzt an dieser
Abteilung.
Abb. 3 gemailt: Gelbfärbung der Haut und Augen bei Hepatitis A
Abb. 4 gemailt: Verbreitung der Hepatitis B
Abb. 5 gemailt: Übertragung der Hepatitis C
Abb. 6: Hepatitis B ist besonders häufig in Afrika anzutreffen.