AKB Mammographie Screen.

Fallnummer:
MAMMOGRAPHIE
D D
Interne Vermerke:
SCREENING
PROGRAMM
DDDDDDD
HAMM • UNNA • MÄRKISCHER KREIS
Notizen: --------------------------------~
Fragebogen zur Früherkennungsuntersuchung - Anamnese
Haben Sie ihre Brüste eingecremt, gepudert oder ein Deodorant benutzt?
Wenn ja, bitte an der Anmeldung melden!_
, Persönliche Daten:
[L__N_a_c-hn_a_m
_e_:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
[L__G_e_b_u_rt-sd-a-tu_m
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PLZ,
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-----------~ [~K-ra_n_k-en_k_a_s-se-:-----------~
Ort: -------------------------------~
['---S-tr-a-ße_,_H_a_u_s_nu_m
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_ e-r: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __, [ Telefonnummer:
1
Angaben zu der/dem Sie behandelnden Frauen- oder Hausärztin/arzt:
l'-_N_a_m_e_: _ _ _ _ _ _ _ ___, [ Straße, Hausnummer:
1
D JA
Sollen wir diese Ärztin/diesen Arzt benachrichtigen?
(Zutreffendes bitte ankreuzen)
0
NEIN
Sind vor der heutigen Aufnahme schon Mammographieaufnahmen
angefertigt worden? (Zutreffendes bitte ankreuzen)
Falls ja, wann wurde die letzte Mammographieaufnahme angefertigt?
(Zutreffendes bitte ankreuzen)
Innerhalb der letzten 1 2 Monate
Vor mehr als 1 2 Monaten
D
~
D
Wo wurden die letzten Mammographieaufnahmen erstellt?
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HIER
0
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Name der Praxis - - - - - - - - - - - - - - - -
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PRAXIS
D ANDERE
Ort: ----------~
~-----------~
.__
Bitte wenden!
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Seite 1
MAMMOGRAPHIE
SCREENING
PROGRAMM
Wurden bei Ihnen früher Brusterkrankungen diagnostiziert?
HAMM · UNNA · MÄRKISCHER KREIS
(Zutreffendes bitte ankreuzen)
Aufbauplastiken benutzt
Jahr:
Brusterhaltend operiert
Jahr:
Brustverkleinerung/-vergrößerung
Jahr:
Diagnose Brustkrebs
Jahr:
Entfernung der Brust
Jahr:
Gewebeprobe entnommen
Jahr:
Andere Brust OP's
Jah r:
Vorhandensein von Brustimplantaten
Jahr:
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Links:
Links:
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Links:
Links:
Links:
Links:
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Rechts:
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Rechts :
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Rechts:
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Rechts:
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Rechts: D
Rechts:
Haben Sie gegenwärtig Brustbeschwerden?
(Zutreffendes bitte ankreuzen)
Äußerl ich sichtbare Verformungen
Links:
Blutungen oder andere flüss ige Abso nderungen der Brustwarze
Links :
Dellen oder Verhärtungen der Haut
Links:
Hautveränderungen oder Einziehung der Brustwarze
Links:
Sonstiges:
1
Links:
Tastbare Knoten
Links:
Besteht eine Schwangerschaft
Ja:
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Rechts:
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Rechts:
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Rechts :
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Rechts:
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Rechts:
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Rechts:
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Nein:
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1
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D
Ich habe das Merkblatt zum Mammographie-Screening-Programm, das ich zusammen
mit der Einladung erhalten habe, gelesen.
[ Ort,
Datum
Seite 2
[Unterschrift der Teilnehmerin