Laborinformation Neue Stufendiagnostik bei

09/2013
Laborinformation
Neue Stufendiagnostik bei Clostridium difficile
Klinik
Clostridium difficile- assoziierte- Diarrhöen (CDAD) treten als
ernste Komplikation meist 5 – 10 Tage nach Beginn einer Antibiotikatherapie auf (2 Tage - 2 Monate). Das Erkrankungsspektrum reicht von akuter wässeriger Diarrhoe (> 5/Tag)
bis zu fulminanter Colitis. Pseudomembranen lassen sich
in 10 – 20 % der Fälle endoskopisch nachweisen. Mögliche
lebensbedrohliche Komplikationen sind paralytischer Ileus,
toxisches Megacolon und/oder Darmperforation mit Sepsis.
Screening Elisa
(GDH)
positiv
negativ
Neue Stufendiagnostik
Zur weiteren Verbesserung der Diagnostik bei Verdacht auf
CDAD führen wir zukünftig den Nachweis toxinogener C. difficile über eine Stufendiagnostik durch. Hierbei kommt zuerst ein hochsensitiver Screeningtest (C. difficile-GDH-ELISA)
zum Einsatz, der bei negativem Ergebnis eine Infektion/
Besiedelung mit C. difficile sehr sicher ausschließt (negativer Vorhersagewert: 98,9%). Im positiven Fall folgt ein PCRBestätigungstest zum Nachweis der C. difficile-Toxingene.
Erst ein positiver Bestätigungstest weist toxinogene C. difficile nach. Bei positivem Screeningtest und negativem Bestätigungstest handelt es sich um Toxin- freie C. difficile (ca.
5 % der Fälle). In solchen Fällen erübrigen sich spezifische
Therapien oder Hygienemaßnahmen (siehe Grafik).
Die bisher gängige Diagnostik von CDAD mittels älterer
Toxin-ELISAs wird wegen der relativen Instabilität der Toxine und bakteriostatischer Einflüsse von Antibiotika auch im
Hinblick auf das Hygienemanagement von der Stufendiagnostik abgelöst (3).
Bei lokalen Häufungen, ungewöhnlich schweren Verläufen oder bei unklarer Resistenzlage kann ergänzend eine
C. difficile-Kultur erfolgen, die Resistenztestung und Stammtypisierung (z.B. Ribotyp 027) ermöglicht (bitte gesondert
anfordern).
negativ
CDAD weitgehend
ausgeschlossen
Toxin-negatives C. difficile
wahrscheinlich
positiv
Toxinogene C. difficile
nachgewiesen
ToxingenPCR
Erreger/Hygienemaßnahmen
Verursacht werden CDAD von Toxin-bildenden (toxinogenen) C. difficile Stämmen, die zu den sporenbildenden
Anaerobiern im Darm gehören. Sie finden sich mit einer
Trägerrate von 3 – 5 % auch in der Normalbevölkerung, ohne
dass notwendigerweise eine Symptomatik vorliegen muss.
Im Krankenhausbereich steigt die Nachweisrate mit zunehmender Verweildauer an (ca. 20 % nach 14 Tagen), sodass
CDAD als nosokomiale Infektion durch krankenhausadaptierte Stämme eingestuft wird. CDAD sind nach § 23 Abs. 4
des Infektionsschutzgesetzes (IFSG) im Krankenhausbereich
erfassungspflichtig (1). Besondere Hygiene- und Isolierungsmaßnahmen werden für symptomatische Patienten mit positivem Nachweis von toxinogenen C. difficile empfohlen (2).
CDAD mit hoher Wahrscheinlichkeit
ausgeschlossen
Grafik: Neue Stufendiagnostik bei Clostridium difficile
Therapie bei CDAD
Neben dem Absetzen einer ggf. laufenden Antibiotikatherapie wird Metronidazol oral, z.B. 3 x 500 mg über 10 Tage, als
Standardtherapie empfohlen. Darunter sollte es zur Entfieberung und zum Sistieren der Diarrhöen innerhalb von 4 – 5
Tagen kommen. Rezidive kommen in bis zu 20 % der behandelten Fälle innerhalb von 3 – 21 Tagen vor, auch mehrfach.
Diese sollten länger therapiert werden, ggf. mit Vancomycin.
Alternative bzw. ergänzende Therapieverfahren sind besonderen Fällen vorbehalten. Asymptomatische Patienten mit
einem Toxin-bildenden Stamm müssen nicht behandelt
werden.
Schwer verlaufende CDAD und positive Nachweise von hypervirulenten Stämmen des Ribotyps 027 sind gemäß §6
Abs. 1, Nr. 5a IfSG vom behandelnden Arzt dem zuständigen
Gesundheitsamt zu melden.
Abnahme und Probenmaterial
Jeweils 2 – 3 frische Stuhlproben, zu unterschiedlichen Zeitpunkten entnommen.
Kulturelle Untersuchungen auf C. difficile bitte gesondert
anfordern.
Ansprechpartner
PD Dr. A. Roggenkamp, Dr. N. Wohanka Tel. 0851 / 95 93-00
Literatur:
1
Bundesgesundheitsblatt (2013). Surveillance nosokomialer
Infektionen sowie die Erfassung von Krankheitserregern mit
speziellen Resistenzen und Multiresistenzen 56:580–583.
2
Empfehlungen des Robert Koch- Institutes zu
Hygienemaßnahmen bei Patienten mit Durchfällen aufgrund
von toxinbildendem Clostridium difficile. (Aktualisiert:
Dezember 2008)
3
Epidemiologisches
Bulletin
(2013).
Aktuelles
zur
Epidemiologie von Clostridium difficile. 26:241-244.
MVZ Dr. Engelschalk, Dr. Schubach, Dr. Wiegel und Kollegen | Wörth 15 | 94034 Passau | Tel: 0851 95 93 00