Antrag auf Ermächtigung zur Weiterbildung auf dem Gebiet der

Antrag auf Ermächtigung zur Weiterbildung auf dem Gebiet der
Oralchirurgie / Zulassung als Weiterbildungsstätte
nach der Weiterbildungsordnung der Landeszahnärztekammer Hessen
1. Angaben zur Person des Antragstellers
Mitglieds Nr.:
Name
Vorname
Geburtsdatum
Titel
Geburtsort
Privatanschrift
Straße
PLZ, Ort
Telefon
Fax
Mobiltelefon
E-Mail-Adresse
Praxisanschrift
Straße
PLZ, Ort
Telefon
Fax
E-Mail-Adresse
Praxisform
Einzelpraxis
Gemeinschaftspraxis
Praxisgemeinschaft
 Bitte Partner
------angeben
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Antrag auf Anerkennung als Weiterbildungsberechtigte/r
für die Fachzahnarztausbildung Oralchirurgie
nach der Weiterbildungsordnung der Landeszahnärztekammer Hessen
2. Genehmigung zum Führen der Gebietsbezeichnung (Oralchirurgie)
Die Anerkennung meiner Weiterbildung auf dem Gebiet der Oralchirurgie erhielt ich
mit Wirkung vom …………… durch die Zahnärztekammer ………………………………...
3. Genehmigung zum Führen der Gebietsbezeichnung (MKG)
Die Anerkennung meiner Weiterbildung auf dem Gebiet der MKG-Chirurgie erhielt ich
mit Wirkung vom …………… durch die Ärztekammer ………………………………...
4. Tätigkeiten nach der Anerkennung als Fachzahnarzt/ärztin für Oralchirurgie/
MKG Chirurgie in folgenden Kliniken, Instituten bzw. Fachpraxen:
von
bis
in
Leiter
a)
b)
c)
Seit dem …………… bis heute bin ich in eigener Fachpraxis in Vollzeit ununterbrochen
oralchirurgisch tätig.
Aus den folgenden Gründen bin ich in meiner Fachpraxis nicht in Vollzeit anwesend:
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für die Fachzahnarztausbildung Oralchirurgie
nach der Weiterbildungsordnung der Landeszahnärztekammer Hessen
5. Angaben zur Praxis
a) Die Arbeitszeit in meiner Fachpraxis beträgt …………… Wochenstunden
b) In meiner Fachpraxis sind ………. voll ausgestattete zahnärztliche
Arbeitsplätze in ………. Behandlungsräumen vorhanden.
c) Als Mitarbeiter/innen stehen zur Verfügung:
_______
zahnm. Fachangestellte(r)
_______
ZMF,
_______
Auszubildende(r)
_______
Zahntechniker(in)
_______
sonstige Angestellte
_______
ZMV,
_______
DH
(bitte Tätigkeit erläutern)
d) in den letzten 12 Monaten wurden von mir in eigener Praxis bzw. im Krankenhaus
……. operative Eingriffe auf dem Gebiet der zahnärztlichen Chirurgie durchgeführt.
e) Bildgebende diagnostische Einrichtungen sind vorhanden
6. Zulassungen

Ja
Nein
Ich bin zur kassenzahnärztlichen Versorgung zugelassen
7. Fortbildung
In den letzten fünf Jahren habe ich an folgenden Fortbildungen und Tagungen
(ausschließlich oralchirurgisch) teilgenommen:
(evtl. als Anlage beifügen)
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für die Fachzahnarztausbildung Oralchirurgie
nach der Weiterbildungsordnung der Landeszahnärztekammer Hessen
7a. Fortbildung MKG
In den letzten fünf Jahren habe ich an folgenden Fortbildungen und Tagungen
(ausschließlich MKG-Chirurgie) teilgenommen:
(evtl. als Anlage beifügen)
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8. Fachgesellschaften/Organisationen
Ich bin Mitglied in folgenden Fachgesellschaften:
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9. Fachliteratur
In meiner Fachpraxis stehen folgende Fachliteratur und Fachzeitschriften zur Verfügung:
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10. Eigene wissenschaftliche Aktivitäten / Publikationen / Vorträge
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für die Fachzahnarztausbildung Oralchirurgie
nach der Weiterbildungsordnung der Landeszahnärztekammer Hessen
11. Welche wissenschaftlichen und therapeutischen Probleme sind für Sie von
besonderem Interesse?
12. Beigefügte Unterlagen
1. Nachweis über die eigene oralchirurgische / MKG-chirurgische Tätigkeit als
Fachzahnarzt für Oralchirurgie / Facharzt für MKG-Chirurgie für die Dauer von 5
Jahren
2. Gesamtkatalog über die chirurgischen Tätigkeiten
3. Fortbildungsnachweis (Fortbildungssiegel der LZKH)
4. Curriculum Vitae
5. Urkunden (Approbation, ggf. Promotion, ggf. Heirat, Gebietsbezeichnung)
6. Sonstiges
13. Verpflichtung/Einverständnis
Zu meinem Antrag auf Anerkennung meiner Fachpraxis als oralchirurgische
Weiterbildungsstätte gebe ich folgende Erklärung ab:
a) Die Aufgaben der/des Weiterbildungsleiterin/Weiterbildungsleiters werde ich
ausschließlich persönlich wahrnehmen und der(m) Weiterzubildenden alle in der
Weiterbildungsordnung vorgesehenen Kenntnisse und Fertigkeiten vermitteln.
b) Ich bin damit einverstanden, dass die Landeszahnärztekammer Hessen meine
beruflichen Kontaktdaten an Interessenten für die Weiterbildung Oralchirurgie
weitergibt bzw. im Rahmen von Publikationen der Landeszahnärztekammer Hessen
sowie ihrem Internetauftritt veröffentlichen kann.
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Gesamtkatalog über die chirurgischen Tätigkeiten (12.2)
Leistungen
Anzahl
Dentoalveoläre Chirurgie
Operationsverfahren
Entfernung von Zähnen und Wurzelresten
Entfernung von retinierten und verlagerten Zähnen
Freilegen von Zähnen zur kieferorthopädischen
Einstellung
Wurzelspitzenresektion (davon 10 an Seitenzähnen)
Wurzelamputation,
Replantationen,
Transplantationen
Zystentherapie (mindestens 5 mit Defektfüllung)
Augmentationen des alveolären Knochens als
eigenständige Leistung
(davon 10 Augmentationen mit autologem Knochen
und 5 Augmentationen des Sinusbodens)
Mukogingivale, parodontale und Weichgewebs-Chirurgie
Operationsverfahren
Zahn- oder implantaterhaltende Kürettage, je Kiefer
(davon mind. 10 im offenen Verfahren)
Zahn- oder implantaterhaltende Chirurgie mittels
augmentativer Verfahren
Freie oder gestielte Lappenplastik
Weichgewebszysten
Vestibulum- oder Mundbodenplastiken, Band- oder
Narbenkorrekturen
Operative Entfernung von Speichelsteinen
Operative Entfernung
Osteosynthesematerial
von
Fremdkörpern
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Leistungen
Chirurgie der odontogen erkrankten Kieferhöhle
Operationsverfahren
Anzahl
Plastischer Verschluss der eröffneten Kieferhöhle
Operative Sanierung der Kieferhöhle
Tumorchirurgie
Operationsverfahren
Probeexzision / Biopsie / Exfoliativzytologie
Operative
Entfernung
gutartiger
Weichgewebsveränderungen
Traumatologie
Operationsverfahren
Hart-
Replantation
/
Reposition
einschließlich Schienung
luxierter
Versorgung
von
intraWeichgewebsverletzungen
und
Operative und konservative
Frakturen des OK und UK
Septische Chirurgie
Operationsverfahren
Versorgung
und
Zähne
perioralen
von
Operative Therapie akuter odontogener und oraler
Infektionen
Operative Versorgung chronischer Weichgewebsund Knocheninfektionen
Implantologie
Operationsverfahren
Einfache Implantationen im OK und UK (je Implantat)
Implantationen im OK und Uk in Kombination mit
augmentativen Maßnahmen
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Leistungen
Anästhesieverfahren
Behandlungen
Anzahl
Selbstständige Durchführungen von Sedierungsverfahren mit apparativer Überwachung
(Monitoring)
Oralchirurgische Behandlung in Intubationsnarkose in Zusammenarbeit mit einem
Anästhesisten
Behandlung von medizinisch kompromitierten (z.B.
Gerinnung / Infektion) und immunsupprimierten Patienten in Zusammenarbeit mit ärztlichen
Fachdisziplinen
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(Ort, Datum)
(Unterschrift)
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Hausinterne Abläufe
14. Antragsentscheidung
Befürwortet Abgelehnt
Entscheidung des Vorstandsreferenten für Oralchirurgie
Datum, Unterschrift
Begründung bei Ablehnung
Datum, Unterschrift
15. Weitere Veranlassungen (Rückfragen)
Datum, Unterschrift
16. Erneute Antragsentscheidung
Befürwortet Abgelehnt
Entscheidung des Vorstandsreferenten für Oralchirurgie
Datum, Unterschrift
Begründung bei Ablehnung
Datum, Unterschrift
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