Infektionen in Gynäkologie und Geburtshilfe

Medizin
Ärzte Woche
13
Infektionen in Gynäkologie ­
und Geburtshilfe
Häufige Erkrankungen des Genitaltraktes und Auswirkungen auf die Schwangerschaft. Von Prof. Dr. Armin Witt und Prof. Dr. Herbert Kiss
Vaginale Infektionen gewinnen in
der gynäkologischen Praxis zunehmend an Bedeutung: Neben
der gynäkologischen Vorsorgeuntersuchung sind vaginale Infektionen der häufigste Grund für Frauen, den Gynäkologen aufzusuchen. Ziel jeder Betreuung sollte
eine erregerspezifische Therapie
von Infektionen sein, ohne durch
übertriebene Antibiotikatherapie
die normale Vaginalflora zu stören.
Ureaplasmen und Chlamydien wur­
den in diversen Studien als mögliche
Risikofaktoren für habituellen Früh­
abort diskutiert, eine Kausalität ist
nach heutigem Wissensstand nicht
erwiesen. Die Feststellung trifft eben­
so für virale Infektionen in Hinblick
auf ein habituelles Abortgeschehen
zu, wenngleich es z.B. durch CMV zu
einem Abortus kommen kann (aber
eben nicht habituell). Bakterielle In­
fektionen, verursacht durch Trepone­
ma pallidum oder Listerien, haben
eine große pathologische Bedeutung
für den Feten, ein Zusammenhang mit
habituellem Abort ist nicht gegeben.
Fotos (2): wikipedia
Bacteroides Spp.
Neisseria gonorrhoeae
Bei der Thematik Spätabort/
Frühgeburtlichkeit stellt sich die Da­
tenlage anders dar. Durch aufsteigen­
de Infektionen, wobei u.a. zuneh­
mend Ureaplasmen-Serovare disku­
tiert werden, kann es über die Freiset­
zung proinflammatorischer und/
oder
prostaglandinstimulierender
Zytokine (Stichwort „robust inflamm­
atory response in fetal, amniotic and
maternal compartments“) zum Ver­
brauch von Kollagen und dadurch zu
Blasensprung,
Zervixinsuffizienz
bzw. vorzeitigen Wehen kommen.
Eine standardisierte Lösung die­
ses komplexen Problems ist derzeit
nicht in Sicht. Eine therapeutische
Cerclage („Notfallcerclage“) ist nach
heutigem Stand des Wissens nicht
sinnvoll, eventuell wegen eines mög­
lichen Amnioninfektsyndroms sogar
gefährlich. Die prophylaktische Cer­
clage zwischen 13. und 16. Schwan­
gerschaftswoche ist im Fall von drei
oder mehr anamnestischen Spätab­
orten als sinnvoll bewiesen: Bei Zu­
stand nach Frühgeburt und einer
Zervixlänge <25 mm zwischen 16.
und 23. Schwangerschaftswoche ist
bei negativen Infektionsparametern
das Durchführen einer Cerclage sinn­
voll. Im Folgenden werden die häu­
figsten Infektionen abgehandelt und
die entsprechenden Therapiesche­
mata nach den international übli­
chen Richtlinien beschrieben.
In Studien konnte nachgewiesen
werden, dass eine Partnerbehandlung
bei Symptomfreiheit weder den The­
rapieerfolg verbessert noch eine rezi­
divierende Infektion verhindert. In ei­
ner groß angelegten Studie ist bei vul­
vovaginaler Candidose kein erhöhtes
Risiko für Frühgeburt nachgewiesen
worden. Dennoch scheint eine anti­
mykotische Therapie zu einer Reduk­
tion von Frühgeburten zu führen.
Candidose (Soor, Soorkolpitis)
Mehr als vier Episoden pro Jahr
sind für die Diagnose einer rezidivie­
renden vulvovaginalen Candidose
(RVVC) Bedingung. Diese Erkran­
Die vulvovaginale Pilzinfektion
ist eine der häufigsten Infektionen
des äußeren weiblichen Genital­
trakts. Rund zwei Drittel aller Frauen
sind im Leben mindestens einmal
von einer Pilzinfektion betroffen. Bei
40–50 Prozent dieser Patientinnen
kommt es zu einer Rezidivinfektion.
Etwa fünf Prozent leiden unter häufig
wiederkehrenden Episoden im Sinne
einer chronischen Pilzinfektion. Bei
85–90 Prozent kann Candida albicans
als Erreger der Infektion isoliert wer­
den, dennoch kommt es in den letz­
ten Jahren vermehrt zum Auftreten
von Non-albicans-Infektionen: C.
glabrata, C. tropicalis, C. krusei u.a.
Besonders häufig entsteht eine kli­
nisch manifeste Infektion nach vor­
hergehender Antibiotikatherapie, al­
lerdings reicht die Palette der prädis­
ponierenden Faktoren sehr weit. Typi­
sche klinische Symptome sind Pruri­
tus, Erythem, weißer, quarkähnlicher,
geruchsarmer Fluor, weiters Dysurie
und Dyspareunie. Man sollte sich aber
von den Symptomen nicht zu einer
Therapie verleiten lassen, da differen­
zialdiagnostisch eine bakterielle Vagi­
nose oder auch ein Laktobazillen­
mangel ausgeschlossen werden muss.
Diagnostika der Wahl sind das
Gram- und das Nativpräparat (Zusatz
von 10%-iger KOH). Die Kultur ist bei
der einfachen Soorkolpitis nicht als
diagnostisches Mittel der Wahl anzu­
sehen.
Als Therapie werden heute in ers­
ter Linie orale Antimykotika empfoh­
len. Fluconazol 150 mg p.o. als „single
shot“ oder eine Eintagestherapie mit
Itraconazol 200 mg morgens und
abends (zur Mahlzeit!). Alternativen
sind verschiedene topische Antimy­
kotika (Clotrimazol, Econazol, Mico­
nazol u.a.). In zahlreichen Untersu­
chungen konnte bei der akuten Can­
didose eine gleichwertig erfolgreiche
Therapie sowohl mit lokalen als auch
systemischen Anwendungsformen
(mit dem Vorteil der Eintagesthera­
pie) gezeigt werden. Eine Kombinati­
on oral und lokal ist nicht sinnvoll.
In der Schwangerschaft sind nur
topische Antimykotika (Clotrimazol,
Econazol, Miconazol u.a.) zugelas­
sen, wobei die Anwendungsdauer
sechs bis sieben Tage betragen sollte.
Durch die längere Anwendungsdau­
er konnte ein positiver Effekt auf die
Frühgeburtenrate gezeigt werden.
Rezidivierende vulvovaginale
Candidose
kung kann bei manchen Patientin­
nen zu psychischen Alterationen und
sexueller Dysfunktion führen. Die
Behandlung dieser Fälle sollte von
entsprechend ausgerüsteten Zentren
vorgenommen werden.
Das Wesen einer Behandlung der
RVVC liegt in der Dauertherapie mit
entsprechendem Gewebespiegel des
Antimykotikums und Kontrolle des
Therapieerfolges mittels Kultur. Die
Voraussetzung dafür ist eine Kulturund
Resistenzbestimmung
des
Stamms vor Beginn der Behandlung.
Eingehende Anamnese und Aufklä­
rung bezüglich Prädispositionsfakto­
ren und eingehende Betreuung der
Patientin durch den behandelnden
Arzt tragen wesentlich zum Erfolg bei.
In der Schwangerschaft und wäh­
rend des Stillen können nur topische
Antimykotika (Clotrimazol, Ekona­
zol, Mikonazol u.a.) angewandt wer­
den; nach der Stillzeit empfehlen wir
eine Kontrolle mittels Kultur und
eventuell ein Umstellen auf perorale
Dauertherapie
Bakterielle Vaginose (Aminkolpitis, Gardnerella-Infektion)
Bei der geschlechtsreifen Frau
wird die vaginale Flora von verschie­
denen Lactobacillusarten dominiert.
Daneben finden sich auch verschie­
dene andere Erreger, die bei einer
Fortsetzung auf Seite 14
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Medizin
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Ärzte Woche
Fortsetzung von Seite 13
Herpes simplex
Trichomonas vaginalis
Candida albicans
Infektionsscreening
Es gibt Hinweise darauf, dass ein
Screening auf die häufigsten vagina­
len Infektionen, nämlich die bakteri­
elle Vaginose und die vaginale Candi­
dose, im Rahmen eines Frühgebur­
tenvermeidungsprogrammes
die
Frühgeburtlichkeit deutlich reduzie­
ren kann. Durch eine Screeningun­
tersuchung (Gram-Präparat eines
vaginalen Abstriches) im späten ers­
ten oder frühen zweiten Trimester
der Schwangerschaft und bei Infekti­
on unmittelbare Behandlung mit
Nachkontrollen konnte in der einzi­
gen prospektiv randomisierten Stu­
die die Anzahl der Frühgeburten um
50 Prozent reduziert werden (Cochra­
ne Review).
Trichomonaden
Trichomoniasis wird durch das
Protozoon Trichomonas vaginalis
ausgelöst. Trichomonaden sind gei­
ßeltragende Mikroorganismen. Die
Krankheit korreliert gut mit sexueller
Aktivität und der Anzahl der Sexual­
partner, kann aber auch durch Kon­
taktinfektion in Bädern und Toiletten
oder durch Badeschwämme u.ä.
übertragen werden.
Ungefähr 50 Prozent der Patien­
tinnen zeigen klinische Symptome.
Charakteristisch ist ein dünnflüssi­
ger, gelblich-grünlicher, übelriechen­
der Ausfluss, der meist auch schau­
Literatur
Empfehlung der Redaktion
Gynäkologische Infektionen
Das Handbuch für die ­Frauenarztpraxis
Neumann, Gerd; Feucht, Heinz-Hubert; Becker, Wolfgang; Späth, Michael
XIV, 267 Seiten, € 51,40
Springer, 2010
ISBN 9783642052668
n
3. Februar 2011
Treponema pallidum
Fotos (6): wikipedia
normalen Lactobazillenflora eine un­
tergeordnete Rolle spielen. Bei Re­
duktion der Lactobazillen können
sich verschiedene fakultativ pathoge­
ne Keime vermehren und so zu ei­
nem Kippen der Vaginalflora mit voll­
ständigem Verlust der Lactobazillen­
flora führen. Bei der bakteriellen Va­
ginose (BV) kommt es also zu einem
Verlust der großen grampositiven
Stäbchen (Lactobazillen Morphoty­
pen) und zu einem Überwiegen von
kleinen, auch sichelförmigen gram­
variablen und gramnegativen Stäb­
chen – Gardnerella vaginalis, Bacte­
roides spp., Mobiluncus spp. Mor­
photypen. Daneben findet man auch
grampositive Kokken oder gramne­
gative Stäbchen.
Als Symptome werden in erster
Linie der typische Fluor vaginalis mit
den im Folgenden angeführten klini­
schen Symptomen, aber auch unspe­
zifische Unterbauchschmerzen an­
gegeben. Für die Diagnose eignet
sich in erster Linie das Gram-Präpa­
rat. Für die klinische Diagnosestel­
lung müssen drei der folgenden Kri­
terien erfüllt sein:
••homogener, weißlicher Fluor,
••„clue cells“ (Schlüsselzellen) bei der
mikroskopischen Untersuchung,
••pH-Wert des Vaginalfluors >4,5,
••„Whiff-Test“, typischer Fischgeruch
vor oder nach Zugabe von 10%iger
Kalilauge (KOH).
Als Therapie der Wahl wird nach
den internationalen Empfehlungen
Metronidazol zweimal 500 mg für sie­
ben Tage oder Clindamycin zweimal
300 mg für sieben Tage empfohlen.
Nach der Therapie mit Clindamycin
erscheint ein Wiederaufbau der
Keimflora mit einem LactobacillusPräparat sinnvoll, dies ist aber bisher
noch nicht in klinischen Studien
nachgewiesen. In der ersten Schwan­
gerschaftshälfte sollte die Therapie
mit Clindamycin Vaginalcreme durch
sechs Tage oder Clindamycin zwei­
mal 300 mg für sieben Tage durchge­
führt werden. In der zweiten Schwan­
gerschaftshälfte ist auch Metronida­
zol, Kurzzeittherapie einmal 2 g für
zwei Tage als erfolgreiche Behand­
lungsform beschrieben. Ergebnisse
verschiedener klinischer Studien zei­
gen keine Beeinflussung des Hei­
lungsverlaufes und der Reinfektions­
rate durch Partnerbehandlung.
Für die Schwangerschaft bedeu­
tet die Diagnose einer BV ein signifi­
kant erhöhtes Risiko für Frühgeburt­
lichkeit. Je nach Autoren und Studie
liegt das Risiko von vorzeitigen We­
hen, vorzeitigem Blasensprung und
Frühgeburt um das Zwei- bis Vierfa­
che höher. In der Literatur gibt es
Hinweise, dass ein frühes Screening
auf bakterielle Vaginose und unmit­
telbare Behandlung die Frühgeburts­
rate reduziert.
Chlamydia trachomatis
Listeria monocytogenes
mig imponiert. Die Vaginalschleim­
haut ist entzündlich irritiert.
Diagnostisch hat sich mit der
höchsten Sensitivität das Nativpräpa­
rat durchgesetzt, obwohl auch ande­
re Techniken wie Gram-Färbung,
Giemsa, Papanicolaou u.a. eingesetzt
werden. Im Nativpräparat sieht man
die typischen Eigenbewegungen der
Trichomonaden.
Zur Therapie eignet sich Metroni­
dazol als „single shot“ einmal 2 g
oder, vor allem bei rezidivierender
Infektion, Metronidazol zweimal 500
mg für sieben Tage. In der Schwan­
gerschaft kann Metronidazol als Sin­
gleshot einmal 2 g nach dem ersten
Trimenon oder lokal als Vaginalkap­
seln einmal eine Kapsel für sieben bis
zehn Tage angewandt werden. Eine
Partnertherapie ist auch bei Symp­
tomlosigkeit unbedingt indiziert.
Mukopurulente Zervizitis
Bei diesem Symptom wird oft die
Therapie der Differenzierung des Er­
regers vorgezogen; behandelt wird
mit einer antimikrobiellen Kombina­
tion gegen Neisseria gonorrhoeae
und C. trachomatis, da die Kosten der
Antibiotika deutlich unter den Kos­
ten der Austestung liegen. Klinisch
imponiert eine Zervizitis von der
„Erdbeerzervix“ (typisches Bild der
Chlamydieninfektion) bis zu einer
blanden Zervix, aus deren Kanal ein
eitriges Sekret exprimiert.
Als First-line-Schema wird der­
zeit empfohlen: Ceftriaxon 250 mg
i.m. „single shot“ (entspricht der The­
rapie der Gonorrhö) in Kombination
mit Doxycyclin 200 mg p.o. für 14
Tage (entspricht der Therapie der ge­
nitalen Chlamydieninfektion); alter­
nativ z.B. Ciprofloxacin 500 mg p.o.
„single shot“ und Doxycyclin 200 mg
p.o. für 14 Tage. Daneben können na­
türlich sämtliche anderen Thera­
pieschemata angewandt werden un­
ter der Voraussetzung, dass beide der
angeführten Erreger im Spektrum der
Antibiotikatherapie enthalten sind.
Im Fall einer Gonorrhö mit Ceftri­
axon (s. oben), bei Chlamydien Azi­
thromycin 1.000 mg p.o.
Herpes genitalis
Der Herpes genitalis wird in über­
wiegender Mehrheit durch den Sero­
typ 2 der Herpes-simplex-Gruppe
ausgelöst. Die Frequenz der HSV2-Infektion wird beeinflusst von Ge­
schlecht (w>m), vorangegangener
HSV-1-Infektion (weitgehende Pro­
tektion vor genitaler HSV-1-Infekti­
on, teilweise auch Schutz vor genita­
ler HSV-2-Infektion) und sexuellem
Kontakt mit einer Person mit Infekti­
on. Aufgrund der Instabilität des Vi­
rus ist der nahezu einzige Infektions­
weg der sexuelle Kontakt. In 9–25
Prozent entstehen auch extragenitale
Manifestationen, die von Hautläsio­
nen über Pneumonie, Hepatitis bis
hin zur aseptischen Meningitis rei­
chen können.
Die klinischen Manifestationen
zwischen Erstinfektion und wieder­
kehrenden Episoden unterscheiden
sich deutlich. Bei Erstinfektion kla­
gen 95–99 Prozent aller Patienten
(beide Geschlechter) über zum Teil
sehr starke Schmerzen mit/ohne
Juckreiz im Bereich von genitalen
(Vulva und auch Vagina und Portio)
Bläschen, die von einem Erythem
umgeben sind. Die klinischen Symp­
tome nehmen in den ersten sieben
Tagen der Infektion zu, erreichen
dann ihr Maximum und nehmen in
der zweiten Krankheitswoche ab.
Schließlich kommt es nach etwa drei
Wochen zur Restitution. Eine Nar­
benbildung ist auszuschließen. Die
mittlere Zeitspanne der Virusaus­
scheidung, definiert vom ersten Auf­
treten der Läsionen bis zur letzten
positiven Kultur, ist zwölf Tage. Bei
der Untersuchung zeigen sich meist
multiple, papulöse oder vesikuläre
Läsionen, die ulzerieren und bakteri­
ell superinfiziert sein können. Im Ge­
gensatz zur Erstinfektion ist das klini­
sche Bild des wiederauftretenden
Herpes genitalis deutlich milder, kür­
zer und von geringerer Ausdehnung.
Zur Diagnose stehen Metylen­
blau-Färbung,
Papanicolaou-Fär­
bung, Isolation in Gewebekultur, Po­
lymerasekettenreaktion (PCR), Anti­
gendetektion und serologische Me­
thoden zur Verfügung. Zumeist wird
die Diagnose klinisch nach Inspekti­
on gestellt.
Systemisch antiviral ist immer
nur zu Beginn der ersten Symptome
zu behandeln, z.B. Valciclovir zwei­
mal 1.000 mg für fünf Tage p.o., Fam­
ciclovir dreimal 250 mg für fünf Tage
p.o., eventuell in Kombination mit
adäquater Schmerztherapie. Obwohl
die oben genannten Nucleosidanalo­
ga nicht teratogen sind, ist die Indika­
tion zur Therapie in der Schwanger­
schaft in strenger Abhängigkeit von
der Klinik zu stellen und ausschließ­
lich von entsprechenden Zentren
durchzuführen.
Häufige Rezidive sollten entwe­
der lokal oder systemisch (Dosierung
s. oben) behandelt werden.
Herpes-genitalis-Infektion um
den Geburtstermin
In dieser Situation wird nach der
internationalen Literatur folgendes
Vorgehen empfohlen.
••Erstmanifestation: Eine elektive Sec­
tio kurz vor dem Termin unter beglei­
tender i.v.-Aciclovir-Gabe (5–10 mg/
kg KG) ist anzustreben. Das Risiko
der Übertragung ist bei einer Erstma­
nifestation kurz vor dem Geburtster­
min mit 30–50 Prozent sehr hoch.
••Rezidivierender Herpes: Auch bei
Patientinnen mit floriden Läsionen
sollte eine Sectio durchgeführt wer­
den, auch wenn das Transmissions­
risiko mit drei Prozent sehr gering ist.
Der neonatale Herpes ist eine ge­
fürchtete Komplikation mit hoher
Mortalität (unbehandelt etwa 65%,
nach Therapie mit Virostatika 14–
58%). Bei Verdacht auf eine Erstinfek­
tion des Kindes in der Perinatalperio­
de ist die Dosis deutlich höher, 30–60
mg/kg KG pro Tag intravenös. n
Die Autoren sind an der Universitätsklinik für Frauenheilkunde der
MedUni Wien tätig.
Der Originalartikel inkl. Literaturangaben ist nachzulesen in Der
Gynäkologe 2009; 42: 39–42.
© Springer Medizin Verlag