Helicobacter PYlori
Werbung
Alle Laboruntersuchungen Mikrobiologie, Genanalysen Alle Kassen und Privat Helicobacter pylori ISO 9001 Systemzertifizierung Dr. J. Bauer, Univ.-Doz. Dr. M. Exner, Dr. E. Mühl, Dr. M. Mühl, Univ.-Prof. Dr. W. Speiser, Univ.-Prof. Dr. S. Spitzauer und Dr. S. Wagner Helicobacter PYlori Helicobacter pylori – H.p.-Infektion Symptome • Infektion • Untersuchung • Medikamente Einflussfaktoren • Wissenswertes • Behandlung (01) 260 53-0 www.labors.at Fax: (01) 260 53-500 8 x in Wien [email protected] www.labors.at Sehr geehrte PatientInnen und KollegInnen, der vorliegende Informationsfolder der Gruppenpraxis Labors.at beschäftigt sich mit einer weitverbreiteten Infektionserkrankung des Magen-Darmtrakts, deren Bedeutung erst vor wenigen Jahren erkannt wurde. An den Beginn der Broschüre haben wir eine für Patienten gedachte Kurzinformation gestellt. Im Anschluss daran finden sich detaillierte Ausführungen zur Helicobacter-pylori-Infektion für besonders interessierte Patienten und Ärzte. Es handelt sich um die Helicobacter pylori Infektion, die für verschiedene Magenbeschwerden bis hin zum Magengeschwür und zum Magenkrebs verantwortlich ist. Wir hoffen mit dieser Informationsbroschüre eine hilfreiche Unterstützung zu Ihrem Therapieerfolg zu liefern. Der Nachweis von Helicobacter pylori ist durch einen einfachen Stuhltest möglich, die Therapie mit Antibiotika äußerst erfolgreich. Dr. Johannes Bauer, Univ.-Doz. Dr. Markus Exner, Dr. Eva Mühl, Dr. Michael Mühl, Univ.-Prof. Dr. Wolfgang Speiser, Univ.-Prof. Dr. Susanne Spitzauer und Dr. Sonja Wagner Helicobacter pylori | Kurzinformation Was ist Helicobacter pylori (H.p.)? (S. 4) °Bakterium, das den Magen besiedelt (infiziert) Welche Auswirkung hat eine H.p. Infektion für den Magen? (S. 4) °begleitende Schmerzen: krampfartige bzw. brennende Schmerzen im Oberbauch und hinter dem Brustbein, die periodisch (Tage bis Wochen) verlaufen; Schmerzattacken im Nüchternzustand (Nacht, früher Morgen), aber auch 2–3 Stunden nach dem Essen; Besserung durch Essen und eine säurehemmende Therapie (Antazida) °akute Entzündung der Magenschleimhaut (akute Gastritis) Was ist ein Magengeschwür? (S. 5) °ohne Therapie kann der Organismus H.p. nicht entfernen; daher entsteht eine chronische Gastritis °Loch in der Magenschleimhaut °Magen- oder Zwölffingerdarmgeschwür; 9 von 10 derartigen Geschwüren werden durch H.p. hervorgerufen; Geschwüre entwickelt sich nur bei wenigen H.p.-Infizierten °entsteht durch Magensäureeinwirkung auf eine durch die H.p.-Infektion geschwächte Schleimhaut °Komplikationen: Magenblutung, Magendurchbruch, Magenkrebs ° im schlimmsten Fall Entstehung von Magenkrebs Wie erfolgt die Infektion mit H.p.? (S. 7) Welche Symptome hat ein Patient der mit H.p. infiziert ist? (S. 6) °die meisten H.p.-Infizierten entwickeln keine Krankheits symptome °warum nicht alle H.p.-Infizierten Beschwerden haben, ist unklar °Grund für Beschwerden ist oft ein Magen- oder Zwölf fingerdarmgeschwür °typische Symptome: Völlegefühl, Sodbrennen, saures Aufstoßen, Übelkeit, Erbrechen, Appetitlosigkeit 2 °meist im Kindesalter unter schlechten hygienischen Bedingungen °über infiziertes Erbrochenes, infizierten Stuhl oder Mund-zu-Mund Kontakt °Infektion im Erwachsenenalter sehr selten °keine Übertragung Tier zu Mensch Helicobacter pylori | Kurzinformation Wie häufig sind H.p.-Infektionen? (S. 7) Wann soll eine H.p.-Infektion behandelt werden? (S. 10) °westliche Industrieländer 3 von 10 Personen °Magen- und Zwölffingerdarmgeschwüre °Entwicklungsländer 9 von 10 Personen °chronische Magenentzündung (Gastritis) Wie kann eine H.p.-Infektion festgestellt werden? (S. 8) °gutartige und bösartige Magentumore °Magenkrebs in der Familie (Verwandte 1. Grades) °H.p.-Nachweis im Stuhl (einfach, kostengünstig) °Patienten mit typischen Oberbauchbeschwerden °Atemtest (aufwendig, teurer als Stuhltest) °H.p.-Nachweis in einer Probe, die bei einer Magenspiegelung gewonnen wird °H.p.-positive, beschwerdefreie Personen, die über einen längeren Zeitraum Medikamente einnehmen, die die Magenschleimhaut angreifen (z.B. Aspirin, Rheumamedikamente) [° Nachweis spez. gegen H.p. gerichteter Antikörper im Blut] °beschwerdefreie aber verunsicherten Personen, die eine Behandlung wünschen Wann ist eine H.p. Untersuchung angezeigt? (S. 9) °Patienten mit Oberbauchbeschwerden unter 45 Jahren (ohne Komplikationen bzw. besondere Risikofaktoren): H.p.-Nachweis im Stuhl; im ersten Diagnose-/Therapieansatz keine Magenspiegelung, da Magenkarzinom unter 45 Jahren äußerst selten Mit welchen Medikamenten wird eine H.p. Infektion behandelt? (S. 10) °Kombinationstherapie: Medikamente, die die Magensäure­produktion hemmen und Antibiotika °Patienten mit Oberbauchbeschwerden über 45 Jahren: Magenspiegelung und Entnahme von Gewebeproben; H.p.-Untersuchung und Histologie zum Ausschluss eines Magenkarzinoms ° Ob beschwerdefreie Personen die über einen längeren Zeitraum Medikamente einnehmen, welche die Magenschleimhaut angreifen (z. B. Aspirin, Rheuma­me­di­­ kamente) auf H.p. untersucht werden sollen, ist umstritten; die Kombination dieser Medikamente mit einer H.p.-Infektion erhöht das Risiko für das Auftreten eines Magen- bzw. Zwölffingerdarmgeschwürs. 3 Helicobacter pylori | Detailinformation Was ist Helicobacter pylori? Welche Auswirkungen hat ein H.p.-Befall für den Magen? Helicobacter pylori (H.p.) ist ein gramnegatives (Färbungsverhalten), spiralförmiges und begeisseltes (bewegliche, längliche Fortsätze) Bakterium mit dem sich der Mensch schon sehr lange auseinandersetzen muss. Die Magenwand besteht im inneren Anteil aus einer Schleimhaut mit Drüsenzellen. Danach folgt eine Verbindungsschicht zur außen gelegenen Muskelschicht. So wurde H.p. in einer 1700 Jahre alten kolumbianischen Mumie nachgewiesen. Das Helicobacter pylori-Bakterium (schematisch) Die unterschiedlichen Drüsen der Magenwand produzieren einerseits eine die Innenwand auskleidende Schleimschicht, die das darunterliegende Gewebe vor der Magensäure schützt, und andererseits die Magensäure, die ins Mageninnere abgegeben wird und für die Verdauung notwendig ist. Der Verdauungstrakt Speiseröhre Bei einer Infektion besiedelt dieses Bakterium den menschlichen Magen, der aufgrund der Magensäureproduktion und dem daraus resultierenden niedrigen ph-Wert, üblicherweise steril ist. H.p. kann allerdings in diesem sauren Milieu überleben, da er über eine effiziente Säureneutralisation verfügt. Leber Magen Zwölffingerdarm Diese charakteristische Eigenschaft von H.p. ist dadurch bedingt, dass das Bakterium das Enzym Urease freisetzen kann, welches den im Magen vorkommenden Harnstoff in Kohlendioxyd und Ammoniak umsetzen kann. Ammoniak neutralisiert die Magensäure und schützt damit H.p. Aufgrund seiner Begeisselung, den sogenannten Flagellen, kann sich H.p. im Magenschleim fortbewegen. Dabei durchdringt er die Schleimschicht, die das Mageninnere auskleidet und erreicht die Magenzellen. H.p. kann sich in weiterer Folge über spezielle Strukturen, die soge­nannten Adhäsine, an den Magenschleimhautzellen festhalten und im Bereich der Magenschleimhaut eine Abwehrreaktion des Organismus (=Entzündung) hervorrufen. Helicobacter pylori (10.000-fach vergrößert) Dickdarm Dünndarm Enddarm Gastritis (Magenentzündung) Bei ca. 30 % der mit H.p. Infizierten entsteht im Laufe der Erkrankung eine chronische, oberflächliche Gastritis, bei der Entzündungszellen (Monozyten, Granulozyten) in die Schleimhaut einwandern. Das Immunsystem des Infizierten versucht durch die Bildung von Antikörpern (das sind Abwehrstoffe, die speziell gegen einen bestimmten Krankheitserreger gerichtet sind) und die Bildung spezifischer, gegen H.p. gerichteter Abwehrzellen, das Bakterium aus dem Organismus zu entfernen. H.p. kann die Abwehrmaßnahmen hemmen. Diese sind dadurch nicht in der Lage die Infektion zu überwinden. Aus diesem Grund verläuft die unbehandelte H.p.-Infektion als chronische Gastritis über viele Jahre, wenn nicht lebenslang. 4 Helicobacter pylori / Gastritis Magenschleimhaut Da die Magensäure an der Entstehung der durch H.p. hervorgerufen Ulcera ebenfalls beteiligt ist, konnten in vielen Fällen die Ulcera zur Abheilung gebracht werden. Sie traten allerdings in über 80 % der Fälle nach Absetzen der Therapie wieder auf. Durch eine gegen den Hauptgrund der Ulcusentstehung, die H.p.-Infektion, gerichtete antibiotische Therapie konnte die Rückfallsrate im ersten Jahr nach Abheilen eines Ulcus von 80 % auf 15 % gesenkt werden. Bakterien Weiße Blutkörperchen Entzündung Ulcus Ulcus (Geschwür) (Geschwür) im im MagenMagen- bzw. bzw. Zwölffingerdarm Zwölffingerdarm Bis zu 10 % der mit H.p. infizierten Personen entwickeln im Ein gesicherter Zusammenhang besteht zwischen einer chroVerlauf der Infektion einund Ulcus (= Geschwür, nischen H.p.-Infektion dem Auftreten Mehrzahl: von UlceraUlcera). (=GeEs besteht ein gesicherter Zusammenhang zwischen schwüre; Mehrzahl von Ulcus) im Magen undeiner im chronischen H.p.-Infektion und dem Auftreten von Ulcera im Zwöffingerdarm (Duodenum). Ulcus ist ein allgemeiner AusMagenfür und im Zwöffingerdarm (Duodenum). ist des ein druck einen löchrigen Substanzdefekt, der Ulcus im Falle allgemeiner Ausdruck für einen löchrigen Substanzdefekt, der Magengeschwüres durch das Zugrundegehen eines Teils der im Falle des Magengeschwüres durch das Zugrundegehen eines Magenwand hervorgerufen wird (siehe Abbildung). Teils der Magenwand hervorgerufen wird (siehe Abbildung). Zwölffingerdarm- bzw Magengeschwür Über viele Jahre wurde angenommen, dass Faktoren wie die Über viele von JahreRheumamitteln wurde angenommen, wie die Einnahme (NSARs dass bzw. Faktoren Aspirin), psychiEinnahme vonerhöhte Rheumamitteln (NSARs bzw. Aspirin), psychischer scher Stress, Magensäuresekretion, besonders scharStress, erhöhte Magensäuresekretion, besonders scharfe Speife Speisen, Rauchen oder eine genetische Veranlagung sen, Rauchen eine genetische Veranlagung an ursächlich an oder der Entstehung von Magenbzw. ursächlich Zwölffingerder Entstehung von Magenbzw. Zwölffingerdarmgeschwüren darmgeschwüren beteiligt sind. Heute weiß man, dass neun beteiligt Heute weiß man, neun zehn Ulcera in von zehnsind. Ulcera in erster Linie dass durch die von Infektion mit H.p. erster Linie werden. durch die Infektion mit H.p. verursacht werden. verursacht Die Die im im Rahmen Rahmen einer einer H.p.-Infektion H.p.-Infektion hervorgerufenen hervorgerufenen VeränVeränderungen der Magenschleimhaut führen derungen der Magenschleimhaut führen zu zu einer einer vermehrten vermehrten Säureproduktion. vorvor derder Säure schützen­ Säureproduktion. Ferner Fernerverlieren verlierendiedie Säure schütden Mechanismen der Schleimhaut ihre Effektivität, zenden Mechanismen der Schleimhaut ihre Effektivität, und und andererseits geht auch die Regenerationsfähigkeit der Schleimandererseits geht auch die Regenerationsfähigkeit der Schleimhaut haut verloren. verloren. Dadurch Dadurch kann kann es es an an bestimmten bestimmten Stellen Stellen zu zu einer säurebedingten Auflösung von Teilen der Magenwand einer säurebedingten Auflösung von Teilen der Magenwand und und zur zur Entstehung Entstehung von von Ulcera Ulcera kommen. kommen. Bevor Bevor der der Zusammenhang Zusammenhang zwischen zwischen der der H.p.-Infektion H.p.-Infektion und und der Ulcusenstehung erkannt wurde, hat man der Ulcusenstehung erkannt wurde, hat man in in der der Therapie Therapie der der Ulcera Ulcera in in erster erster Linie Linie Medikamente Medikamente eingesetzt, eingesetzt, die die die die Säureproduktion des Magens hemmen. Säureproduktion des Magens hemmen. Häufigste Lokalisationen von Magen-/Zwölffingerdarmgeschwüren Magenwand im Ulcusbereich Im Zuge der durch H.p. hervorgerufenen chronischen Entzündung kommt es zu einer Rückbildung (Atrophie) und Umwandlung (intestinale Metaplasie) der Magenschleimhaut. Eine rückgebildete (atrophe) Magenschleimhaut kann die für die Aufnahme des Vitamins B12 notwendigen Faktoren nicht mehr bilden. Vitamin B12-Mangels mit Dies kann zur Entwicklung eines Vitamin-B12-Mangels den entsprechenden Folgen (hämatologische und neurologische Begleiterkrankungen) führen. Tritt ein Magen- oder Zwölffingerdarmgeschwür bei Patienten auf, die nicht mit H.p. infiziert sind, so sind folgende Ursachen möglich: Ulcus innere Schleimschicht Magengeschwür Magenwand Zwölffingerdarmgeschwür °chronische Einnahme von Rheuma-/Schmerzmitteln (Aspirin, NSARs) °bösartige Tumore °erhöhte Säureproduktion z. B. hervorgerufen durch Tumore (Gastrinom), die Eiweißstoffe (Gastrin) produzieren, welche die Säureproduktion steigern 5 Magenkrebs Bei 1–2 % der infizierten Personen entwickelt sich im Bereich einer H.p.-infizierten atrophen Magenschleimhaut ein Magenkarzinom. So hat ein Patient mit einer atrophen Gastritis bei H.p.-Infektion ein sechs- bis achtfach höheres Risiko an einem Magenkarzinom zu erkranken, als ein Patient ohne die genannte Infektionskrankheit. Bei manchen chronisch H.p.infizierten Patienten entwickeln sich im Bereich der Magenschleimhaut von den Abwehrzellen ausgehende Tumore (B-Zell-Lymphome, MALT/mucosa associated lymphoid tissue). Diese Tumore bilden sich meist nach einer erfolgreichen Therapie, die zum Verschwinden von H.p. geführt hat, zurück. Das Magenkarzinom ist das zweithäufigste Karzinom weltweit. Es kommt besonders häufig in Ländern mit einer hohen H.p.Infektionsrate, wie z.B. Kolumbien oder China vor. Man geht davon aus, dass etwa die Hälfte aller Magenkarzinome durch eine H.p.-Infektion bedingt sind. H.p. wurde von der Weltgesundheits-Organisation als erstes krebserregendes Bakterium eingestuft. Wovon hängt das Auftreten von Folgeerscheinungen einer H.p.-Infektion ab? Nahezu alle Menschen mit einer H.p.-Besiedelung des Magens entwickeln eine chronische Entzündung der Magenschleimhaut (chronische Gastritis). Nur 15 % der Infizierten erleiden schwerwiegende Folgeerscheinungen dieser Entzündung, wie Magen- bzw. Zwölffingerdarm-Geschwüre, ein Magenkarzinom oder ein Lymphom der Magenwand. Die meisten Menschen mit einer H.p.-Infektion entwickeln keine Symptome. Dass manche Menschen erkranken und andere nicht, liegt wohl an einer Kombination aus Unterschieden der Bakterienstämme, der Krankheitsempfäng­lichkeit des Wirts und Umweltfaktoren. Verschiedene H.p.-Stämme verfügen über unterschiedliche Möglichkeiten, die Magenschleimhaut anzugreifen. So gibt es Stämme, die über ein Zellgift verfügen, welches an die Magen­zellen abgegeben wird und diese schädigt. Dieses Zellgift wird VacA (vacuolisierendes Cytotoxin) genannt und beeinträchtigt auch die Heilung und die Regeneration der Magenschleimhaut. VacA hemmt lokale Abwehrmechanismen in der Schleimhaut, sodass die körpereigenen Abwehrmechanismen nicht mehr in der Lage sind H.p. zu entfernen. Eine weitere Möglichkeit bestimmter H.p.-Stämme die Magenschleimhautzelle zu verändern, besteht darin einen Eiweiß­ körper (CagA) in die Magenzelle einzuschleusen. 6 Dies bewirkt Veränderungen in der Zellmembran der Wirtszelle und führt zu einer Veränderung der Zellform. In den Stämmen, die über die Fähigkeit verfügen das CagAEiweiß zu produzieren, wurden bestimmte Gengruppen, die Cag-Pathogenitätsinseln (CagPAI), nachgewiesen. Diese Gene sind dafür verantwortlich, dass das CagA-Eiweiß in die Magenschleimhautzelle eingeschleust werden kann. Es wird diskutiert, dass nur bestimmte H.p.-Stämme, nämlich jene, die über CagPAI verfügen, Ursache von Magenkrebs sein können. H.p. wurde von der WHO (Weltgesundheitsorganisation) als erstes krebserregendes Bakterium eingestuft. Im Rahmen der derzeit durchgeführten H.p.-Routineinfek­­tionsdiagnostik findet keine Unterscheidung zwischen den unterschiedlichen H.p.-Stämmen statt. Eine Besiedlung mit H.p.-Stämmen, die die Adhäsine BabA und SabA produzieren, geht mit einer gesteigerten Schleimhautentzündung und einem höheren Risiko für die Entstehung von Geschwüren und Krebs einher. Die am besten charakterisierten Wirtseigenschaften, die das Risiko für die Entwicklung einer chronische Entzündung der Magenschleimhaut, von Magen- bzw. ZwölffingerdarmGeschwüren oder eines Magenkarzinoms erhöhen, sind bestimmte Genzusammensetzungen (Polymorphismen), die zu einer vermehrten Bildung von entzündungsfördernden Substanzen im Rahmen eine H.p.-Infektion führen. An Umweltfaktoren erhöhen eine salzreiche Ernährung und konservierte Speisen das Risiko für die Geschwür- und Krebs­ entstehung, während Vitamin C und Antioxidantien risikomin­ dernd wirken. Welche Symptome hat ein Patient der mit H.p. infiziert ist? Die meisten Menschen, die eine Magenbesiedelung mit H.p. aufweisen, haben keine Krankheitssymptome. Warum allerdings manche Menschen erkranken und entsprechende Symptome entwickeln ist noch in vielen Punkten ungeklärt. Entwickelt ein H.p.-infizierter Patient Beschwerden, so sind dies sogenannte dyspeptische Oberbauchbeschwerden, wie z. B.: °Völlegefühl ° Sodbrennen °saures Aufstoßen °Übelkeit °Erbrechen °Appetitlosigkeit °Die begleitende Schmerzsymptomatik besteht aus krampfartigen bzw. brennenden Schmerzen im Oberbauch und hinter dem Brustbein. Die periodisch (Tage bis Wochen) verlaufenden Schmerzattacken können im Nüchternzustand (Nacht, früher Morgen), aber auch 2–3 Stunden nach dem Essen auftreten. Sie bessern sich typischerweise durch Essen und eine säurehemmende Therapie (Antazida). Die beschriebenen Symptome treten üblicherweise beim Vorliegen eines Ulcus (Geschwür) im Bereich des Magens oder des Zwölffingerdarms auf. Es ist umstritten, ob die durch H.p. hervorgerufene Gastritis (Entzündung der Magenschleimhaut) auch ohne Vorliegen eines Ulcus derartige Beschwerden machen kann. Eine erfolgreiche Therapie der H.p.-Infektion, die zum Verschwinden des Bakteriums aus dem Magen führt (Eradikations­ therapie), bewirkt bei einem Teil der Patienten (ca. 8 %) ohne Ulcus eine Verbesserung der genannten Beschwerden. Bei manchen Patienten entwickelt sich im Rahmen der chroni­ schen, durch H.p. hervorgerufenen, Gastritis ein Ulcus im Magen oder im Zwölffingerdarm. Die Symptome gleichen im Wesentlichen den oben angeführten dyspeptischen Oberbauchbeschwerden. Ein derartiges Ulcus kann aber auch zu akuten Komplikationen führen. Der Substanzdefekt kann nicht nur die innere Schleimhautschicht sondern auch die gesamte Magen- bzw. Duodenumwand betreffen. In diesem Fall durchbricht das Ulcus die Wand des Organs (=Perforation), und es kommt in der Folge zu einer Entzündung der Bauchhöhle, begleitet von einem plötzlich auftretenden heftigen dauerhaften Bauchschmerz. Eine weitere Komplikation, die auch ohne Perforation vorliegen kann, ist die Ulcusblutung, die dann auftritt, wenn im Zuge der Entstehung des Substanzdefektes ein Blutgefäß betroffen ist, aus dem es dann in den Magen oder in das Duodenum hineinblutet. Ist ein größeres Blutgefäß betroffen so kann es zu einer akuten, lebensbedrohlichen Blutung in den Magen-DarmBereich kommen. Diese äußert sich in Bluterbrechen (Häma­ temesis), Abgang blutigen Stuhls (Melena) und evtl. Kreis­laufversagen. Die Blutung kann aber auch geringgradig sein und in einer chronischen Form verlaufen. Dies führt dazu, das über längere Zeit eine Anämie (Blutarmut) und ein Eisenmangel entstehen. Im Falle des Erbrechens sind die Farbe und das Ausmaß der Blutbeimengung für die Lokalisation der Blutungsquelle hilfreich. Bei einer Magenblutung finden sich kaffeesatzartige schwarze Beimengungen, während Spuren von hellrotem Blut auf eher harmlose Einrisse der Schleimhaut der Speiseröhre im Verlauf des Erbrechens hinweisen. Die gravierendste Folge einer chronischen H.p.-bedingten Gastritis ist aber die Entstehung eines Karzinoms im Bereich des Magens. Diese bösartigen Tumore haben, wenn sie nicht frühzeitig erkannt werden, eine äußerst schlechte Prognose. Wie erfolgt die Infektion mit H.p.? Weltweit sind mehr als 50 % der Menschen mit H.p. infiziert. In den Entwicklungsländern liegt die Rate deutlich höher (bis zu 90 %), während in den Industrieländern (Europa, Amerika) nur 20–30 % der Bevölkerung mit H.p. infiziert sind. Man geht bei solchen Daten davon aus, dass unterschiedliche Hygienestandards in den genannten Regionen der Grund für die verschiedenen Infektionsraten sind. Die genauen Infektionswege sind nicht bekannt. Man nimmt allerdings an, dass die Infektion sowohl durch Mund-zu-Mund-Kontakt als auch durch Kontakt mit infiziertem Stuhl bzw. Erbrochenem erfolgen kann. Obwohl im Tierreich ebenfalls Helicobacter-Stämme nachge­ wiesen werden konnten, ist eine Infektion von Tier-zu-Mensch unwahrscheinlich. Die bei Tieren gefundenen HelicobacterArten verursachen beim Menschen keine Erkrankung. Auch andere Infektionswege wie z.B. durch Blut und Blutprodukte wurden nicht beobachtet. Die Infektion von H.p. erfolgt üblicherweise im Kleinkindesalter. Das niedrige Infektionsalter und die in den letzten Jahrzehnten deutliche Verbesserung der hygienischen Umstände in der industrialisierten Welt haben dazu geführt, dass in den USA etwa 50 % der Sechzigjährigen aber nur 25 % der Dreißig­jährigen eine Infektion mit H.p. aufweisen. Erfolgt eine Infektion im Kindesalter, und wird diese im Erwachsenenalter erfolgreich behandelt, kommt es nur in äußerst seltenen Fällen zu einer neuerlichen Infektion mit H.p. Die wahrscheinlichsten Übertragungswege sind von Kind-zuKind bzw. von Mutter-zu-Kind. Eine Infektion von Erwachsenen-zu-Erwachsenen ist sehr unwahrscheinlich. 7 Wie kann eine H.p.-Infektion festgestellt werden? Es gibt mehrere Methoden die in der Diagnostik einer H.p. Infektion eingesetzt werden. H.p. Stuhl Antigen Test (HpsA®) Der einfachste Test zum Nachweis einer H.p.-Infektion ist der Direktnachweis von H.p. im Stuhl. Dieser Nachweis erfolgt nicht über Bakterienkulturen, sondern über einen immunologischen Antigennachweis (ELISA). Der Test ist aus einer Stuhlprobe rasch, einfach und kostengünstig durchzuführen. Er zeigt Ergebnisse, die in ihrer Qualität denen des Atemtests (Sensitivität und Spezifität 94–98 %) gleichzusetzen sind. Der Test sollte zum Nachweis eines Therapieerfolges frühestens vier Wochen nach Beendigung der Therapie durchgeführt werden. Um falsch negative Resultate zu vermeiden, soll der Test erst 14 Tage nach Absetzen einer Therapie mit Antibiotika, Protonenpumpenhemmern oder Bismutpräparaten durchgeführt werden. Atemtest Dieser Test beruht darauf, dass die in der Magenschleimhaut befindlichen H.p.-Bakterien typische Stoffwechselaktivitäten zeigen. Der Patient trinkt eine Lösung die Harnstoff enthält, der mit einer winzigen Dosis des radioaktiven Isotops C14 markiert ist. Dieser Harnstoff wird im Falle einer Magenbesiedelung durch H.p. von diesen Bakterien abgebaut, wobei radioaktiv markiertes CO2 (Kohlendioxid) entsteht. Dieses gelangt in die Ausatemluft des Patienten, die in einem Atembeutel gesammelt wird. Findet sich in der Ausatemluft radioaktives CO2, so liegt eine H.p.-Infektion vor. 8 Mit dem Atemtest kann ein Erfolg der Therapie einen Monat nach ihrem Ende ermittelt werden. Der Nachteil dieser Methode besteht in der für Patient und Labor relativ aufwendigen Diagnostik und den hohen Kosten. Um falsche negative Resultate zu vermeiden, soll der Test erst 14 Tage nach Absetzen einer Therapie mit Antibiotika, Protonenpumpenhemmern oder Bismutpräparaten durchgeführt werden. Blut-Test Der Nachweis von Antikörpern im Blut des Patienten, die gegen H.p. gerichtet sind, weist darauf hin, dass dieser mit H.p. in Kontakt gekommen ist. Geht man davon aus, dass eine H.p.-Besiedelung der Magenschleimhaut ohne Therapie nicht von alleine wieder verschwindet, so ist der Antikörpernachweis bei unbehandelten Patienten einem Beweis für eine aktuelle Infektion gleichzusetzen. Der Antikörpernachweis sollte in spezialisierten Laboratorien durchgeführt werden, da die in der Praxis angewandten Schnelltests nicht sehr verlässlich sind. Wird ein qualitativ hochwertiger Test angewendet, so ist ein definierter quantitativer Abfall des Antikörpertiters in Serumproben, die vor und sechs Monate nach der Therapie gewonnen wurden, ein starker Hinweis auf eine erfolgreiche H.p.-Eradikation (Entfernung). Die zweite Probe sollte nicht früher gewonnen werden, da der Antikörpertiter nur langsam absinkt. Der Nachweis spezifischer IgG-Antikörper hat allerdings in letzter Zeit stark an Bedeutung verloren, da es einfache Möglichkeiten für den direkten Keimnachweis gibt. Nachweis von H.p. in Gewebeproben Im Rahmen einer Gastroskopie (Magenspiegelung) werden aus dem Bereich eines Ulcus (Geschwür) Gewebeproben entnommen. Diese Gewebeproben werden in ein Gel eingebracht, welches Harnstoff und einen Indikator enthält. Endoskopische Untersuchung (Magen) Endoskop In Gegenwart des für H.p.-typischen Enzyms Urease kommt es in dem Gel zu einem Farbumschlag des Indikators. Findet dieser Farbumschlag nicht statt, war in der Gewebeprobe H.p. nicht vorhanden. Magen Dieser Test dient primär zum Erst-Nachweis von H.p., er kann aber auch frühestens vier Wochen nach Beendigung einer Therapie zur Überprüfung des Therapieerfolges eingesetzt werden. Magengeschwür H.p.-Kultur Die im Rahmen einer Gewebeentnahme gewonnenen H.p. Bakterien können auch im mikrobiologischen Labor kultiviert werden. Diese Kultur dient in erster Linie zu einer Überprüfung der Antibiotika–Empfindlichkeit (Resistenz–Prüfung). Endoskopische Untersuchung (Zwölffingerdarm) Wann ist eine H.p.-Untersuchung angezeigt? Endoskop Man unterscheidet unterschiedliche Gruppen von Patienten mit sogenannten dyspeptischen Beschwerden, die für eine Magen– bzw. Zwölffingerdarmerkrankung typisch sind (siehe Abschnitt „Welche Symptome hat ein Patient der mit H.p. infiziert ist?“). Bei Patienten über 45 Jahren sollten bei entsprechenden Symptomen eine H.p.-Untersuchung und zum Ausschluss einer bösartigen Erkrankung auch eine endoskopische Abklärung (Magenspiegelung) der Beschwerden durchgeführt werden. Bei dieser Untersuchung (siehe Abbildung) wird ein dünner Schlauch, der an seiner Spitze eine Kamera trägt, über den Mund und die Speiserröhre in den Magen eingeführt. Mit dem Instrument werden Bilder aus dem Magen bzw. Zwölffingerdarm auf einen Monitor übertragen. Zu Dokumentationszwecken können auch Fotos gemacht werden. Über das Gerät können auch entsprechende Werkzeuge zur Entnahme von Gewebeproben für eine mikroskopische Untersuchung eingeführt werden. Bei Patienten unter 45 Jahren sollte bei entsprechenden Beschwerden eine H.p.-Untersuchung durchgeführt werden. Auf eine Gastroskopie kann im ersten Diagnoseansatz verzichtet werden, wenn der Patient keine gastroösophageale Reflux symptomatik aufweist, nichtsteroidale Antirheumatika oder Magen Zwölffingerdarm Zwölffingerdarmgeschwür Azetylsalicylsäure-Präparate nicht einnimmt, sowie keine Alarmsymptome (Bluterbrechen, schwarzer Stuhl, dauernder heftiger Oberbauchschmerz) aufweist, und wenn in der Familie des Patienten kein Hinweis auf das Auftreten von Magen­ karzinomen vorliegt. Es ist äußerst unwahrscheinlich, dass Patienten vor dem 45. Lebensjahr an einem Magenkarzinom erkranken. Im Regelfall genügt es daher im ersten Diagnose-/Therapieansatz einen H.p.-Nachweis (Stuhltest) zu führen und eine säurehemmende – bei positivem H.p.-Nachweis gemeinsam mit einer antibiotischen Therapie – durchzuführen. 9 Wann soll eine H.p.-Infektion behandelt werden? In folgenden Situationen sollte, bei postivem H.p.-Nachweis, eine Antibiotikatherapie (Eradikationstherapie) unbedingt durchgeführt werden: °Peptisches (durch Säureeinwirkung bedingtes) Ulcus (Geschwür) im Bereich des Magens oder des Zwölffingerdarms; aktive und inaktive Ulcera sowie Ulcera mit Komplikationen °Lymphom (MALToma) der Magenwand Aus diesem Grund werden derzeit bei beschwerdefreien Personen auch kein H.p.-Screening-Untersuchungen durchgeführt. Bei folgenden Erkrankungen wurde in Einzelfällen eine Besserung durch eine H.p.-Eradikation beschrieben: Akne rosacea, verschiedene Hautausschläge, depressive Verstimmungen, CFS (chronic fatigue syndrome). °atrophe Gastritis; Gastritis mit hoher Aktivität, insbesonders Corpus-dominanter Typ; Gastritis mit intestinaler Metaplasie; Riesenfaltengastritis Therapie der H.p.-Infektion °Zustand nach Magenresektion wegen Karzinom Die Therapie umfasst einerseits eine Hemmung der Magensäureproduktion durch Protonenpumpen-Hemmer und andererseits eine direkte Antibiotika-Wirkung auf das Bakterium. °Patienten, deren Anverwandte ersten Grades an Magen karzinom leiden °Patienten die eine Therapie unbedingt wünschen [° chronische idiopathische thrombozytopenische Purpura] [° unerklärte Eisenmangelanämie] Bei folgenden Situationen wird, bei postivem H.p.-Nachweis, eine Eradikationstherapie empfohlen: ° Funktionelle dyspeptische Beschwerden (Magenbeschwer- den ohne Ulcus), da es bei einem Teil dieser Patienten zu einer Besserung der Beschwerden kommt. °Patienten, die wegen einer gastroösophagealen Refluxerkrankung eine langzeitige säurehemmende Therapie benötigen. Die H.p.-Eradikation trägt weder zur Entwicklung noch zur Verschlechterung einer bestehenden Refluxerkrankung bei. °Primärprävention: Es ist umstritten, ob Patienten, die nicht über Magenbeschwerden klagen, aber über einen längeren Zeitraum nichtsteroidale Antireumatika (NSAR) oder Azetylsalicylsäure (ASS, Aspirin) einnehmen müssen, auf H.p. getestet werden sollen. °Sekundärprävention: Patienten, die unter einer Therapie mit NSAR/ASS ein Ulcus (Magengeschwür) entwickeln, sollen auf H.p. getestet und bei positivem Nachweis auch behandelt werden. Eine Eradikationstherapie sollte erst nach Abheilung eines derartigen Geschwürs durchgeführt werden. Es ist festzustellen, das H.p. und NSAR/ASS unabhängige Risikofaktoren für die Ulcuskrankheit darstellen. 10 Ist ein Patient bei postivem H.p.-Nachweis völlig beschwerdefrei, gibt es zum jetzigen Zeitpunkt keine sichere Empfehlung zur Behandlung. Seit vielen Jahren wird die sogenannte Triple-Therapie als Ersttherapie eingesetzt. Italienische Tripletherapie: PPI (2 x täglich in Standarddosierung) + Clarithromycin 2 x 250–500 mg + Metronidazol 2 x 400–500 mg; Tag 1–7 Französiche Tripletherapie: PPI (2 x täglich in Standarddosierung) + Clarithromycin 2 x 250–500 mg, Amoxicillin 2 x 1000 mg; Tag 1–7 In den letzten Jahren ist allerdings eine zunehmende Antibiotika-Resistenz von H.p. festzustellen. So zeigt eine rezente europäische Resistenzstudie (2008–2009) für Mittel- und Osteuropa folgende durchschnittliche Resistenzraten: Clarithromycin: 19 % Metronidazol: 44 % Levofloxacin: 18 % Amoxicillin, Rifabutin und Tetracyclin: < 1 % Diese Resistenzsituation ist als kritisch anzusehen. Experten schätzten daher den Erfolg der klassischen Triple-Therapie in Österreich derzeit nur mehr auf 70 bis 80 %. Aus diesem Grund werden in zunehmendem Maße alternative Therapieschemata als Ersttherapie eingesetzt. ° PPI (2 x täglich in Standarddosierung) + Amoxicillin 2 x 1000 mg + Metronidazol 2 x 500 mg + Clarithromycin 2 x 500 mg; die in der Literatur angegebene Therapiedauer schwankt zwischen 7 und 14 Tagen ° PPI (2 x täglich in Standarddosierung) 10 Tage + Amoxicillin 2 x 1000 mg Tag 1–5 und Metronidazol 2 x 500 mg + Clarithromycin 2 x 500 mg jeweils Tag 6–10. (sequenzielle Therapie) Der Vorteil dieser Therapieschemata liegt darin, dass – publizierten Studien zufolge – auch bei Vorliegen von Resistenzen in vielen Fällen noch ein Therapieerfolg erzielt werden kann. Weitere kostenlose Informationsfolder: Alle Laboruntersuchungen Da die prinzipiell wünschenswerte Resistenzprüfung vor Therapie in der Praxis schwer durchführbar ist, können genannte Quadruple-Therapien zumindest bei Erwachsenen auch ohne eine Resistenztestung eingesetzt werden. Die „klassische“ Quadruple-Therapie bestehend aus einer Kombination von PPI + Wismut + Metronidazol + Tetracyclin ist eine gut geeignete Primärtherapie, aufgrund der in Österreich nicht erhältlichen Wismut- und Tetracyclin-Präparate vermutlich aber nicht 1. Wahl. Mikrobiologie, Genanalysen Impfungen 2011 Alle Kassen und Privat ISO 9001 Systemzertifizierung Dr. J. Bauer, Univ.-Doz. Dr. M. Exner, Dr. E. Mühl, Dr. M. Mühl, Univ.-Prof. Dr. W. Speiser, Univ.-Prof. Dr. S. Spitzauer und Dr. S. Wagner IMPFUNGEN Information zum Thema: Impfungen 2011 Eine Resistenzprüfung ist unbedingt empfehlenswert: Diphtherie • FSME • Gelbfieber • Haemophilus influenzae ° Bereits primär bei Kindern und Jugendlichen; aufgrund der noch höheren Clarithromycinresistenz ( > 30 %) und der verminderten Möglichkeit des Einsatzes von Alternativtherapien (z. B. Fluochinolone) Hepatitis A+B • HPV • Influenza • Japanische Enzephalitis • Masern Meningokokken • Mumps • Pertussis • Pneumokokken • Polio • Rotaviren Röteln • Tetanus • Tollwut • Typhus • Varizellen Impfarten • Schutzwirkung • Wissenswertes • Impfplan ° Nach Therapieversagen Eine Überprüfung eines Therapieerfolges 4–6 Wochen nach Absetzen der Therapie (auch für PPI gilt eine mindestens 2-wöchige Therapiepause!) kann in der Regel mit nicht invasiven Verfahren (z. B. Stuhlantigentest) erfolgen. (01) 260 53-0 www.labors.at Fax: (01) 260 53-500 8 x in Wien [email protected] www.labors.at ➣ Alle Kassen und Privat ➣ Alle Laboruntersuchungen Blutverdünnung – OAK ➣ ISO 9001-zertifiziert Dr. J. Bauer, Univ.-Doz. Dr. M. Exner, Dr. E. Mühl, Dr. M. Mühl, Univ.-Prof. Dr. W. Speiser, Univ.-Prof. Dr. S. Spitzauer und Dr. S. Wagner BLUTVERDÜNNUNG Blutverdünnung – orale Antikoagulanzien (OAK) Blutgerinnung • Thrombose • Embolie • Antikoagulanzien OAK-Therapie • INR-Zielbereiche • Medikamente Einflussfaktoren • Wissenswertes • Therapie (01) 260 53-0 www.labors.at Fax: (01) 260 53-500 8 x in Wien [email protected] www.labors.at Ebenso erhältlich: Zecken – Schutz, Impfung, Wissenswertes 11 Standorte der Labors.at Alle Laboruntersuchungen aus einer Hand Wien 2, Praterstraße 22 U1 (Nestroyplatz) Telefon: 260 53-1020 Montag, Mittwoch, Donnerstag: 7.00–17.00 Uhr Dienstag: 7.00-17.00 Uhr Freitag: 7.00–15.30 Uhr Blut Harn Stuhl Spermiogramm Wien 11, Simmeringer Hauptstraße 147 U3 (Simmering) Telefon: 260 53-1110 Montag–Freitag 7.00–15.30 Uhr Wien 12, Meidlinger Hauptstraße 7-9 U4 (Meidling), U6 (Niederhofstraße) Telefon: 260 53-1120 Montag–Freitag 7.00–15.30 Uhr Gynäkologietests Mutter-Kind-Pass Rheuma Tumore Hormone Wien 13, Dommayergasse 12 U4 (Hietzing) Telefon: 260 53-1130 Montag–Freitag 7.00–15.30 Uhr Wien 15, Meiselstraße 8 U3 (Johnstraße) Telefon: 260 53-1150 Montag–Freitag 7.00–15.30 Uhr Abstriche Thrombose Mikrobiologie Molekularbiologie Allergie Wien 20, Dresdner Straße 32 U6 (Dresdner Straße) Telefon: 260 53-1200 Montag–Freitag 7.00–15.30 Uhr Wien 21, Frömmlgasse 33 U6 (Floridsdorf) Telefon: 260 53-1210 Montag–Freitag 7.00–15.30 Uhr Vitamine Blutzucker Stoffwechsel Spurenelemente Drogennachweis Virusdiagnostik Weitere Informationen Impressum Bitte kontaktieren Sie uns für Fragen und weitere Informationen: Herausgeber und Redaktion: Labors.at / Gruppenpraxis der FachärztInnen für medizinische und chemische Labordiagnostik: Dr. Johannes Bauer, Univ.-Doz. Dr. Markus Exner, Dr. Eva Mühl, Dr. Michael Mühl, Univ.-Prof. Dr. Wolfgang Speiser, Univ.-Prof. Dr. Susanne Spitzauer und Dr. Sonja Wagner Stand: September 2011 Design: vision|works • Telefon: 260 53-0 • Fax: 260 53-500 • E-Mail: [email protected] • Website: www.labors.at 24 Infektionen 9/2011 Wien 22, Langobardenstraße 103B U2 (Donauspital) Telefon: 260 53-1220 Montag–Freitag 7.00–15.30 Uhr
