Resistenzprobleme in der Frührehabilitation - PEG

Keimspektrum und Resistenzen in der
Neurologischen Frührehabilitation
Eine Bestandsaufnahme
Dr. Randall S. Thomas
Asklepios Kliniken Schildautal, Seesen
Bad Honnef, 26. März 2013
Dr. Herbert-Nieper-Krankenhaus Fritz-König-Stift
Bad Harzburg
Goslar
Robert-Koch-Krankenhaus
Clausthal-Zellerfeld
Reha Klinik Schildautal
Seesen
Kliniken Schildautal
Seesen
Inhalt
01 Die Neurologische Frührehabilitation – eine
Einführung
02 Prävalenz von MRSA – Erhebung der AG-NNFR
03 Gramnegative Keime
04 HWI und „BSI“
04 Überblick und Zusammenfassung
26. März 2013
Bad Honnef Symposium - PEG - Keimspektrum und Resistenzen in der NFR
2
Die Anfänge der Rehabilitation in Europa
Per Henrik Ling
1776-1839
•„Heilgymnastik“ oder
„Schwedische Gymnastik“
wurde Anfang des
19. Jahrhunderts vom
Dichter und Autor Per
Henrik Ling eingeführt
Gustav Zander
1835-1920
26. März 2013
Bad Honnef Symposium - PEG - Keimspektrum und Resistenzen in der NFR
3
Die Anfänge der neurologischen
Frührehabilitation in Deutschland
•Die Rehabilitation in Deutschland ist auf die
Kinderkrüppelfürsorge zurückzuführen (Preußisches
Krüppelfürsorgegesetz; Biesalski 1920)
•Durch den ersten Weltkrieg und die extrem hohe Zahl
von Hirnverletzten wurden die geschaffenen
Einrichtungen für Soldaten umfunktioniert
Konrad Biesalski
1868-1947
•1916: Institut für die Erforschung der
Folgeerscheinungen von Hirnverletzungen
(Frankfurt) als Klinik für hirngeschädigte
Soldaten durch K. Goldstein und A. Gelb
aufgebaut
Kurt Goldstein
1878-1965
26. März 2013
•1951 erste Klinik für „Neurologische
Frührehabilitation“ in Braunfels (Bund Deutsche
Schädel-Hirn-Verletzte)
Bad Honnef Symposium - PEG - Keimspektrum und Resistenzen in der NFR
4
Die Neurologische Frührehabilitation heute
•Verbesserungen der Notfallversorgung in den
70er und 80er Jahren führte zu einem Anstieg der
Überlebenden mit schwersten Hirnverletzungen
•Die BAR hat 1995 ein Phasenmodell für die
Behandlung von Patienten mit schweren SchädelHirn-Verletzungen etabliert*
•Das Phasenmodell sieht eine Zuordnung von
Patienten in den Phasen A bis F vor
•Ein- und Ausschlusskriterien (z. B.
„Beatmung““) wurden etabliert
•Die „Phase B“ wurde der
Krankenhausbehandlung zugeordnet
•Seit 2001 gesetzliche Verankerung im SGB IX
*Empfehlungen zur Neurologischen Rehabilitation von Patienten mit schweren
und schwersten Hirnschädigungen in den Phasen B und C. Die
Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation. 1995.
26. März 2013
Bad Honnef Symposium - PEG - Keimspektrum und Resistenzen in der NFR
5
Wandel des Patientengutes im Bereich der NFR
Durch den weiteren Rückgang der Verkehrsunfälle und
begünstigt durch die epidemiologische Entwicklung ist
es zu einer Verschiebung des Patientengutes gekommen
Verkehrsopfer 1953-2011
26. März 2013
Altersaufbau Deutschland 2009,
Destatis
Bad Honnef Symposium - PEG - Keimspektrum und Resistenzen in der NFR
6
Patienteneigenschaften der NFR
•Direktübernahme von der
Intensivstation, Stroke Unit,
Intermediate Care
•Durchschnittsalter ca. 60 J.
•Ca. 2/3 Hirninfarkte
(Schlaganfall, ICB, SAB)
•Aufenthaltsdauer ca. 60
Tage
•Komorbidität
(Hypertonus, Diabetes
mellitus, COPD, KHK, etc.)
•Fremdmaterial 100 % (TK,
DK, ZVK)
26. März 2013
Bad Honnef Symposium - PEG - Keimspektrum und Resistenzen in der NFR
7
Die Neurologische Frührehabilitation in Deutschland
•2004 ca. 3000 Betten NFR
•Durch das DRG-System steigender
Aufnahmedruck
•Patienten werden früher und kränker
verlegt
•Beatmung inzwischen Standard
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Bad Honnef Symposium - PEG - Keimspektrum und Resistenzen in der NFR
8
Die AG Neurologische-Neurochirugische Frührehabilitation
(AG-NNFR)
•1991 ins Leben gerufen
•Anfängliche Aufgabe: Definition und
inhaltliche Beschreibung der NFR
(Personalbedarf, therapeutische Inhalte,
etc.)
•Verbund aus 18 Kliniken
•Ziel: Optimierte Versorgung von
Patienten der Frührehabilitation
•z. B. Qualitätsmanagement,
Operationalisierung von FRB-Kriterien,
Weaning, Follow-up-Studien, etc.
26. März 2013
Bad Honnef Symposium - PEG - Keimspektrum und Resistenzen in der NFR
9
Erhebung der AG-NNFR zum MRSA
Bestandsaufnahme (23 Fragen):
•Allgemeine Angaben zur Klinik
(einschließlich Definitionskriterien der
Phase B)
•Screeningmaßnahmen bei der
Aufnahme und Entlassung
•Häufigkeit von MRSA-Besiedlungen
und Infektionen
•Art und Ausmaß der
Isolierungsmaßnahmen
•Sanierungsmaßnahmen
26. März 2013
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10
Erhebung der AG-NNFR zur Häufigkeit von MRSA
•2009 16 Mitglieder in der AG NNFR
Ergebnisse (I)
•12 vollständig ausgefüllt
•Eingangsscreening 6 von 10 Kliniken
•2 Kliniken nicht mit bewertet
•3 davon mit PCR
•Daten von allen Patienten, die 2007
aufgenommen wurden
•Isolierungsmaßnahmen bei allen
MRSA-positiven Patienten
•10 Kliniken mit 697 Betten und 4779
Patienten der Phase B wurden
ausgewertet
•2 Klinken erfassten Status bei
Entlassung
•anonyme Auswertung
26. März 2013
Bad Honnef Symposium - PEG - Keimspektrum und Resistenzen in der NFR
11
Ergebnisse der MRSA-Erhebung der AG-NNFR
•Von insgesamt 4779
erfassten Patienten 693
MRSA-positiv (14,5 %)
(n = 10)
Klinik
14,5
Gesamt
•Range 4,4 – 25,3 %
•Median 12,5 %; SD 7,0 %
• Kein Unterschied zwischen
Kliniken mit (Median 12,6 %)
und ohne (12,5 %; MannWhitney U-Test p = 0,79)
Eingangsscreening
•Kliniken mit
Eingangsscreening: Von den
315 MRSA-positiven
Patienten waren 214 (67,9 %)
bei Aufnahme bereits positiv
26. März 2013
MRSA-positive Patienten in Kliniken mit und
ohne Eingangsscreening
Median ohne Screening
12,5
Mittelwert ohne Screening
12,4
10,2
10
14,7
9
18,2
8
4,4
7
12,6
Median mit Screening
17,2
Mittelwert mit Screening
8,9
6
9,6
5
25,3
4
15,5
3
22,9
2
6,0
1
0,0
5,0
10,0
Bad Honnef Symposium - PEG - Keimspektrum und Resistenzen in der NFR
15,0
20,0
25,0
30,0
12
Infektion durch MRSA in der NFR
•72/776 (9,3%) MRSA-positiven
Patienten entwickelten Infektion
•Zahlen insgesamt sehr inhomogen
(Streuung 0 - 48,9 %)
•1 MRSA-assoziierter Todesfall
•Daten insgesamt wenig belastbar
•Definition „Infektion“ zu konservativ
gewählt
26. März 2013
Klinik
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
MRSA-Infektionen
27,3
0,6
0
0
0
0
0,7
20,0
48,9
0
Bad Honnef Symposium - PEG - Keimspektrum und Resistenzen in der NFR
13
Sanierungsmaßnahmen
•Inhaltlich einheitlich (MupirocinNasensalbe, Ganzkörperwaschungen
und tägliche Flächendesinfektionen)
Klinik 8
•5 Tage (7 - 10)
Klinik 7
•Erfolgsquoten ebenfalls (mit einer
Ausnahme) homogen (Median 40 %)
Klinik 6
Klinik 5
Klinik 4
Klinik 3
Klinik 2
Klinik 1
0
26. März 2013
10
20
Bad Honnef Symposium - PEG - Keimspektrum und Resistenzen in der NFR
30
40
50
60
14
MRSA Entwicklung NFR
– ab 01.02.2012 Eingangs-Screening
NFR - MRSA Fälle Ges.
35
35
30
25
21
20
18
18
15
10
5
0
2009
26. März 2013
2010
2011
2012
Bad Honnef Symposium - PEG - Keimspektrum und Resistenzen in der NFR
15
Vergleich mit anderen Einrichtungen - MRSA
•
Akutkliniken in Deutschland*: 1,2 %
•
Reha-Kliniken in Deutschland* : 2,1 %
•
Intensivstationen in Deutschland**: 1,44 %, davon 1,07 % bei Aufnahme;
Tagesprävalenz: 4,3 MRSA-Tage pro 100 Patiententage
•
MRSA-Prävalenz im Bereich der NFR verhältnismäßig höher – in dieser
Untersuchung 14,5 % (andere deutsche NFR-Einrichtung*** – 12 %)
•
Europaweit ähnliche Ergebnisse – 8,7 % der Patienten in
Rehabilitationseinrichtungen waren bei Aufnahme MRSA-positiv****
•
Höhere Prävalenzraten nur in wenigen Einrichtungen (z. B.
Querschnittseinrichtungen)
*2010. Grabe et al.. Flächendeckendes einmonatiges MRSAPrävalenzscreening in Akut- und Rehakliniken in Siegen
Wittgenstein. Epidemiologisches Bulletin 18/2010.
**2009. Gastmeier et al.. MRSA Reduktion auf KISSIntensivstationen. Epidemiologisches Bulletin 29/2009.
***2005. Lauster et Grosch. Die MRSA-Problematik in der
Neurologischen Frührehabilitation. Hyg Med 30 (10): 332-5.
****2012. Bilavsky et al.. Carriage of methicillin-resistant
Staphylococcus aureus on admission to European
rehabilitation centres – a prospective study. Clin Microbiol
Infect 18 (6):E164-9.
26. März 2013
Bad Honnef Symposium - PEG - Keimspektrum und Resistenzen in der NFR
16
Überleitung
“…efforts to reduce MRSA occurrence should remain a
priority, irrespective of decreasing trends.“
Surveillance Report ECDC 2011
“In 2009, the trends of greatest concern were the rapidly
decreasing susceptibility of Escherichia coli isolated
from invasive infections to essentially all antimicrobial
agents included in the EARS-Net surveillance with the
exception of carbapenems, and the high percentages
of resistance to third-generation cephalosporins, fluoroquinolone
and aminoglycosides in Klebsiella pneumoniae
from invasive infections.” Surveillance Report ECDC 2011, S. 7
26. März 2013
Bad Honnef Symposium - PEG - Keimspektrum und Resistenzen in der NFR
17
Auswertung des Keimspektrums für eine Einrichtung
Beschreibung des Kollektivs:
•
Alle mikrobiologischen
Untersuchungen der Jahre
2011 und 2012
•
n = 399 Patienten (145.635
Patiententage)
•
•
•
Untersuchungsmaterial
(n = 1902)
1902 mikrobiologische
Untersuchungen von 363
Patienten (91 %)
Nach Abzug der
MRSA-Abstriche (nur
„positiv“ oder „negativ“)
und „copy strains“: 596
Erreger-Bestimmungen mit
Resistenzbestimmung
Davon 394 gramnegative,
168 grampositive und 34
Hefen
26. März 2013
Bad Honnef Symposium - PEG - Keimspektrum und Resistenzen in der NFR
Abstriche
Urin
Trachealsekret
Blutkultur
Sonst
18
Gramnegative Keime
Gramnegative Erreger in der Neurologischen Frührehabilitation
(n = 394)
29,3
Acinetobacter baumanii
Citrobacter spp.
33,5
Enterobacter spp.
Escherichia coli
Klebsiella spp.
Morganella morganii
Proteus mirabilis
17,0
26. März 2013
Bad Honnef Symposium - PEG - Keimspektrum und Resistenzen in der NFR
Pseuodomonas aeruginosa
Serratia marcescens
19
Resistenzlage der gramnegativen Erreger auf der NFR*
(2011, 2012)
Erreger
Gesamt
%
2MRGN/ESBL**
%
3MRGN
%
4MRGN
%
Acinetobacter baumanii
5
1,3
2
40,0
0
0,0
1
20,0
Citrobacter spp.
5
1,3
1
20,0
0
0,0
0
0,0
Enterobacter spp.
25
6,3
11
44,0
4
0,0
0
0,0
Escherichia coli
132
33,5
26
19,7
15
11,4
0
0,0
Klebsiella spp.
67
17,0
6
9,0
16
23,9
0
0,0
Morganella morganii
3
0,8
1
0,0
1
0,0
0
0,0
Proteus mirabilis
34
8,6
1
2,9
0
0,0
0
0,0
Pseuodomonas aeruginosa
115
29,2
11
9,6
10
8,7
8
7,0
8
2,0
0
0,0
0
0,0
0
0,0
394
100,0
59
15,0
46
11,7
9
2,3
Serratia marcescens
Gesamt
*Nach den Empfehlungen der KRINKO; „Hygienemaßnahmen bei Infektionen oder Besiedlung
mit multiresistenten gramnegativen Stäbchen. Bundesgesundheitsbl 2012; 55: 1311-1354.
**ESBL = E. coli, Klebsiella spp.
26. März 2013
Bad Honnef Symposium - PEG - Keimspektrum und Resistenzen in der NFR
20
Gramnegative Erreger auf der NFR
Erreger
(2011, 2012)
Gesamt
%
2MRGN/ESBL**
%
3MRGN
%
4MRGN
%
Acinetobacter baumanii
5
1,3
2
40,0
0
0,0
1
20,0
Citrobacter spp.
5
1,3
1
20,0
0
0,0
0
0,0
Enterobacter spp.
25
6,3
11
44,0
4
0,0
0
0,0
Escherichia coli
132
33,5
26
19,7
15
11,4
0
0,0
Klebsiella spp.
67
17,0
6
9,0
16
23,9
0
0,0
Morganella morganii
3
0,8
1
0,0
1
0,0
0
0,0
Proteus mirabilis
34
8,6
1
2,9
0
0,0
0
0,0
Pseuodomonas aeruginosa
115
29,2
11
9,6
10
8,7
8
7,0
8
2,0
0
0,0
0
0,0
0
0,0
394
100,0
59
15,0
46
11,7
9
2,3
Serratia marcescens
Gesamt
*Nach den Empfehlungen der KRINKO; „Hygienemaßnahmen bei Infektionen oder Besiedlung
mit multiresistenten gramnegativen Stäbchen. Bundesgesundheitsbl 2012; 55: 1311-1354.
**ESBL = E. coli, Klebsiella spp.
26. März 2013
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21
Gramnegative Erreger auf der NFR
Erreger
(2011, 2012)
Gesamt
%
2MRGN/ESBL**
%
3MRGN
%
4MRGN
%
Acinetobacter baumanii
5
1,3
2
40,0
0
0,0
1
20,0
Citrobacter spp.
5
1,3
1
20,0
0
0,0
0
0,0
Enterobacter spp.
25
6,3
11
44,0
4
0,0
0
0,0
Escherichia coli
132
33,5
26
19,7
15
11,4
0
0,0
Klebsiella spp.
67
17,0
6
9,0
16
23,9
0
0,0
Morganella morganii
3
0,8
1
0,0
1
0,0
0
0,0
Proteus mirabilis
34
8,6
1
2,9
0
0,0
0
0,0
Pseuodomonas aeruginosa
115
29,2
11
9,6
10
8,7
8
7,0
8
2,0
0
0,0
0
0,0
0
0,0
394
100,0
59
15,0
46
11,7
9
2,3
Serratia marcescens
Gesamt
*Nach den Empfehlungen der KRINKO; „Hygienemaßnahmen bei Infektionen oder Besiedlung
mit multiresistenten gramnegativen Stäbchen. Bundesgesundheitsbl 2012; 55: 1311-1354.
**ESBL = E. coli, Klebsiella spp.
26. März 2013
Bad Honnef Symposium - PEG - Keimspektrum und Resistenzen in der NFR
22
Gramnegative Erreger auf der NFR
Erreger
(2011, 2012)
Gesamt
%
2MRGN/ESBL**
%
3MRGN
%
4MRGN
%
Acinetobacter baumanii
5
1,3
2
40,0
0
0,0
1
20,0
Citrobacter spp.
5
1,3
1
20,0
0
0,0
0
0,0
Enterobacter spp.
25
6,3
11
44,0
4
0,0
0
0,0
Escherichia coli
132
33,5
26
19,7
15
11,4
0
0,0
Klebsiella spp.
67
17,0
6
9,0
16
23,9
0
0,0
Morganella morganii
3
0,8
1
0,0
1
0,0
0
0,0
Proteus mirabilis
34
8,6
1
2,9
0
0,0
0
0,0
Pseuodomonas aeruginosa
115
29,2
11
9,6
10
8,7
8
7,0
8
2,0
0
0,0
0
0,0
0
0,0
394
100,0
59
15,0
46
11,7
9
2,3
Serratia marcescens
Gesamt
*Nach den Empfehlungen der KRINKO; „Hygienemaßnahmen bei Infektionen oder Besiedlung
mit multiresistenten gramnegativen Stäbchen. Bundesgesundheitsbl 2012; 55: 1311-1354.
**ESBL = E. coli, Klebsiella spp.
26. März 2013
Bad Honnef Symposium - PEG - Keimspektrum und Resistenzen in der NFR
23
Resistenzen bei Gram-negativen Keimen auf der NFR
<2MRGN
2MRGN/ESBL
3MRGN
4MRGN
15
8
10
11
26
91
16
6
45
26. März 2013
96
1
33
Bad Honnef Symposium - PEG - Keimspektrum und Resistenzen in der NFR
24
E. coli und Pseudomonas aeruginosa
E. coli
•132 Isolate (33,5 %)
•Davon 26 (19,7 %) ESBL (phänotypisch)
•15 (11,4 %) 3MRGN
•Keine 4MRGN
Pseudomonas aeruginosa
Courtesy of Deep Carbon Observatory,
Geophysical Laboratories, Carnegie
Institute of Washington
•115 Isolate; 10 3MRGN (8,7 %); 8 4MRGN (7,0 %)
•Ein 4MRGN-Isolat* (libyscher Patient) war in der PCR sowohl GIM
Metallo-Beta Lactamase als auch GES-ESBL positiv
•In der Sequenzierung konnte GIM nicht bestätigt werden, aber GES3 und -5
•Außerdem wurde das Gen aacC4 nachgewiesen, das für eine
Aminoglycoside 6´-N-acetyltransferase (Amikacinresistenz) kodiert
Daten von Dr. Y. Pfeiffer, NRZ, Wernigerode
26. März 2013
Bad Honnef Symposium - PEG - Keimspektrum und Resistenzen in der NFR
25
Keimnachweis im Urin
Proteus
Urin-Kulturen
Proteus
Klebsiella
Serratia
Acinetobacter
Pseudomonas
E. coli
Citrobacter spp.
MSSA
MRSA
Candida spp.
Klebsiella
Enterobacter spp.
Enterococcus faecalis
Enterococcus faecium
Morganella
27
26
5
1
50
123
6
11
14
11
24
20
48
7
3
Klebsiella
(n = 376)
Serratia
Acinetobacter
Pseudomonas
E. coli
12,8%
Citrobacter spp.
13,3%
MSSA
MRSA
Candida spp.
32,7%
Klebsiella
Enterobacter spp.
Enterococcus faecalis
Enterococcus faecium
Morganella
26. März 2013
Bad Honnef Symposium - PEG - Keimspektrum und Resistenzen in der NFR
26
Nachweis von Erregern in den Blutkulturen (n = 119)
6
6
Keimnachweis in der Blutkultur
n = 119
5
6 4
4
4
3
MSSA; 6
4
3
5
2
4
2
Enterococcus
faecalis; 4
1
1
Enterobacter spp.; 3
MRSA; 4
E. coli; 4
1
3 0
Candida tropicalis; 2
2
1
Moraxella; 1
Proteus; 1
0
•119 Blutkulturpaare (aerob und anaerob)
•63 positive Ergebnisse
•Nach Entfernung von Verunreinigungen, copy strains, etc. 25 Keime isoliert
26. März 2013
Bad Honnef Symposium - PEG - Keimspektrum und Resistenzen in der NFR
27
Vergleichende Statistik – Gramnegative Keime
E. coli – ESBL*
25
20
15
Deutschland
NFR
10
5
0
2007
2008
2009
2010
2011
2012
*http://ecdc.europa.eu/en/activities/surveillance/EARS-Net/database/Pages/graph_report.aspx
26. März 2013
Bad Honnef Symposium - PEG - Keimspektrum und Resistenzen in der NFR
28
3 MRGN Klebsiella/Klebsiella mit Fluorchinolon-Resistenz
Deutschland
NFR
23,9
15,7
11
15,4
15
15,8
*http://ecdc.europa.eu/en/activities/surveillance/EARS-Net/database/Pages/graph_report.aspx
26. März 2013
Bad Honnef Symposium - PEG - Keimspektrum und Resistenzen in der NFR
29
Kernaussagen dieser Untersuchungen
•Die Neurologische Frührehabilitation ist aufgrund
seiner Patientenzusammensetzung geradezu
prädisponiert, Patienten mit resistenten Keimen zu
selegieren
•z. B. ist jeder 7. Patient in der NFR MRSA-positiv
•Auch die Resistenzen bei den gramnegativen
Keimen sind gegenüber herkömmlichen
Prävalenzen deutlich erhöht
•Ca. 2/3 bringen den Keim mit
•Aufnahmeschwierigkeiten
•Hygienische Herausforderung
•Erschwerte Behandlungsbedingungen durch lange
Isolationsdauer (ca. 30 bis 40 Tage)
•Enormer Ressourcenverbrauch ohne finanziellen
Ausgleich
26. März 2013
Bad Honnef Symposium - PEG - Keimspektrum und Resistenzen in der NFR
30
Danksagung
Ich möchte mich an dieser Stelle bei der Dipl.
Biol. Fr. O. Zimmermann von der Klinischen
Mikrobiologie der Universität Göttingen für
die Beschaffung der Daten und
Hilfestellungen bei der Aufbereitung herzlich
bedanken!
26. März 2013
Bad Honnef Symposium - PEG - Keimspektrum und Resistenzen in der NFR
31
Vielen Dank
für Ihre Aufmerksamkeit
Dr. R. Thomas
Tel.: 05381 74-2508
Fax: 05381 74-2546
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