Vorschläge zur Umsetzung der Vorgaben des GKV

Vorschläge zur Umsetzung der Vorgaben des GKV-VSG zur Flexibilisierung
der Psychotherapie Richtlinie
Am 10. Juli 2015 verabschiedete der Bundestag das "Gesetz zur Stärkung der Versorgung in
der gesetzlichen Krankenversicherung" (GKV-VSG). Mit dem Reformvorhaben soll auch
explizit eine Verbesserung der psychotherapeutischen Versorgung der Versicherten erreicht
werden. Ausgangspunkt für die Gesetzesänderung sind die langen Wartezeiten für
Patienten, eine vielfach beklagte Unterversorgung einiger Patientengruppen und der Wunsch
nach besserer Erreichbarkeit der Psychotherapeutinnen. Hierzu wurde der Gemeinsame
Bundesausschuss (G-BA) im § 92 Absatz 6a SGB V beauftragt, die PsychotherapieRichtlinien bis zum 30.06.2016 zu überarbeiten, um eine Flexibilisierung des
Therapieangebotes zu erreichen. Als zu erarbeitende Zielvorstellungen wurden speziell die
Punkte psychotherapeutische Sprechstunde, frühzeitige diagnostische Abklärung,
Akutversorgung, Förderung der Gruppentherapie, Rezidivprophylaxe und Vereinfachung des
Antrags.- und Gutachterverfahrens benannt. Dabei handelt es sich um weitreichende
Veränderungen in den derzeitigen Strukturen der Psychotherapierichtlinie.
Die Ostdeutsche Psychotherapeutenkammer (OPK) begrüßt es ausdrücklich, dass eine
Flexibilisierung der Psychotherapie-Richtlinien angestrebt wird und neue Leistungen das
Leistungsspektrum in der ambulanten psychotherapeutischen Versorgung ergänzen und
erweitern sollen. Der OPK-Vorstand hat sich an die ambulant tätigen Mitglieder gewandt, um
gemeinsam mit ihnen fachlich vertretbare und praktisch umsetzbare Vorschläge für die
Umsetzung zu entwickeln. Die Kolleginnen und Kollegen, die tagtäglich ihre Patienten
versorgen, stoßen immer wieder auf den Widerspruch zwischen individuellem
Behandlungsbedarf
und
starren
Richtlinienvorgaben.
Als
Ergebnis
dieses
Diskussionsprozesses möchte die OPK ihre Vorschläge zur Umsetzung der einzelnen
Vorgaben vorlegen.
1. Flexiblere Versorgung der Patientinnen durch neue Leistungen
Der tatsächliche Bedarf der Patienten macht es nötig, dass den Psychotherapeuten ein
flexibles Leistungsspektrum zur Verfügung gestellt wird. Bei der psychotherapeutischen
Sprechstunde und Leistungen der Akuttherapie und der Erhaltungstherapie zur
Rezidivprophylaxe handelt es sich um neue Leistungen, die fachlich sinnvoll ausgestaltet
werden müssen und in Abschnitt E „Leistungsumfang“ der Psychotherapie-Richtlinie
verankert werden sollten. Vorausgeschickt werden muss, dass es grundsätzlich im
fachlichen Ermessen der Psychotherapeutin liegen sollte, ob, wann und bei welchen
Patienten welches Angebot sinnvoll ist. Eine zu starke Engführung auf starr festgelegte
Behandlungsabläufe widerspricht dem übergeordneten Ziel einer Flexibilisierung des
Therapieangebotes.
Psychotherapeutische Sprechstunde
Die Rahmenbedingungen der psychotherapeutischen Sprechstunde müssen völlig neu in der
Psychotherapie-Richtlinie ausgestaltet werden. Es sollte sich um eine Bestellsprechstunde
handeln. Sie ist dabei grundsätzlich und klar von derzeit existierenden Leistungen wie dem
psychotherapeutischen Gespräch, der probatorischen Sitzung und dem Erstgespräch einer
beginnenden Behandlung zu unterscheiden.
Durch die Sprechstunde soll kurzfristig die Frage beantwortet werden können, ob eine
behandlungsbedürftige Störung vorliegt, um hieraus qualifizierte Empfehlungen zum
weiteren Vorgehen abzuleiten. Es erfolgt eine Befundung und abschließend die Erstellung
eines entsprechenden Befundberichts.
Die Voraussetzung zur Durchführung einer psychotherapeutischen Sprechstunde ist der
persönliche Kontakt mit dem Patienten. Zu den obligatorischen Bestandteilen sollten neben
der diagnostischen Abklärung, ob eine behandlungsbedürftige Störung vorliegt, auch eine
Entscheidung über einen weiteren Behandlungsbedarf, Empfehlungen zum weiteren
Vorgehen und eine entsprechende Beratung des Patienten gehören. In der Richtlinie sollte
eine standardisierte Form für die Mitteilung der Befunde und Empfehlungen festgeschrieben
werden. Weitere fakultative Bestandteile können definiert und nach fachlichem Ermessen
angeboten werden (z. B. der Einsatz standardisierter psychodiagnostischer Instrumente,
Erhebung von Kriterien der Dringlichkeit und Schwere). Die Frequenz der Einbestellung zu
einer so definierten Sprechstunde sollte abhängig vom Bedarf des Patienten sein. Daher ist
es auch vorzusehen, dass Patienten mehrfach einbestellt werden können. Aus diesen
Überlegungen ergibt sich, dass eine separat ausgestaltete Leistung einer „frühzeitigen
diagnostischen Abklärung“ nicht erforderlich ist. Auch eine weiterführende Befunderhebung
und Diagnostik im Rahmen der Probatorik ist unabhängig von der Durchführung der
Sprechstunde zu sehen.
Akuttherapie
Eine Akuttherapie sollte als kurzfristig anzubietende und kurzeitige Intervention ausgestaltet
werden, die symptomorientiert auf die Linderung aktueller Beschwerden mit ambulanten
psychotherapeutischen Mitteln abzielt. Der zeitliche Rahmen hierfür könnte bei 8 – 10
Sitzungen liegen. Dies sollte entsprechend in § 23 b Psychotherapie-Richtlinie ausgestaltet
werden. Die Akuttherapie muss zeitnah im Anschluss an die Sprechstunde angeboten
werden können und sollte lediglich einer Anzeigepflicht unterliegen. Je nach Befundlage
können dabei symptom- beschwerdeorientierte, stabilisierende oder psychoedukative
Interventionen im Einzel- oder im Gruppensetting erfolgen. Ziel ist die Unterbreitung eines
kurzfristigen Angebots zur Vermeidung von Progredienz und Chronifizierung der
Symptomatik. Sollte die Akuttherapie für einige Patienten nicht ausreichen, dient sie der
Stabilisierung bis zum Beginn einer Psychotherapie.
Erhaltungstherapie zur Reszidivprophylaxe
Ziel von Leistungen der Rezidivpropylaxe ist es, den erreichten Therapieerfolg zu erhalten
und einen Rückfall zu verhindern. Hiervon profitieren insbesondere Patienten mit schweren
und multiplen Störungen, bei welchen es mit hoher Wahrscheinlichkeit zu komplizierten oder
chronischen Verläufen kommen wird. Die Erhaltungstherapie bietet die Möglichkeit,
regelmäßig Sitzungen für diese Patienten anzubieten, um ihren Zustand stabil zu halten.
Solche Sitzungen sollen flexibel oder in größeren zeitlichen Abständen regelmäßig
angeboten werden können. So können Hospitalisierung und Arbeitsunfähigkeit vermeiden
werden.
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2. Schaffung von Ressourcen zur Behandlung durch Vereinfachung des Antrags- und
Gutachterverfahrens
Diese neuen Leistungen werden nur dann der Verbesserung der Versorgung der Patienten
zugutekommen, wenn es gelingt mehr Ressourcen für die eigentliche Behandlung in den
Praxen zu schaffen. Anderenfalls wird es schwierig, die neuen Leistungen auch anzubieten,
da die Zeit, die man für diese benötigt von der zur Verfügung stehenden Behandlungszeit
anderer Patienten abgezogen werden müsste. Dies käme dann lediglich einer Verschiebung
von Ressourcen und einer unterschiedlichen Gewichtung von Leistungen zugunsten von
frühen oder kürzeren Leistungen gleich. Mit einer deutlichen Vereinfachung der Berichts- und
Gutachterpflicht könnte man diesem Ziel spürbar näherkommen. Daher wäre in Abschnitt F
„Konsiliar-, Antrags- und Gutachterverfahren“ der Psychotherapie-Richtlinie die
Vereinfachung vorzusehen, um zeitliche Kapazitäten in den Praxen zu schaffen. Folgende
konkrete Vorschläge ergeben sich aus diesen Überlegungen:
Befreiung vom Gutachterverfahren für Kurz- und Langzeittherapie für erfahrene
Psychotherapeutinnen
Nach derzeitiger Rechtslage können nach § 26 a der Psychotherapie-Richtlinie
Psychotherapeutinnen von der Begründungspflicht für einen Antrag im Gutachterverfahren
auf Kurzzeittherapie (KZT) durch die KV befreit werden. Voraussetzung ist, dass sie für das
jeweilige Verfahren 35 Therapiegenehmigungen im Gutachterverfahren entsprechend der
Psychotherapie-Richtlinie vorgelegt und nachgewiesen haben, dass sie die Therapien
persönlich und eigenverantwortlich durchgeführt haben. Nach unserer Auffassung muss
diese Befreiungsmöglichkeit beibehalten und auf die Beantragung von Langzeittherapien
(LZT) erweitert werden. Der notwendige Sachverstand zur Beurteilung der Notwendigkeit
sowohl einer Kurzzeittherapie als auch einer Langzeittherapie ist zweifelsohne bei
Berufserfahrenen gegeben und durch die Befreiung von der Begründungspflicht im
Gutachterverfahren in der KZT auch hinreichend belegt. Demnach wäre für die Beantragung
sowohl einer KZT als auch einer LZT für von der Begründungspflicht im Gutachterverfahren
befreiten Psychotherapeuten lediglich ein Antrag erforderlich. Weiterhin sollte in der
Psychotherapie-Richtlinie verankert werden, dass ein solcher Antrag auf Genehmigung einer
KZT bzw. LZT jederzeit ausreichend sein sollte, also unabhängig vom Zeitpunkt der
Beendigung einer etwaig vorausgegangenen Therapie.
Befreiung vom Gutachterverfahren unabhängig vom Therapiesetting
Kaum nachvollziehbar sind die nachzuweisenden Voraussetzungen in § 26 a Satz 3 ff
Psychotherapie-Richtlinie für die Befreiung
von der Begründungspflicht
im
Gutachterverfahren für Psychotherapeutinnen, die auch Gruppenpsychotherapien anbieten
wollen. Hier erscheint es angemessen, die Befreiung entsprechend § 26 a Satz 2 der
Psychotherapie-Richtlinie sowohl für das Einzel- als auch Gruppensetting zu erteilen. Damit
würden die speziellen Anforderungen für die Befreiung für Gruppentherapien im
Gutachterverfahren obsolet. Als Konsequenz sind § 26 a Satz 4 und Satz 5 PsychotherapieRichtlinie ersatzlos zu streichen. Nach Auffassung der OPK erfolgt die fachliche Prüfung der
Kompetenz Gruppentherapien durchführen zu können, bereits in ausreichendem Maße über
die Anforderungen § 6 Absatz 5, § 7 Absatz 4 BMV-Ä Anlage 1. Eine gesonderte
Festschreibung der Anzahl der vorzulegenden Therapiegenehmigungen jeweils für EinzelSeite 3 von 4
oder Gruppentherapie ist deswegen nicht notwendig, sondern erschwert vielmehr in der
praktischen Umsetzung die Erreichung eines weiteren Ziels des GKV-VSG: eine Förderung
der Gruppentherapie.
Ausblick
Einschränkend sei jedoch angemerkt, dass unserer Auffassung nach die Notwendigkeit
besteht, zwei Versorgungsbereiche einer gesonderten Betrachtung zuzuführen: zum einen
müssen bei der Umsetzung der Vorgaben des GKV-VSG die spezifischen Belange in der
Behandlung von Kindern und Jugendlichen ausreichend Berücksichtigung finden. Den
Besonderheiten muss insbesondere bei der Berücksichtigung der zur Verfügung stehenden
zeitlichen Kontingente Rechnung getragen werden, da es persönliche Kontakte sowohl mit
dem betroffenen Kind, als auch seinen Sorgeberechtigten und anderen Bezugspersonen
geben muss. Zum anderen müssen auch die besonderen Herausforderungen, die sich in der
Versorgung in strukturschwachen ländlichen Gebieten ergeben, ausreichend
Berücksichtigung finden. So darf auch in dieser Debatte nicht aus den Augen verloren
werden, dass innovative Konzepte für strukturschwache Regionen entwickelt werden
müssen. Hier greift das GKV-VSG im psychotherapeutischen Bereich eindeutig zu kurz,
indem es zwar gute Vorstöße in Richtung einer Flexibilisierung der psychotherapeutischen
Versorgung macht, hier aber strukturschwache Regionen nicht ausreichend mitbedacht hat.
Die geplante Reform der Psychotherapierichtlinie bietet die Möglichkeit einer Flexibilisierung
und bedarfsgerechten Erweiterung psychotherapeutischer Behandlungsangebote. Es sollte
dabei die Chance genutzt werden, die verschiedenen neuen Leistungen sinnvoll aufeinander
zu beziehen und auszuarbeiten. Gleichzeitig müssen durch Vereinfachungen im
Antragsverfahren Ressourcen geschaffen werden, damit neue Leistungsangebote auch
wirklich einer verbesserten Versorgung der Patienten zugutekommen.
Ostdeutsche Psychotherapeutenkammer
Kickerlingsberg 16
04105 Leipzig
Tel. 0341/46 24 32 17
17.03.2016
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