Perspektiven in der Therapie von Zwangserkrankungen

SCHWERPUNKT
KONGRESS
Jahrestagung der Schweizerischen Gesellschaft für Zwangsstörungen
Perspektiven in der Therapie
von Zwangserkrankungen
Zwangserkrankungen beginnen häufig in der Kindheit oder Jugend und bleiben, zumindest
wenn sie nicht angemessen behandelt werden, im Erwachsenenalter oft auf Dauer bestehen.
Gleichzeitig existieren Erfolg versprechende Therapiemöglichkeiten, die aber leider viel zu
selten zur Anwendung kommen. Ganz in diesem Sinne widmete sich die äusserst gut besuchte
Jahrestagung 2013 der Schweizerischen Gesellschaft für Zwangsstörungen in erster Linie
den Perspektiven in der Therapie von Zwangserkrankungen.
Im Hinblick auf die Publikation von
Behandlungsempfehlungen für Zwangserkrankungen im Jahr 20131 hat die
Schweizerische Gesellschaft für Zwangserkrankungen (SGZ) eine praxisorientierte Synthese bestehender, z.T. sehr
ausführlicher Leitlinien gemacht. Ziel
war es, eine kurze und klare Zusammenfassung von Therapiestrategien zur Behandlung der Zwangsstörung mit wissenschaftlichem Wirkungsnachweis („evidenzbasiert“) zu
verfassen. Wie Prof. Michael Rufer,
stv. Klinikdirektor, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Universitätsspital Zürich, und Präsident der
SGZ, betonte, muss man dabei aber
stets bedenken, dass „insbesondere
für komplexe, therapieresistente oder
kombinierte Erkrankungen derzeit nur
unzureichende empirische Evidenz
existiert. Hier sind daher häufig individualisierte Behandlungsstrategien
mit beispielsweise unterschiedlichen
Psychotherapieverfahren erforderlich,
die erfahrungsgeleitet und wirkungsorientiert eingesetzt werden“.1 Anlässlich der Jahrestagung wurden denn
auch vielversprechende Daten zu verschiedenen weiteren psychotherapeutischen Verfahren präsentiert. Lesen
Sie dazu die Beiträge der Referentinnen
und Referenten in diesem und im
nächsten Heft.
I Seite 6
Bedingungs- und
Funktionsanalysen
Mikroanalyse des
Symptomverhaltens
Motivations- und
Beziehungsanalysen
biografische
Analyse
Symptom- u. systemische
Analysen in vivo
Therapieplan
Abb. 1: Der Therapieplan basiert auf der Verhaltensanalyse
Evidenzbasierte
Behandlungsempfehlungen
Behandlung der ersten Wahl bei
Zwangserkrankung ist die Psychotherapie und innerhalb derselben vor
allem die kognitive Verhaltenstherapie (KVT) mit Expositionstherapie.
Die Wirksamkeit der KVT konnte
in verschiedenen qualitativ sehr guten,
randomisiert kontrollierten Studien
zweifelsfrei belegt werden. Im Mittel bleibt der Behandlungserfolg auch
nach Abschluss der Therapie stabil.
Für die medikamentöse Therapie gibt
es ebenfalls genügend Evidenz für ihre
Wirksamkeit. Der zentrale Ansatzpunkt
ist hier die Hemmung der SerotoninWiederaufnahme. Da die Rückfall-
raten nach Absetzen der Therapie bei
alleiniger medikamentöser Behandlung
relativ hoch sind, sollte diese immer
mit einer KVT kombiniert werden.
„In der Regel bringt die Kombinationstherapie allerdings keine besseren
Resultate als die alleinige KVT, weshalb normalerweise nicht direkt mit
einer Kombinationstherapie gestartet
wird. Es gibt allerdings zwei gute
evidenzbasierte Indikationen für die
Kombinationstherapie. Nämlich dann,
wenn zusätzlich eine schwere Depression vorliegt und wenn die Zwangsgedanken ganz klar im Vordergrund
stehen“, so Rufer.
Die Kernelemente der kognitiven Verhaltenstherapie bei Zwangsstörungen
sind die Exposition mit ReaktionsNeurologie & Psychiatrie 2/14
SCHWERPUNKT
KONGRESS
Für die medikamentöse Behandlung
werden nur die serotonergen Antidepressiva empfohlen, wobei die 1. Wahl
mit Evidenzkategorie A die SSRI sind
(Tab. 1). Clomipramin ist zwar ebenso
gut wirksam, ist aufgrund des Nebenwirkungsprofils aber eher 2. Wahl.
Abbildung 2 zeigt einen Algorithmus
bei ungenügendem Ansprechen auf die
medikamentöse Behandlung. Wurde
der SSRI bereits auf die maximale
tolerierte Dosis erhöht, kann alternativ auf einen anderen SSRI oder
Clomipramin gewechselt werden oder
mit einem Neuroleptikum augmentiert werden (Tab. 2). „Ich persönlich
wähle häufiger die Augmentation, weil
Neurologie & Psychiatrie 2/14
EvidenzKategorie
Empfohlene Dosis
für Erwachsene
Escitalopram
A
10–20mg
Fluoxetin
A
40–60mg
Fluvoxamin
A
100–300mg
Sertralin
A
50–200mg
Paroxetin
A
40–60mg
Citalopram
B1
20–60mg
Clomipramin
A
75–300mg
Medikament
SSRI
Trizyklika
Tab. 1: Empfohlene Antidepressiva zur Behandlung der Zwangserkrankung
EvidenzKategorie
Medikament
Empfohlene Dosis
für Erwachsene
Quetiapin
B1
150–750mg
Olanzapin
B1
5–20mg
Risperidon
B1
0,5–4mg
Haloperidol
B1
bis 3mg
Tab. 2: Empfohlene Substanzen zur Augmentation
SSRI
Grundsätzliches
• Meist höhere Dosierung des
(S)SRI als bei Depressionen
nach 4 Wochen
Bei unzureichender Wirkung
• Nicht selten 4–12 Wo. Dauer
bis zum Wirkungseintritt
▼
• Niedrige Dosierung des Neuroleptikums bei Augmentation
Dosiserhöhung
des SSRI bis zur
max. tolerierten Dosis
Bei unzureichender
Wirkung
Nach 12 Wochen
▼
Wechsel auf einen
anderen SSRI oder
Clomipramin/Venlafaxin
▼
Nach
4–6 Wochen
▼
management und die kognitiven Interventionen, wobei die individuelle Therapieplanung auf einer detaillierten
Verhaltensanalyse basiert (Abb. 1). Bei
der Exposition in vivo, also der Konfrontation mit einer realen Situation,
die Angst oder andere unangenehme
Gefühle wie z.B. Ekel auslöst, sollte
der Patient zumindest anfangs vom
Therapeuten begleitet werden, damit
dieser das Reaktionsmanagement anleiten, motivieren, verstärken oder ggf.
als Modell fungieren kann. Wichtig ist
es auch, dass der Therapeut auf allfällige versteckte Vermeidungsstrategien achtet und, idealerweise direkt
im Anschluss an die Exposition, mit
dem Patienten über das Erlebte spricht,
um so die kognitive Neubewertung zu
fördern. „Nicht zuletzt können Sie die
Exposition auch diagnostisch nutzen.
Es kommt immer wieder vor, dass sich
die Patienten in der emotionalisierten
Situation an etwas erinnern, was sie
Ihnen im Gespräch zuvor nicht mitgeteilt haben. Diese Information verschenken Sie, wenn Sie bei der Exposition nicht dabei sind“, betonte Rufer.
Augmentation mit
einem atypischen
Neuroleptikum
Abb. 2: Algorithmus für die medikamentöse Behandlung
Seite 7 I
SCHWERPUNKT
KONGRESS
Abb. 3: Computerbasiertes Therapiemodul gegen Zwänge bei Kindern; http://www.rickyandthespider.uzh.ch
man deren Effekt relativ rasch, nach
2 bis 3 Wochen, merkt. Wenn Sie auf
einen anderen SSRI wechseln, müssen
Sie wieder 8 Wochen abwarten, um
den Effekt beurteilen zu können“,
so Rufer. Die Augmentation ist bei
rund einem Drittel der Patienten, die
zuvor auf eine (S)SRI-Monotherapie
nicht angesprochen haben, erfolgreich,
wobei besonders Patienten mit zusätzlichen Ticstörungen davon profitieren.
Besonderheiten im
Kindes- und Jugendalter
Im Wesentlichen gelten bei Kindern
und Jugendlichen mit einer Zwangserkrankung die gleichen Empfehlungen
wie bei den Erwachsenen. Einige Besonderheiten gilt es aber zu beachten.
„Bei Kindern und Jugendlichen ist es
ganz wesentlich, dass die Eltern von
Beginn weg eng eingebunden werden
in die Diagnostik, die Edukation und
Aufklärung sowie in die Therapie des
Kindes. Das Erledigen der Hausaufgaben, das Führen eines Tagebuches
und allgemeine Familienaktivitäten
müssen dem einzelnen Kind angepasst
werden, und eventuell benötigen die
Eltern auch eine eigene Therapie“,
so Prof. Susanne Walitza, Ärztliche
Direktorin, Kinder- und Jugendpsychiatrischer Dienst des Kantons Zürich,
Universitätsklinik, und Vizepräsidentin
I Seite 8
der SGZ. Kinder müssen immer multiaxial beurteilt werden, d.h., neben
der psychiatrischen Beurteilung müssen
immer z.B. auch körperlich-organische
Besonderheiten und soziale Faktoren
mitberücksichtigt werden. „Gab es z.B.
einen Infekt vor der Erkrankung, wie
ist die Begabung des Kindes, wie sind
die psychosozialen Umstände, gab es
Mobbing oder Traumata vor der Erkrankung? All diese Informationen
sind sehr wichtig für die Gesamtbeurteilung“, betonte Walitza.
Bei leichter und mittlerer Ausprägung
der Symptomatik ist die Behandlung
der Wahl immer die kognitive Verhaltenstherapie (Evidenzlevel A). Nur
bei schwerer Ausprägung der Zwangsstörung kommt die medikamentöse
Therapie dazu. Häufiger als bei den
Erwachsenen ist bei den Kindern auch
grosse Angst vor der Psychotherapie
eine Indikation für eine Medikation.
„Auch wenn wir sehen, dass viele
Familienmitglieder ebenfalls betroffen sind, also eine hohe biologische
Vulnerabilität vorliegt, kann dies ein
Grund für eine medikamentöse Behandlung sein (Evidenzlevel A)“, ergänzte Walitza.
Leider gibt es nicht viele deutschsprachige therapeutische Instrumente
für die KVT im Kindes- und Jugend-
alter, besonders zu empfehlen sind
aber das 2011 bei Hogrefe erschienene
Therapiemanual von Wewetzer und
Wewetzer, „Zwangsstörungen bei Kindern und Jugendlichen“, sowie das
erste computerbasierte Therapiemodul
gegen Zwänge im Kindesalter, „Ricky
und die Spinne“, das an der Universität
Zürich von Veronika Brezinka entwickelt wurde (Abb. 3).
„Auch bei der Behandlung ist der
Einbezug der Eltern essenziell. Je mehr
diese die Zwänge stützen, indem sie
z.B. die Seifen kaufen, sich beim Ausführen von Zwangshandlungen neben
das Kind stellen oder auf den Fragezwang eingehen, desto mehr müssen
sie auch in die Behandlung involviert
werden. Auch dafür gibt es klare Evidenz“, schloss Walitza.
■
Literatur:
1
Keck ME et al: Die Behandlung der Angsterkrankungen. Teil 2: Zwangsstörungen und posttraumatische Belastungsstörungen. Schweiz Med Forum
2013; 13: 337-44
Bericht:
Dr. med. Sabina M. Ludin
Chefredaktorin
Quelle:
Jahrestagung der
Schweizerischen Gesellschaft
für Zwangsstörungen, SGZ,
7. Dezember 2013, Zürich
Neurologie & Psychiatrie 2/14