Ultraschallgesteuerte Punktionen
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3. Brandenburger Nephrologie Kolleg 06. Juni 2013 Ultraschallgesteuerte Punktion der Niere und von Gefäßen zur Katheteranlage Karsten Schlieps St. Joseph Krankenhaus, Berlin Tempelhof Nierenbiopsie Indikationen • • • • Nephrotisches Syndrom Akutes nephritisches Syndrom Akutes Nierenversagen unklarer Genese Transplantatdysfunktion Kontraindikationen absolut • Unkontrollierte Blutgerinnungsstörung • Unkontrollierte schwere Hypertonie relativ • Funktionelle oder anatomische Einzelniere • Unkooperativer Patient • Renale oder perirenale Infektion • Schrumpfniere • Multiple bilaterale Nierenzysten oder Nierentumor • Hydronephrose Voruntersuchungen • Anamnese – Thrombozytenaggregationshemmer – eigene / familiäre Blutungsneigung – Unverträglichkeiten (Lidocain) • Labor – BB, Quick, PTT, Blutungszeit (?), Kreatinin, Harnstoff – Urin-Status • Blutdruck • Nieren-Sonographie • Aufklärung / Einverständniserklärung Techniken • Perkutane sonographiegesteuerte Nierenbiopsie • Transjuguläre Nierenbiopsie • Offene / Laparoskopische Nierenbiopsie Perkutane Nierenbiopsie 16 G Technik - Lagerung Technik - Sonographie Technik - Biopsietiefe Technik - Biopsie Technik - Biopsie „Nicht Atmen!“ Komplikationen I • Blutung – Passagere Makrohämaturie: 3,5 % 1 • Harnblasentamponade: selten – Subkapsuläre Blutung • Schmerzen – Perirenales Hämatom • Transfusionspflichtige Blutung: 0,9 % • Angiographische Blutstillung: 0,6 % • Nephrektomie: 0,01 % • Tod: 0,02 % 1 Corapi KM et al. Am J Kidney Dis 2012; 60:62 Komplikationen II • Blutungsrisiko – Koagulopathie • BB, Quick, PTT • Blutungszeit nach Ivy1 • gezielte Anamnese – Hypertonie 2 – Niereninsuffizienz 2 1 Peterson P et al. Arch Surg 1998;133:134 2 Shidham GB et al. Nephrology 2005;10:305 Komplikationen III • AV-Fistel: 4-18 % – spontane Rückbildung: 95 % • Perirenale Infektion: selten • Punktion anderer Organe: selten Nachbeobachtung I Komplikationen (%) 100 80 60 40 20 0 4 8 12 24 Post-Biopsie (h) Whittier WL et al. J Am Soc Nephrol 2004; 15:142 Nachbeobachtung I Komplikationen (%) 100 80 33 % 60 40 20 0 4 8 12 24 Post-Biopsie (h) Whittier WL et al. J Am Soc Nephrol 2004; 15:142 Nachbeobachtung II • 12 h strenge Bettruhe in Rückenlage mit Sandsack unter Nierenlager • Vitalzeichen-Kontrolle stündlich für 6 h, Ziel-BD < 140/90 mmHg • Urin-Kontrolle visuell • Nierensonographie u. Blutbild nach 4 h • eingeschränkte Bettruhe bis zum nächsten Morgen, Blutbild-Kontrolle nach Entlassung • keine Thrombozytenaggregationshemmer / Marcumar für mind. 1 Woche • keine schwere Arbeit oder Sport für 1 Woche Histopathologische Begutachtung • Lichtmikroskopie • Immunhistologie • Elektronenmikroskopie Ultraschall-gestützte Venenpunktion • V. jugularis interna • V. femoralis • periphere schwierige Venen Ultraschall-gestützte Venenpunktion V. jugularis interna Punktion nach Orientierungspunkten – nur in 71% typische anatomische Lage – 18 % der HD-Patienten hat keine IJV mehr Ultraschall-gestützte Venenpunktion V. jugularis interna Punktion nach Orientierungspunkten – nur in 71% typische anatomische Lage – 18 % der HD-Patienten hat keine IJV mehr Ultraschall-gestützte Punktion V. jugularis interna 1 • erfolgreiche Punktion 99 vs. 78 % • Fehlpunktion 1. Versuch 33 vs. 57 % • Arterielle Fehlpunktion 6 vs. 30 % 1 Hind D et al BMJ 2003; 327:361 Infektionsrate in Abhängigkeit der Implantationsstelle Implantationsstelle Infektionsrate / 1.000 Katheter-Tage Temporärer Katheter 5,0 - V. femoralis 7,6 - V. jugularis interna 5,6 - V. subclavia 2,7 Richet H et al. J Clin Microbiol 1990;28:2520 Kairaitis LK et al. NDT 1999;14:1710 Zentral-venöse Stenose 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 V. subclavia V. jug. int. Schillinger et al. Nephrologie 1994;15:129 Implantationsort V. jugularis interna V. jugularis interna, tief 1 V. anonyma 2 1 Betjes M Nat Rev Nephrol 2011 2 Muhm M et al. Am J Kidney Dis 1997 V. jugularis interna Zentraler Zugang Temporärer HD-Katheter Raulerson: precurved – tiefe V. jugularis Weijmer MC et al. NDT 2008 Vene • dünnwandig • fehlende Pulsation • komprimierbar • Lumenzunahme durch ValsalvaManöver Zusammenfassung - Nierenbiopsie • Überlege gut die Indikation • Bereite alles vor • Punktion unteres Drittel und nicht zu tief • „Nicht Atmen!“ • Blutdruck < 140/90 mmHg, Schmerzen? Zusammenfassung - Katheteranlage • V. jugularis interna, immer Ultraschall-gestützt • Positioning comes first • Maximal sterile Maßnahmen • Querschnitt mit Kompression
