Himmelhochjauchzend

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Himmelhochjauchzend zu Tode betrübt
Bipolare Störungen
Vortrag Landratsamt Rastatt
07.10.15
Dr. Sven Brauner
MEDIAN Klinik Gunzenbachhof Baden-Baden
Was ist eine bipolare Störung?
(Psych. Praxis 2005,32:289-291,Angermeyer et.al.)
• Repräsentativumfrage (1006 Telefoninterwiews
)
• Antwortmöglichkeiten
• A) Eisschmelze Am Nord- und Südpol infolge der
Erderwärmung
• B) andere Bezeichnung für elektrischen Kurzschluß
• C) psychische Krankheit
• D) Schlechtwetterfront
+ Kategorie „weiß nicht“
• „Wenn Sie es nicht genau wissen, was
könnte am ehesten damit gemeint sein?“
• Nur 6,3% der Befragten!!
Ergebnisse:
• 93,1% entschieden sich für eine
Antwort
• 61% Antwort A: Eisschmelze
• 16,5% Antwort D: Schlechtwetterfront
• 11 % Antwort B: Kurzschluss
• 4,6% Antwort C: Psychische Krankheit
Befragte mit Abitur: Häufung Antwort B
Begriffsbestimmung
• Begriffserklärung
Komorbidität
Psychose
rapid cycling
Symptom
Syndrom
Switch
Episode
Psychotherapie
Melancholie
Depression
affektiv
Suizidalität
bipolare Störung
Wahn
Temperament
atypische Depression
Manie
Begriffsbestimmung
Abgrenzung der bipolaren Störung
unipolare
Depression
bipolare
Störung
manisch-depressive
Erkrankung
BorderlinePersönlichkeitsstörung
Zyklothymia
schizoaffektive
Psychose
Zyklothymie
Schizophrenie
Kreativität – Berühmte bipolar
erkrankte Menschen
• Häufigkeit bipolarer Erkrankungen bei kreativen
Persönlichkeiten 10 mal höher als bei der
Allgemeinbevölkerung
• Ernest Hemingway, Edvard Munch, Hermann Hesse,
Gordon Matthew Sumner (Sting, „Lithium Sunset“), Curt
Cobain, Virginia Woolf, Sylvia Plath, Robert Schumann,
Vincent van Gogh
Symptome
– Depression
Symptome für mindestens 14 Tage
verminderter Antrieb und
wenig Energie
vermindertes
Selbstwertgefühl,
Schuldgefühle
verminderte Konzentration und
Aufmerksamkeit
negative und
pessimistische
Zukunftsperspektiven
Interessenverlust
und Freudlosigkeit
erhöhte Ermüdbarkeit
Depression
gedrückte Stimmung
Suizidgedanken und
suizidale Handlungen
körperliche Beschwerden
(Schlafstörungen, Libidoverlust, Appetitstörung, Verstopfung)
Symptome
• Atypische
Depression
vermehrter Schlaf
affektive Reagibilität
(„Auslenkbarkeit“)
bleierne Schwere
in Armen und Beinen
Überempfindlichkeit
gegenüber
Zurückweisungen
Atypische
Depression
vermehrter Appetit
Gewichtszunahme
Symptome
• Hypomanie
Symptome für mindestens 4 Tage
auffallendes Gefühl von Wohlbefinden und
körperlicher und seelischer Leistungsfähigkeit
gesteigerte
Gesprächigkeit und Geselligkeit,
Ablegen von Schüchternheit
Heiterkeit, witzige Einfälle,
vermehrtes Lachen
schnelleres Denken,
mehr Ideen und
Pläne
gehobene Stimmung,
erhöhtes Selbstwertgefühl
Hypomanie
verstärkte Motivation am
Arbeitsplatz, verstärkte soziale
Aktivitäten
gesteigerter Antrieb,
vermehrte körperliche Aktivität
körperliche Symptome
(vermindertes Schlafbedürfnis, gesteigerte Libido)
Symptome
• Die dunkle Seite der Hypomanie
unvorsichtiges und riskantes Autofahren
Ungeduld
vermehrte Geldausgaben
Erregbarkeit
vermehrte Ablenkbarkeit;
übermäßige Beschäftigung mit
angenehmen Aktivitäten, dadurch
Vernachlässigung von Pflichten
Hypomanie
riskantes Geschäftsverhalten,
unüberlegte Investitionen
starker Sexualtrieb:
Risiko von Infektionen, von
ungewollten Schwangerschaften
vermehrter Konsum
von Kaffee, Tabak
und Alkohol
vermehrter Konsum von illegalen Drogen:
Risiko von Spätschäden sowie von Abhängigkeit, z.B. von Opiaten
Symptome
• Manie
Symptome für mindestens 7 Tage
Unruhe, Gereiztheit, Aggression
übersteigertes
Selbstwertgefühl, maßloser
Optimismus
Größenideen,
Größenwahn
ungezügeltes Einkaufen,
Verlust sozialer
Hemmungen
Wahrnehmungsstörungen
(z.B. Farben sind
besonders leuchtend)
Manie
erhöhte
Redegeschwindigkeit,
starker Rededrang
starke Ablenkbarkeit
gesteigerte sexuelle
Aktivität
Appetitminderung
deutlich vermindertes Schlafbedürfnis
Verlust der
Urteilsfähigkeit
Ideenflucht und
Gedankenrasen
Symptome
• Mischzustand
manische Episode
depressive Episode
gesteigerter Antrieb
Suizidgedanken
Hoffnungslosigkeit
Gereiztheit
Ideenflucht
gedrückte Stimmung
gemischte Episode
Bipolare Störungen
• Definition nach ICD 10:
- wiederholte (d.h. mindestens 2) Episoden, in
denen Stimmung und Aktivitätsniveau des
Betroffenen deutlich gestört sind
- vollständige Besserung zwischen den Episoden
charakteristisch
- Vorhandensein oder Fehlen eines belastenden
Lebensereignisses oder eines Traumas ist für
die Diagnosestellung nicht wesentlich
Formen bipolarer Störungen
nach ICD 10
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Ggw. Hypomanisch (F31.0)
Ggw. manisch ohne psychotische Symptome(F31.1)
Ggw. manisch mit psychot. Sy.(F31.2)
Ggw. mittelgradig oder leichte depressive Episode
(F31.3)
Ggw. schwere depr. Episode ohne psychot. Sy.
(F31.4)
Ggw. schwere depr. Episode mit psychot. Sy. (F31.5)
Ggw. gemischte Episode (F31.6)
Ggw. remittiert (F31.7)
Andere (F31.8)
N.n.b. (F31.9)
Formen bipolarer Störungen
• Bipolar-I-Störung: Depression-Manie
• Bipolar-II-Störung: Depression-Hypomanie
• Bipolar-III-Störung: Depression-med.-bed.
Manie
• Rapid-cycling: mehr als 4
Krankheitsphasen pro Jahr
• Zyklothymie: leicht depressiv-hyperthym
Fakten
• Mehr als 2 Mio. Menschen in D betroffen
• Lt WHO Report seit Jahren unter den 10 Erkrankungen
die zu andauernder Behinderung führen
• 20% Suizidversuch, 15% Tod durch Suizid
• Bei weniger als 50% der Betroffenen wird die richtige Dgn
gestellt und Behandlung eingeleitet
• Im Schnitt vergehen 10 Jahre zwischen erster Episode
und Beginn einer adäquaten Behandlung!
DD Zyklothymie (F34.0)
- andauernde Instabilität der Stimmung, Perioden
leichter Depression und leicht gehobener
Stimmung
- Manifestation meist im frühen Erwachsenenalter
und chronischer Verlauf
- längere symptomfreie Episoden möglich
Affektive Psychosen:
• 65 % unipolare Depressionen
• 30 % bipolare Störungen
• 5 % rein manische Störungen
Geschlechterverhältnis
Depressionen:
M:W = 1 : 2
Bipolare Störungen und Manie:
M:W=1:1
Vererbbarkeit ?
Depressionen: ca 50 % hereditäre Faktoren
Bipolar-I-Störung: ca 80 % hereditäre
Faktoren
Verlauf
Verlauf bipolarer Störungen: Beispiele
Verlauf
3.3 Feuer und Asche
„Die Manie ist das Feuer der bipolaren Erkrankung, die Depression ist die Asche.“
(A. Koukopoulos)
Verlauf
3.4 Verlaufsformen bipolarer Störungen ohne und mit rapid cycling
Verlauf
3.5 Komorbidität
Angst
Zwang
Sucht
Eßstörung
Migräne
zum Beispiel: Angst
Verlauf
Stimmungskalender (life chart)
Verlauf
– Stimmungskalender (life
chart)
Behandlung
• Therapieansätze zur Behandlung bipolarer
Störungen
Psychotherapie
Pharmakotherapie
Soziotherapie
Arzt-Patienten-Beziehung
Behandlung
•
Psychotherapie
– Psychoedukation
– soziale Rhythmus-Therapie
– Life chart-Methodik
(Stimmungskalender)
– kognitive Verhaltenstherapie
– interpersonelle Therapie
– Paartherapie
– Familientherapie
– Entspannungsverfahren
Behandlung
Soziale Rhythmus-Therapie
Behandlung
Phasen der medikamentösen
Therapie
Sonstige bei Bedarf: angstlösend, schlafanstoßend, antipsychotisch wirksame Substanzen
Modell der chemischen Synapse:
Wie werden Informationen von einer Nervenzelle zur
nächsten weitergeleitet?
Transport der Botenstoffe
in der langen Nervenfaser (Axon)
Vesikel (in diesen Bläschen werden
die Botenstoffe gespeichert)
Botenstoffe (z.B. Serotonin,
Noradrenalin, Dopamin)
Endknöpfchen
Rezeptoren
(Bindungsstellen)
Nervenzellen
Die Kontaktzone, in der eine
Information an die nächste
Nervenzelle weitergeleitet wird, heißt
Synapse.
Der Spalt zwischen den Zellen wird
synaptischer Spalt genannt.
Durch „Andocken“ der
Botenstoffe an den
Bindungsstellen der Zielzelle
werden die Aktivitäten der
Zielzelle beeinflusst.
Für jeden Botenstoff gibt es nach
dem Schlüssel-Schloss-Prinzip
eigene Bindungsstellen.
Die häufigsten Nebenwirkungen
medikamentöser Therapie
Übelkeit/Erbrechen
Durchfall/Verstopfung
Gesteigerter Appetit
Müdigkeit
Konzentrationsund Gedächtnisstörungen
Sexuelle Funktionsstörungen
bei beiden Geschlechtern
Steifigkeit/Zittern
Schwindel,
Kreislaufbeschwerden,
Kopfschmerzen
Verminderung der
weißen Blutkörperchen
Erhöhte Leberwerte
Hormonstörungen
Hautausschlag
Frühwarnsymptome und
Gesundbleiben
Crescendo-Modell der Manie
deliröse Manie
(Bewußtseinsstörung,
Verwirrtheit)
•
psychotische Symptome,
„Überkochen“ der Manie,
katatone Symptome
•
Gereiztheit, Übergriffe,
Aggression, Mischung mit
depressiven Symptomen
• euphorische
Hypomanie/Manie
•
Crescendo-Modell der Depression
Beispiele für eine leichte, mittelschwere bzw.
schwere depressive Episode
schwere depressive Episode
mit psychotischen Symptomen
zusätzlich zu unten:
depressive Stimmung, Agitiertheit,
wiederkehrende Gedanken an den Tod oder
Suizid, Wahn von Wertlosigkeit
mittelschwere depressive Episode
zusätzlich zu unten:
Schlafstörung, unbegründete Selbstvorwürfe,
Verlust des Selbstvertrauens
leichte depressive Episode:
verminderter Antrieb, Freudeverlust, Unentschlossenheit
Frühwarnsymptome und
Gesundbleiben
Frühwarnsymptome können sein:
– veränderte Schlafstruktur
– Konzentrationsstörungen
– veränderte Lebensgewohnheiten
– verändertes Konsumverhalten
– verändertes Sozialverhalten (Kontakte)
– veränderte Tagesstruktur
Frühwarnsymptome und
Gesundbleiben
Frühwarnsymptome
– Sammlung individueller
Frühwarnsymptome
– Zuordnung möglicher
Soforthilfemaßnahmen zu den
gesammelten Frühwarnsymptomen
– Erstellung eines Krisenplanes
Frühwarnsymptome und
Gesundbleiben
Was tun bei Frühwarnsymptomen?
Frühwarnsymptome und
Gesundbleiben
Krisenplan
Akutbehandlung der Manie
• Bei schwerer Manie stationäre Behandlung zu
empfehlen
• Ziel: Beherrschung der Erregung
• Medikamentöse Empfehlung: Olanzapin, Risperidon,
Quetiapin, Valproat, Lithium, häufig Kombination mit
Benzodiazepinen
• Abwägung zwischen Patientenschutz und Schutz der
Umgebung sowie möglichst geringer Einschränkung des
Freiheits- und Agierverlangens des manischen
Patienten.
• In der Notfallsituation symptomorientiert
Phasenprophylaxe bipolarer Störungen
Entscheidungsgrundlagen zur Phasenprophylaxe:
- in 95 % der Fälle Rückfall nach erstmaliger manischer Episode
- Bei unipolarer Depression ca 50% Rückfallgefahr
- Bei bipolarer Depression 80% Rückfallgefahr
- „kindling-effect“: je öfter um so schwerer
Aber:
- mittlere Dauer der Remmissionsphase nach erster Episode soll im
Durchschnitt ca 4 Jahre betragen
- Rückfallgefahr erhöht sich durch plötzliches Absetzen der
Phasenprophylaxe erheblich
Daher:
- Indikation zur Prophylaxe sicher bei mind. 3 Phasen innerhalb von 3-5
Jahren
Medikamentöse Phasenprophylaxe
1. Lithium
2. Antikonvulsiva
3. Antipsychotika
Lithium
• 1949 Mittel gegen Gicht, Manie als „Gehirngicht“
• Wirkmechanismus:
• Wirkung auf second-messenger-Systeme: Beeinflussung
der Ca-Freisetzung, damit unter anderem Regulierung
der Synthese von Monoaminneurotransmittern
• Verstärkung der serotonergen Neurotransmission
• Wirkung auf Genexpression
• Beeinflussung des circadianen Rhythmus i.S. einer
Phasenverlängerung
Lithium
Bei bipolar-I-Störungen klassische
Referenzsubstanz
Vorteile:
-schnell aufdosierbar
-gut antimanisch wirksam
-auch antidepressiv wirksam
-suizidprophylaktische Wirkung
-guter phasenprophylaktischer Effekt
Lithium
Nachteile:
- häufig lange Wirklatenz
-nicht sedierend
-nicht antipsychotisch
-phasenprophylaktischer Effekt oft erst nach Monaten bis Jahren
-Gefahr der „Absetzmanie“
-nach Therapiepause oft Wirkungslosigkeit bei Wiederansetzen
- enges therapeutisches Fenster
-hohe Anforderungen an Compliance
- umfangreiches Nebenwirkungsprofil (Voruntersuchungen Niere,
Schilddrüse, Blutbild)
Lithium - Therapieerfolg
Ergebnisse aus Verlaufsstudien:
30 % Remission
50 % Besserung
20 % Non-response
Lithium - Spiegel
• Obligate Spiegelkontrollen:
• Akutbehandlung: 0,8-1,0 mmol/l
• Rezidivprophylaxe: 0,5-0,8 mmol/l
Antikonvulsiva
Valproinsäure
Zugelassen zur Akutbehandlung der Manie und zur
Rezidivprophylaxe
Wirkung:
-Inaktivierung spannungsabhängiger Natriumkanäle,
dadurch Reduktion neuronaler Entladungsfrequenzen
und damit Verminderung der cerebralen Erregbarkeit
- Verstärkung GABA-erger Hemmmechanismen im ZNS
Valproinsäure
-In Studien schnellerer Wirkeintritt und gleiche
Effizienz bei Behandlung der akuten Manie und
bei der Rezidivprophylaxe, wiederholt
nachgewiesene Überlegenheit bei rapid-cycling
-Schnelle Aufdosierung möglich (2-3x 400mg)
-schnelles „Loading“ mit 20mg/kg
-Auch i.v.-Gabe möglich!
-Bei klassischer bipolar-I-Störung der Wirkung des
Li wahrscheinlich unterlegen
-Spiegel: 50-100µg/ml
Valproinsäure
Nebenwirkungen:
-Gewicht + und –
-Haarausfall
-ZNS-Nebenwirkungen
-GIT-Nebenwirkungen
-Frauen: Syndrom der polycystischen Ovarien
-Hepatotoxizität
-Pancreatitiden
-Leukopenien, Thrombocytopenien
-Beeinflussung der Thrombozytenaggregation
(Cave ASS!)
Carbamazepin
• Zugelassen zur Phasenprophylaxe
wenn Li nicht ausreichend wirksam
• Antimanische Wirkung vergleichbar mit Li
• Langsame Aufdosierung(d1:
200mg,tgl.+200mg)
• Spiegel 4-12 mg/l
• Starker Enzyminduktor, d.h. schnellerer
Abbau vieler Präparate
Carbamazepin Nebenwirkungen
-hepatisch: Cholestase, Bilirubin , AP ,Gamma-GT
-cardial: Arrhythmie, AV-Block, Bradykardie
-ZNS: Schwindel, Ataxie, Kopfschmerz, Sehstörungen,
Nystagmus
-hämatologisch: Leukopenei, Agranulocytose,
Thrombozytopenie, aplastische Anämie
-endokrin: T3/T4 ,Cortisol ,Natrium
-dermatologisch: Exantheme, Urtikaria, Lyell- und StevensJohnson-Syndrom
Lamotrigin
-Zugelassen zur Phasenprophylaxe der
bipolaren Depression
-Wirksamkeit wiederholt beschrieben, vor allem bei
Vorherrschen der depressiven Symptomatik
-Empfohlen im „off-label-use“ nur, wenn die
anderen Therapiemaßnahmen erfolglos waren
-Langsame Aufdosierung notwendig (1.Tag 25mg,
in ersten 14d auf 50mg, alle 1-2 Wochen um 50100mg steigern)
- Spiegel ca. 5-7,5 µg/ml, nicht definiert
Lamotrigin
Nebenwirkungen
-bei 10% der Patienten (!) initial
Hautveränderungen, Gefahr potentiell
tödlicher Hautreaktionen (Quincke-Ödem,
Stevens-Johnson-Syndrom, LyellSyndrom)
-Leberenzymanstieg
-Blutbildveränderungen
-ZNS-Nebenwirkungen
Atypische Antipsychotika zur
Phasenprophylaxe
Olanzapin:
-Zugelassen zur Akutbehandlung der Manie
und zur Phasenprophylaxe, wenn bei
Manie im Vorfeld wirksam
-Vorteil:
-Rasche Sedierung
-Schnelle Aufdosierung möglich
-Rel. großes therapeutisches Fenster
aber: metabolische Langzeitprobleme
Antipsychotika
-Risperidon
Zugelassen zur Akutbehandlung der Manie, nicht zur
Rezidivprophylaxe
Cave: Gefahr motorischer Nebenwirkungen
-Quetiapin
Zugelassen zur Akutbehandlung der bipolaren Manie
und Depression, nicht zur Prävention!
Auch metabolische Langzeitnebenwirkungen
Antipsychotika
• Aripiprazol:
• Zugelassen bei manischen Episoden und
zur Prävention von manischen Phasen,
wenn in der Akutbehandlung erfolgreich
• Risperidon
• Ziprasidon
• Asenapin
Zusammenfassende
Empfehlungen
-bei klassischer bipolar-I-Störung bzw. klassischer Manie
und wenigen Vorphasen ist nach wie vor Lithium in
Bezug auf Wirksamkeit und Zulassungsstatus der
Goldstandart
- bei gereizter Manie, häufigen Vorphasen und rapidcycling stellt Valproinsäure eine empfehlenswerte
Alternative dar
- sind Lithium und Valproinsäure nicht ausreichend
wirksam, können sie untereinander oder mit
Carbamazepin kombiniert werden
- vor allem bei schweren manischen Syndromen mit
psychotischen Symptomen scheinen atypische
Antipsychotika überlegen zu wirken
-wissenschaftliche Erkenntnisse und die praktische
Erfahrung bescheinigen atypischen Antipsychotika eine
hohe Wirksamkeit auch bei der Rezidivprophylaxe. Sollte
sich diese Beobachtung im Längsschnittverlauf
bestätigen, stellen atypische Antipsychotika vor allem
wegen des geringeren Nebenwirkungspotenzials und der
größeren therapeutischen Breite eine gute Alternative zu
den etablierten Behandlungsverfahren dar.
Bipolare Störungen
Zusammenfassung
• Wechsel zwischen depressiven Phasen und manischen
Phasen
• Familiäre Häufung
• Sowohl erfolgreiche Akutbehandlung als auch
wirkungsvolle medikamentöse Phasenprophylaxe möglich
• Häufig unerkannt
• Häufig weitere Probleme wie Sucht/Ängste/Zwänge...
• Ein erfolgreiches und zufriedenes Leben ist mit dieser
Erkrankung gut möglich
• Psychotherapie nach Diagnosestellung bessert den
Verlauf und das Leben mit der Erkrankung erheblich
• Positive Aspekte der Erkrankung nicht vergessen!
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