Gesundheitsfragebogen
Werbung
Gesundheitsfragebogen Instruktionen an den Patienten: Sofern Sie die Fragen mit "Ja" beantworten können, kreisen Sie "Ja" ein. Sofern Sie die Fragen mit "Nein" beantworten wollen, kreisen Sie "Nein" ein. Antworten Sie auf alle Fragen. Sofern Sie weitere Auskünfte über eine Frage geben wollen, benutzen Sie den dafür bestimmten Platz. Sämtliche Fragen werden von uns vertraulich behandelt und dienen nur für Ihre ärztliche Dokumentation. 24. Bluten Sie aus der Nase? ja/nein ja/nein 25. Bluten Sie lange, wenn Sie sich schneiden? ja/nein 2. Sind Sie von der äußeren Erscheinung Ihrer Zähne enttäuscht? ja/nein 26. Bekommen Sie leicht blaue Flecken, wenn Sie sich anstoßen? ja/nein 3. Bekümmert Sie eine zahnärztliche Behandlung? ja/nein 4. Sind Sie eher eine nervöse Person? ja/nein 27. Haben Sie irgendeine Bluterkrankung (Anämie etc.)? ja/nein 28. Sind Sie kurzatmig bei kleineren Anstrengungen? ja/nein 1. Glauben Sie, daß Ihre Zähne Ihre Gesundheit beeinträchtigen? 5. Haben Sie Schwierigkeiten, gewisse Nahrung zu kauen? ja/nein 6. Haben Sie je eine unangenehme Reaktion auf ein zahnärztliches Anästhetikum erlebt? 29. Verspüren Sie Schmerzen in der Brust, wenn Sie sich anstrengen? ja/nein ja/nein 30. Schwellen Ihre Gelenke an? ja/nein 7. Hatten Sie je einen Unfall im Bereich des Gesichts oder der Kiefer? ja/nein 31. Haben Sie kürzlich ohne Diät an Gewicht abgenommen? ja/nein 32. Leiden Sie an häufigen Verdauungsstörungen? ja/nein 33. Haben Sie SChwierigkeiten mit dem SChlucken? ja/nein 34. Gibt es Nahrungsmittel, die Sie nicht vertragen? ja/nein 8. Wurden Sie im Bereich von Mund und Uppen je operiert, um einen Tumor, ein Wachstum oder irgendeine andere Erkrankung zu behandeln? 9. Wurden Sie im letzten Jahr von einem Arzt untersucht? 10. Haben Sie im Verlauf des letzten Jahres eine Veränderung in Ihrem allgemeinen Gesundheitszustand bemerkt? 11. Werden Sie gegenwärtig von einem Arzt behandelt? ja/nein ja/nein 35. Erbrechen Sie häufig? ja/nein 36. Klagen Sie über einen beständigen Husten? ja/nein 37. Haben Sie je blutigen Auswurf gehabt? ja/nein ja/nein 38. Sind Sie meistens sehr durstig? ja/nein ja/nein ja/nein 39. Müssen Sie mehr als sechsmal am Tag Wasser lassen? 12. Nehmen Sie gegenwärtig Medikamente ein? Wenn ja, welche? ja/nein 40. Haben Sie je schmerzhafte und geschwollene Gelenke gehabt? ja/nein 13. Waren Sie je sehr schwer krank? ja/nein 41. Ermüden Sie leicht? ja/nein 14. Waren Sie je in Spitalbehandlung? ja/nein 42. Fallen Sie leicht in Ohnmacht? ja/nein 43. Haben Sie je epileptische Anfälle gehabt? ja/nein 44. Sind Sie Mundatmer? ja/nein 45. Haben Sie empfindliche Zähne oder Zahnhälse? ja/nein 46. Haben Sie vor kurzem Zahnschmerzen gehabt? ja/nein 47. Haben Sie Zahnfleischbluten? ja/nein 48. Beklagen Sie sich öfter über Aphthen? ja/nein 15. Haben Sie je eine größere Operation über sich ergehen lassen? ja/nein 16. Sind Sie je an folgenden Erkrankungen erkrankt? Rheumatischem Fieber? Entzündlichem Rheumatismus? Gelbsucht? Diabetes (Zuckerkrankheit)? Hohem Blutdruck? Tuberkulose? Geschlechtskrankheiten? Herzerkrankungen? Hirnschlag? Herzgeräusch? ja/nein ja/nein ja/nein ja/nein ja/nein ja/nein ja/nein ja/nein ja/nein ja/nein 17. Haben Sie je eine Bluttransfusion erhalten? ja/nein 52. Haben Sie einen Allergiepaß? ja/nein 18. Litten Sie je unter Asthma oder Heuschnupfen? ja/nein 53. Tragen Sie einen Herzschrittmacher? ja/nein 19. Haben Sie je Hautausschläge bekommen? ja/nein 54. Tragen Sie eine künstliche Herzklappe? ja/nein 20. Haben Sie je eine unangenehme Reaktion mit folgenden Medikamenten erlebt: Aspirin? Penicillin? Jod? Sulfonamide? Barbiturate (Schlaftabletten)? Beruhigungstabletten (Valium, Librium, Mogadan)? Andere Medikamente? 21. Haben Sie öfter schwere Kopfschmerzen? 49. Haben Sie je eine schwere Infektion im Munde durchgemacht? ja/nein 50. Haben Sie Schwierigkeiten mit der Mundöffnung? ja/nein 51. Verspüren Sie ein Knacken im Kiefergelenk, wenn Sie kauen? ja/nein Nur Frauen: ja/nein ja/nein ja/nein ja/nein ja/nein ja/nein ja/nein 55. Sind Sie gegenwärtig schwanger? ja/nein 56. Nehmen Sie orale Antikonzeptiva ein? ja/nein Überprüft: ja/nein 22. Haben Sie Schwierigkeiten mit den Augen? ja/nein 23. Haben Sie Schwierigkeiten mit den Kieferhöhlen? ja/nein Dr. Unterschrift des Patienten
