Protokoll Dichtheitsprüfung `optische Inspektion`
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Wich tiger Hinw Dem eis P Skizz rotokoll ist : e übe r den als Anlage beizu legen ein Leitun ! gsver e lauf Abwasserbeseitigung Rendsburg Am Eiland 12 24768 Rendsburg Protokoll über Dichtheitsprüfung für bestehende Abwasserleitungen durch optische Inspektion mit TV-Kanalkamera nach DIN 1986 Teil 30 Grundstück (Straße/Ort): _____________________ Gemarkung: ________ Flur: ___ Flst.-Nr.: ____ Eigentümer / in (Auftraggeber): ______________________ wohnhaft in: _______________________ Dichtheitsprüfung / optische Inspektion durch Firma: ________________________________________ Dichtheitsprüfung / optische Inspektion Abwasserleitung Datum der Prüfung: ____________ !!! Die Abwasserleitungen sind vor der optischen Inspektion mittels Hochdruck-Spülverfahren gründlich zu reinigen !!! Inspektionssystem: Schiebekamera Schmutzwasser Prüfstrecke: selbstabzweigende Kamera Regenwasser Mischwasser vollständig (alle Grund- / Hausanschlussleitungen) abschnittsweise Æ Leitungs-Abschnitt / Grundleitung von (Nr.): ________________ Leitungslänge: ___________ m Satellitenkamera Rohrmaterial: ____________ bis (Nr.): ________________ Durchmesser (DN): _________mm optische Inspektion hier: Rohrleitung Ergebnis der optischen Inspektion: • keine sichtbaren Schäden (z. B. Riss, Scherben, Rohrbruch, Wurzeleinwuchs, einragendes Dichtungsmaterial, schadhafter Anschluss) • kein Grundwassereintritt (Infiltration) • alle Leitungen bzw. Leitungsabschnitte konnten inspiziert werden ja nein ja ja nein nein optische Inspektion hier: Schacht Ergebnis der optischen Inspektion: • keine sichtbaren Schäden (z. B. Riss, defektes Mauerwerk, Wurzeleinwuchs, einragendes Dichtungsmaterial, schadhafter Anschluss) • kein Grundwassereintritt (Infiltration) • alle Schächte und Inspektionsöffnungen konnten inspiziert werden ja nein ja ja nein nein Sofern alle o. g. Ergebnisse eindeutig mit „ja“ beantwortet werden können, gilt die Abwasserleitung gem. DIN 1986 Teil 30 als dicht. Wenn Zustände oder kleinere Schäden (z. B. verschobene Verbindung) festgestellt worden sind, die ein eindeutiges Ergebnis nicht ermöglichen, kann eine Dichtheitsprüfung nach ATV-M 143 Teil 6 durchgeführt werden. Bemerkungen: _________________________________________ Datum u. Unterschrift Sachkundiger / Prüfer Anlagen: Skizze Leitungsverlauf (Bestandslageplan) Leitungsprotokoll(e) optische Inspektion __________________________________________ Datum u. Unterschrift Eigentümer/in oder Vertreter Video optische Inspektion auf CD oder DVD
