Akutes Delir
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ST. MARIEN HOSPITAL EICKEL Akutes Delir - Verwirrtheit Knappschaftskrankenhaus Recklinghausen, 30.01.2016 ST. MARIEN HOSPITAL EICKEL Delir: Häufigkeit Allgemeinbevölkerung 55+ 1,1% (Leentjens 2012) Stationäre Patienten (höheres Alter) 10‐56% (Cole 2004, Fong 2009) Intensivpatienten 30‐80% (Barr 2013, Salluh 2015) Postoperative Patienten 10‐70% (Guenther u. Radtke 2011) (höheres Alter) Onkolog. Patienten (stat.) Palliativmedizin 10‐85% (Breitbart u. Alici 2012) Demenzkranke (im Krankenhaus) Pflegeheime 25‐50% (Fick 2002) 3‐33% (Dosa 2007, McCusker 2011) ST. MARIEN HOSPITAL EICKEL Erregung, Unruhe, Anspannung Ausschluss primär internist./neurolog. Störungen (z.B. Hyperthyreose, Angina pectoris, Herzinfarkt, postiktaler Dämmerzustand, SAB, Hirninfarkt) Orientie‐ rungs‐, Bewußt‐ seinsstrg., Ataxie Intoxika‐ tionen (Alkohol etc.) Intensiv‐ medizin. Behand‐ lung, niedrigpo‐ tente AP Orientie‐ rungsstrg., veget.Ent‐ gleisung, Halluzi‐ nationen Gedächt‐ nis‐, Orien‐ tierungsstr., Enthem‐ mung, psychot. Symptome Zerfah‐ renheit, Wahn, Halluzina‐ tionen Antriebs‐ steigerung, Ideen‐ flucht, gehobene/ gereizte Stimmung Gedrückte Stimmung, Klagsam‐ keit, ggfls. depressiver Wahn Starke Angst, Luftnot, Palpitatio‐ nen, vegetat. Symptome Subjektive Bewegungs‐ unruhe, beinbetonte motorische Unruhe Entzugs‐ syndrome, Delir Demenz Akute psychot. Störung, u.a. Schi‐ zophrenie Manie Agitierte Depression Akathisie Panik‐ attacke, general. Angst BZD, AP, Lithium, Valproat Sedierende AD, BZD, niedrig‐ potente AP Anticholi‐ nergika, BZD, Propranolol, Dosisreduk‐ tion Intensiv‐ medizin. Bhdlg., Clomethi‐ azol, BZD, Clonidin Niedrig‐ potente AP, BZD, Valproat BZD, AP BZD, Psycho‐ therapie ST. MARIEN HOSPITAL EICKEL Diagnostik/Differenzialdiagnostik ist häufig erschwert infolge der mangelnden Kooperationsbereitschaft des Patienten und des unmittelbaren Handlungsdrucks. • Angaben von Angehörigen, Nachbarn, Beobachtung des Umfeldes („Flaschenlager“, „Fixbesteck“ etc.) •Körperlich‐internistische/neurologische Untersuchung, äußere Erscheinung (Einstichstellen, Verletzungen) •Vegetative Elementarfunktionen •Motorik/Bewegung, Sprache •Kommunikation, Verhalten •Psychopathologischer Befund (Bewußtseinslage, Orientierungsstörungen, Zerfahrenheit, Auffassungsstörungen, Halluzinationen) •Labordiagnostik, EEG, Bildgebung (sofern möglich) ST. MARIEN HOSPITAL EICKEL Applikationsformen von Psychopharmaka für psychiatrische Notfallsituationen Messer et al., Nervenarzt 2015 ST. MARIEN HOSPITAL EICKEL Medikamentöse Behandlung der akuten Agitation ‐ Psychotische Störungen: ‐Hochpotente Antipsychotika (z.B. Haloperidol, Risperidon, Olanzapin, Loxapin) und Benzodiazepine ‐keine prinzipielle Überlegenheit von Antipsychotika oder Benzodiazepinen bei agitierten Patienten ‐ innerhalb der Substanzgruppen nur wenige Unterschiede ‐ Entscheidender als das Präparat sind die Sicherheit und Erfahrung im Umgang mit dem eingesetzten Medikament ‐ nicht invasive Applikationsart: Loxapin (seit 2013 in der BRD zugelassen) ‐Schnelle Wirksamkeit bei guter Verträglichkeit ‐Wirkung des Aerosols bereits nach 10 min (Agitation nimmt signifikant ab) Pajonk 2015, Messer 2015 ST. MARIEN HOSPITAL EICKEL Delir – Symptombereiche/Diagnosekriteri en nach DSM V •Störung der Aufmerksamkeit/Bewußtseins •Akuter Verlauf/Fluktuation •Weitere kognitive Störungen •Vorhandende neurokognitive Störung nicht erklärend •Ursächliche Hirnfunktionsstörung ST. MARIEN HOSPITAL EICKEL Delir: diagnostische Kriterien nach ICD‐10 A. Bewusstseinsstörung, Störung der Aufmerksamkeit B. Globale kognitive Dysfunktion (Störung von Auffassung, Wahrnehmung, Denkvermögen, Mnestik, Orientierung etc.) C. Störung der Psychomotorik („hyperaktives“ – „hypoaktives Delir“) D. Störung des Schlaf‐Wach‐Rhythmus E. Emotionale Störungen (z.B. Depression, Angst, Euphorie) F. Akuter Beginn, fluktuierender Verlauf, Dauer < 6 Monate ST. MARIEN HOSPITAL EICKEL Motorische Subtypen des Delirs •Hypoaktives Delir •Gemischtes Delir •Hyperaktives Delir •Psychomotorik unauffällig 32% 28% 25% 15% Meagher, Int Rev Psychiatry 2009 ST. MARIEN HOSPITAL EICKEL Kodierung deliranter Syndrome nach ICD‐10 F05 Delir nicht durch Alkohol oder andere psychotrope Substanzen induziert • Delir ohne Demenz (F05.0) • Delir bei Demenz (F05.1) • Sonstiges Delir (F05.8) F1X.XX Substanzbedingte Delirien (v.a. Alkohol, Benzodiazepine) • Intoxikationsdelirien (F1X.03) • Entzugsdelirien (F1X.40/1) ST. MARIEN HOSPITAL EICKEL Therapie des Alkoholentzugssyndroms Substanz Evidenz Wirksamkeit Verträglichkeit Sicherheit orale Gabe, nur stationär Ia +++ ++ ++ Benzodiazepine Ia +++ ++ ++ Carbamazepin Ia ++ + ++ Oxcarbazepin IIa + +(+) ++ Valproat Ib + ++ ++ Gabapentin Ib +(+) +++ +++ Levetiracetam IV (+) +++ +++ Clomethiazol ST. MARIEN HOSPITAL EICKEL Distraneurin‐Scorebogen (I) ST. MARIEN HOSPITAL EICKEL Distraneurin‐Scorebogen (II) ST. MARIEN HOSPITAL EICKEL Delirinzidenz und Lebensalter Anhand von Fallzahlen in deutschen Krankenhäusern. Ergebnis: nicht entzugsbedingte Delirien zeigen im Alter eine drastisch steigende Inzidenz, bei Entzugsdelirien ist dies nicht der Fall. Thomas 2015 ST. MARIEN HOSPITAL EICKEL Delirhäufigkeit Stichtagserhebung in Allgemeinkrankenhäusern: Bei Vorliegen einer Demenz besteht ein 2,3 bis 4,7‐fach erhöhtes Delirrisiko. Inouye, Lancet 2014 Ryan, BMJ 2013 ST. MARIEN HOSPITAL EICKEL Risikofaktoren für Delirentwicklung ‐ Alter: alle 10 Jahre steigt das Delirrisiko um den Faktor 2,6 ‐ Kognitive Defizite/Demenz ‐ Sensorische Defizite: Sehstörungen (gesichert), Hörstörungen (?) ‐ Multimorbidität ‐ Polypharmazie ‐ möglich: vorbestehende Depression, funktioneller Status vor Aufnahme, vorausgegangenes Delir, männliches Geschlecht, genetische Faktoren Maldonado 2013 ST. MARIEN HOSPITAL EICKEL Auslöser eines Delirs •Hirnorganische Erkrankungen (z.B. Hirntumor, zerebrale Ischämie/Blutung, Meningo‐/Enzephalitits, Hirntrauma) •Entzugssyndrome •Exsikkose •Intoxikationen •Elektrolytstörungen •Hypoglykämie •Hypoxie •Renale Erkrankungen •Hepatische Erkrankungen •Infekte •Operation •Aufnahme auf Intensivstation/Zimmerverlegung ST. MARIEN HOSPITAL EICKEL Delir: ausgewählte Pathomechanismen ‐ Oxidativer Hirnstoffwechsel ‐ Neuronaler Flüssigkeitsgehalt ‐ Acetylcholin ‐ Dopamin ‐ Andere Neurotransmitterveränderungen: Noradrenalin, Serotonin, GABA etc. ‐ Veränderte Cytokinaktivität (IL‐1,2,6, TNF‐α, Interferon) ‐ Morphologie: erhöhtes Delirrisiko u.a. bei Läsionen des präfrontalen Cortex, der re. Hemisphäre, v.a. parietal u. subcorticaler Kerne (insbes. Thalamus, Caudatus re.) Wetterling 1994, Trzepacz 1996, Fischer 2003, Inouye 2006/14 ST. MARIEN HOSPITAL EICKEL Delir (nicht substanzbedingt): Therapeutische Prinzipien ‐ Kausale Therapie ‐ Nichtmedikamentöse Therapien ‐ Psychopharmakotherapie ‐ Basismaßnahmen somatisch/psychiatrisch ST. MARIEN HOSPITAL EICKEL National Institute for Health and Clinical Excellence Issue Date: July 2010 Delirium: Distressed people If a person with delirium is distressed or considered a risk to themselves or others and verbal and non‐verbal de‐ escalation techniques are ineffective or inappropriate, consider giving short‐term (usually for 1 week or less) haloperidol or olanzapine. Start at the lowest clinically appropriate dose and titrate cautiously according to symptoms. ST. MARIEN HOSPITAL EICKEL Hierarchie verschiedener Behandlungsmaßnahmen beim nicht substanzinduzierten Delir (NICE‐Guideline 2010) Ursächliche/auslösende Erkrankung(en) erkennen und behandeln Basis‐/nichtmedikamentöse Maßnahmen Keine Besserung, anhaltende Beeinträchtigung/Gefährdung Wenn anwendbar, Versuch einer (non‐)verbalen Deeskalation Bei mangelnder Wirksamkeit: Antipsychotika* (möglichst ≤ 1 Woche) Keine Besserung: erweiterte Diagnostik, Anhaltspunkte für Demenz? * Haloperidol / Olanzapin ST. MARIEN HOSPITAL EICKEL Empirische Pharmakotherapie des Delirs im Alter (I) ‐ Behandlungsdauer und –dosis so niedrig wie möglich ‐ Differenzialtherapie mit Antipsychotika: evidenzbasierte Aussage nicht möglich ‐ Zulassungsstatus der Pharmaka beachten ‐ Demenz vom Lewy‐Körperchen‐Typ/Parkinson‐Demenz: wenn Antipsychotika, dann Quetiapin oder Clozapin ‐motorische/extrapyramidale Nebenwirkungen beachten: Stürze, Parkinsonoid, malignes neuroleptisches Syndrom – auch bei „Atypika“ ‐ Respiratorische Nebenwirkungen, v.a. bei Benzodiazepinen, Clomethiazol. Cave: Schlafapnoe‐Syndrom! ‐ Haloperidol i.v. nur ausnahmsweise (kontinuierliches Monitoring, unter Antikoagulation, ...), s.c. als Alternative? ST. MARIEN HOSPITAL EICKEL Empirische Pharmakotherapie des Delirs im Alter (II) Substanz Probleme Anmerkungen Haloperidol Risperidon Quetiapin Olanzapin EPS QT‐Verlängerung cave: Demenz Evidenz + Lorazepam Atmung, Sedierung, delirogen Restriktiver Einsatz Pipamperon Melperon Trazodon Sedierung, vegetative Effekte Klinische Erfahrungen + Studien? Clomethiazol Atmung, Sedierung Kurze HWZ Fong 2009, Marcantonio 2011, Morandi 2013 ST. MARIEN HOSPITAL EICKEL Empirische Pharmakotherapie des Delirs im Alter (III): Anhaltspunkte zur Dosierung Substanz Startdosis Tagesdosis (mg) Haloperidol 0,5‐1 0,5‐2 (‐6) Risperidon 0,25‐0,5 0,5‐2 Quetiapin 12,5‐25 25‐50 (‐200) Olanzapin 2,5 2,5‐5 Lorazepam 0,25‐0,5 0,5‐2 Pipamperon 20‐40 60‐120 Melperon 25‐50 50‐150 Trazodon 25 25‐150 Clomethiazol (ml) 5‐10 10‐30 Intensivmedizin: Clonidin, Dexmedetomidin, ggfls. Physostigmin Fong 2009, Marcantonio 2011, Morandi 2013, Drach 2015 ST. MARIEN HOSPITAL EICKEL Delirdetektion ‐ CAM (Confusion Assessment Method): durch Pflegepersonal; negatives Ergebnis schließt Delir mit guter Sicherheit aus (NICE Guideline 2012); CAM‐ICU bei eingeschränkter Kommunikation ‐ DOS (Delirium Observation Scale): Beobachtung durch Pflege ‐ MDAS (Memorial Delirium Assessment Scale), DRS (Delirium Rating Scale): Erfassung der Delirschwere ‐ Wichtiger als die angewandte Methode ist jedoch, dass überhaupt ein Screening etabliert ist, insbes. bei Aufnahme des Patienten sowie 1 bis 3mal tgl. bei Risikopatienten Bickel 2007, Fong 2009, Martin 2010 ST. MARIEN HOSPITAL EICKEL Medikamentöse Delirprophylaxe Prophylaxis with Antipsychotic Medication Reduces the Risk of post‐operative Delirium in Elderly Patients: A Meta‐Analysis. Teslyar P et al., Psychosomatics 2013 Prophylactic Antipsychotic Use for Postoperative Delirium: A Systematic Review and Meta‐Analysis. Hirota T and Kishi T, Psychosomatics 2013 ST. MARIEN HOSPITAL EICKEL Prognose des Delirs ‐kann ohne Folgen bleiben ‐längerer und komplikationsreicherer Krankenhausaufenthalt ‐erhöhte Mortalität im Krankenhaus ‐erhöhte Mortalität nach Krankenhausentlassung ‐Entstehen einer demenziellen Entwicklung ‐Akzeleration einer vorbestehenden kognitiven Verschlechterung ‐vermehrte Einweisungen in betreute Wohnformen Fong 2009, Francis 2012, NICE 2012, Witlox 2010 ST. MARIEN HOSPITAL EICKEL Fazit Delir im Alter (I) •Delirien bei alten Menschen können vielfältige extra‐/zerebrale Erkrankungen als Ursachen/Auslöser zugrunde liegen. Diese interagieren mit altersassoziierten Veränderungen des Organismus bzw. Alterserkrankungen, wie z.B. demenziellen Prozessen. •Die Pharmakotherapie des Delirs ist Teil eines Gesamtbehandlungskonzepts, an dessen 1. Stelle die kausale Behandlung der Ursachen/Auslöser steht. Sie ist v.a. indiziert bei hyperaktiven Delirien und bei ausgeprägter psychotischer Symptomatik. •Pharmaka der 1. Wahl sind Antipsychotika. Bei erhöhter Vulnerabilität der Patienten sollten diese möglichst niedrig und nur kurzzeitig verordnet werden. ST. MARIEN HOSPITAL EICKEL Fazit Delir im Alter (II) •Klare evidenzbasierte Aussagen zur Differenzialtherapie mit Antipsychotika sind zzt. nicht möglich. Haloperidol hat nach wie vor hohen Stellenwert, als Alternative kommen Antipsychotika der 2. Generation in Betracht. •Empirisch bewährt haben sich niederpotente Substanzen ohne anticholinerge Effekte, v.a. zur Behandlung von Unruhezuständen. Begrenzte Erfahrungen liegen auch für Trazodon vor. •Die jeweiligen Nebenwirkungsprofile der angewandten Pharmaka müssen sorgfältig beachtet werden. ST. MARIEN HOSPITAL EICKEL Fazit Delir im Alter (III) •Benzodiazepine sind keine Mittel der 1. Wahl, u.a. wegen delirogener Effekte (Ausnahme: Alkohol‐ /Benzodiazepinentzugsdelir). •Die Anwendung oraler Cholinesterasehemmer wird nicht empfohlen. Bei vorheriger Verordnung erscheint es vertretbar, sie nicht abzusetzen. •In der Intensivmedizin werden Dexmedetomidin bzw. Clonidin häufig eingesetzt. Bei typischem anticholinergen Delir kommt Physostigmin in Betracht. •Eine Delirprophylaxe in der operativen Medizin mit Antipsychotika kann nicht generell empfohlen werden. Die Delirprävention erfolgt durch nichtmedikamentöse Maßnahmen. ST. MARIEN HOSPITAL EICKEL Vielen Dank!
