Diabetisches Fußsyndrom - DGfW

03.11.11
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ADA, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases
Position statement, Diabetes care Januar 2004
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CODE-2-Studie, 2000
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Reike, de Gruyter,1999
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Reduktion der Amputationsraten um 43 bis 85%
2
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Im weiteren Sinne:
Haut- und Nagelprobleme
leichte Deformitäten
Im engeren Sinne:
Läsionen, Druck-Ulkus (Malum perforans)
mit / ohne Infektion (Phlegmone, Osteomyelitis)
stärkere Deformitäten, Charcot-Fuß
ischämische Nekrose (Gangrän)
80% aller DFS-Patienten haben eine dsPNP
30 % von ihnen in Kombination mit einer pAVK
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Ursachen des DFS:
- Neuropathie
- Angiopathie
- Infektion
3
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T#5*2S*.$%2827%'!
Körpergewicht
gestörte arterierelle Durchblutung
gestörter venöser
Abfluß
(pAVK)
gestörte Knochentrophik
unbemerkte Frakturen
unbemerkte Gelenktraumen
(Charcot)
Infektion
gestörte lokale Durchblutung
vermehrte Shuntdurchblutung
Fehlbelastung
Hypästhesie
Sudomotorenschwäche
Fremdkörperdruck
falsches Schuhwerk
unbemerktes Trauma
Bodendruck
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www.deutsche-diabetes-gesellschaft.de / Praxis-Leitlinien / Diabetische Neuropathie /
Aktualisierte Version Feb 2005
Reiners K, Haslbeck M, Der Diabetologe 2, 2006, 2:92-103
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Daousi C. et al, Diabetic Medicine, 21, 976-982, 2004
4
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(vereinfachte klinische Einteilung)
Neuropathie des peripheren (somatischen)
Nervensystems
- sensibel u. sensomotorisch
- motorisch
- Hirnnerven
Neuropathie des autonomen Nervensystems
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Distal-symmetrische sensomotorische Polyneuro-pathie ist die
häufigste Manifestationsform
Symptome
Befunde
!  Taubheit oder Gefühllosigkeit
!  Reduziertes Vibrationsempfinden
!  Kribbeln / Prickeln
!  Dumpfer Schmerz
!  Brennender Schmerz
!  Stechender Schmerz
!  Abgeschwächter
Patellarsehnenreflex und
Achillessehnenreflex
!  Reduzierte schützende
Empfindungen, z.B. auf Druck,
Hitze und Kälte, Schmerz
!  Veränderte Sensiblität oder
!  Verminderte Fähigkeit, die
Empfindlichkeit bei
Position von Füßen und Zehen
Fußberührungen (Allodynie)
wahrzunehmen
Symptome und
Befunde steigern sich
mit der Zeit von distal
nach proximal
Modifiziert nach Reiners K, Haslbeck M. Diabetologe 2006; 2:92-103
5
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Fehlende Geruchsbildung!!!
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Trockene Haut
Fußdeformität, Schwielen
Hohlfuß
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Neuropathischer Fuß:
gerötet, überwärmt,
Haut dünn
und glänzend
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"  regelmäßig Podolge
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"  Kontrolle mind. alle 6 Monate
"  Umgebungsdiagnostik ANP
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"  Ursachenforschung!
"  Druckentlastung!
"  Debridement
"  Wundbehandlung
(Antiseptika -> Granulationsförderung)
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Systemische Zeichen erst sehr spät!
Diagnosestellung durch
BSG, CRP, Fibrinogen, BZ-Anstieg, verminderte
Insulinempfindlichkeit
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"  Druckentlastung!
"  Wundabstrich aus der Tiefe (NaCl;Sequester)
"  ungezielte Antibiose
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" Stoffwechseloptimierung
" Rö ( „zieht ~3Wo nach“)
"  Angiologie
"  schnelle WDV ( tgl.!)
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" Erstwundversorgung mit Antiseptika
" Entlastung!
" Klinik!
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9
03.11.11
„Charcot - Fuß“
Neurosyphilis - Tabes dorsalis
Lepra
Diabetische NeuroOsteoArthroPathie
!m*#1)25I+,-!
beginnende Charcot-Deformität
linker Fuß: akutes Stadium
Schwellung
Überwärmung
diffuser, akut aufgetrener
Schmerz
Levin II-III
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10
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In der Medizin spricht man von Compliance bzw. Compliance des Patienten als
Oberbegriff für dessen kooperatives Verhalten im Rahmen der Therapie. Der
Begriff kann als Therapietreue übersetzt werden. Im Englischen wird der Begriff
Adherence synonym verwendet. Gute Compliance entspricht konsequentem
Befolgen der ärztlichen Ratschläge. Gemäß der Weltgesundheitsorganisation
(WHO) erreichen im Durchschnitt nur 50 % der Patienten eine gute Compliance.
Besonders wichtig ist die Compliance bei chronisch Kranken in Bezug auf die
Einnahme von Medikamenten, das Befolgen einer Diät oder die Veränderung
des Lebensstils. In vielen Therapiegebieten mit chronischen Erkrankungen sind
nach einem Jahr nur noch etwa 50 % der Patienten auf der initialen Therapie.
Weiter gefasst versteht man unter Compliance die Bereitschaft des Patienten
und seines relevanten Umfelds, sich gegen die Erkrankung zur Wehr zu setzen.
Die fünf Dimensionen der Compliance
Die WHO definiert fünf miteinander verknüpfte Ebenen, die die Therapietreue
beeinflussen:
•  Sozio-ökonomische Faktoren (Armut, Ausbildungsstand, Arbeitslosigkeit)
•  Patientenabhängige Faktoren (Fähigkeit sich zu organisieren, Vergesslichkeit, Wissen)
•  Krankheitsbedingte Faktoren (Symptome, gefühlter Nutzen, gleichzeitige Depression)
•  Therapiebedingte Faktoren (Nebenwirkungen, Komplexität der Verabreichung)
•  Gesundheitssystem- und therapeutenabhängige Faktoren (Kostenübernahme,
Behandlungsmöglichkeiten, Kommunikation)
DFS: ! Polyneuropathie – Syndrom: ! Leibesinselschwund
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03.11.11
Zu erhöhter Compliance trägt der Patient bei, wenn er
von seiner allgemeinen Krankheitsanfälligkeit überzeugt ist,
sich seiner Erkrankung gegenüber für besonders anfällig hält,
die Ernsthaftigkeit seines Leidens erkennt,
an die Wirksamkeit der Therapie glaubt,
mit der medizinischen Betreuung zufrieden ist oder
von seinen Angehörigen in seinem Befolgungsverhalten unterstützt wird
es nicht wagt, die Ratschläge des Behandlers nicht zu befolgen
sich seiner Schwächen bezüglich eigener Organisation bewusst ist und
Unterstützung sucht.
Im Weiteren kann Therapietreue durch Psychoedukation verbessert werden.
Zu erhöhter Compliance trägt der Patient bei, wenn er
von seiner allgemeinen Krankheitsanfälligkeit überzeugt ist, !
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Im Weiteren kann Therapietreue durch Psychoedukation verbessert werden.
Die meisten Ärzte reden von
„Compliance (Realdiabetologie)
Compliance (Physiologie) aus Wikipedia, der freien Enzyklopädie
Compliance dient in der Physiologie als ein Maß für die Dehnbarkeit von
Körperstrukturen. Sie wird zur Beschreibung und Quantifizierung der elastischen
Eigenschaften der betrachteten Gewebe gebraucht. Die Compliance gibt an, wie
viel Gas oder Flüssigkeit man in eine umwandete Struktur füllen kann, bis der
Druck um eine Druckeinheit ansteigt.
Compliance
eines Luftballons
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Univ.-Prof. Dr. med. Ingrid Mühlhauser
Universität Hamburg
Gesundheitswissenschaften
Düsseldorf-Programm versus DCCT (USA)
Intensivierte Insulintherapie bei Typ 1 Diabetes
DCCT – NEJM 1993
Intervention:
Therapieziel durch Arzt definiert
Diätpläne
Vorgaben/Anpassung der
Insulindosis durch das
Behandlungsteam
Individuelle Schulung
Häufige Kontakte mit dem
Behandlungsteam
Düsseldorf-Programm
Intervention:
Curriculum, 5 Tage,
Gruppenschulung
Patienten bestimmen nach
Schulung ihr Therapieziel selbst
Freie Diät
Eigenständige Durchführung der
Therapie
Größtmögliche Loslösung von
medizinischen Institutionen
Univ.-Prof. Dr. med. Ingrid Mühlhauser
Universität Hamburg
Gesundheitswissenschaften
Düsseldorf-Programm versus DCCT (USA)
Intensivierte Insulintherapie bei Typ 1 Diabetes
DCCT:
Ergebnisse:
Verbesserte
Blutzuckereinstellung
3x höheres Risiko für schwere
Unterzuckerungen
Keine Verbesserung der
Lebensqualität
Düsseldorf-Programm
Ergebnisse:
Verbesserte
Blutzuckereinstellung
Gleichbleibendes oder
niedrigeres Risiko für schwere
Unterzuckerungen
Verbesserung der
Lebensqualität
13
03.11.11
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Lebensqualität und Therapietreue
scheitern häufig an banalen Problemen:
Ein Beispiel.
Viele ältere Patienten leiden an einem HIRNORGANISCHEN PSYCHOSYNDROM.
Hierdurch wird der mittlerweile übliche häufige Präparatewechsel
aus ökonomischen Zwängen zur Ursache dauernder Verwirrung.
Ein zweites:
Patienten mit Fuß – Läsionen leiden grundsätzlich an einer Nervenstörung.
Diese bedingt in anthropologischere Perspektive: „LEIBESINSELSCHWUND .
Durch Änderung der anthropologischen Matrix wird der Versuch eine
sichere Druckentlastung des Fusses sicherzustellen zur Aporie.
Aporien induzieren beim Versuch ihrer Lösung Aggression oder
Resignation. Wird die eine oder die andere Variante an den Patienten
ausagiert, leidet die Lebensqualität,
Therapietreue wandelt sich in „Als-ob-Medizin .
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Dr. A. Risse, 1993/94
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Prof. Urs Brunner, Graz, 2004
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50 Jahre, DM 2; Beruf: Mathematikerin
LEIBESINSELSCHWUND
Wundheilung erfordert Wundruhe
Wundruhe erfordert Ruhigstellung und Druckentlastung
Druckentlastung erfordert:
•  Bettruhe
•  VacoDiaPed
•  TCC
•  Verbandschuhe
•  Rollstühle
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IV. Internationaler Postgraduate Course Diabetischer Fuß
unter der Schirmherrschaft der Diabetic Foot Study Group der European Association
for the Study of Diabetes und der Arbeitsgemeinschaft Diabetischer Fuß der Deutschen Diabetes Gesellschaft
Leibesinselschwund:
2 systematische Schwierigkeiten
Der sog.
VORFUSSENTLASTUNGSSCHUH
Reduktionistische Standards:
Vorfussentlastung
Reduktionistische Standards:
Vorfussentlastung
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Reduktionistische Standards:
Vorfussentlastung
Reduktionistische Standards:
Vorfussentlastung
Reduktionistische Standards:
Vorfussentlastung
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Reduktionistische Standards:
Vorfussentlastung
Reduktionistische Standards:
Vorfussentlastung
Reduktionistische Standards:
Vorfussentlastung
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Reduktionistische Standards:
Vorfussentlastung
Problem des
sog. „Vorfußbelastungsschuhs
Sog. Vorfussentlastungsschuh
Bilddokumentation / Bodensse
Dr. Rüdiger Klare
Chefarzt, KKH Radolfzell
Int. Akademie zur Wundversorgung
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Mikroangiopathien
Diabetische (okklusive) Mikroangiopathie (Chir.)
Diabetische Angiolopathie (Schoop)
Funktionelle Mikroangiopathie (Bollinger)
Okklusive, iatrogene Mikroangiopathie
Der Begriff der okklusiven, diabetischen Mikroangiopathie entsteht durch denkstilgebundene Wahrnehmungsverarmung, den in bei Ärzten immanenten Gestaltdruck und das
existentielle Bedürfnis nach trivialen, monokausalen Beziehungsketten als Erklärung für
eigenes Versagen.
Iatrogene Mikroangiopathie: Beispiele
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LEIBESNINSELSCHWNUND
NEUROPATHIE =
EINZIGE URSACHE
DRUCKENTLASTUNG =
EINZIGES PROBLEM
= med. Aporie
Druckentlastung: einziges Problem
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