Anamnesebogen - Dr. Bernhart
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Fragebogen NameVorname Titel Sozialversicherungsnr. + Geburtsdatum PLZ/OrtStraße/Nr. TelefonE-Mail Zusatzversicherung Wie wurden Sie auf uns aufmerksam? Zuweisender Arzt Internet Empfehlung Sind Sie derzeit in ärztlicher Behandlung? Nein Ja Weswegen? Nehmen Sie regelmäßig Medikamente ein? Nein Ja Welche? Blutgerinnungshemmendes Medikament: Osteoporosemedikation: Oral Injektionen Sind oder waren Sie Träger einer Infektionskrankheit? Nein Ja Welche? Sind bei Ihnen Allergien bekannt? Nein Ja Welche? Rauchen Sie regelmäßig? Nein Ja Sind Sie zur Zeit schwanger? Nein Ja Schwangerschaftswoche? Haben Sie gesundheitliche Probleme bzw. leiden Sie an einer Erkrankung? Nein Ja Bitte zutreffende Erkrankung kennzeichnen Herzkreislaufsystem: Blutdruck, Herzinfarkt, Herzschrittmacher, Herzklappenersatz Blutbildendes System: Anämie Blutgefäße: Bypass, Stent, Gefäßprothese Atemwege: COPD, Asthma Verdauungsorgane: Magen, Darm Nervensystem: Epilepsie, Parkinson Stoffwechsel: Diabetes, Schilddrüsenunterfunktion/-überfunktion Rheumatische Erkrankung: Polyarthritis Tumorerkrankung/Chemo/Strahlentherapie Knochen und Halteapparat: Osteoporose, Gelenksersatz/Knie, Hüfte Sonstige: ANAMNESEBLATT_A4_LO4.indd 1 18.07.16 13:50 Datenschutzerklärung Mit meiner Unterschrift erteile ich meine Zustimmung, dass ich ausgewählte Informationen per E-Mail, telefonisch oder per SMS erhalte und diese Daten von der Ordination Dr. Bernhart OG gespeichert und genutzt werden können. Dieses Einverständnis kann ich jederzeit ohne Angabe von Gründen unter [email protected] widerrufen. Ich bin damit einverstanden, dass meine Daten im Sinne des DSG automationsunterstützt verarbeitet werden und ausschließlich zur Verarbeitung für Direkt Marketing und e-Marketing an Dritte übermittelt werden. Darüber hinaus wird eine Weitergabe ausgeschlossen. Zustimmungserklärung Ich erteile hiermit meine ausdrückliche Zustimmung, dass meine in diesem Formular enthaltenen persönlichen Daten sowie die aufgrund meines Besuchs erhobenen Daten über Ort, Zeit, Gegenstand usw. (zusammenfassend nachfolgend „Kundendaten“) von der Ordination Dr. Bernhart OG zur Verwaltung, Patientenbetreuung und zu Informations- und Marketingzwecken ermittelt, gespeichert und verarbeitet werden. Diese Zustimmungserklärung kann ohne Angabe von Gründen jederzeit durch einseitige Erklärung in jeder Form (E-Mail, Fax, Post, Telefon) widerrufen werden. Ich stimme mit meiner Unterschrift zu, mittels E-Mail, Telefon, SMS oder Post über Neuigkeiten und relevante Informationen von Dr. Bernhart OG informiert zu werden. Ich stimme den Allgemeinen Geschäftsbedingungen zu (nachzulesen unter www.dr-bernhart.at). Ich stimme mit meiner Unterschrift zu, dass bei Nichteinhaltung eines Behandlungstermins oder bei nicht zeitgerechter Absage (mind. 1 Tag davor), eine Stornogebühr in der Höhe von Euro 128,00 eingehoben wird. Meine Röntgenbilder dürfen elektronisch versendet werden. Meine intraoperativen Bilder dürfen für Vorträge und Publikationen eingesetzt werden. Ich stimme mit meiner Unterschrift zu, dass ich über die Beeinträchtigung meiner Fahrtüchtigkeit als Folge einer örtlichen Betäubung aufgeklärt wurde. Datum ANAMNESEBLATT_A4_LO4.indd 2 Unterschrift 18.07.16 13:50
