vollständige rekonstruktion des unbezahnten oberkiefers

FALLBERICHT 09 | 2011
VOLLSTÄNDIGE
REKONSTRUKTION DES
UNBEZAHNTEN OBERKIEFERS
MIT DEM CAMLOG® GUIDE SYSTEM
Dr. Claudio Cacaci
München, Deutschland
PROTHETIK
Dr. Claudio Cacaci ist Fachzahnarzt für Oralchirurgie und Implantologie. Er studierte an der
zahnmedizinischen Fakultät der LMU München und arbeitete in der Abteilung Mund-, Kiefer- und
Gesichtschirurgie (Prof. Dr. mult. D. Schlegel) in München sowie in der Abteilung für Oralchirurgie und
Implantologie (Prof. Dr. G.H. Nentwig) in Frankfurt/Main. Im Jahr 1997 gründete er eine
Gemeinschaftspraxis mit Dr. Jan Hajtó in München. 1998 konstituierte er das Fortbildungsinstitut für
Oralmedizin und Implantologie (F.I.O.I) in München. Er ist Initiator des „Qualitätszirkels Implantologie
München“ und Mitglied mehrerer nationaler und internationaler Studiengruppen und
Zahnärztekammern. Dr. Cacaci ist Autor des Fachbuchs „Checkliste Implantologie“ (Deutschland,
Thieme) und Mitverfasser des Buchs „Manual of Oral Implantology“ (Italien, Edizioni Italia Press). Seit
2009 arbeitet er zusammen mit Dr. Peter Randelzhofer in der Gemeinschaftspraxis für Implantologie
und Parodontologie in München.
VERWENDETE IMPLANTATE
Zahn
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
SL SL
SL SL
SL SL
SL SL
Impl.-Typ
13,0 13,0
13,0 13,0
13,0 13,0
13,0 13,0
Impl.-Länge
4,3 4,3
3,8 3,8
3,8 3,8
4,3 4,3
Impl.-Ø
P P
P P
P P
P P
Impl.-Oberfläche
Zahn
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
Impl.-Typ
Impl.-Länge
Impl.-Ø
Impl.-Oberfläche
Implantattyp: ROOT-LINE (RL)/SCREW-LINE (SL) Impl.-Oberfläche: Promote® (P) / Promote® Plus (PP)
Standard
Platform Switching
abnehmbar
festsitzend
Krone
Brücke
zementiert
verschraubt
teilbezahnt
zahnlos
andere
Universal-Abutment
Esthomic® Abutment
Teleskop-Abutment
Gold-Kunststoff-Abutment
Keramik-Abutment
Individuelles Zirkonium-Inset-Abutment
PEEK-Abutment
Logfit® Abutment
Locator® Abutment
Kugelaufbau
Stegaufbau
Vario SR Abutment
andere
Fallbericht 09 | 2011
INFORMATIONEN ZU PATIENT UND BEHANDLUNG
Der 59-jährige Patient benötigte eine neue festsitzende Versorgung im Oberkiefer. Die Behandlung des Oberkiefers beinhaltete zunächst eine konservative ParoSeine Anamnese wies keine Allgemeinerkrankungen auf. Der Patient hatte mit dontaltherapie der vorderen Restbezahnung zur strategischen Erhaltung und
Teleskopen befestigte Modellgussprothesen im Ober- und Unterkiefer.
Fixierung der vorhandenen Prothese bis zum Einsetzen der Implantate.
Anschließend wurde die Restbezahnung entfernt und eine bilaterale SinusAufgrund der paradontal insuffizienten Restbezahnung der Oberkiefer-Front bodenaugmentation in einem zweistufigen Verfahren durchgeführt. Gemäß
(Zähne 12, 11, 21, 22) konnte die Prothese nicht länger gehalten werden. Nach Ver- einem 3-D-Behandlungsplan wurden acht enossale Implantate mit dem
lust der Restbezahnung wünschte der Patient eine festsitzende implantatge- CAMLOG® Guide System in einem Flapless-Verfahren eingesetzt, und die
stützte Versorgung des Oberkiefers.
prothetische Versorgung wurde mit einer Teleskopbrücke vorgenommen.
Die Restbezahnung des Unterkiefers wies folgenden Befund auf: Zahn 48 war impaktiert und verlagert, Zahn 45 wies Lockerungsgrad 3 und paradontale Insuffizienz auf. Bei den restlichen Frontzähnen 33–43 zeigten sich erhöhte Sondierungstiefen an den Eckzähnen sowie eine erhöhte Lockerung (Grad 2).
Im Unterkiefer wurde Zahn 45 entfernt, und die restlichen Zähne wurden mit
einer konservativen Parodontaltherapie behandelt. Die Seitenzähne des
Unterkiefers wurden ersetzt und neu angepasst. Die Zähne 43–33 erhielten
eine Kunststoffverblendung des abnehmbaren Zahnersatzes.
Ausgangssituation
Abb. 1: Panoramaröntgenaufnahme. Die Oberkieferseitenzahn-Bereiche wiesen auf beiden Seiten eine deutlich reduzierte vertikale Knochenhöhe auf (restliche
Höhe weniger als 2 mm).
Sinusbodenaugmentation
Abb. 2: Klinische Situation mit eingesetzter abnehmbarer
Teleskopprothese.
Abb. 3: Die faziale Kieferhöhlenwand wird nach innen
geschoben und wird zum neokranialen Boden der
Kieferhöhle. Auf der linken Seite macht ein vertikales
Knochen-Septum (sichtbar in Abb. 1) zwei separate
laterale Zugänge erforderlich.
Insertion von Interims-Implantaten
Abb. 4: Füllen der rechten Sinushöhle mit Blut und
xenogenem Knochenersatzmaterial. Bedecken des
lateralen Fensters mit einer resorbierbaren
Kollagenmembran, um eine Verlagerung des
Knochenersatzmaterials zu verhindern.
Abb. 5: Postoperative Panoramaröntgenaufnahme zeigt die
Füllung beider Oberkiefer-Sinushöhlen.
Das minimal-invasive Flapless-Verfahren erfordert zur Sicherung der notwendigen Präzision
die knöcherne Fixierung der Scanschablone
während der DVT-Aufnahme sowie die knochengestützte Sicherung der OP-Schablone während
des Eingriffs. Dies geschieht idealerweise mittels Interims-Implantaten, die während der Einheilungsphase zudem als Verankerungspunkte
des Interimsersatzes dienen können.
Implantatinsertion
Abb. 6: Panoramaröntgenaufnahme mit Scanschablone zur
Bestimmung der 4 Positionen der InterimsImplantate.
Abb. 7: Zweiteilige provisorische Implantate mit Kugelaufbau in Position 11 und 21. Posteriore Verankerungen
in Positionen 15 und 25.
Abb. 8: Die systemspezifischen Matrizen werden aufgesetzt
und in der Scanschablone mit Kunststoff befestigt.
DVT-Aufnahme
Abb. 9: In die Scanschablone befestigte Kugelkopf-Matrizen.
Die DVT-Aufnahme schließt sich unmittelbar danach
an.
Die Scanschablone wird auf Grundlage der funktionellen und ästhetischen Anforderungen gemäß des Set-Ups erstellt (Backward-planning).
Dank der stabilen knochenverankerten Radiologieschablone kann nur eine prothetisch orientierte, reproduzierbare Röntgenaufnahme
durchgeführt werden.
Die Position der Scanschablone ist identisch mit
der Position der späteren Bohrschablone. Erst
der Einsatz der Interims-Implantate ermöglicht
diese Präzision in der Übertragung der Scanschablone zur OP-Schablone.
Abb. 10: Transversalaufnahme in regio 26. Die zentrale axiale
Bohrung ist deutlich sichtbar. Gute Ossifikation im
Sinus.
Die Schleimhautdicke kann durch Anbringen des
röntgenopaken Zahns auf der Gipsoberfläche
gemessen werden. Der Abstand zwischen
Haltehülse und Knochenoberfläche darf nicht
mehr als 3,5 mm betragen.
Abb. 11: Alle Ansichten des Implantats in regio 27. Von links
nach rechts: Seitenansicht mit Projektion des provisorischen Implantats in regio 25, Transversalaufnahme, anatomische Panaromaaufnahme,
Okklusalkontrolle.
Abb. 12: Transversalaufnahme in regio 24.
Abb. 13: Transversalaufnahme in regio 23.
Abb. 14: Transversalaufnahme in regio 17.
Abb. 15: Alle Ansichten des Implantats in regio 16. Von links
nach rechts: Seitenansicht mit Projektion des provisorischen Implantats in regio 15, Transversalaufnahme, anatomische Panaromaaufnahme,
Okklusalansicht.
Abb. 16: Transversalaufnahme in regio 14.
Abb. 17: Transversalaufnahme in regio 13.
Abb. 18: Transversalaufnahme in regio 12.
Fallbericht 09 | 2011
CAMLOG® Guide-geführte Chirurgie
Abb. 19: Chirurgische Schablone mit Kugelaufbau-Halteelementen in den Positionen 21, 15, 25 zur Stabilisierung der Schablone während des Bohrens. Die OPSchablone wird für die Operation mit Alkohol
desinfiziert.
Abb. 20: Kugelaufbau-Halteelemente an provisorischen
Implantaten zur Stabilisierung der provisorischen
Prothese, Fixierung der Scanschablone während der
Kegelstrahl-CT und Positionierung der chirurgischen
Schablone während des Bohrens.
Abb. 21: Die Gingivastanze wird durch die Hülsen auf die
Schleimhaut geführt. Die Stanze hat keinen Tiefenstopp.
Abb. 22: Nach Entnahme der Schablone werden die gestanzten Gingivazylinder mit Hilfe eines Skalpells herausgeschnitten und entfernt.
Abb. 23: Vorbereitete Insertionsstellen 26 und 27 (Gingivazylinder entfernt).
Abb. 24: Die Schablone wird wieder angebracht. Beginn der
CAMLOG® Guide-Bohrsequenz mit Hilfe eines
Pilotbohrers; anschließend Verwendung von
Bohrern mit der jeweils geeigneten von der
Implantatlänge abhängigen Länge (regio 23).
Abb. 25: Geführte Insertion durch die Hülsen mittels speziellen CAMLOG® Guide-Insertionsinstruments.
Abb. 26: Die Hülsenabmessungen ermöglichen Bone
Condensi ng (Knochenverdichtung) und Bone
Spreading (Knochenspreizung) durch die Hülse (hier:
Osteotom für vertikale Knochenverdichtung).
Abb. 27: Implantate im ersten Quadranten in situ. Tiefenstopps auf der Oberfläche der Hülsen.
Anfertigung des Provisoriums
Abb. 28: Postoperative Panoramaröntgenaufnahme.
Abb. 29: Einheilung eine Woche nach der Operation. Der Patient hat weder Beschwerden noch postoperative
Schwellungen.
Abb. 30: Die chirurgische Schablone wird wieder auf ihr Herstellungsmodell aufgesetzt. Mit Hilfe der Gipsfräser
werden die Aushöhlungen für das Laborimplantat
durch die Hülse angefertigt.
Abb. 31: Implantationsstellen auf dem Gipsmodell.
Abb. 32: Aufgesetzte Laborimplantate werden zusammen
mit den Einbringpfosten mit Wachs an den Hülsen
befestigt. Die Laborimplantate werden im Gipsmodell befestigt.
Abb. 33: Modell mit eingesetzten Laborimplantaten. Übertragen des Implantats in die richtige Position durch die
Hülse der chirurgischen Bohrschablone.
Abb. 34: Die Abutments werden mit einer 0,5 mm dicken
thermogeformten Schiene überzogen. Die thermogeformten Abdeckungen dienen als Platzhalter für
die Passivierung während des Zementierens der
Interimsversorgung.
Abb. 35: Langzeit-Provisorium im Artikulator.
Abb. 36: PEEK-Abutments in situ.
Abschließende prothetische Arbeit
Das Brückengerüst wurde mittels CAD/CAMVerfahren aus Faserverbundwerkstoff (KaVo
C-Temp) erstellt und mit Kunststoff verblendet.
Zur Passivierung des Gerüsts wurde die bewährte
Galvanotechnik angewandt. Es wurden
individuelle, CAD/CAM-erstellte ZirkoniumAbutments verwendet.
Abb. 37: Langzeit-Provisorium in situ im Sinne von Frühbehandlung, acht Wochen nach dem chirurgischen Eingriff.
Abb. 39: Mit CAMLOG® Esthomic Inset Abutments verbundene CAD/CAM-erstellte Zirkonium-Abutments.
Abb. 38: Abformung mit geschlossenen Abformpfosten.
Abb. 40: CAD/CAM-erstellte Zirkonium-Abutments nach
einem Jahr in Funktion.
Abb. 41: Verblendung.
Fallbericht 09 | 2011
SCHLUSSFOLGERUNGEN
Das ursprüngliche Ziel der prothetischen Rekonstruktion war eine festsitzende Brückenversorgung. Infolge der hygienischen und funktionellen Erprobungsphase mit dem Langzeit-Provisorium entschied sich der Patient für
eine herausnehmbare Brücke.
Mit Hilfe der dreidimensionalen Implantatplanung im Rahmen der Kegelstrahl-CT oder der CT in Verbindung mit der geführten Implantatbettaufbereitung und Implantatinsertion können Implantate deutlich genauer und
einfacher an prothetisch richtigen oder anatomisch schwierigen Stellen eingesetzt werden. Die Implantattherapie wird dadurch vereinfacht.
Die Bohrsequenz im CAMLOG® Guide System unterscheidet sich von anderen Systemen. Während bei einer herkömmlichen Bohrsequenz die Pilotbohrung bis zur endgültigen Implantatlänge erfolgt, beginnt die von
CAMLOG® Guide geführte Bohrsequenz mit dem kürzeren Pilotbohrer
(Länge 6 mm). Damit alle Bohrungen von Beginn an durch die Hülsengeometrie geführt werden, erfolgt die Bohrsequenz sukzessive zunächst
mit dem 9-mm-Bohrer, anschießend mit dem 11-mm-Bohrer und schließlich
mit dem 13-mm-Bohrer (maximale Implantatlänge).
CAMLOG® Guide stellt ein Hülsensystem zur Verfügung. Im Gegensatz zu
Mehrhülsensystemen reicht eine einzige in die chirurgische Schablone eingesetzte Hülse zur Führung über alle Bohrsequenzen und Implantationsschritte
hinweg aus. Die Implantate können durch die Hülsen hindurch eingesetzt
werden.
Ausgangssituation
Abb. 42: Okklusalansicht vor der Behandlung.
Abb. 43: Radiologische Situation vor der Behandlung.
Endgültige Versorgung
Abb. 44: Okklusalansicht zwei Jahre nach Abschluss der endgültigen prothetischen Versorgung.
Abb. 44: Radiologische Situation zwei Jahre nach Belastung.
LITERATUR
EWERS R, SEEMANN R, KRENNMAIR G, SCHICHO K, KURDI A.O,
KIRSCH A, REICHWEIN A
Planning implants crown down - A systematic quality control for proof of
concept. J Oral Maxillofac Surg 68:2868-2878, 2010
NEUGEBAUER J, STACHULLA G, RITTER L, DREISEIDLER T,
MISCHKOWSKI A.R, KEEVE, E, ZÖLLER, J.E
Computer-aided manufactoring technologies for guided implant placement.
Expert Rev. Med. Devices 7(1), 113-129 (2010)
EGGERS G, EVANGELOS P, MÜHLING J
Accuracy of template-based dental implant placement.
Int J Oral Maxillofac Implants 2009;24:447-454
KIRSCH A, NAGEL R, NEUENDORFF G, FIDERSCHEK J,
ACKERMANN KL
Implant placement and immediate final rehabilitation.
EDI Journal 2009;3(5):53-71
DREISEIDLER, NEUGEBAUER, ZÖLLER ET AL
Accuracy of a newly developed integrated system for implant planning.
Clin Oral Implants Res Nov 2009
ACKERMANN KL, KIRSCH A, NAGEL R, NEUENDORFF G
Mit Backward Planning zielsicher therapieren.
Teamwork 2008;4:466-484
KIRSCH A, NAGEL R, NEUENDORFF G, FIDERSCHEK J,
ACKERMANN KL
Backward Planning und dreidimensionale Diagnostik.
Teamwork 2008;9:734-754
Masterarbeit
BEHRENDS M, Köln Prüfer: KREKELER G, 2007, Krems, Österreich
„Computergestützte Implantatplanung: Eine experimentelle Untersuchung
zur Präzision der Übereinstimmung zwischen virtuell geplantem Implantat-Sitz und erzieltem Ergebnis unter Verwendung eines EDV-Systems
(SimPlant)“
Accuracy of implant placement with a stereolithographic surgical guide
University of Michigan, Ann Arbor, Sarment 2003, PMID: 12939011
Accuracy of implant treatment planning utilizing template-guided reformatted computed tomography. University of Basel, Besimo, 2000 PMID:
10654036
AN DER BEHANDLUNG BETEILIGTE PERSONEN
3-D-Planung:
Dr. Claudio Cacaci, München
MDT Gerhard Stachulla, Mühlhausen
Abschließende prothetische Arbeit: ZTM Hans-Joachim Lotz, Weikersheim
KONTAKT
Dr. med. dent. Claudio Cacaci
Oralchirurg, DDS (Doktor der Zahnheilkunde)
Zertifizierter Fachzahnarzt für dentale Implantologie,
Implantatprothetik und Dentaltechnik
Weinstraße 4
D-80333 München
Tel. +49 89 255 444 70
[email protected]
www.icc-m.com
Dieser Fall wurde zuerst veröffentlicht in: Maiorana C., Beretta M. Manual
of Oral Implantology. Italia Press 2010. (Publikation in vorliegender Form
dank freundlicher Genehmigung des Herausgebers.)
HEADQUARTERS
CAMLOG Biotechnologies AG | Margarethenstrasse 38 | CH-4053 Basel | Switzerland
Tel +41 61 565 41 00 | Fax +41 61 565 41 01 | [email protected] | www.camlog.com