Messwerte

Tips, Tricks und Stolpersteine
Bremen, 20. Februar 2009
Tilmann Schwab
Kardiologie / Intensivmedizin
9. März 2009
„Das magische Dreieck“
HZV
9. März 2009
Transkardiopulmonale Thermodilution
9. März 2009
Transpulmonale und transkardiopulmonale
Dilutionskurve
∆T (°C)
HZV =
(T(blut) – T (injekt)) x V (injekt) x K
∫ ∆ T (blut) x dt
Injektion
T (s)
9. März 2009
Pulskonturanalyse
-∆T
-∆T
t
Bezugsgrösse „Herzzeitvolumen“
aus der Thermodilutionsmessung
t
Gemessener Blutdruck
(P(t), MAP, ZVD)
Kalibrierung
P [mm Hg]
SV
t [s]
9. März 2009
Kontinuierliche Erfassung des HZV
Erweiterte Analyse der Thermodilutionskurve
MTt
DSt
MTt
MTt
MTt
MTt
X HZV = ITTV
MTt
MTt
intrathorakales Thermovolumen = Nadel-zu-Nadel-Volumen
9. März 2009
DSt
DSt
X HZV = PTV pulmonales Thermovolumen
= das größte Mischvolumen (Lunge)
Zusammenfassung
ITTV = HZV * MTtTDa
PTV = HZV * DStTDa
GEDV = ITTV - PTV
ITBV = 1.25 * GEDV
9. März 2009
EVLW = ITTV - ITBV
51
Inotropie
CFI
DpMax
GEF
CPI
RR noninvasiv
RR invasiv
Herzfrequenz
Vorlast
Nachlast
MAP
GEDI
SVRI
ITBVI
Echo
Lactat
ZVD
Nagelbettfüllung
ScvO2
Blutbild
Volumen
Lunge
ELWI
PVPI
BGA
SO2
Pumpleistung
SV
HI PCHI
SVV
PPV
ZVD
9. März 2009
Was beeinflusst die Messung ?
Kardiogener Schock ?
Shunt ?
Lungenembolie ?
Ergüsse ?
Hamodialyse ?
Aortenaneurysma ?
IABP ?
9. März 2009
Der „Normalpatient“
Pathophysiologie:
Normale anatomische Verhältnisse des Herz-Lungen-Systems
Verhältnis GEDV : ITBV = 1 : 1,25
Messwerte:
Alle Parameter uneingeschränkt benutzbar
SVV verwertbar wenn Patient kontrolliert beatmet und ohne Herzrhythmus-Störung
Therapiesteuerung:
Steuerung nach den Parametern entsprechend der Normtabelle
Frank-Starling-Kurve
Verhältnis Vorlast-Lungenwasser
Thermodilutionskurve
9. März 2009
Themenkomplex: Schock
septischer Schock / SIRS
anaphylaktischer Schock
Schwerbrandverletzte
kardiogener Schock
Volumenmangelschock
(Polytrauma / Blutverlust)
9. März 2009
Septischer Schock / SIRS
Pathophysiologie:
Inflammatorisch bedingte Veränderung der Gewebepermeabilität,SVRI reduziert, Kapillarleck
mit Flüssigkeitsverlust ins Interstitium,Organminderperfusion
Messwerte:
Abfall des GEDV/ITBV durch Flüssigkeitsverlust ins Gewebe,
Anstieg EVLW, Anstieg der SVV, Anstieg PVPI
Therapiesteuerung:
Volumenersatz bis in Normalbereich unter HZV Verbesserung GEDV / ITBV
unter Beachtung EVLW, dann weiter mit Inotropika
Frank-Starling-Kurve
Verhältnis Vorlast-Lungenwasser
Thermodilutionskurve
9. März 2009
Anaphylaktischer Schock
Pathophysiologie:
Messwerte:
Therapiesteuerung:
Frank-Starling-Kurve
Systemische allergische Reaktion, Weitstellung der Blutgefäße,
Abfall des Gefäßwiderstands /Perfusionsdruck.
Permeabilitätsstörung mit Ödembildung
Akuter Abfall des GEDV, Anstieg des EVLW,SVV
Akuter Abfall des systemischen Widerstandes
Steuerung nach den Parametern entsprechend der Normtabelle
Verhältnis Vorlast-Lungenwasser
Thermodilutionskurve
9. März 2009
Schwerbrandverletzte
Pathophysiologie:
Systemische Zellwandschädigung durch Verbrennung
und verbrennungsbedingte Inflammation, Flüssigkeitsverlust in Extravasalraum,
oft Lungenschädigung durch Rauchgase
Messwerte:
Abfall des GEDV/ITBV durch Flüssigkeitsverlust ins Gewebe, Anstieg EVLW,
Anstieg der SVV, Anstieg PVPI
Therapiesteuerung:
Frank-Starling-Kurve
Volumenersatz bis in Normalbereich
GEDV/ITBV unter Beachtung EVLW, dann weiter mit Inotropika,
Grundsätzlich wie bei Sepsis / ARDS
Ideal ZVK: Jugularis / Subclavia, Shaldon: Femoralis
Verhältnis Vorlast-Lungenwasser
Thermodilutionskurve
9. März 2009
Kardiogener Schock
Pathophysiologie:
Messwerte:
Das Herz ist nicht in der Lage das benötigte HZV
zu fördern
Ursachen: Herzinfarkt, Angina Pectoris, Herzinsuffizienz,
Herzrhythmusstörungen, Hypertensive Krise
Keine Beeinträchtigung der Messfunktionen
Therapiesteuerung:
Abfall des HZV, Abfall GEF, Scheitelpunkt FSK
unterhalb Normwertbereich, Reaktionspunkt EVLW unterhalb Normwertbereich
bei reduzierten VorlastvolumenVorlastparameter sind im Normbereich nach oben verschoben
Frank-Starling-Kurve
Verhältnis Vorlast-Lungenwasser
Thermodilutionskurve
9. März 2009
Volumenmangelschock
(Polytrauma / Blutverlust)
Pathophysiologie:
Abnahme des zirkulierenden Blutvolumens durch Blutungen
Messwerte:
Therapiesteuerung:
Frank-Starling-Kurve
GEDV / ITBV fällt, SVV steigt
Volumenersatz bis in Normalbereich GEDV/ITBV
unter Beachtung EVLW
Verhältnis Vorlast-Lungenwasser
Thermodilutionskurve
9. März 2009
Themenkomplex: pulmonale Erkrankungen
Pneumonie / ARDS
Pneumektomie / Lobektomie
Atelektasen
9. März 2009
Pulmonale Perfusionsstörung
DELTA T
0,4
0,3
0,2
0,1
0
0
10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
pulmonale Perfusionsstörung
EVLW
ITBV
Ohne Perfusion von Lungengewebe hat der Kälteindikator weniger Kontakt zum
kapillarisiertem Lungenparenchym
Thermodillutionskurve stellt eine geringere Lungenmasse dar
• HZV und GEDV sind korrekt gemessen.
• EVLW wird unterschätzt
• ITBV wird überschätzt.
9. März 2009
Pulmonale Ventilationsstörung
DELTA T
0,4
0,3
0,2
0,1
0
0
10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Eine pulmonale Ventilationsstörung beeinflusst die
Ergebnisse der Thermodilutionsmessung nicht.
HZV, ITBV und GEDV werden nicht beeinflusst.
9. März 2009
Pulmonale Ventilationsstörung
0,4
0,4
0,3
0,3
DELTA T
DELTA T
Minderventilation + Zeit =
Minderperfusion
0,2
0,1
0
0,2
0,1
0
0
10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
0
10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Wird aus Minderventilation Minderperfusion (Euler-Liljestrand-Mechanismus)
Kälteindikator hat weniger Kontakt zum Lungenparenchym.
nach unten verschobenes EVLW
nach oben verschobenes ITBV
HZV und GEDV werden nicht beeinflusst.
9. März 2009
Pneumonie / ARDS
Pathophysiologie:
Akute respiratorische Insuffizienz
durch diffuse Schädigung des Lungenparenchyms.
Weitere Komponenten sind Perfusionsstörungen,
Gerinnungsstörungen, Permeabilitätsstörungen der
Alveolarwände, Lungenödem,
Abbau von Surfactant und bindegewebiger Umbau von Lungengewebe
Messwerte:
Therapiesteuerung:
Frank-Starling-Kurve
PVPI steigt, EVLW steigt,
Therapie unter besonderer Beachtung des EVLW.
Beachte Einfluss des Atemwegsdrucks / PEEP auf GEDV
Verhältnis Vorlast-Lungenwasser
Thermodilutionskurve
9. März 2009
Pneumektomie / Lobektomie
Pathophysiologie:
Messwerte:
Entfernung von Lungengewebe
GEDV wird richtig gemessen, ITBV falsch hoch und EVLW falsch niedrig,
bedingt durch Wegfall von Lungengewebe
und Lungenblut Veränderung des Verhältnis GEDV / ITBV.
Therapiesteuerung:
Therapie nach Entscheidungsbaum, ITBV nicht verwendbar,
EVLW Trend verlässlich, Absolutwerte sollten kritisch hinterfragt werden
EVLW über Zeit
Verhältnis Vorlast-Lungenwasser
Thermodilutionskurve
9. März 2009
Resorbtions- (Obstruktions-) Atelektase
Pathophysiologie:
Verlegung eines Bronchus durch Sekret oder Fremdkörper
Verschluss Bronchus > Wegfall der Ventilation > Minderperfusion
(Euler -Liljestrand Mechanismus) durch Hypoxie bedingte Vasokonstriktion
Messwerte:
- Mit wenig eingeschränkter Perfusion > EVLW norm, GEDV normal
- Bei ausgeprägter Vasokonstriktion
> weniger Kontakt des Indikators mit Lungenparenchym > falsch niedriges EVLW, GEDV
Therapiesteuerung:
„Anstieg“ von falsch niedrigen auf normales EVLW
nach Bronchoskopie möglich
EVLW über Zeit
Verhältnis Vorlast-Lungenwasser
Thermodilutionskurve
9. März 2009
Kompressionsatelektase
Pathophysiologie:
Pleuraerguss, Hämatothorax, Spannungspneu
Lungengewebe wird von Volumen im Pleuraspalt verdrängt
Minderperfusion des komprimierten Lungengewebes
Messwerte:
-Bei geringer Kompression
-(z.B. nicht punktionswürdiger Pleuraerguss…) keine Beeinflussung von EVLW , GEDV/ITBV
- Bei funktionell beeinträchtigender Kompression:
Reduzierung der Perfusion des betroffenen Areals
> weniger Kontakt des Indikators mit Lungenparenchym
> schnelle Verschiebung zu falsch niedriges EVLW, ITBV
Therapiesteuerung:
Bei zunehmender Kompression (Therapiebedürftigkeit)
Messtechnische Verbesserung des EVLW gegenüber der sich
reell verschlechternden klinischen Situation.
Nach Entfernen der funktionellen Beeinträchtigung
Normalisierung der Messwerte (Anstieg des EVLW auf Ausgangswert )
Frank-Starling-Kurve
Verhältnis Vorlast-Lungenwasser
Thermodilutionskurve
9. März 2009
Themenkomplex: kardiale Funktionsstörungen
Herzinsuffizienz (links/rechts)
Lungenembolie
Shunt
Vitien
Kardiomyopathie
9. März 2009
Der „Kardiopatient“
Pathophysiologie:
Messwerte:
Verschlechterung der Hämodynamik durch eingeschränkte Pumpkraft
bedingt durch Einschränkung der kardialen Funktion aufgrund von
Herzinfarkt / schwerer Angina Pectoris,
akuter/chronischer Herzinsuffizienz,schwerer Arrhythmie,
pathophysiologische Veränderungen, Shunts, Vitien, Stenosen,… .
GEDV und EVLW hoch bei kardiale Stauung, PVPI normal.
SVV auch bei niedrigen GEDV
möglicherweise normal da Herz wegen Kontraktilitätseinschränkung
v.a. bei diastolischen Funktionsstörungen nicht auf Volumen reagieren kann
(ist trotz niedriger Vorlast auf flachem Teil der Frank-Starling-Kurve).
dP/mx und GEF erniedrigt.
Therapiesteuerung:
Optimierung der Vorlast,
Volumengabe kann auch unterhalb des Normbereichs der
Vorlast zu Anstieg des Lungenwassers führen.
Inotropiesteigerung nach Volumenoptimierung Nachlastoptimierung nach MAP, SVRI, dp/mx.
9. März 2009
Linksherzinsuffizienz
Pathophysiologie:
Pumpkrafteinschränkung des linken Ventrikels mit
Aufstau des Volumens in der Lungenstrombahn.
Anstieg des pulmonalen Drucks, Lungenödem
Messwerte:
HZV fällt, GEF fällt, dP/mx fällt überverhältnismäßig zum SVR,
als Zeichen der zunehmenden Linksdekompensation,
GEDV steigt , EVLW steigt langsam, PVPI normal
Therapiesteuerung:
Frank-Starling-Kurve
Beachtung der Nachlast, der GEF und dP/mx
Verhältnis Vorlast-Lungenwasser
Thermodilutionskurve
9. März 2009
Primäres Rechtsherzversagen
(Rechtsherzinfarkt / Rechtsherzischämie)
Pathophysiologie:
Eingeschränkte rechtsventrikuläre Pumpfunktion
infolge myokardialer Minderperfusion oder Infarzierung
Messwerte:
Alle Parameter werden korrekt gemessen.
SVV auch bei niedrigen GEDV möglicherweise normal,
da Herz wegen Kontraktilitätseinschränkung nicht auf Volumen reagieren kann
(ist trotz niedriger Vorlast auf flachem Teil der Frank- Starling- Kurve) .
dP/mx und GEF erniedrigt. CAVE: Echo!!!
Therapiesteuerung:
SVV u. U. nicht anwendbar.
GEDV / ITBV sind trotz korrekter Messung für einen spezifischen Patienten zu niedrig
und sollten unter Echo-Kontrolle in höhere Bereiche korrigiert werden.
Frank-Starling-Kurve
Verhältnis Vorlast-Lungenwasser
Thermodilutionskurve
9. März 2009
9. März 2009
Rechtsherzinsuffizienz sekundär
(Pulmonale Hypertonus / Cor pulmonale)
Pathophysiologie:
1) Präkapillar : Widerstandserhöhung vor den Lungenkapillaren:
Belastung re. Herz bei Volumenüberladung. Keine hydrostatische Lungenödembildung
2) Postkapillar Widerstandserhöhung nach den Kapillaren
re. Herz pumpt gegen den Widerstand:
Entwicklung eines hydrostatischen Lungenödems bei Volumenüberladung
Messwerte:
Alle Parameter werden korrekt ermittelt.
Scheitelpunkt der FSK wird unter umständen verschoben sein.
Beim postkapillarem Widerstand wird korrelierend mit dem Scheitelpunkt
der FSK das EVLW ansteigen
Therapiesteuerung:
Volumentherapie unter Beachtung des HI Trends.
Volumen Stopp wenn unter Substitution keine HI Verbesserung erreicht wird.
Frank-Starling-Kurve
Verhältnis Vorlast-Lungenwasser
Thermodilutionskurve
9. März 2009
9. März 2009
Lungenembolie
(Beobachtete bei liegendem PiCCO!)
Pathophysiologie:
Teilverschluss der Lungenstrombahn,
Verschlechterung des Gasaustausches,
Widerstandserhöhung nach rechtem Herz, obere Einflussstauung
Messwerte:
Plötzliche (!) Verschiebung des EVLW in einen erniedrigten Bereich.
Nicht perfundiertes Lungengewebe nimmt an der Messung des EVLW nicht teil
und ergibt ein unterschätztes EVLW, ITBV wird leicht überschätzt,
GEDV korrekt, PVPI normal.
Je größer das Ausmaß der Lungenembolie desto höher die
Verfälschung der ITBV / EVLW Werte.
Bei resultierender Trikuspidalklappen Insuffizienz Gefahr der Indikatorregurgitation
(Beeinflussung der HZV und Volumen Messung)
Therapiesteuerung:
EVLW über Zeit
ITBV nicht verwendbar, EVLW Trend verlässlich,
Absolutwerte sollten kritisch hinterfragt werden
Verhältnis Vorlast-Lungenwasser
Thermodilutionskurve
9. März 2009
Rechts – Links Shunt
Pathophysiologie:
Ein Teil des Blutes fließt direkt vom rechten ins linke Herz
unter Umgehung der Lunge. Angeborene oder erworbene
(akute Rechtsherzbelastung) Störung. Öffnung eines nicht komplett verschlossenen FO,
ASD bei Geometrieveränderungen des Herzens (Vol+,-)
Hochdruck-, Hochpeep- Beatmung, NO- Beatmung.
Messwerte:
In der Thermodillutionskurve erscheint Vorkurve (Separat (grün)
oder Überlappend (gelb)),die aus der schnelleren Passage
des Indikators unter Umgehung der Lunge resultiert.
Therapiesteuerung:
Frank-Starling-Kurve
HZV und Volumina werden korrekt gemessen
Kontrolle der Shuntaktivität bei Beatmungs- oder Volumentherapie.
Verhältnis Vorlast-Lungenwasser
Thermodilutionskurve
9. März 2009
Links – Rechts Shunt
Pathophysiologie:
Messwerte:
Ein Teil des Blutes fließt direkt vom linken ins rechte Herz zurück
und zirkuliert daher durch die Lunge
HZV wird trendmäßig richtig gemessen.
Dynamische Veränderung der gemessenen Volumina verwertbar,
solange die Daten reproduziert werden können.
Volumina nicht verwertbar wenn die Downslopetime nicht messbar ist.
(bei höhergradiger Regurgitation)
Therapiesteuerung:
Nur HZV verwendbar (solange TD Ergebnisse reproduzierbar!).
Falls die Thermodillutionskurve ins Unendliche ausläuft ist das HZV entsprechend gering!
Frank-Starling-Kurve
Verhältnis Vorlast-Lungenwasser
Thermodilutionskurve
9. März 2009
Herzklappenstenosen allgemein
Pathophysiologie:
Beeinträchtigung des Blutflusses durch Einengung
der maximalen Klappenöffnung, bei Stenose nach dem rechten Herzen ist durch das Pumpen
gegen den Widerstand ein früherer Lungenwasseranstieg zu erwarten
Messwerte:
Alle Parameter werden korrekt gemessen.
Bei MKS / AKS ist ein frühzeitiger Lungenwasser Anstieg bei Volumenüberladung
zu erwarten
Therapiesteuerung:
Frank-Starling-Kurve
Steuerung nach den Parametern entsprechend der Normtabelle
Verhältnis Vorlast-Lungenwasser
Thermodilutionskurve
9. März 2009
9. März 2009
Klappeninsuffizienzen Rechtsherz
Pathophysiologie:
Inkompletter Verschluss der Trikuspidalklappe
TKI: Rückwärtsverlust von Indikator, HZV falsch niedrig und TD erschwert,
da weniger Indikator Volumen zur Verfügung steht.
Messwerte:
HZV wird korrekt gemessen.
(solange TD Ergebnisse reproduzierbar!). dP/mx korrekt.
Volumina bei größeren Insuffizienzen nicht verwertbar,
da Downslopetime falsch gemessen wird.
Therapiesteuerung:
Je nach Ausmaß der Insuffizienz sind Volumina nicht verwertbar,
Trendbeobachtung möglich.
Falls die Thermodillutionskurve ins Unendliche ausläuft
ist das HZV bedingt durch hohes Pendelvolumen entsprechend gering!
Bei einer Trikuspidalklappeninsuffizienz ist ein Rückwärtsverlust des Indikators möglich,
mit falsch niedriger HZV Messung
Frank-Starling-Kurve
Verhältnis Vorlast-Lungenwasser
Thermodilutionskurve
9. März 2009
Klappeninsuffizienzen Linksherz
Pathophysiologie: Inkompletter Verschluss der Mitralklappe / Aortenklappe
AKI / MKI: Fehlerhafte Schließfunktion führt zu einem Pendelvolumen im linken Herz
mit resultierender Reduktion des Aortalen Blutflusses
Messwerte:
TD erschwert, da durch Regurgitation weniger Indikator Volumen
zur Verfügung steht.HZV wird korrekt gemessen.
(solange TD Ergebnisse reproduzierbar!). dP/mx korrekt.
Volumina bei größeren Insuffizienzen nicht verwertbar,
da Downslopetime falsch gemessen wird.
Therapiesteuerung:
Je nach Ausmaß der Insuffizienz sind Volumina nicht verwertbar,
Trendbeobachtung möglich.
Falls die Thermodillutionskurve ins Unendliche ausläuft ist das HZV
bedingt durch hohes Pendelvolumen entsprechend gering!
Eine Abschätzung des Messerfolgs in Abhängigkeit der Schwere der Insuffizienz
(Gradeinteilung ) ist nicht möglich
Frank-Starling-Kurve
Verhältnis Vorlast-Lungenwasser
Thermodilutionskurve
9. März 2009
Dilatative Kardiomyopathie
Pathophysiologie:
Ausdehnung des Herzens unter Verlust von Wanddicke,
Wandspannung und Pumpkraft. Erhöhte enddiastolische Volumina.
Messwerte:
Alle Parameter werden korrekt gemessen.
SVV auch bei niedrigen GEDV möglicherweise normal,
da Herz wegen Kontraktilitätseinschränkung nicht auf Volumen reagieren kann
(ist trotz niedriger Vorlast auf flachem Teil der Frank-Starling-Kurve) .
dP/mx und GEF erniedrigt. GEDV / ITBV erhöht durch ventrikulären Volumenzuwachs.
Therapiesteuerung:
SVV nicht anwendbar.
Normale GEDV / ITBV sind trotz korrekter Messung für einen spezifischen Patienten zu niedrig
und sollten unter Kontrolle des HZV‘S, PCHZV‘s unter Volumen
und Echo-Kontrolle in höhere Bereiche korrigiert werden.
Frank-Starling-Kurve
Verhältnis Vorlast-Lungenwasser
Thermodilutionskurve
9. März 2009
Themenkomplex: specials
Aortenaneurysma
Abdominelles Kompartiment
Thorakale Eingriffe
Arrhythmien
IABP
Lagerungstherapie
Hämodialyse / Hämofiltration
9. März 2009
Aortenaneurysma
Pathophysiologie: Erweiterung des intraaortalen Blutvolumens durch Gefäßaussackung
Messwerte:
Messwerte korrekt,
wenn Messort oberhalb des Aneurysmas liegt,(A.Axilaris, A.Brachialis)
GEDV / ITBV falsch hoch wenn Messort A. Femoralis
(Addition des Aneurysma-Volumens zu GEDV / ITBV)
Therapiesteuerung:
Frank-Starling-Kurve
Therapie nach Lage/Größe des Aneurysma
ggf. GEDV/ITBV kritisch hinterfragen.
Trendbeobachtung möglich
Verhältnis Vorlast-Lungenwasser
Thermodilutionskurve
9. März 2009
Abdominelles Kompartiment
Pathophysiologie:
Erhöhung des intraabdominalen Drucks
mit Kompression des interstitiellen Gewebes.
Verschiebung von Volumen (intravasal & intraparenchymal) aus dem Abdomen nach
Intrathorakal und in die Peripherie
Messwerte:
Messtechnisch keine Beeinflussung,
Erhöhung der Vorlast unter Kompartment
Therapiesteuerung:
Nach Entlastung des Kompartments:
Pooling von verschobenem Volumen in vorher komprimierten Gewebearealen.
Ödembildung in vorher minderperfundierten Arealen
Frank-Starling-Kurve
Verhältnis Vorlast-Lungenwasser
Thermodilutionskurve
9. März 2009
IABP
Pathophysiologie: Nachlastsenkung durch verbesserte Entleerung der Aorta,
Unterstützung der Windkesselfunktion, Verbesserung der myokardialen Perfusion
Messwerte:
Nur Thermodilutionsparameter im Moment verwertbar
Therapiesteuerung:
Frank-Starling-Kurve
Therapie nach ohne Verwendung der Pulskontur-Parameter
Verhältnis Vorlast-Lungenwasser
Thermodilutionskurve
9. März 2009
Lagerungstherapie
Pathophysiologie:
Messwerte:
Durch wechselnde Lagerung (Bauch/Rücken/Seite/Oberkörper-hoch)
soll pulmonale Situation des Patienten verbessert werden
oder druckbedingte Hautnekrosen vermieden werden.
Alle Parameter werden korrekt gemessen.
Für die Messung muss der Pat. nicht flach auf dem Rücken liegen.
Der Druckaufnehmer muss in Vorhofhöhe angebracht sein.
Nach größerem Lagewechsel sollte die PCHZV Messung neu kalibriert werden
Therapiesteuerung:
EVLW über Zeit
Steuerung nach den Parametern entsprechend der Normtabelle
Verhältnis Vorlast-Lungenwasser
Thermodilutionskurve
9. März 2009
Hämodialyse / Hämofiltration
Pathophysiologie:
Extrakorporaler Kreislauf zum Nierenersatz, Temperaturregulation
Messwerte:
Alle Parameter werden korrekt gemessen solange Ein- und Ausfluss
zum Hämofilter nicht in räumlicher Verbindung zu PiCCO- Injektions und Messorten liegen.
Injektionsstelle für PiCCO muss stromabwärts (!) der Hämofilter Anschlüsse liegen
(Katheterspitze Picco unterhalb der Katheterspitze Shaldon)
Therapiesteuerung:
Steuerung nach den Parametern entsprechend der Normtabelle
Temperatur Blut unter Körpertemperatur:
Zusätzliche Kälte kann mit TD Bolus Kumulieren und falsch niedrige Volumina erzeugen
Frank-Starling-Kurve
Verhältnis Vorlast-Lungenwasser
Thermodilutionskurve
9. März 2009
Der periphere i.v. Zugang
Pathophysiologie:
Verlängerung der Transitstrecke zwischen Applikations- und Messort.
Dadurch Verlust von Indikatorstärke,
Verringerung des Signal-Rausch-Abstands
Messwerte:
Alle Parameter werden korrekt gemessen, reduziertes Delta T.
Bei Werten <0,15°C ist eine Ungenauigkeit der Messwerte möglich
Therapiesteuerung:
Steuerung nach den Parametern entsprechend der Normtabelle
Verwendung größter und kühlster Indikatormenge/-Temperatur empfehlenswert.
Frank-Starling-Kurve
Verhältnis Vorlast-Lungenwasser
Thermodilutionskurve
9. März 2009
Fallbeispiel
PEEP 10,
FiO2 80%
9. März 2009
Fallbeispiel
PEEP 5,
FiO2 80%
9. März 2009
Fallbeispiel
9. März 2009
Fallbeispiel
„Normale Thermodilution“
„Schnelles Shuntvolumen“
Über ASD
9. März 2009
Fallbeispiel
Anamnese:
68jähriger Patient mit schwerer 3Gefäß-KHK. Z.n.
ST-Hebungsinfarkt vor 3 Tagen mit kardiogenem
Schock am 1. Tag, welcher sich nach NOTFALLRevaskularisation rasch zurückbildete. Keine
weiteren Interventionen möglich. Im Intervall
operative Versorgung der schweren KHK geplant.
Aktuell:
Am 3. Tage nach Infarkt Patient beschwerdefrei, aber
grenzwertig hypoton und Dyspnoe.
9. März 2009
Fallbeispiel
Untersuchungsbefunde:
Herztöne rein, pulmonal feuchte RG´s basal bds.
MAD: 64 mmHg HR ca. 120/min
SaO2 95% bei 4l/min O2
BGA:
9. März 2009
Fallbeispiel
90
58
HI
GEF
1,3 l/min/m²
10 %
= Normal ;
09.12 15:33 TB37.0 AD
201000200
Fluss
Nachlast
HI
MAD
SVRI
SVR
(ZVD) 12
SVRI 3870
PC
HI
HR
111
=Erg. von 15:30
SVRI
SVV
1.3
8%
SVV
dPmx 1100
3870 dyn*s*cm*m²
8%
9. März 2009
Fallbeispiel
Weiter Therapie und Verlauf:
Patient wurde zum weiteren Procedere der
Herzchirurgie vorgestellt !
9. März 2009
Fallbeispiel
= Normal ;
09.12 15:33 TB37.0 AD
201000200
Fluss
Nachlast
HI
MAD
SVRI
SVI
(ZVD) 12
SVRI 3870
PC
HI
HR
111
1.1
SVV
8%
=Erg. von 15:30
Aber:
Diskrepanz zwischen klinischer Situation
und Messwerten !!!
9. März 2009
Stolpersteine !
EINGABE
Patient
Gewicht
Grösse
Katheter Typ
PV 2015L20
Injektatemperatur
Inj Vol (min. 10ml)
ZVD
Bereich PCHZV
Bereich AD
Warnung PCHZV
Standard auf Intensiv:
20 ml Injektion bei PiCCO
201000200
10 ml Injektion bei PAK
75.0 kg
175 cm
ACC : 342
<
0..
60..
0.2..
8 °C
10 ml
10 mmHg
10 l /min
160 mmHg
8.6 l /min
9. März 2009
Danke
9. März 2009
51
Kontakt:
Dr. Tilmann Schwab
Universitätsklinikum Freiburg
Hugstetterstr. 55
D-79106 Freiburg
[email protected]
9. März 2009
51