Notfälle vermeiden

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In der zahnärztlichen Praxis erfordern Risikopatienten eine erhöhte Aufmerksamkeit. ZA Arne König, Dr. Benjamin Petersen und Dr. Christian Foitzik erläutern im
zweiten Teil für die Leser des Dental Magazins weitere Risikofälle und geben einen
Überblick zur Reduzierung von Risiken für die Praxis.
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Auswirkungen für die zahnärztliche Behandlung
müssen bei Risikopatienten bedacht werden. Die
Auflistung der weiteren Risikogruppen erfolgt nach
dem im OPI-Zentrum Darmstadt gebräuchlichen
Anamnesebogen.
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Blutungsneigungen finden vor allem in der chirurgischen Zahnheilkunde ihre Beachtung. Die dabei auftretende starke Blutung lässt zum einen ein „sauberes Behandeln“ nicht mehr zu und kann andererseits
bis zum hämorrhaghischen Schock führen. Bei
Hämophiliepatienten ist zusätzlich an die Möglichkeit einer HIV- oder Hepatitisinfektion zu denken.
Hier kann es bei der Substitution zur Übertragung
der genannten Infektionskrankheiten kommen.
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Aus der Vielzahl der Möglichkeiten zur Blutungsneigung soll hier nur auf drei Gruppen eingegangen
werden.
1. Angeboren – Hämophilie A und B
Bei beiden Arten handelt es sich um so genannte
hereditäre Koagulopathien, bei denen die Ursache
in der Inaktivität bzw. dem Fehlen eines bestimmten Gerinnungsfaktors liegt. Dabei ist bei der
Hämophilie A der Faktor VIII und bei der Hämophilie B der Faktor IX von entscheidender Bedeutung.
2. Medikamentös induziert
Zu den sogenannten Antikoagulanzien zählen das
Heparin und das Cumarinderivat Marcumar. Heparin
ist ein Mucopolysaccharid, das in den Mastzellen
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3. Lebererkrankungen
Die Zirrhose der Leber ist eine progrediente narbigbindegewebige Umwandlung der Leber infolge
Parenchymuntergangs. Sie tritt auf als Alkohol-,
posthepatitische, kryptogene, stoffwechselbedingte,
biliäre, kardiovasklär bedingte Zirrhose oder als Folge der chronischen Hepatitis. Patienten mit einer
Zirrhose leiden häufig unter anderem unter Gerinnungsstörungen mit klinischen Zeichen der Hämorrhagischen Diathese.
Der Grund liegt in der gestörten Synthese der
Gerinnungsfaktoren V und VII.
Infektionen
Die Behandlung von HIV- und Hepatitis-Patienten
stellt sowohl für den Patienten als auch für das
Personal ein Risiko dar. Zum einen besteht die
Ansteckungsgefahr des Personals, zum anderen
sind die infizierten Patienten teilweise so immunsupprimiert, dass die Behandlung eine erhöhte
Belastung darstellt. Drei Infektionskrankheiten
sollten besondere Beachtung erhalten. Die Hepati-
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gebildet wird. Seine Wirkung besteht in der Aktivierung von Antithrombin III. Durch den entstandenen Komplex werden das Thrombin und der Faktor X
gehemmt.
Marcumar zählt wie alle Cumarinderivate zu den
Vitamin-K-Antagonisten. Dabei werden durch die
Leber funktionsuntüchtige Vorstufen der Gerinnungsfaktoren II, VII, IX und X gebildet. Hierbei
ist wichtig zu beachten, dass eine Dosisänderung
erst nach drei bis vier Tagen zu einer Änderung des
Quick- bzw. INR-Wertes führt. Die verlängerte
Gerinnungszeit normalisiert sich erst sieben bis
vierzehn Tage nach Absetzen von Marcumar.
Eine zweite Gruppe stellt die Thrombozytenaggregationshemmer dar. Zu ihnen gehört die Acetylsalicylsäure (ASS).
Die antithrombotische Wirkung beruht auf einer
Hemmung der Synthese des aggregationsfördenden
Thromboxans A2.
In der Praxis: Bei den medikamentös induzierten
Gerinnungsreduktionen sollte die Gerinnung kontrolliert werden. Keinesfalls sollte man einen chirurgischen Eingriff in der Zahnarztpraxis durchführen bei einem Quickwert unterhalb von 30 Prozent
oder einem INR-Wert oberhalb von 2,0.
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Marcumarisierte Patientin - Quick-Wert von 19 %.
Drei Tage post operationem alio loco nach mehrmaliger
Nachblutung.
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Palmarerytheme und Spider naevi lassen immer an eine
Lebererkrankung denken.
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tis und ihre Gruppen, die HIV-Erkrankung und die
Tuberkulose.
Bei diesen Infektionskrankheiten sollte das Praxisteam durch besondere Prophylaxemaßnahmen
geschützt werden.
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1. Hepatitis
Die Hepatitis ist eine Entzündung des Leberparenchyms, verursacht durch verschiedene Viren. Sie
werden mit den Großbuchstaben A-E bezeichnet.
Sie werden unterschiedlich übertragen.
Bei der Hepatits A kommt es fast regelmäßig zur
Ausheilung, sowie auch bei der Hepatits B. Eine
aktive Immunisierung ist bei beiden möglich und
für medizinisches Personal obligat. Im Gegensatz
dazu steht die Hepatits C, bei der es in 85 Prozent
der Fälle zu einer Chronifizierung kommt.
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Kontakt:
OPI-Zentrum
Niederramstädter Str. 18-20
64283 Darmstadt
Tel.: 0 61 51 / 2 66 44
Fax: 0 61 51 / 29 46 28
[email protected]
www.opi-darmstadt.de
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2. HIV
Die HIV-Erkrankung nimmt eine stark eigene Rolle
in der Gruppe der Infektionskrankheiten ein, denn
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von Helferzellen < 250/ml zu einem gehäuften Auftreten von Erkrankungen an opportunistischen Erregern sowie spezifischen Malignome wie Kaposi-Sarkom und Lymphome. Der Verlauf der Erkrankung
weist große interindividuelle Unterschiede auf, die
von der Entwicklung des AIDS-Vollbildes innerhalb
weniger Monate nach der HIV-Infektion bis zu
asymptomatischen immunkompetenten Verläufen
von mehr als zehn Jahren Dauer reichen.
In der Praxis: Als Zahnarzt sollte man bei Auftreten von akut nekrotisierenden ulzerierenden Krankheiten auch bei fehlender Anamnese seitens des
Patienten an eine erworbene Immunschwäche denken.
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Schwangere Patientin im 3. Trimenon mit Bleischürze bei
digitalem Röntgen.
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sie befindet sich auf dem aufsteigenden Ast, nicht
zuletzt, weil vor allem junge Menschen fest davon
überzeugt sind, dass sie durch Medikamente geheilt
werden kann. Bei dieser Infektion handelt es sich
um eine Erkrankung, die durch neuro- und lymphotropen Viren HIV-1 und HIV-2 ausgelöst wird. Sie
ist charakterisiert durch rezidivierende Dermatosen
und andere autoimmunologische Phänomene. Im
weiteren Verlauf kommt es durch Entwicklung eines
Immundefekts mit Verminderung der zellulären
Immunität und bei einer Verringerung der Anzahl
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Nach dem Studium der Zahnmedizin an der Universität Hamburg absolvierte Dr. Petersen seine
Assistenzzeit in väterlicher Praxis und in oralchirurgischer Praxis in Uetersen. Er promovierte
2003 und ist seit 2005 niedergelassen in der
Gemeinschaftspraxis Dr. Dr. Dr. Christian Foitzik
und Kollegen. An der Donau-Universität-Krems ist
Dr. Petersen seit diesem Jahr für die postgraduale Ausbildung zum MSc für orale Chirurgie eingeschrieben.
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3. Tuberkulose
Die Tuberkulose betrifft vor allem die Entwicklungsländer, stellt aber mit mehr als zwei Millionen
Toten jährlich weltweit die häufigste Infektionskrankheit dar. Die Erreger sind Tuberkulosebakterien, die durch ihre intrazelluläre Persistenz den
humoralen Abwehrmechanismen entgehen können.
Durch ihre Glykolipide und Wachse in der Zellwand
sind sie säurefest und widerstandsfähig gegen
Noxen. Die Übertragung findet durch Tröpfcheninfektion von Mensch zu Mensch statt, ihre Symptomatik ist uncharakteristisch.
Glaukom
Der so genannte grüne Star ist eine Sammelbezeichnung für verschiedene Erkrankungen des
Auges, die mit einer vergrößerten Excavatio disci
nervi optici und meist einer Erhöhung des Augeninnendrucks einhergehen. Sie ist eine der häufigsten
Erblindungsursachen in Industrieländern.
Durch die Verwendung von Lokalanästhetika mit
vasokonstriktorischem Zusatz (Adrenalin) kann es
zu einer Behinderung des Kammerwasserabflusses
durch den Schlemm’schen Kanal kommen. Die Folge
ist ein erhöhter Augeninnendruck und die damit
einhergehende Erblindung des Auges.
Zu beachten ist jedoch, dass dieses Risiko eigentlich nur bei dem unbehandelten Glaukom besteht.
Chronische Niereninsuffizienz
Diese Krankheit bezeichnet die eingeschränkte
Fähigkeit der Nieren, harnpflichtige Substanzen
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Dr. Dr. Dr. Christian
Foitzik
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studierte Medizin, Zahnmedizin und Biologie an
den Universitäten in Mainz und Frankfurt/M. Die
Ausbildung zum Facharzt für Mund-KieferGesichtschirurgie absolvierte er an der Klinik für
Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie der Universitätskliniken in Mainz. Seit Mai 1980 ist Dr. mult. Foitzik in eigener Praxis in Darmstadt niedergelassen.
Seine Tätigkeitsschwerpunkte sind Implantologie,
Parodontologie, chirurgische Behandlung von
Risikopatienten. Er ist seit rund 20 Jahren Fortbildungsreferent der Landeszahnärztekammer in
Hessen. Seine zahlreichen Publikationen sind
international bekannt.
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Niereninsuffizienz in vier Stadien (siehe Kasten
Seite 30).
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Schwangerschaft
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Diesen Artikel sowie den
ersten Teil zum Thema
„Notfälle vermeiden“
können Sie auf
unserer Internetseite
herunterladen:
www.dentalmagazin.de
Eine schwangere Frau sollte immer als eine Risikopatientin angesehen werden, auch wenn sie gesund
ist. Durch die hormonelle Situation besteht eine
erhöhte Durchblutung, vor allem der Schleimhäute.
Im ersten und im letzten Trimenon besteht grundsätzlich die Gefahr eines Abortes bzw. einer Frühgeburt. Bei der liegenden Behandlung kann, insbesondere in den letzten Schwangerschaftswochen,
infolge der Kompression der großen Gefäße durch
den Uterus der venöse Rückstrom zum Herzen
gestört sein. Hieraus kann sich ein Blutdruckabfall
ergeben.
In der Praxis: Eine teratogene Schädigung durch
Röntgenstrahlen bei den üblichen Röntgenuntersuchungen durch den Zahnarzt wird kontrovers diskutiert.
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Asthma bronchiale
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Das Asthma bronchiale ist gekennzeichnet durch
eine paroxymale Atemnot, die durch eine reversible
Atemwegsobstruktion verursacht wird. Die anfallsartige Obstruktion der Atemwege wird durch die enor-
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me Reagibilität der Bronchiolen und durch entzündliche Vorgänge ausgelöst und ist Folge von
Ödembildung der Schleimhäute, Bronchospasmus
und Dyskrenie (Obliteration des Lumens durch
zähen Schleim). Entsprechend der auslösenden
Ursache unterscheidet man das extrinsisch-allergische (IgE-vermittelte Allergiereaktion vom Typ 1)
und das intrinsisch-nichtallergische Asthma (ausgelöst durch Infektionen, chemische und physische
Noxen, körperliche Anstrengung, pseudoallergischen
Reaktionen und Stress).
Klinisch fallen Asthmatiker durch Dyspnoe, Husten,
zähen Auswurf, verlängertes Exspirium und trockene Rasselgeräusche auf, die Vitalkapazität ist verringert. In besonders schweren Fällen kommt es zur
Ausbildung des Status asthmaticus.
Organtransplantierte Patienten
Haben Patienten ein Spenderorgan wie Herz, Niere,
Lunge usw. müssen sie als Risikopatienten angesehen werden. Nur durch eine immunsupressive Therapie ist es dem Empfänger möglich, das Spenderorgan nicht abzustoßen. Klassische Immunsupressiva
sind die Kortikoide Prednisolon und Azithoprin.
In der Praxis: Durch die abwehrschwächenden
Medikamente besteht ein erhöhtes Infektionsrisiko
bei jeglichen zahnärztlichen Eingriffen.
Reduzierung von Risiken
Zur Vermeidung von Zwischenfällen bei der zahnärztlichen Behandlung von Risikopatienten ist eine
ZA Arne König
Nach seiner Assistenzzeit in der Poliklinik für
Zahnärztliche Prothetik der Johann-WolfgangGoethe Universität Frankfurt/Main arbeitete
ZA König als Weiterbildungsassistent zum Fachzahnarzt für Oralchirurgie in der Gemeinschaftspraxis Dr. Dr. Dr. Christian Foitzik und Kollegen.
Er ist außerdem Dozent für Anatomie und Traumatologie an der Meisterschule für Zahntechnik
Frankfurt/Main.
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STADIUM Klinische Merkmale
nach
chronischer NierenSarre
insuffizienz
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Latenzstadium: insgesamt ausreichende Nierenfunktion bei bestehender und fortschreitender
Grunderkrankung der Nieren
IIa
Stadium der vollen Kompensation:
eingeschränkte Leistungsbereitschaft der Nieren mit geringfügiger Einschränkung der der glomerulären Filtrationsrate und Konzentrationsleistung; Serumkreatinin und Harnstoff noch im
Normbereich; beginnende Minderung der endokrinen Funktion
IIb
Stadium der kompensierten
Retention: mäßige Niereninsuffizienz mit konstanter Erhöhung
von Harnstoff und Kreatinin im
Serum, u.U. bereits klinische
Anzeichen einer Urämie
III
Stadium der dekompensierten
Retention (Präurämie): fortgeschrittene Niereninsuffizienz mit
zunehmender noch konservativ
behandelbarer klin. Symptomatik
(Anämie, Ödeme, renale Osteopathie), bei weiterer Erhöhung der
Serumkonzentration harnpflichtiger Substanzen
IV
Urämie: terminale Niereninsuffizienz mit Zusammenbruch der
exkretorischen und endokrinen
Funktion der Nieren, dialysepflichtig, sonst Tod im coma uraemicum
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ausführliche Anamnese zwingend notwendig. Dabei
darf man sich nicht nur auf den vom Patienten ausgefüllten Bogen verlassen, sondern ein gezieltes
Nachfragen sowie eine gute Beobachtung sollten
obligat sein.
Da durch Stress das Auftreten vieler Symptome
beschleunigt wird, ist eine schonende, schmerzarme, schnelle und damit stressfreie Behandlung
oberstes Gebot.
Die meisten Eingriffe und Behandlungen finden
unter Anwendung von Lokalanästhetika statt. Dabei
sind die Vorteile im Zusatz von Vasokonstriktoren,
wie Adrenalin zu sehen.
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Zusammenfassend sollte man folgende Kautele
beachten:
• Verbesserung der OP-Übersicht durch verminderte
lokale Durchblutung
• Senkung der Systemtoxizität durch verminderte
Resorption
• Verlängerung und Vertiefung Lokalanästhesie
• selten Nachinjektion
• Konzentration von 1:200.000
• bei Verdacht auf Vasokonstriktorenüberdosierung
O2-Gabe
Durch die genannten Vorteile kann eine stressarme
Therapie erzielt werden, so dass es zu einer verminderten Ausschüttung von körpereigenem Adrenalin
kommt. Dies gilt nicht nur für Risikopatienten mit
Herz-Kreislauferkrankungen, sondern in gleichem
Maße für Patienten mit Epilepsie, Stoffwechselerkrankungen und Asthma bronchiale sowie schwangeren Frauen.
Dem gegenüber stehen systemische Nebenwirkungen:
• LA-Substanz – Intoxikation, Hypersensibilität
• vasokonstriktorischer Zusatz – kardiovaskulär
• konservierende Zusätze – Hypersensibilität, pseudoallergische Reaktion
Auf den vasokonstriktorischen Zusatz sollte auf
jeden Fall verzichtet werden:
• in den ersten sechs Monaten nach Myokardinfarkt
• bei Sulfitsensibilität
• bei unbehandeltem Engwinkelglaukom
Bei Patienten mit angeborener oder erworbener
hämorrhagischer Diathese sind folgende Punkte zu
beachten:
• Abklärung des aktuellen Quick-Wertes bzw. INRWertes
• chirurgische Eingriffe sind ab einem Quick-Wert
von 30 Prozent möglich, der INR-Wert sollte im
subtherapeutischen Bereich zwischen 1,5 und 2
liegen.
• rechtzeitiges Absetzen von Antikoagulatien unter
Rücksprache mit dem behandelnden Internist
• Anwendung von Lokalanästhetika mit vasokonstriktorischen Zusatz
• eine erzielte Blutstillung kann nur vorgetäuscht
sein und es besteht die Gefahr einer verzögerten
Nachblutung
• Verwendung von atraumatischem und resorbierbarem Nahtmaterial
• bei größeren Eingriffen Verwendung eines Hämostypticum
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Bei Infektionspatienten gelten besondere Regeln:
• die Patienten sollten gegen Ende des Tages
behandelt werden, da hiernach das Behandlungszimmer umfangreich desinfiziert werden muss
• das Personal muss vor der Behandlung spezielle
Schutzkleidung anlegen
• die nach der Behandlung kontaminierte Kleidung
muss abgelegt und gesondert entsorgt werden
• wenn möglich sollte nur Einmalmaterial verwendet werden
Bei schwangeren Patientinnen sollten sämtliche
Medikamente unter strenger Indikation verordnet
werden. Dies gilt auch für die Herstellung von
Röntgenaufnahmen.
Bei Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz ist
auf die Verwendung von renal eliminierbaren Medikamenten zu verzichten. Dazu zählen ASS, Clindamycin, u. a.
Bei Dialysepatienten ist aufgrund urämischer Blutungsneigung und der Heparingabe während der Dialyse darauf zu achten, dass die zahnärztliche Behandlung frühestens zwei Stunden nach Verabreichung
von Heparin stattfindet. Bedenkt man die Halbwertszeit der Heparinwirkung, ist die zahnärztliche
Behandlung an einem dialysefreien Tag anzuraten.
Schlussfolgerung
Dank der geplanten und schonenden Behandlungsmöglichkeiten und diagnostisch fundierten Risikoeinschätzung kann das Behandlungsspektrum der
Risikopatienten erweitert werden.
Eine gezielte Planung und Vorbereitung des Patienten auf einen chirurgischen Eingriff ermöglicht eine
wirksame Notfallprophylaxe bei den häufigsten in
der Publikation beschriebenen allgemeinmedizinischen Risiken. Anzuraten ist ein interdisziplinäres
Konsil mit dem mitbehandelnden Allgemeinmediziner, um die Risikovermeidung noch besser abzusichern. Diese Rücksprache kann fernmündlich erfolgen, sollte aber in den Krankenunterlagen stets
dokumentiert werden. Sowohl das minimal-invasive
Vorgehen, als auch eine Infektionsprophylaxe durch
Beachtung der Hygiene und der Asepsis verringern
die Komplikationsraten. In den Fällen, in denen der
behandelnde Zahnarzt die Risiken für eine ambulante Behandlung in der Praxis als zu hoch einschätzt,
sollte der Patient in eine Fachklinik oder entsprechend spezialisierte Praxis überwiesen werden.