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Probenbegleitformular HypertonieimKindes-undJugendalter Arzt/Ärztin Name: Fachgebiet: Klinik/Praxis: Straße,Hausnummer: PLZ,Ort: Land: Telefon: Telefax: E-Mail: Patientendaten Name,Vorname: Geschlecht: £männl. £weibl. Geburtsdatum(TT/MM/JJJJ): .. Ethnie(z.B.Italienisch,Marokkanisch,Japanisch): KlinischeDiagnose Diagnose,diezurÜberweisungführt: PatientenalterbeiDiagnosestellung: Jahre Monate BlutdruckbeiDiagnosestellung: Datum(TT/MM/JJJJ): .. 1.Messung:/mmHg 2.Messung:/mmHg FrüheredokumentierteBlutdruckmessungen: Datum(TT/MM/JJJJ): .. /mmHg Datum(TT/MM/JJJJ): .. /mmHg AktuelleSymptome: Ggf.Differentialdiagnosen: KontaktdatenderEltern Name(n): Straße,Hausnummer: PLZ,Ort: Telefon: E-Mail: 24-Stunden-Blutdruckmessung: 24-h-Mittelwert: /mmHg Tagesmittelwert: /mmHg NächtlicherMittelwert: /mmHg SymptomebeiDiagnosestellung: Nebendiagnosen: AktuelleMedikation: WirkstoffDosis 1 GeburtundfrühkindlicheEntwicklung Gestationsalter:Wochen PerinataleBesonderheiten: Apgar-Score(sofernbekannt): Familienanamnese SinddieElternmiteinanderverwandt? £ja£nein Fallsja,wieistderVerwandtschaftsgrad?(z.B. Cousins1.Grades) AnzahlderlebendenGeschwister: Fehlgeburtenund/odervorzeitigeTodesfälleinder Familie £ja£nichtbekannt Fallsja,erläuternSiediesbittegenauer (Verwandtschaftsgrad,ggf.Alter). GibtesinderFamiliefolgendeErkrankungen?Bei welchem/nFamilienmitglied(ern)? £Schlaganfall: £Aneurysma: £FrüherHerzinfarkt: £FrüheHypertonie: InwelchemAlterkonnteder/die Patient/in… …sitzen: Monate …krabbeln: Monate …laufen: Monate …ersteWortesprechen: Monate Nabelarterienkatheter £ja£nein SindweitereFamilienmitgliedervon Hypertoniebetroffen? £ja£nein Fallsja,welche(Name,verwandschaftl. Beziehung,Alter,Erkrankungsalter)? WärendieseinteressiertanderStudie teilzunehmen? Fallsja,wiekönnenwirsiekontaktieren? AnamneseundKörperlicheUntersuchung Datum:.. Gewicht:kg%Perzentile Größe:cm%Perzentile BMI: Blutdruck RechterArm:/mmHg LinkerArm:/mmHg RechtesBein:/mmHg LinkesBein:/mmHg 2 WeitereBesonderheiten: £Aortenisthmusstenose £Entwicklungsverzögerung £abdominellesStrömungsgeräusch £StörungenderSexualentwicklung £Diabetes £Dysmorphien(z.B.Brachydaktylie) £Schwindel/Gleichgewichtsstörungen £Hämaturie £Hypokaliämie £Kopfschmerzen £exzessiverLakritzkonsum £Nykturie £linksventrikuläreHypertrophie £Muskelschwäche £Neurofibromatose £Nierenerkrankung £Ödeme £Schilddrüsenerkrankung £Schlafapnoe £Schwitzen £Tachykardie £Transplantation(Organ) Details: £andere: £keine Laborwerte Blutbild Wert Einheit Referenzbereich Erythrozyten Hämoglobin(Hb) Hämatokrit(Hkt) £x106/µl £x1012/l £g/dl £mmol/l % Leukozyten Thrombozyten £x103/µl £x109/l £/µl £x109/l Serum Wert Einheit Referenzbereich Natrium mmol/l Kalium mmol/l Nüchternglucose Kreatinin eGFR £mg/dl £mmol/l £mg/dl £µmol/l ml/min 3 Harnstoff £mg/dl £mmol/l ng/l Aldosteron Renin ng/l Plasma-Renin-Aktivität(PRA) ng/ml/h Cortisol mg/dl Plasma-Katecholamine pg/ml Cholesterin(gesamt) Triglyzeride £mg/dl £mmol/l £mg/dl £mmol/l Urin Wert Einheit Referenzbereich Aldosteron £µg/die £µg/min £mg/die £µg/die Gesamtprotein Urin-Katecholamine WeitereUntersuchungsbefunde KardiologischeUntersuchungsbefunde: WurdeeineEchokardiographiedurchgeführt? £ja£nein Fallsja,mitwelchemBefund? NephrologischeUntersuchungsbefunde: LiegteineBildgebungderNiereoderderNierengefäße vor? £ja£nein Fallsja,welcheundmitwelchemBefund? FallsDuplexsonographiederNiere: Vmax:m/s RIrechts: RIlinks: LiegteineBildgebungderNebennierevor? £ja£nein Fallsja,welcheundmitwelchemBefund? WurdeeineNierenbiopsie durchgeführt? £ja£nein Fallsja,mitwelchemBefund? WurdeeinDexamethason-Hemmtest durchgeführt? £ja£nein Fallsja,mitwelchemBefund? Humangenetische Untersuchungsbefunde LiegteineKaryotypisierungvor? £ja,undzwar: £nein DurchgeführteGendiagnostik: 4 Probeninformation Abnahmedatum:.. ArtderProben: £Blut£Speichel AnzahlderProben: HabenandereFamilienmitgliederanunserer Studieteilgenommen? £ja£nein Fallsja,bittenennenSiedieNamen: BittenlegenSieihrerSendungfolgendesbei: £DiesesProbenbegleitformular £mitNamenundGeburtsdatenverseheneBlut-bzw.Speichelproben(aufdemRöhrchen beschriften).BeikleinenKinderngenügen1-3mlBlut.SpeichelkitsversendenwiraufAnfrage. £UnterschriebeneEinverständniserklärung/en £LaborbefundeimOriginal(Blutbild,Serumelektrolyte,Urinanalyse,Kreatinin,Harnstoff, Nüchternglucose,Renin,Aldosteron,Cortisol,Plasma-/Urinkatecholamine,Triglyzeride, Cholesterin) £zusätzlicheklinischeInformationen(Arztbriefe,ggf.Stammbaum) VielenDankfürIhreTeilnahme! 5
