Über 11 Jahre in Situ
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TECHNIK Langzeitdokumentation einer komplexen ästhetischen und funktionellen Rehabilitation mit Glaskeramik ÜBER ELF JAHRE IN SITU Ein Beitrag von Prof. Dr. Daniel Edelhoff, München, und Oliver Brix, Bad Homburg/beide Deutschland KONTAKT ■ innovative dentaldesign ■Prof. Dr. Daniel Edelhoff Oliver Brix Direktor der Poliklinik für Kisseleffstraße 1a Zahnärztliche Prothetik 61348 Bad Homburg Ludwig-Maximilians-Universität Fon +49 163 6621648 Goethestraße 70 Fax +49 6195 902985 80336 München [email protected] daniel.edelhoff @med.uni-muenchen.de 70 – dental dialogue 17. JAHRGANG – 7/16 TECHNIK Minimalinvasive, glaskeramische Versorgungsformen sind aufgrund ihrer zahnschmelzähnlichen Eigenschaften eine dauerhafte Möglichkeit zur Wiederherstellung der Funktion, Ästhetik und Biomechanik. Gleichzeitig müssen für die prothetisch restaurative Rehabilitation die biologischen Strukturen nur geringfügig geschädigt werden. Das Team um Prof. Dr. Daniel Edelhoff und Oliver Brix hat vor über elf Jahren eine Patientin nach diesem Konzept mit glaskeramischen Einzelzahnrestaurationen versorgt. Ein aktueller Blick auf den Ist-Zustand zeigt, dass diese Versorgungsform eine sehr gute Langzeitprognose bietet – und das, auch nach so langer Zeit, mit einer sehr überzeugenden Ästhetik. INDIZES LITERATUR DIREKTLINK ■ Adhäsive Befestigung Die Literaturliste ist als PDF auf ■Ästhetik www.teamwork-media.de/journal/dd ■Biomechanik erhältlich. ■Presskeramik ■Schichtkeramik ■Veneers ■Vollkeramik ■Zahnmorphologie 7/16 – dental dialogue 17. JAHRGANG – 71 TECHNIK 02a Linkslateralansicht bei dynamischer Okklusion. Die traumatischen Kontakte haben umfangreiche Zahnschmelzverluste und Dentinexpositionen verursacht 01 Ausgangssituation: Stark beeinträchtigtes ästhetisches 02b Rechtslateralansicht bei dynamischer Okklusion. Erscheinungsbild infolge einer abgesenkten Vertikaldimension Auffällig sind der Verlust der Eckzahnführung und starke De- der Okklusion (VDO) und Entstehung einer negativen Lachlinie struktionen an den Frontzähnen des Ober- und Unterkiefers infolge ausgedehnter Zahnhartsubstanzverluste Adhäsiv befestigte glaskeramische Einzel- arzt und Zahntechniker. Arbeitsschritte, an onen dargestellt. Somit ist es möglich, das zahnrestaurationen in Form von Veneers denen auch der Patient aktiv beteiligt wird. Resultat nach mehr als elf Jahren klinischer und Onlays werden in der Zahnheilkunde Diese Schritte beinhalten eine sorgfältige Tragedauer zu bewerten. seit vielen Jahren routinemäßig eingesetzt. Behandlungsplanung mit analytischem Wax- Dennoch wird ihr Einsatz bei komplexen Re- up/Mock-up (ästhetische Evaluation), eine habilitationen – zum Beispiel bei Patienten angemessene Vorbehandlungsphase mit mit generalisierten Zahnhartsubstanzde- einer funktionellen „Probefahrt“ (funktionelle Die damals 40-jährige Patientin war mit fekten – durchaus noch kritisch diskutiert. Evaluation), eine korrekte Materialauswahl dem Wunsch vorstellig geworden, ihre stark Diese Zurückhaltung kann aufgrund positiver – kombiniert mit einer werkstoffgerechten abradierten Zähne restaurieren zu lassen. Zwischenergebnisse kontrollierter klinischer Präparation und Befestigung – sowie die Sie klagte über erhöhte Empfindlichkeiten Studien sowie aufgrund von Erfahrungen Umsetzung eines adäquaten Okklusionskon- gegenüber thermischen und chemischen aus spezialisierten Praxen zunehmend zepts. Anhand eines Patientenfalls, der vor Reizen und über die Beeinträchtigungen, da aufgegeben werden. Eine wichtige Voraus- mehr als einem Jahrzehnt begann, wird die sie das Aussehen ihrer Zähne als unschön setzung für einen langfristigen und zuver- komplexe Rehabilitation einer Patientin mit empfand (Abb. 1). Während der zahnmedizi- lässigen Einsatz sind präzise aufeinander umfangreichen Zahnhartsubstanzverlusten nischen Anamnese berichtete die Patientin, abgestimmte Arbeitsschritte zwischen Zahn- unter Einsatz glaskeramischer Restaurati- dass sie insbesondere auf Fotos eine nega- 72 – dental dialogue 17. JAHRGANG – 7/16 Ausgangssituation TECHNIK 03a Frontalansicht bei Protrusion: Die traumatischen 03b Frontalansicht nach der Restauration während der Kontakte haben die Zahnmorphologien massiv verändert Protrusion: Die Zahnmorphologie konnte in funktioneller und ästhetischer Hinsicht rekonstruiert werden tive Veränderung der Frontzähne und der Einen wichtigen Hinweis zur Einschät- 1.Erstellen eines analytischen Wax-ups zur Lippenfülle beobachtet habe. Nach der Aus- zung des Destruktionsgrades der Zähne Schaffung einer ästhetisch und funktio- wertung des Befundes und der Anamnese liefert zudem das Ausmaß der Dentin- nell adäquaten Zahnmorphologie sowie wurde eine zum Teil erhebliche Destruktion exposition. dessen Umsetzung in eine diagnostische der Zahnhartsubstanz mit massiven Verän- Schablone (Mock-up), derungen der Zahnproportionen festgestellt. Für die ästhetische und funktionelle Rehabi- 2.ästhetische, intraorale Evaluierung des Primär war dies auf abrasive Prozesse zu- litation wurden folgende Behandlungsziele Wax-ups in Form eines Mock-ups durch rückzuführen, die eine Reduzierung der Ver- definiert: die Patientin und mithilfe der diagnosti- tikaldimension der Okklusion (VDO) zur Folge ■die Schaffung einer adäquaten Zahnmor- hatten. Bei der Funktionsanalyse wurden phologie auf Grundlage der adäquaten 3.Übertragung der durch das Wax-up de- keine Auffälligkeiten festgestellt. Allerdings Breiten-Längen-Verhältnisse der Zähne, terminierten Erhöhung der VDO in eine waren ein Verlust der Eckzahnführung und ■eine Front-Eckzahn-geschützte dynami- Repositionsschiene zur funktionellen Eva- die Entstehung einer anterioren und posterioren Gruppenführung auffällig (Abb. 2a und b). Die besonderen Herausforderungen sche Okklusion und damit ■eine Rekonstruktion der Vertikaldimension der Okklusion (VDO). des vorliegenden Patientenfalls bestanden schen Schablone. luierung, 4.geführte Präparation der Zähne durch die aufgeklebten diagnostischen Schablonen hindurch und wechselseitige Kieferrela- in der Komplexität der Rehabilitation, dem Ziel der Behandlung war es, den Destrukti- tionsbestimmung mit geteilter Repositi- Wunsch der Patientin nach einer zeitnahen onsprozess der Zähne aufzuhalten und eine onsschiene, und minimalinvasiven Verbesserung der über viele Jahre stabile Okklusion zu schaf- 5.Probetragen direkter Provisorien auf der augenblicklichen Situation, der Schaffung fen. Die Rehabilitation sollte nach Wunsch Basis der im Wax-up erstellten Außen­ einer adäquaten Zahnmorphologie und da- der Patientin möglichst dauerhaft und wenig mit einer Rekonstruktion der VDO sowie der invasiv mit zahnfarbenen Restaurationen dauerhaften Befestigung der Restaurationen erfolgen. an der vorgeschädigten Zahnhartsubstanz. Therapieplanung kontur, 6.Abformung und zeitnahe labortechnische Herstellung der definitiven glaskeramischen Restaurationen, Zur definitiven Restauration der zum Teil 7.Einprobe und definitive adhäsive Eingliede- stark geschädigten Zähne sollten vor allem rung der Restaurationen aus Glaskeramik. adhäsiv befestigte glaskeramische Veneers Klinische Umsetzung und Langzeitkontrolle Vor der definitiven Therapieplanung wurde und Onlays sowie bei hohen Destruktions- an den teils stark zerstörten Zähnen eine graden unter Umständen glaskeramische Füllungstherapie mit einem adhäsiven Kom- Kronen (Zähne 13 bis 23) eingesetzt werden. posit-System vorgenommen. Dadurch ließ Da die ausgeprägten ästhetischen und funk- In der Oberkiefer-Frontzahnregion wur- sich der Umfang der Destruktionen besser tionellen Veränderungen mit einer verän- den aufgrund der – wie in der Abbildung beurteilen und die potenziellen Präparations- derten VDO kombiniert werden, entschied 3a ersichtlich – hohen Zerstörungsgrade der grenzen konnten besser lokalisiert werden. sich das Behandlungsteam zu folgendem Zähne (ausgedehnte Komposit-Füllungen) Behandlungsablauf: Kronen auf Basis von Lithium-Disilikat- 7/16 – dental dialogue 17. JAHRGANG – 73 TECHNIK 04 Onlays aus der leuzitverstärkten Glaskeramik IPS Empress 05 Adhäsive Eingliederung der Unterkiefer-Restaurationen Esthetic mit okklusalen Mindestschichtstärken von 1,5 mm in der Total-Etch-Technik und unter Kofferdam 06a & b Links sind die Onlay-Restaurationen von 34 bis 37 nach der adhäsiven Eingliederung im Jahr 2004 dargestellt (vgl. Abb. 4). Rechts sind die Onlay-Restaurationen von 34 bis 37 im Sommer 2015 nach elfjähriger Tragedauer abgebildet. Die Farbabweichung rührt daher, dass Prof. Dr. Daniel Edelhoff von analoger auf digitale Fotografie umgestellt hat Presskeramikgerüsten mittels Schichttechnik hergestellt und eingegliedert. In der Front- Nachkontrolle nach mehr als elf Jahren zahnregion des Unterkiefers wurden auf feu- direkter Kontakt zu den im Oberkiefer-Frontzahnbereich eingegliederten Vollkeramikkronen (mit IPS e.max Ceram-verblendete erfesten Stümpfen glaskeramische Veneers Bei der Nachkontrolle nach mehr als elf geschichtet und unter Kofferdam adhäsiv Jahren klinischer Funktion zeigten sich 15 eingegliedert (Abb. 3b). Im Seitenzahnbe- Onlay-Seitenzahnrestaurationen unbe- reich wurden die vollanatomischen Onlays schadet in situ. In der Abbildung 6a ist die IPS e.max Press-Kronen). Fazit aus leuzitverstärkter Glaskeramik gepresst Situation im 3. Quadranten vor und in der Die gewählten minimalinvasiven Versor- und mittels Maltechnik individualisiert. Die Abbildung 6b nach elf Jahren, also heute, gungsformen bieten aufgrund der zahn- okklusale Mindestschichtstärke von 1,5 mm dargestellt. Allerdings wurde an dem glas- schmelzähnlichen Eigenschaften der Glas- wurde eingehalten (Abb. 4). Die Befestigung keramischen Onlay des Zahns 24 nach mehr keramik eine dauerhafte Möglichkeit, um erfolgte mit einem Mehrschritt-Dentinad- als sechs Jahren ein Riss entdeckt, aufgrund die Funktion, Ästhetik und Biomechanik häsiv-System in der Total-etch-Technik und dessen das Onlay später ausgetauscht wur- bei gleichzeitig nur geringfügiger Schädi- einem dualhärtenden, niedrigviskösen Be- de. Bei genauerer Betrachtung der Veneers gung der biologischen Strukturen wieder festigungskomposit. Wenn möglich, dann im Unterkiefer-Frontzahnbereich fiel eine herzustellen (Abb. 8a bis g) [4, 6]. Positive sollte auch hier ein Kofferdam verwendet ausgeprägte Schlifffacette an dem Veneer in klinische Langzeitergebnisse mit vollkera- werden (Abb. 5). regio 43 auf (Abb. 7a bis c). In diesem Bereich mischen Seitenzahnrestaurationen sind in bestand, wie auch an den übrigen Veneers, vielen Untersuchungen beschrieben und während der dynamischen Okklusion ein bestätigt worden [3, 8]. Als Risikofaktoren 74 – dental dialogue 17. JAHRGANG – 7/16 TECHNIK 07a Die Ausgangssituation im Jahr 2004: Unterkiefer-Frontzähne mit erheblichen Proportionsveränderungen und Dentinexposition infolge der Veränderung der VDO 07b Die auf feuerfesten Stümpfen geschichteten und gebrannten IPS d.Sign-Veneers im Unterkiefer-Frontzahnbereich nach der adhäsiven Eingliederung im Jahr 2004 07c Die händisch geschichteten Veneers im Unterkiefer im Sommer 2015. In den elf Jahren Tragezeit hat sich eine ausgeprägte Schlifffacette an dem Veneer 43 entwickelt (vgl. Abb. 7b) 7/16 – dental dialogue 17. JAHRGANG – 75 TECHNIK 08a - c Portraitfotos, mehr als elf Jahre nach der Eingliederung der Restaurationen 08d - g Die ästhetischen und funktionellen Anforderungen der Patientin konnten bis heute zur vollen Zufriedenheit erfüllt werden. Somit kann von einem vollen Erfolg des damals eingeschlagenen Behandlungs- und Versorgungskonzepts gesprochen werden PRODUKTLISTE Produkt Name Firma ■Befestigung ■ Syntac und Variolink II Ivoclar Vivadent ■Füllungstherapie ■ Tetric Ceram Ivoclar Vivadent Einbettmasse IPS PressVest Ivoclar Vivadent Malfarben IPS Empress Esthetic Ivoclar Vivadent Press-/Brennofen Programat EP5000 Ivoclar Vivadent Presskeramik IPS e.max Press Ivoclar Vivadent Schichtkeramik (Veneers) IPS d.Sign Ivoclar Vivadent Verblendkeramik IPS e.max Ceram Ivoclar Vivadent Adhäsiv 76 – dental dialogue 17. JAHRGANG – 7/16 TECHNIK werden unter anderem Parafunktionen, ermutigende Hinweise zur Stressverteilung Reduzierung der Abtragsrate bei der Präpa- endodontisch behandelte Zähne sowie ein keramischer Onlay-Restaurationen [13]. Die ration und somit kostbaren Substanzerhalt. unzureichendes Angebot an Zahnschmelz Kavitätenübergänge sollten jedoch weich Glaskeramische Onlays erscheinen aufgrund herausgestellt [3, 22]. und abgerundet gestaltet werden, um Be- der bemerkenswert hohen Festigkeit und Vor diesem Hintergrund hat sich die im vor- lastungsspitzen zu vermeiden [1]. In den ver- des optimalen Grenzflächenverhaltens gut liegenden Fall verwendete additive Vorge- gangenen Jahren verwendeten die Autoren geeignet, um abradierte und erodierte Sei- hensweise über ein Wax-up bewährt. Be- vornehmlich glaskeramische Onlays auf der tenzähne funktionell, ästhetisch und biome- gleitet durch eine diagnostische Schablone Basis von Lithium-Disilikat-Keramik in der chanisch zu rekonstruieren. Damit bieten erlaubte dies einen schonenden Umgang Maltechnik [5, 7]. Die höhere Festigkeit dieser Lithium-Disilkat-Onlays die Möglichkeit, mit den noch verbliebenen Zahnschmelz- Glaskeramik gestattet eine Reduzierung der erheblich invasivere traditionelle protheti- strukturen während der Präparation. Zudem Mindestschichtstärke um ein Drittel auf nur sche Maßnahmen mit höheren Kosten zu finden sich in einer in vitro-Untersuchung einen Millimeter. Dies erlaubt eine weitere umgehen [6]. ■ WERDEGANG Prof. Dr. Daniel Edelhoff begann 1979 eine Ausbildung zum Zahntechniker, die er 1982 mit der Gesellenprüfung abschloss. Von 1986 bis 1991 studierte er Zahnheilkunde an der Universität Aachen. 1992 folgte die zahnärztliche Approbation. Von 1993 an arbeitete er als wissenschaftlicher Mitarbeiter an der Klinik für Zahnärztliche Prothetik des Universitätsklinikums der RWTH Aachen. Ein Jahr später promovierte Daniel Edelhoff. 1998 erhielt er den Tagungsbestpreis der DGZPW. Von 1999 bis 2001 verbrachte er einen DFG-geförderten Forschungsaufenthalt am Dental Clinical Research Center der Oregon Health and Sciences University in Portland, Oregon/USA. Im Jahr 2002 wurde er Oberarzt an der Klinik für Zahnärztliche Prothetik des Universitätsklinikums der RWTH Aachen. 2003 verfasste Dr. Edelhoff die wissenschaftliche Stellungnahme der Deutschen Gesellschaft für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde (DGZMK) zum „Aufbau endodontisch behandelter Zähne“. Im selben Jahr habilitierte er und erhielt die Venia Legendi (Lehrberechtigung). 2006 wurde er auf die W2-Professur für Zahnärztliche Prothetik und Werkstoffkunde an der Ludwig-Maximilians-Universität München berufen. Prof. Dr. Daniel Edelhoff war von 2006 bis 2009 Mitglied des Vorstands der Deutschen Gesellschaft für Implantologie (DGI) und ist seit 2009 Associate Member der American Academy of Esthetic Dentistry (AAED). 2010 erhielt er die Auszeichnung „Bester Vortrag“ auf der Jahrestagung der Arbeitsgemeinschaft Dentale Technologie (ADT). Seit 2016 ist er erster Vorsitzender der ADT. 2011, 2012 und 2013 erhielt er den Lehrpreis „Bester Dozent“, verliehen durch die Bayerische Landeszahnärztekammer. 2012 wurde er Member des International College of Dentists (ICD) und übernahm die wissenschaftliche Leitung des 8. Weltkongresses der International Federation of Esthetic Dentistry (IFED) 2013 in München. Seit Oktober 2014 ist er Direktor der Poliklinik für Zahnärztliche Prothetik an der Ludwig-Maximilians-Universität München, Active Member der European Academy of Esthetic Dentistry (EAED) und Associate Editor der internationalen multidisziplinären wissenschaftlichen Fachzeitschrift Clinical Oral Investigations. Oliver Brix war nach seiner Ausbildung zum Zahntechniker (1985 bis 1989) in verschiedenen Dentallaboren und Zahnarztpraxen tätig. Schnell spezialisierte er sich auf die Bereiche Ästhetik und Funktion, Vollkeramik, biomechanische Kauflächengestaltung und Implantatprothetik. Oliver Brix hat an zahlreichen Fortbildungen im In- und Ausland teilgenommen. 1993 betrat er dann selbst erstmals die Bühne. Seither hält er weltweit Fortbildungen und Vorträge zum Thema Ästhetik und Keramik und ist internationaler Gastreferent und Berater von Ivoclar Vivadent. Oliver Brix kann zahlreiche nationale und internationale Publikationen zum Thema Keramik und Ästhetik vorweisen. Er ist Mitglied des Zahntechnischen Arbeitskreis Düsseldorf (ZAD), der DGÄZ, AACD und seit kurzem der Bio-Emulation Group. Oliver Brix verdanken wir die beiden Fachbücher „Das Einmaleins der Ästhetik“ und „Faszination Vollkeramik“. 2012 zog er mit seinem Fachlabor für Vollkeramik („Innovative Dentaldesign Oliver Brix“) und seinem International Trainingcenter von Wiesbaden nach Bad Homburg. 7/16 – dental dialogue 17. JAHRGANG – 77