Zygoma-Implantate: Sofortversorgung des zahnlosen Oberkiefers

Fortbildung
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Zygoma-Implantate: Sofortversorgung
des zahnlosen Oberkiefers
Im vorliegenden Fall wird ein implantologisches Sofortversorgungskonzept bei drohender bzw. vorhandener Zahnlosigkeit mit ausgeprägter Kieferkammatrophie im Oberkiefer vorgestellt. Bedingt durch
das reduzierte Knochenangebot erfolgte in einem operativen Eingriff die Insertion von vier ZygomaImplantaten. Die stabile Verankerung der Implantate im Jochbein ermöglichte am Folgetag die EinglieDERUNGÏEINERÏDElNITIVENÏ3OFORTVERSORGUNGÏNACHÏDEMÏ!LLON+ONZEPTÏ$URCHÏDIESESÏ6ORGEHENÏKONNTENÏ
AUFWENDIGEÏ!UGMENTATIONENÏUMGANGENÏUNDÏDIEÏ"EHANDLUNGSZEITÏAUFÏEINÏ-INIMUMÏREDUZIERTÏWERDENÏ
Eine 69-jährige Patientin, die sich seit vielen Jahren in on. Als schließlich 2014 ein Pfeilerzahn spontan in ihrem
Behandlung der Poliklinik der Akademie für Zahnärztli- Zahnersatz stecken blieb, wurde ihr die desolate Situation
che Fortbildung Karlsbewusst. In der Folge
ruhe befand, musste im
äußerte die Patientin den
Oberkiefer
aufgrund
Wunsch nach einem festdrohender Zahnlosigkeit
sitzenden implantatgetrakomplett neu versorgt
genen Zahnersatz.
werden.
Im implantologischen
Die Patientin war im
Aufklärungsgespräch
Oberkiefer seit 20 Jahwurden Therapiemögren mit einer Konuskrolichkeiten, Alternativen
nenkonstruktion
mit
und Behandlungsabfoldentoalveolärem Design
gen besprochen.
versorgt. In diesem ZeitDie allgemeinmediraum gingen mehrere
zinische Anamnese war
Pfeilerzähne verloren,
unauffällig.
ohne zunächst die Kaufunktion zu beeinträchBefund. An den drei
Präoperativer Befund. Panoramaschichtaufnahme mit deuttigen. Durch Lockerung
verbliebenen
Pfeilerzählichem horizontalen Knochenabbau an den Restzähnen 13,
der letzten vier Pfeilernen
lagen
erhöhte
Son12 und 23 sowie einer ausgeprägten Kieferkammatrophie im
zähne verschlechterte
dierungstiefen
von
bis
zu
Oberkiefer (Abb. 1)
sich allerdings ab 2013
12 mm mit Blutung auf
die Situation. Die PatiSondierung und Pusausentin klagte zunehmend über den immer schlechter wer- tritt vor. Die Zähne wiesen Lockerungsgrade von II-III auf.
denden Prothesenhalt und die eingeschränkte Kaufunkti- Eine aktuelle Panoramaschichtaufnahme (Abb. 1) zeigte
Fotos : Dr. Korsch
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Frontalansicht der präoperativen 3D-Planung. Die vier Zygoma-Implantate wurden in optimaler Position geplant und so die
notwendige Implantatlänge bestimmt. Dabei wurde eine bikortikale Verankerung der Zygoma-Implantate im Os zygomaticum
angestrebt (blaue Pfeilmarkierung). Kaudalansicht auf den Oberkiefer (Abb. 2b). Die vier Zygoma-Implantate (blaue Pfeilmarkierung) wurden für die spätere prothetische Versorgung optimal verteilt geplant (Abb. 2a).
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Spezielle Bohrschablone (Basalansicht) für den Einsatz von
Zygoma-Implantaten. Die palatinalen Aussparungen waren für
die Einbringhilfen der Zygoma-Implantate bei der manuellen Insertion notwendig (Abb. 3).
an den Zähnen 13, 12 und 23 einen Knochenabbau bis ins
apikale Wurzeldrittel. Im Rahmen des implantologischen
Aufklärungsgespräches wurde eine DVT angefertigt. Diese zeigte im gesamten Oberkiefer ein erheblich reduziertes
Knochenangebot in Höhe und Breite.
Diagnose Aus den vorliegenden Befunden ergaben sich
folgende Diagnosen:
Ɣ Generalisierte chronische Parodontitis
Ɣ Nicht erhaltungsfähige Zähne 13, 12, 23
Ɣ Oberkieferkammatrophie Klasse 3 (nach Seibert)
Bei der Versorgung von Patienten mit drohender bzw. vorhandener Zahnlosigkeit
und gleichzeitig ausgeprägtem Knochenverlust gibt es im
Oberkiefer verschiedene Therapieoptionen:
1. Konventionelle Totalprothese
2. Herausnehmbarer implantatgetragener Zahnersatz:
- Lokatoren und Kugelkopfattachments als Retentionselemente
- Stegversorgung
- Teleskopversorgung
3. Festsitzender implantatgetragener Zahnersatz:
Für einen konventionellen festsitzenden Zahnersatz
werden i. d. R. im Oberkiefer 6 bis 8 Implantate benötigt. Um diese Therapieoption in dem vorliegenden
Fall zu realisieren, wäre eine aufwendige Rekonstruktion des Kieferkamms mit extraoraler Spenderregion
notwendig gewesen.
4. Festsitzender Zahnersatz auf vier Zygoma-Implantaten:
Eine Alternative bietet die Insertion von ZygomaImplantaten. Dieses Vorgehen ermöglicht selbst bei
extrem reduziertem Knochenangebot eine festsitzende
Sofortversorgung. Dabei können aufwendige augmentative Verfahren umgangen werden. Die prothetische
Versorgung der Zygoma-Implantate entspricht dem
Vorgehen wie beim All-on-4-Konzept.
Die Vor- und Nachteile der einzelnen Versorgungsarten
wurden bereits in unserer Publikation „Umsetzung des
All-on-4-Konzepts“ in der ZBW-Ausgabe 6/2015 dargestellt.
Behandlungsoptionen.
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Präoperativer Ausgangsbefund des zahnlosen Oberkiefers.
Die Restalveolen 13, 12 und 23 waren nach Zahnentfernung
noch nicht vollständig knöchern regeneriert. Die Schleimhäute waren unauffällig (Abb. 4).
In einem Aufklärungsgespräch wurden der Patientin die einzelnen Therapieoptionen mit ihren Vor- und
Nachteilen erläutert. Die Patientin schloss aufwendige
augmentative Verfahren aus und entschied sich aufgrund der kurzen Behandlungsdauer für einen festsitzenden Zahnersatz auf vier Zygoma-Implantaten.
Auf Wunsch der Patientin wurde im Unterkiefer eine
verkürzte Zahnreihe angestrebt. Der fehlende Zahn 35
sollte zu einem späteren Zeitpunkt durch ein Implantat
ersetzt werden.
Therapie. Die Indikation von Zygoma-Implantaten
(Brånemark System Zygoma, Nobel Biocare) beschränkt
sich auf den Oberkiefer bei ausgeprägter Kieferkammatrophie. Die Implantatlängen reichen von 30 bis 52,5
mm. Für die Therapieplanung ist eine großvolumige
DVT, die neben dem Kieferkamm das Os zygomaticum
vollständig darstellt, unabdingbar. Anhand dieser DVT
kann mit der entsprechenden Software (NobelClinician
Viewer, Nobel Biocare Holding AG, Zürich, Schweiz)
präoperativ die Länge und Position der Zygoma-Implantate bestimmt werden (Abb. 2a und 2b).
Die prothetische Therapie kann prinzipiell in zwei
Phasen eingeteilt werden. Die prä- und die postimplantologische prothetische Phase.
Um die Eingliederung eines festsitzenden Zahnersatzes am Folgetag der Implantation zu ermöglichen, müssen prothetische Vorarbeiten erfolgen. Diese entsprechen denen des All-on-4-Konzepts. Der ausführliche
prä- und postimplantologische Ablauf wurde ebenfalls
in der ZBW-Ausgabe 6/2015 beschrieben.
Lediglich die Bohrschablone weicht mit ihren größeren palatinalen Extensionen hiervon ab, da hier erheblich mehr Platz für die Einbringhilfen der Implantate
benötigt wird (Abb. 3).
Implantologische Therapie. Die nicht erhaltungsfähigen Zähne 13, 12 und 23 wurden bereits einen Monat
vor der Implantation in Lokalanästhesie entfernt, um ein
mögliches Infektionsrisiko während der Implantation zu
minimieren.
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Anzeichnung. Die Implantatpositionen wurden auf der lateralen Kieferhöhlenwand mit einem sterilen Bleistift eingezeichnet (blaue Pfeilmarkierungen). Anhand dieser wurde die
seitliche Begrenzung des späteren Knochendeckels festgelegt
(weiße Pfeilmarkierungen). Die kaudale Begrenzung des Sinusfensters lag ca. 5 mm oberhalb des Sinusbodens (schwarze Pfeilmarkierung), die kraniale Begrenzung ca. 10 mm unterhalb des Übergangs zwischen lateraler Kieferhöhlenwand und
Os zygomaticum (grüne Pfeilmarkierung) (Abb. 5).
Verlagerung. Der Knochendeckel (schwarze Pfeilmarkierung) wurde mit der intakten Schneider‘schen Membran in
den Sinus maxillaris verlagert (Abb. 6).
Bohrschablone mit palatinaler Aussparung für die Einbringhilfe (schwarze Pfeilmarkierung). Unter Verwendung
eines Schraubendrehereinsatzes (weiße Pfeilmarkierung)
konnte anhand der Bohrschablone die Implantatposition
überprüft werden (Abb. 7).
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Vor der Implantation war die Oberkieferschleimhaut unauffällig ausgeheilt. Erkennbar waren aber noch die knöchern unvollständig ausgeheilten Restalveolen (Abb. 4).
Der operative Eingriff erfolgte in Intubationsnarkose.
Intraoperativ wurde der gesamte Kieferkamm mittels
eines Kieferkammschnittes dargestellt. Aus ästhetischen
Gründen muss vermieden werden, dass nach Integration
des Zahnersatzes beim Lachen der basale Rand der Zahnersatzkonstruktion sichtbar wird. Deshalb wurde präoperativ das Basisniveau des späteren Zahnersatzes anhand
der Lachlinie festgelegt. Diese Information wurde in die
Bohrschablone übertragen. Anhand dieser erfolgte eine
Nivellierung des anterioren Kieferkammabschnitts auf
das erforderliche Niveau.
Es folgte die Darstellung der lateralen Kieferhöhlenwand bis auf Höhe des Arcus zygomaticus. Im anterioren
Bereich wurde die Maxilla, unter vorsichtiger Darstellung
der Nn. infraorbitales, bis kurz unterhalb des Orbitarandes
freigelegt. Nach Darstellung aller relevanten Strukturen
wurden die Implantatpositionen anhand der Bohrschablone angezeichnet. Diese erfolgten mit einem sterilen
Bleistift auf der lateralen Kieferhöhlenwand (Abb. 5).
Die Markierungen dienten außerdem als Orientierung
für die seitliche Begrenzung des Sinusfensters (Abb.
6). Die kaudale Begrenzung des Sinusfensters lag ca. 5
mm oberhalb des Sinusbodens, die kraniale Begrenzung
ca. 10 mm unterhalb des Übergangs zwischen lateraler Kieferhöhlenwand und Os zygomaticum. Der Knochendeckel wurde entsprechend eines konventionellen
externen Sinuslifts präpariert und anschließend mit der
intakten Schneider‘schen Membran in den Sinus maxillaris bewegt (Abb. 6). Der Knochendeckel diente zum
einen als Schutz der Schneider‘schen Membran während
der Bohrabfolge für die Implantatinsertion, zum anderen
vermeidet er ein direktes Anlagern der Schneider’schen
Membran an die Implantate und ermöglicht dadurch eine
periimplantäre Verknöcherung.
Die Verwendung einer Bohrschablone sollte grundsätzlich für den Einsatz von Zygoma-Implantaten einen
Spielraum während des operativen Eingriffs ermöglichen,
GDGLHVHOHGLJOLFKZHLFKWHLOJHVWW]WDXÀLHJHQNDQQ'HVhalb ist eine exakte präimplantologische Festlegung der
Implantatposition nicht möglich. Zur Markierung bzw.
Festlegung der Implantatpositionen wurde eine speziell
laborgefertigte Bohrschablone verwendet, die ausreichende palatinale Aussparungen für die Einbringhilfen der
Implantate hatte (Abb. 7). Die Bohrabfolge unterscheidet sich nicht von der herkömmlichen Implantation. Der
Unterschied in der Bohrerlänge ist jedoch erheblich, da
vom Oberkieferkamm durch den Sinus maxillaris (vestibulär des Knochendeckels) das Os zygomaticum erreicht
werden muss (Abb. 8). Aufgrund der Bohrerlänge ist eine
ausreichende Kühlung über das Winkelstück nicht möglich. Die Kühlung erfolgt deshalb mit einer großvolumigen Spritze von extern. Um eine hohe Primärstabilität für
die Implantate zu erreichen, ist eine bikortikale Verankerung im Os zygomaticum nötig (Abb. 9). Die Perforation
des Os zygomaticums sollte dabei unter Sicht erfolgen,
um Weichteilverletzungen zu vermeiden. Nach erfolgter
Finalbohrung wurde die Länge des Implantats nochmals
mit Hilfe einer Mess-Schablone überprüft. Nach der
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Längenbestimmung wurde das entsprechende Implantat
manuell inseriert. Korrespondierend wurden die drei weiteren Implantate eingebracht (Abb. 10). Die exakte Ausrichtung der Implantate wurde anhand der Bohrschablone
überprüft und feinjustiert. Nach erfolgter Augmentation
im Sinusbereich wurden auf die vier Implantate MultiUnit-Abutments aufgeschraubt. Abschließend erfolgte
der Wundverschluss (Abb. 11).
Die postoperative Röntgenkontrollaufnahme zeigte die
vier inserierten Zygoma-Implantate in situ (Abb. 12).
Postimplantologische prothetische Therapie. Direkt im Anschluss an den operativen Eingriff wurden
ebenfalls in Intubationsnarkose die Implantate abgeformt
und eine Bissregistrierung mit dem bereits weitgehend
vorgefertigten Zahnersatz durchgeführt. Am Folgetag
Intraoperative Situation nach Insertion der zwei ZygomaImplantate in Regio 12 und 15 durch den Sinus maxillaris,
vestibulär des Knochendeckels, mit kranialer Fixation im
Os zygomaticum (Abb. 8).
ZXUGHGHUGH¿QLWLYHIHVWVLW]HQGH=DKQHUVDW]HLQJHJOLHGHUW
(Abb. 13 bis 15). Durch die okklusale Verschraubung war
der Zahnersatz bedingt abnehmbar.
Drei Monate nach der Implantation wurde im Rahmen
der Nachkontrolle die Osseointegration der Implantate
klinisch und röntgenologisch überprüft (Abb. 16) und der
Zahnersatz an die ausgeheilten mukosalen Verhältnisse
durch eine Unterfütterung angepasst. Um eine optimale
Reinigungsfähigkeit des Zahnersatzes herzustellen, wurde die Basis konvex gestaltet (Abb. 13, 14 und 17). Beim
/lFKHOQ KDWWH GLH 3DWLHQWLQ HLQ QDWUOLFKHV /LSSHQSUR¿O
(Abb. 18).
Epikrise. Eine 69-jährige Patientin war über 20 Jahre
erfolgreich im Oberkiefer mit einem herausnehmbaren
Zahnersatz versorgt. Aufgrund drohender Zahnlosigkeit
strebte die Patientin eine Neuversorgung des Oberkiefers
an. Die Patientin äußerte den Wunsch nach einem festsitzenden Zahnersatz mit einem möglichst kurzen Behandlungszeitraum.
Der Einsatz von konventionellen Implantaten setzt ein
ausreichendes Implantatlager im Kieferkammbereich voraus. Bei dem hier vorgestellten Fall lag eine ausgeprägte
Kieferkammatrophie der Maxilla, verursacht durch Zahnverlust und dentogene Infektionen, vor. In solchen Fällen
ist eine konventionelle Implantatversorgung ohne umfangreiche Rekonstruktion des Kieferkamms unter Verwendung extraoraler Spenderregionen unmöglich. Diese
Maßnahmen führen neben einer Verlängerung des Behandlungszeitraumes zu deutlich größeren postoperativen
Beschwerden, Risiken und höheren Behandlungskosten.
Komplexe rekonstruktive implantologische Eingriffe haben immer ungünstigere Erfolgsprognosen als solche mit
einem ausreichenden Knochenangebot.
Die Knochenqualität und -quantität des Os zygomaticums hingegen wird nicht von oralen Ereignissen beeinÀXVVW=\JRPD,PSODQWDWHZXUGHQVSH]LHOOIUGLH)L[DWLon im Os zygomaticum konzipiert. Ihre Namensgebung
leitete sich aus ihrer Indikation ab. Zygoma-Implantate
wurden anfänglich nur in der Tumortherapie bei Patienten
mit massiven ossären Gewebsverlusten im Mund-KieferBereich eingesetzt. Durch die älter werdende Bevölkerung ist eine ausgeprägte Atrophie des Oberkieferkno-
FKHQV KlX¿JHU DQ]XWUHIIHQ 6HLW YLHOHQ -DKUHQ ZLUG GLH
Indikation von Zygoma-Implantaten deshalb auf Patienwww.zahnaerzteblatt.de
Intraoperative Situation
nach Insertion der zwei
Zygoma-Implantate in
Regio 22 und 25. Apikal
des Zygoma-Implantates
regio 25 ist Perforation
der Kortikalis des Os
zygomaticums durch
das Implantat erkennbar
(blaue Pfeilmarkierung).
Dadurch wurde eine bikortikale Verankerung im
Os zygomaticum erreicht
(Abb. 9).
Intraoperative Situation nach Insertion der vier ZygomaImplantate (Abb. 10).
Postoperative Situation mit Wundverschluss. Auf die
Multi-Unit-Abutments wurden bis zur Inkorporation des
Zahnersatzes Abdeckkappen geschraubt (Abb. 11).
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Postoperative Röntgenkontrollaufnahme. Diese zeigt die
vier inserierten Zygoma-Implantate in Situ (Abb. 12).
Basalansicht des definitiven Zahnersatzes mit integrierter
Nichtedelmetallkonstruktion. Für eine optimale Mundhygiene
wurde die Basis konvex gestaltet (Abb. 13).
Frontalansicht des definitiven Zahnersatzes (Abb. 14).
Okklusalansicht des definitiven Zahnersatzes. Die Verschraubung erfolgte von okklusal. Die Schraubenkanäle wurden mit Komposit verschlossen (Abb. 15).
Röntgenkontrollaufnahme drei Monate postoperativ mit
den vier eingeheilten Zygoma-Implantaten (Abb. 16).
Anpassung. Frontalansicht des definitiven Zahnersatzes nach
drei Monaten Tragezeit mit der definitiven basalen Anpassung
des Zahnersatzes an den ausgeheilten Mukosaverlauf mit konvexer Gestaltung der Prothesenbasis (Abb. 17).
Lippenbild des definitiven Zahnersatzes nach drei Monaten Tragezeit: Natürlich wirkendes Lächeln (Abb. 18).
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ten mit reduziertem Knochenangebot bei drohender bzw.
vorhandener Zahnlosigkeit erweitert. Der Wunsch von
Patienten nach einem festsitzenden Zahnersatz nimmt
tendenziell zu. Insbesondere älteren Patienten kommt die
relativ kurze Behandlungszeit entgegen.
Der Einsatz von Zygoma-Implantaten kann aufwendige Augmentationen und extraorale Spenderregionen umgehen. Die Durchführung eines externen Sinuslifts bleibt
allerdings notwendig. Neben der Verkürzung des Behandlungszeitraums und einer Reduktion von Behandlungskosten beobachten wir verhältnismäßig geringe postoperative
Beschwerden im Vergleich zu komplexen Augmentationen. Die Erfolgsprognose ist vergleichbar mit konventionellen implantologischen Eingriffen ohne aufwendige
rekonstruktive Maßnahmen. Bei anterior ausreichendem
Knochenangebot können Zygoma-Implantate auch mit
konventionellen Implantaten kombiniert werden.
Operative Eingriffe mit Zygoma-Implantaten stellen eine sinnvolle Erweiterung des implantologischen
Spektrums dar. Entsprechende Eingriffe sind allerdings
techniksensitiv und erfordern spezielle Fachkenntnisse.
Außerdem ist die Anschaffung von speziellem implantologischen Instrumentarium zwingend erforderlich. Deshalb wurden bisher nur in wenigen Behandlungszentren
Patienten mit Zygoma-Implantaten versorgt. Die prothetische Rehabilitation, einschließlich der notwendigen
prothetischen Komponenten, ist deckungsgleich mit der
Arbeitssystematik des All-on-4-Versorgungskonzeptes.
Bei Verwendung eines festsitzenden Provisoriums kann
die postoperative prothetische Therapie deshalb routinemäßig in der zahnärztlichen Praxis durchgeführt werden.
Bei der Konsensuskonferenz zum Thema „Patientenzentrierte Versorgungskonzepte und die optimale Implantatanzahl bei Zahnlosigkeit“ im März 2014 in Mainz unter
Leitung von Prof. Dr. Dr. Wilfried Wagner wurden fest-
sitzende Versorgungen auf Zygoma-Implantaten als zuverlässige Alternative zu anderen Behandlungskonzepten
bei Zahnlosigkeit bezeichnet. Der Einsatz von ZygomaImplantaten kann aufwendige Knochenaugmentationen
vermeiden.
Bei der Versorgung des atrophierten zahnlosen Oberkiefers stellt der Einsatz von Zygoma-Implantaten eine
Alternative zu den bekannten Therapiekonzepten dar. Der
deutlich reduzierte Behandlungszeitraum, unter Vermeidung komplexer Augmentationen ist ein besonderer Vorteil.
Dr. Michael Korsch, M.A.
(Fachzahnarzt für Oralchirurgie),
ZA Mathias Farack,
Dr. Andreas Bartols, M.A
Fachzahnarzt für Oralchirurgie
Poliklinik der Akademie für
Zahnärztliche Fortbildung Karlsruhe
Dr. Michael Korsch M. A.
Poliklinik der Akademie für
Zahnärztliche Fortbildung Karlsruhe
ZA Mathias Farack
Poliklinik der Akademie für
Zahnärztliche Fortbildung Karlsruhe
Dr. Andreas Bartols M. A.
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