Präkanzerosen am Gastrointestinaltrakt – wo ist Vorsorge sinnvoll?
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E. Endlicher KLINIK UND POLIKLINIK FÜR INNERE MEDIZIN I Präkanzerosen am Gastrointestinaltrakt – wo ist Vorsorge sinnvoll? MEDIZIN I UNIVERSITÄT REGENSBURG Gastrointestinale Präkanzerosen Neuerkrankungen/ 100000 Präkanzeröse Bedingungen Kolorektales Karzinom 40 Adenome, Colitis ulcerosa assoziiertes Karzinom Magenkarzinom 20 Atrophe Gastritis (Helicobacter pylori) Pankreaskarzinom 10 Chronische Pankreatitis, IPMN Ösophaguskarzinom 6 Barrettösophagus Achalasie, HNO-Tumoren, Laugenverätzungen, Tylosis palmaris et plantaris, Alkohol, Rauchen HCC 4 Leberzirrhose MEDIZIN I UNIVERSITÄT REGENSBURG Ziele einer Vorsorge • Detektion in einem frühen Stadium mit der Möglichkeit einer kurativen, wenig invasiven Therapie • Reduktion der Mortalität • Kosteneffektiv • Sicher und patientenfreundlich MEDIZIN I UNIVERSITÄT REGENSBURG Kolorektales Karzinom - Koloskopie • Seit 01.10.2002 primäre Sreeningmethode für die asymptomatische Bevölkerung i.R. der gesetzl. Krebsfrüherkennungsprogramme (ab 50 Jahre) • Sensitivität und Spezifität in der Detektion von Polypen bei 95 und 100% • Reduktion der Inzidenz des KRK von 76-90% • Cave: Adenoma Übersehensrate (Miss rate) 10-20% (!) MEDIZIN I UNIVERSITÄT REGENSBURG Endoskopische Fluoreszenzdiagnostik N=12 Sensitivität (%) Spezifität (%) PPW (%) NPW (%) Fluoreszenzendoskopie (HAL) 98 72 84 96 Konventionelle Weißlichtendoskopie 72 94 95 69 Mayinger et al., Endoscopy 2008 MEDIZIN I UNIVERSITÄT REGENSBURG Kolorektales Karzinom-Screening: Narrow band Imaging (NBI) Autor N Detektionsrate WL NBI Kaltenbach 2008 276 Rex 2007 434 58% 57% Adler 2008 401 17% 23% EastNBI 2008in „Miss-Rate“ WL NBI 12,1% 12,6% 62 Studien 27%ohne 42% bisherigen wesentlichen Vorteil! MEDIZIN I UNIVERSITÄT REGENSBURG Kumulatives Risiko für die Entwicklung eines kolorektalen Karzinoms bei Colitis ulcerosa 20% 18% Kumulatives Risiko 16% 14% 12% 10% 8% 6% 4% 2% 0% 10 20 30 Jahre nach Erkrankungsbeginn Metaanalyse 19 Studien Eaden et al. 2001 MEDIZIN I UNIVERSITÄT REGENSBURG Kolitiskarzinomprophylaxe Pancolitis ulcerosa > 8 Jahre Linksseitige Kolitis > 15 Jahre Komplette Koloskopie mit Stufenbiopsien Mindestens 4 Biopsien alle 10 cm (= 40-50 Biopsien), jährlich DGVS Leitlinie 2004 Anzahl der Biopsien (n) Trefferwahrscheinlichkeit 90% 95% IEN 33 56 Karzinom 34 64 Korelitz et al. 1990, Bachwich et al. 1994 MEDIZIN I UNIVERSITÄT REGENSBURG Methylenblaufärbung und Zoomendoskopie bei der Colitis ulcerosa MB+Zoom Konventionell p 84 81 _ Untersuchungszeit (Minuten) 44±12.2 35±9.3 NS Patienten mit IEN 13 6 NS Gesamtzahl IEN 32 10 0,00315 Geringgradige IEN 24 8 _ 8 6 NS 24 4 0,0007 N Methylenblau vom Markt2 wegen _ 8 Induktion von3 DNA-Schäden! Invasive Karzinome 1 NS Hochgradige IEN DALM IEN in „flat mucosa“ Kiesslich et al., Gastroenterol 2003 MEDIZIN I UNIVERSITÄT REGENSBURG Risiko für Colitis ulcerosa assoziierte Karzinome – Zeitintervall zwischen Erstdiagnose chronisch entzündliche Darmerkrankung und kolorektales Karzinom 17-28% KRK werden bei Einhaltung der Leitlinien übersehen! Lutgens et al. Gut 2008 MEDIZIN I UNIVERSITÄT REGENSBURG Risiko für Colitis ulcerosa assoziierte Karzinome in den Niederlanden • Alle Patienten aus Krankenhäusern (n=30) wurden seit 1990 anhand eines nationalen Pathologie-Registers gesammelt Risiko für Colitis ulcerosa assoziierte Karzinome vermutlich • 94 Patienten (Colitis ulcerosa N=56, M. Crohn N=38) geringer als bisher angenommen, so dass die mit gesichertem assoziierten kolorektalen Karzinom Überwachungsempfehlungen überdacht werden sollten! nach 8 Jahren (Symptombeginn): „One size fits all“ •Beginn 3 Patienten/Krankenhaus/15 Jahre – 0,5% Risiko/Patient/15 Jahre Entzündungsaktivität, Individuelle Risikostratefizierung: – 0,03%/Patient/Jahr Pseudopolypen, PSC, fam. Belastung (KRK) Baars JE et al., AGA 2008 MEDIZIN I UNIVERSITÄT REGENSBURG Inzidenz des Barrettösophagus Screening-Sigmoidoskopie + ÖGD (n=110) LSBE 7,0% SSBE 17,0% 25% der asymptomatischen Männer >50 Jahre haben einen Barrettösophagus! Gerson et al Gastroenterology 2002 MEDIZIN I UNIVERSITÄT REGENSBURG Risiko des Barrettadenokarzinoms Endoskopische/Histologische Risikofaktoren Klinische Risikofaktoren Intraepitheliale Neoplasie chronischer gastroösophagealer Reflux langer Barrettösophagus Weisse Hautfarbe Ulkus > 50 Jahre Sichtbare „Nodularität“ männliches Geschlecht Weston 1999; Sampliner 1999; Buttar 2001; Van der Burgh 1999; Mijhawan 2000 Falk 1997, Lagergren 1999 MEDIZIN I UNIVERSITÄT REGENSBURG Ösophaguskarzinom: Tumorstadium und Überleben Eloubeidi MA et al. Am J Gastroenterol 2003 MEDIZIN I UNIVERSITÄT REGENSBURG Überwachung – Detektion von malignen Läsionen in früheren Stadien? Fountoulakis et al. Br J Surg 2004 MEDIZIN I UNIVERSITÄT REGENSBURG Leichtgradige intraepitheliale Neoplasien –Karzinomprogression Lim et al. 2007 N Karzinom (%) Keine IEN 322 16 (3,9%) Leichtgradige IEN 34 9 (26,5%) • 1306 Patienten mit Barrettösophagus, 110 mit LGIEN – davon LGIEN vermutlich überdiagnostiziert nach Experten-Review: 10 LGIEN, 13 „indefinite for dysplasia“ und Interobserver-Variabilität), aber nicht zu 87 keine(hohe IEN; LGIEN: kummulatives Risiko für HGIEN/Karzinome Karzinomprogression! von 81% in 5unterschätzende Jahren! Curvers et al. 2008 MEDIZIN I UNIVERSITÄT REGENSBURG Überwachung beim Barrettösophagus nach Grad der intraepithelialen Neoplasie (IEN) IEN-Grad Long-SegmentBarrettösophagus Short-SegmentBarrettösophagus Keine IEN Nach zwei neg. Kontrollen im 1. Jahr alle 3 Jahre Nach zwei neg. Kontrollen im 1. Jahr alle 4 Jahre Geringgradige IEN Im Abstand von 6 Monaten (2-mal), dann jährlich. Bei Nachweis von geringgradigen IEN in mukosaler Erhabenheit endoskopische Resektion (ER) Wie LSB Hochgradige IEN Bei sichtbarer Läsion ER oder nicht sichtbarer hochgradiger IEN PDT, alternativ OP Wie LSB Leitlinie DGVS 2005 MEDIZIN I UNIVERSITÄT REGENSBURG Neue diagnostische Methoden - Tri-Modal Imaging Hochauflösende Endoskopie Narrow-band Imaging Autofluoreszenzdiagnostik AF steigert Sensitivität von 53% auf 90% NBI reduziert falsch positive Befunde von 81% auf 26% Curvers et al. Gut 2008 MEDIZIN I UNIVERSITÄT REGENSBURG Ösophaguskarzinom - Früherkennung: Risikofaktor HNO-Tumoren • synchrone/metachrone Ösophaguskarzinome: 2,5-14% (Muto 2002, Scherübl 2002, Atabek 1990) • Ursache vermutlich karzinogener Einfluß von Alkohol und Nikotin • Panendoskopie empfohlen! • alle 2-3 Jahre Kontrollendoskopie zur Nachsorge • Lugol-Chromoendoskopie verbessert Sensitivität der Detektion von (prä-)malignen Läsionen (Dubuc 2006, Tincani 2000) MEDIZIN I UNIVERSITÄT REGENSBURG Ösophaguskarzinom - Früherkennung: Risikofaktor Achalasie • Karzinomrisiko 7-33-fach erhöht (140-fach) • Risikofaktoren: Speiseretention, bakterielle/chemische Irritation, chron. Ösophagitis • Symptomdauer vor Diagnosestellung >15 Jahre • Mittleres Alter 48-71 Jahre • Regelmäßige Endoskopie alle 2-3 Jahre ab 15. Jahr Meijissen 1992, Sandler 1995, Streitz 1995 MEDIZIN I UNIVERSITÄT REGENSBURG Ösophaguskarzinom nach Laugenverätzung Übersicht über 63 Fälle • mittleres Alter bei Laugeningestion 6,2 Jahre • mittlere Latenz bis zum Ösophaguskarzinom 41 J (14-71) • mittleres Alter bei Diagnosestellung 47 Jahre • ausschließlich Plattenepithelkarzinome • 84% im mittleren Ösophagusdrittel • Risiko 1000!!! fach erhöht Kontrollendoskopie 15-20 Jahre nach Laugeningestion Appelquvist, Cancer 1980 MEDIZIN I UNIVERSITÄT REGENSBURG Tylosis palmaris et plantaris Inzidenz für Ösophaguskarzinom ca. 95% (>65 Jahre) Kontrollendoskopien ab 30. Lebensjahr alle 1-3 Jahre ASGE guideline 2006 MEDIZIN I UNIVERSITÄT REGENSBURG Pramaligne Läsionen und Risiko für Magenkarzinom – eine niederländische Kohortenstudie Diagnose 1991-2004 Reevaluation Atrophe Gastritis Intestinale Metaplasie LeichtSchwergradige mäßiggradige Dysplasie Dysplasie 22365 (24%) 61707 (67%) 7616 (8%) 562 (0,6%) 26% 28% 38% 61% Prämaligne Läsionen des Magens bergen ein nicht zu Jährl. Karzinom0,1% 0,25% 0,6% vernachlässigendes Risiko zur Karzinomprogression – 6% bisher inzidenz (5 Jahre) keine generelle Empfehlung! De Vries et al. Gastroenterol 2008 MEDIZIN I UNIVERSITÄT REGENSBURG Pankreaskarzinom-Screening - eine prospektive kontrollierte Studie • Screening mittels CT, EUS (ggf. FNP, ERCP) im Abstand von 12 Monaten bei 72 Hochrisiko-Patienten (Peutz-Jeghers-Syndrom, fam. Belastung) und 149 Kontrollen • Pankreaskarzinom N=8 IPMN (benigne) N=6 IPMN mit Karzinomprogression N=1 Pankreatische intraepitheliale Neoplasie N=1 Extrapankreatische Karzinome N=3 Zeichen einer chronischen Pankreatitis (EUS/ERCP) häufiger bei Überwachung scheint bei Hochrisiko-Patienten sinnvoll (?) Hochrisiko-Patienten Canto et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2006 MEDIZIN I UNIVERSITÄT REGENSBURG HCC-Screening bei Patienten mit Leberzirrhose • Patienten mit Leberzirrhose, Alter >50 Jahre • Vergleich keine Überwachung versus 6 verschiedene Strategien (1. jährlich Ultraschall, 2. halbjährlich Ultraschall, 3.von halbjährlich Ultraschall plus Practice AFP, 4. Überwachung Risiko-Patienten (AASLD jährlich CT, 5. halbjährlich CT, 6. jährlich MRT) Guideline 2005): • Ultraschall ! Ultraschall halbjährlich bei Patienten mit Leberzirrhose • verbessert AFP alleine klinisches ist kein geeignetes Screening-Instrument Outcome bei vertretbarer Kosten(Ausnahme: US nicht verfügbar) Nutzen-Relation • Intervalle: 6-12 Monate Andersson et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2008 MEDIZIN I UNIVERSITÄT REGENSBURG Gastrointestinale Präkanzerosen – Wo ist Vorsorge sinnvoll? • Sporadisches kolorektales Karzinom: effektive Reduktion der Inzidenz durch Koloskopie • Colitis ulcerosa assoziiertes kolorektales Karzinom: Etablierung neuer Methoden („red-flag“), ? Beginn der Überwachung bereits 8 Jahre nach Symptombeginn unabhängig von der Ausdehnung, individualisierte Überwachungsintervalle (Entzündungsaktivität, Pseudopolypen, PSC) • Magenkarzinom: Überwachung bei atropher Gastritis, intestinaler Metaplasie? MEDIZIN I UNIVERSITÄT REGENSBURG Gastrointestinale Präkanzerosen – Wo ist Vorsorge sinnvoll? • Pankreaskarzinom: jährlich CT und EUS bei Patienten mit fam. Belastung, Peutz-JeghersSyndrom? • Barrettösophagus: Überwachung in Abhängigkeit vom Grad der intraepithelialen Neoplasie und Länge des Barrettsegments (Leitlinien der DGVS 2005), Reduktion der Mortalität nicht gesichert • Überwachung bei Patienten mit Achalasie, Z.n. Laugenverätzung, Tylosis palmaris et plantaris, bei Tumoren des Kopf-Halsbereichs erscheint sinnvoll • HCC: Screening bei Risiko-Patienten halbjährlich mittels Ultraschall