Schablonengeführte Implantologie mit der Open-Access

TEXTE FRANÇAIS VOIR PAGE 315 PRAXIS UND FORTBILDUNG
Beat R. Kurt
niedergelassener Fachzahnarzt
in Oralchirurgie SSO, Luzern
KORRESPONDENZ
Dr. Beat R. Kurt
Fachzahnarzt
in Oralchirurgie SSO
WBA orale Implantologie
Winkelriedstrasse 35
6003 Luzern/Schweiz
Telefon +41 41 210 24 74
[email protected]
www.oralchirurgie.ch
Schablonengeführte
Implantologie mit der
Open-Access-Software smop
Ein Fallbericht aus der Praxis
SCHLÜSSELWÖRTER
Guided Surgery,
Implantologie,
Navigation,
Planung,
smop
Bild oben: Planungsoberfläche von smop mit fertig
­geplantem Fall und konstruierter Bohrschablone
ZUSAMMENFASSUNG
Die schablonengeführte Umsetzung der virtuellen
Implantologie» und stand bei einigen wichtigen
Operationsplanung hat sich in den vergangenen
Produktentwicklungen beratend zur Seite. In die-
Jahren zu einem praxisgerechten Hilfsmittel für
sem Artikel möchte er darstellen, welche Vorteile
die Insertion von Implantaten entwickelt. Der
er zum jetzigen Zeitpunkt in der navigierten Im-
­Autor dieses Artikels ist in einer Privatpraxis als
plantologie sieht und wann seiner Meinung nach
Oralchirurg niedergelassen. Er beschäftigt sich
der konventionelle Weg vorzuziehen ist.
seit vielen Jahren mit dem Thema «navigierte
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PRAXIS UND FORTBILDUNG
Einleitung
Navigierte Implantologie
Fachmagazine, Studienergebnisse, Kongresse, Fortbildungen –
die Vorteile der navigierten Implantologie sind aus der Zahnme­
dizin nicht mehr wegzudiskutieren; zumindest in der Theorie
wird jeder Zahnmediziner fast täglich mit dem Thema konfron­
tiert. Doch wird für jede Implantattherapie eine Navigations­
schablone benötigt? Und ist ein «navigiertes Vorgehen» immer
gleichzusetzen mit einem minimalinvasiven, lappenfreien Ein­
griff? Diese und ähnliche Fragen beschäftigen den Praktiker und
sollen in diesem Artikel etwas näher betrachtet werden. Um das
Fazit des Artikels vorwegzunehmen: Beide Fragen werden mit
einem Nein beantwortet. Navigationsschablonen sind nicht im­
mer nötig, können aber den Eingriff in schwierigen Situationen
sicherer und das Ergebnis vorhersagbarer machen. Und Naviga­
tionsschablonen ersetzen nicht in jedem Fall das Freilegen des
Knochens.
Die Möglichkeiten der intraoperativen Navigation (Kamera­
navigation in Echtzeit) haben sich in der Zahnmedizin nicht
durchgesetzt. Als praxisgerecht bewährt hat sich jedoch die
­Navigation mit Bohrschablonen (Katsoulis et al. 2009, Kuehl et
al. 2013). Hierbei inseriert der Zahnmediziner mit präoperativ
gefertigten Bohrschablonen an zuvor geplanter Position das Im­
plantat. Die Schablonen können im zahntechnischen Labor
oder in einem Produktionszentrum stereolithografisch gefräst
oder durch 3-D-Druck hergestellt werden.
In der Vergangenheit wurden diverse Programme für das sta­
tische Verfahren entwickelt (Beispiele: Swissmeda, NobelGuide,
Simplant, Co-Diagnostix), teilweise waren diese kompliziert
und in der Umsetzung aufwendig. Sicherlich ein Grund dafür,
warum das navigierte Implantieren beim Praktiker bis vor Kur­
zem noch in den «Kinderschuhen» steckte und gefühlsmässig
eher an Kliniken und Universitäten eingesetzt wurde. Ein neu­
er, praxisgerechter und vereinfachter Ansatz wurde von Swiss­
meda konzipiert und smop genannt. Die Nomenklatur smop
setzt sich aus den Wörtern «swissmeda» und «Operationspla­
nung» zusammen.
Vorgehen bisher (Abb. 1): Für die dreidimensionale Diagnostik
mussten ein Set-up (radioopake Zähne) aufgestellt und basie­
rend darauf eine Röntgenschablone gefertigt werden. Mit der
Röntgenschablone wurde eine DVT-Aufnahme erstellt, die ra­
diologischen Daten (DICOM-Daten) in eine Planungssoftware
importiert und nach der virtuellen Planung der Implantatposi­
tionen diese Daten wieder auf die Schablone (nun Bohrschablo­
ne) übertragen. Diese vielen Umkehrprozesse bedingen einen
hohen Arbeitsaufwand und bergen eine Vielzahl von Fehler­
quellen. Zudem erhöhen die zahlreichen Arbeitsschritte und die
vielen Behandlungssitzungen die Kosten.
Seit zwei Jahren ist es nun bei vielen Indikationen möglich,
den klassischen Weg zu verlassen und in einem fast vollständig
digitalen Workflow zu arbeiten. Umkehrprozesse von analog zu
digital, wie vom konventionellen Vorgehen bekannt, sind weg­
gefallen. Die Arbeitsprozesse werden weniger, wodurch die
­Effizienz des Vorgehens steigt und das Fehlerrisiko sinkt.
Nachfolgend wird das digitale Vorgehen in der navigierten
Implantologie mit der Planungssoftware smop (Swissmeda AG,
Zürich) beschrieben. Die intuitive Bedienung und die Wahlfrei­
heit während der Planungsphase kommen dem Anwender so­
wie dem Patienten zugute. Eine serverbasierte Plattform erlaubt
ein einfaches Interagieren zwischen den Behandlungspartnern.
Ähnlich wie bei sozialen Netzwerken können die Daten von den
ausgewählten Kollegen angesehen und/oder bearbeitet werden.
In einer Überweiserpraxis bietet die unkomplizierte Kommuni­
kation mit dem Behandlungspartner einen erheblichen Mehr­
wert.
Vorgehen – smop (volldigital) (Abb. 1): Es erfolgt eine DVT-Auf­
nahme (ohne Röntgen- beziehungsweise Scanschablone). Nach
dem Einlesen der DICOM-Daten in die Software können die
Evaluation des Knochenangebotes sowie eine Grobplanung
vorgenommen werden. Erlaubt die Situation eine Implantat­
insertion, erfolgt die Abformung der intraoralen Ausgangssitua­
tion. Es werden Modelle hergestellt und anhand prothetischer
Kriterien die Zähne aufgestellt. Das Wax-up sowie das Situa­
tionsmodell müssen nun nur in einem laborüblichen Scanner
digitalisiert und in die Software geladen werden. Nach der
Überlagerung aller Datensätze (Situationsmodell, Set-up, DVT)
sind die relevanten Informationen auf einem Bild ersichtlich.
Die dreidimensionale Darstellung (Schnittbild) zeigt in einem
Bildgebung, Planung, Schiene
Die ersten Implantatplanungssysteme waren bereits vor mehr
als zehn Jahren erhältlich und wurden seither stetig optimiert.
Mittlerweile ist aus einem Nischenprodukt für Tüftler und Com­
puterfreaks ein praxistaugliches Hilfsmittel für implantologisch
tätige Zahnärzte geworden. Grundlage ist das dreidimensionale
Röntgenbild. Vor der Entwicklung der dentalen Computerto­
mografie (CT) sowie der Digitalen Volumentomografie (DVT)
wurden Informationen für die Planung einer implantologischen
Behandlung vorwiegend aus radiologischen Panoramaaufnah­
men gewonnen. Wenngleich nützlich, liefern diese zweidimen­
sionalen Aufnahmen nur begrenzte Informationen und erlauben
beispielsweise keine Auskunft über die bukkolinguale Ausdeh­
nung des Alveolarkammes (BouSerhal et al. 2002, Tyndall et al.
2002, Tyndall et al. 2012, Vazquez et al. 2008). Der Praktiker
musste sich auf seine intraoperative Einschätzung verlassen und
wird/wurde nicht selten von einem unzureichenden Knochen­
angebot überrascht. Zudem können mit der konventionellen
Bildgebung keine Aussagen über die Lokalisation von Nerven
oder Gefässen in bukkolingualer Richtung gemacht werden.
Auch die prothetisch orientierte Planung gestaltet sich anhand
zweidimensionaler Röntgenbilder sowie eines Situations­
modells in vielen Fällen schwierig.
Mit der Digitalisierung und der dreidimensionalen Bildge­
bung ist die Zahnmedizin einen grossen Schritt vorangegangen.
In der Kombination mit Implantatplanungsprogrammen kön­
nen wir auf virtuellem Weg durch den Kieferkamm fahren,
Strukturen lokalisieren und den vorhandenen Knochen in allen
Ebenen beurteilen. Die relevanten anatomischen Strukturen
werden dargestellt, ohne dass eine Eröffnung der Kieferhöhle
oder die Darstellung der Foramina mentale erfolgen muss
(­Wittwer et al. 2007, Pozzi et al. 2011). Zudem können bei
der Planung die prothetischen Aspekte einbezogen beziehungs­
weise auf die anatomischen Gegebenheiten abgeglichen
­werden. Fehlpositionierungen der Implantate, die der Zahn­
tech­niker bisher mit viel Aufwand und Geschick ausgleichen
musste, können idealerweise dadurch verhindert werden
(­Fornell et al. 2012, Van Assche et al. 2010). So können zum
Beispiel schon vor der Insertion die prothetische Versorgung
detailliert geplant, passende Abutments (abgewinkelt, gerade)
gewählt oder konstruiert und sogar die Suprakonstruktion
­erstellt werden. Der sprichwörtliche i-Punkt der virtuellen
­Implantatplanung ist die Navigationsschiene, mit welcher der
implantologisch tätige Zahnmediziner die Implantate exakt
an geplanter Position inseriert.
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PRAXIS UND FORTBILDUNG
Konventioneller Ablauf
Digitaler Ablauf
klinische Untersuchung
Röntgenbild/OPG
evtl. Röntgenbild
Situationsabformung
DVT-Aufnahme
keine Röntgenschiene
Wax-up/Set-up
Einlesen der Daten, Grobplanung
Werden weitere Planungsunterlagen benötigt?
Röntgenschablone
DVT oder CT mit Röntgenschablone
Einlesen der DICOM-Daten,
Implantatplanung
Export der Planungsdaten und
Versand an das Labor
Umarbeiten der Röntgenschablone
in eine Bohrschablone
Abformung, Wax-up, Digitalisierung
von Wax-up und Modell
Datenüberlagerung (STL und DICOM),
definitive Implantatplanung
Konstruktion der Bohrschablone/
Export der Daten zum Druckzentrum
Bohrschablone und
Implantatinsertion
Implantatinsertion
Abb. 1 Gegenüberstellung des Ablaufs bei einer konventionellen schablonengeführten Implantatinsertion mit dem Ablauf des digitalen Weges zur Bohr­
schablone (smop, swissmeda). Der Vorteil des digitalen Vorgehens liegt im optimierten Gesamtprozess. Von der ersten klinischen Untersuchung über die
­Planung bis hin zur Herstellung der Schablone ist der Prozess im Vergleich zum konventionellen Vorgehen effizienter (Flügge et al. 2013).
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PRAXIS UND FORTBILDUNG
einzigen Bild die anatomischen Strukturen des Kieferknochens
sowie die prothetisch orientierte Planung. Nach der Planung
der Implantatposition wird das Schienendesign entworfen, und
nach der Freigabe durch den Chirurgen wird die Schiene gefer­
tigt.
Vorteile des digitalen Workflows
–– keine Röntgenschablone. Die Entscheidung, ob computer­
navigiert implantiert wird, kann auch nach der dreidimen­
sionalen Untersuchung erfolgen.
–– Fehler durch mechanisches Handling und Umkehrprozesse
sind nahezu ausgeschlossen
–– wenige Behandlungsschritte
–– Zeit am Behandlungsstuhl ist verkürzt
–– viele Implantatsysteme und Guided-Kits können verwendet
werden
–– internetbasierte Plattform (Planungscommunity smop) für
eine interdisziplinäre Behandlungsplanung
–– offene Schnittstellen
–– Bohrschablone wird in einem 3-D-Druck-Verfahren gefertigt
–– geringe Investitionskosten: Die Nutzung der Software und des
Servers (Cloud-Lösung) wird durch eine Jahresgebühr abge­
golten. Die Anzahl der Planungen ohne Datenexport ist un­
beschränkt möglich. Erst bei der Umsetzung der Planung in
eine Bohrschablone entstehen zusätzliche Nutzungsgebühren
pro Fall.
Doch nicht immer gilt das vollnavigierte Vorgehen bei der In­
sertion der Implantate als Mittel der Wahl. Beispielsweise ist
das Vorgehen bei einem unbezahnten Kiefer derzeit noch nicht
klar standardisiert. Um die DICOM und STL-Daten exakt über­
einander lagern zu können, fehlen Referenzpunkte. Hilfs­
implantate sind eine Alternative; allerdings würden hierdurch
die Kosten wiederum steigen. Es kann jedoch auf die klassische
Vorgehensweise (Röntgenschablone mit Referenzkörper) zu­
rückgegriffen werden; auch diese Methode ist mit der beschrie­
benen Software weiterhin möglich. Der nachfolgende Praxisfall
soll die Einfachheit und Vorteile des digitalen Workflows ver­
deutlichen.
Patientenfall – Einzelzahnimplantat
Der Patient konsultierte die Praxis mit dem Wunsch des Lü­
ckenschlusses Zahn 11 (Abb. 2). Der 20-jährige Mann hatte auf­
grund eines zurückliegenden Traumas den Zahn 11 nach einigen
Erhaltungsversuchen (alio loco) verloren. Bei der Erstkonsul­
tation in der Praxis des Autors lag die Extraktion des Zahnes
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4 Monate zurück. Der Kieferknochen war mittlerweile stark
­atrophiert; im bukkalen Bereich war quasi kein Knochen mehr
vorhanden (Abb. 3). Eine Brücke kam aufgrund des invasiven
Vorgehens an den intakten, füllungsfreien Nachbarzähnen nicht
infrage. Im Sinne der Maximalanforderung an ein ästhetisches
und langfristig stabiles Ergebnis fiel die Entscheidung für ein
Einzelzahnimplantat mit vollkeramischer Krone.
Für die implantologische Therapie schien die dreidimensio­
nale Planung von Vorteil. Wir entschieden uns für das vollnavi­
gierte Vorgehen (smop, Swissmeda AG). Auf Grundlage des
dreidimensionalen Röntgenbildes (DVT) erfolgte eine erste
­Beurteilung der Istsituation (Tyndall et al. 2012, D’haese et al.
2012). Hierfür mussten zuerst die DICOM-Daten der DVT-Auf­
nahme in das Planungsprogramm eingelesen werden (Abb. 4).
Nach Eingabe der Patientendaten und der Wahl des Vorgehens
(klassisch oder digital) wurden die Okklusionsebene definiert
und das vorhandene Knochenangebot evaluiert. So erfolgte eine
erste «grobe» Planung der Implantatposition (Abb. 5). Erst
nachdem sichergestellt war, dass eine Implantattherapie so­
wohl chirurgisch als auch prothetisch Erfolg versprechend zu
realisieren ist, modellierte der Zahntechniker ein Wax-up
(Abb. 6). Diese Zielvorgabe (Sollsituation) wurde im Patienten­
mund einprobiert (Mock-up) und an die individuellen Wünsche
des Patienten sowie des Zahnmediziners adaptiert. Nachdem
alle Beteiligten mit dem anzustrebenden Ergebnis konform wa­
ren, wurden das Modell und das Mock-up mit einem system­
offenen Oberflächenscanner digitalisiert. Mit modernen Intra­
oralscannern wird es zukünftig möglich sein, die Daten direkt
im Mund zu erfassen. Das erspart die Herstellung eines Gips­
modelles und macht das Vorgehen «volldigital». Über eine
Zahnbibliothek könnte eine virtuelle Zahnaufstellung erfolgen,
sodass auch das manuelle Wax-up nicht mehr notwendig sein
wird. Hier ist die Entwicklung in naher Zukunft zu beobachten
und abzuwarten.
Planung
Jetzt wurden die 3-D-Daten (DICOM) und die STL-Daten
(­Modell, Set-up) übereinander gelagert und das Ziel definiert
(prothetisch sowie anatomisch optimale Implantatposition)
(Abb. 7 bis 9) (Garber 1996, Marquardt et al. 2007). Im Vergleich
zur herkömmlichen Variante (Scanschablone mit radioopaken
Zähnen) spart dieses Vorgehen Aufwand und Zeit (Jung et al.
2012). Noch sind ausser den Modellen, dem Set-up, dem Scan
sowie der DVT-Aufnahme keine Kosten entstanden. Theoretisch
hätte in dieser Situation die Entscheidung gegen das navigierte
Verfahren erfolgen können.
3
Abb. 2 Die Ausgangssituation:
Zahn 11 fehlt. Bukkal starker
Knochen­einbruch.
Abb. 3 Röntgenbild der Ausgangs­
situation.
PRAXIS UND FORTBILDUNG
Abb. 4 DVT-Aufnahme fünf Monate nach Zahnextraktion. Die DICOM-Daten
werden in die Planungssoftware geladen, und die Okklusionsebene sowie das
Knochenangebot werden evaluiert.
Abb. 5 Lateralansicht bei der ersten Beurteilung der Situation. Bei der
«Grobplanung» der Ausgangssituation wird die Erfolgsprognose einer
­implantatprothetischen Therapie beurteilt.
Abb. 6 Das diagnostische Wax-up gibt die ideale prothetische Situation vor.
Abb. 7 Nach dem Digitalisieren des Wax-up (STL) werden die Daten (DICOM
und STL) übereinander gelagert und die Implantatposition anhand protheti­
scher Kriterien geplant.
Abb. 8 Die okklusale Ansicht der Planung mit Wax-up.
Abb. 9 Darstellung der DICOM-Daten (DVT); Lateralansicht. Das Wax-up
ist eingeblendet, und die anatomischen Parameter werden in die Planung
einbezogen.
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PRAXIS UND FORTBILDUNG
Vorteile der Planung mit smop
Aufgrund der Restbezahnung war die Überlagerung der Daten­
sätze in diesem Fall relativ einfach und präzise möglich. Die
virtuelle Planung der Implantate konnte vorgenommen wer­
den. Hierbei sei ein weiterer, wichtiger Aspekt erwähnt. Ein in
der Software angelegter Patientenfall kann zusätzlich zu der
Speicherung auf der eigenen Festplatte auf einem Webserver
gesichert werden. Mit der Cloud-Lösung ist es ohne Datenver­
sand möglich, den Behandlungspartner in die Planung ein­
zubeziehen. Die Daten werden für den anderen Benutzer des
Programmes freigeschaltet, und zeitgleich oder zeitversetzt
beurteilen der Chirurg sowie der Prothetiker (Überweiser) die
Planung. Gegebenenfalls wird korrigiert. Das ist vor allem für
Überweiserpraxen ideal. Der Kollege kann die geplante Situa­
tion anschauen, Änderungswünsche einfliessen lassen und
letztlich sein Einverständnis geben. Die Vorarbeit der Planung
kann auf Wunsch an ein Servicecenter (Partner Swissmeda AG)
delegiert werden, doch die definitive Planung der Implantat­
position und die Freigabe erfolgen durch den Chirurgen. Ge­
plant wurde ein Implantat (Straumann, Bone Level RC 10 mm)
in regio 11 (Abb. 10 und 11). In der Planungssoftware sind fast
alle gängigen Implantattypen integriert. Das Implantat wurde
entsprechend der bekannten Massgabe virtuell positioniert
(Abb. 12 und 13). Diverse, gut durchdachte Funktionen in der
Software ermöglichen ein individuelles Vorgehen (Abb. 14
und 15). Sehr hilfreich ist beispielsweise das Einblenden des
Wax‑up oder die Darstellung der Weichgewebesituation
(vgl. Abb. 13).
Abb. 10 Ansicht von lateral. Das Wax-up beziehungsweise die Modelldaten
sind ausgeblendet.
Abb. 11 Ansicht von lateral. Die Modelldaten sind eingeblendet. Das Wax-up
dient als Orientierung für die sagittale Neigung des Implantats.
Abb. 12 Ansicht von bukkal. Planung der Achsenneigung des Implantats 11.
Abb. 13 Durch die Überlagerung der Modelldaten (STL) kann auf Wunsch
die Weichgewebesituation eingeblendet werden.
Abb. 14 und 15 Erstellung des Schienendesigns nach der Planung der idealen Implantatposition.
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Abb. 16 Das virtuelle Schienendesign wird zur Fertigung freigegeben.
Abb. 17 Die fertige Schiene auf dem Modell.
Abb. 18 Die skelettartige Schiene sitzt fest und sicher auf dem Modell.
Navigationsschablone
Je nach Wunsch beziehungsweise Indikation kann das Implan­
tat ohne Schablone inseriert (einfacher Fall) oder die Daten der
Planung in die Schablone übertragen werden. Diese Wahlfrei­
heit genehmigt das patientenindividuelle Vorgehen; Kosten
­fallen erst an, wenn die Schablone im Designzentrum geordert
wird. Der Chirurg kann bei der virtuellen Gestaltung der chirur­
gischen Führungsschablone seine Wünsche einbringen. Wenige
Tage nach dem Hochladen der Daten wurden das Design der
skelettartigen Schablone über den Server zugestellt, der digitale
Entwurf beurteilt und ohne Änderungswünsche freigegeben
(Abb. 16). Das offene Standardformat (STL-Datensatz) gibt dem
Behandlungsteam erneut die freie Wahl. Die Schablone kann in
einem beliebigen Produktionszentrum oder zertifizierten Labor
gefertigt werden (CAD/CAM, Rapid-Prototyping) (Fluegge et
al. 2013). Fünf Tage später wurde die physische Navigations­
schablone der Praxis zugestellt. Die skelettartige Schablone
passte exakt auf das Modell (Abb. 17 und 18). Ein grosser Vorteil
dieses Designs ist die gute Möglichkeit der Kühlung während
der Insertion des Implantats.
Implantatinsertion und provisorische ­Versorgung
Nach den üblichen Vorbereitungen für einen implantatchirurgi­
schen Eingriff wurde die stabile Schablone desinfiziert und in
den Mund eingebracht. Sie «rastete» auf den Zähnen ein und
sass fest. Das Implantat konnte via Navigationsschablone ent­
sprechend der Planung und nach gewohntem Bohrprotokoll
­inseriert werden. Sowohl für das Behandlungsteam (Chirurg,
Assistenz) als auch für den Patienten war der Eingriff mit der
skelettartigen Schablone kaum belastend. Nach der Insertion
wurden der bukkale Bereich mit autologem Knochen aus der
retromolaren Region, einem Knochenersatzmaterial (BioOss,
Geistlich Biomaterials) und einer Membran (BioGide, Geistlich
Biomaterials) abgedeckt und die Wunde primär verschlossen. In
der Praxis hat sich gezeigt, dass die meisten Eingriffe nicht ohne
Aufklappung (flapless) vorgenommen werden können, da ein
zu geringes Knochenangebot einen gleichzeitigen Aufbau des
Kieferkammes bedingt. Die Einheilphase verlief komplikations­
los. Nach zehn Wochen erfolgte ein Zweiteingriff (Freilegung)
und weitere zwei Wochen später die Abformung auf dem Im­
plantatschulterniveau. Basierend darauf wurde im Labor ein
Langzeitprovisorium gefertigt, welches für mindestens ein Jahr
im Mund verbleiben wird. Als Provisorium diente eine einteilige
verschraubte Implantatkrone auf einem beschleifbaren konfek­
tionierten Sekundärteil (Abb. 19). Die Verblendung erfolgte mit
Kunststoff (Abb. 20 bis 22). Die klinischen Bilder zeigen die
­Situation direkt nach dem Einsetzen des Provisoriums (Abb. 23
bis 25). Da der Patient während der Einheilphase das abnehm­
bare Provisorium nicht getragen hat, ist Zahn 12 leicht nach
mesial-palatinal gekippt. Mit zwei Tiefziehschienen wird dieser
jedoch wieder aufgerichtet werden.
Fazit
Die Entwicklung im Bereich der CT- und vor allem der DVT-Ge­
räte hat in den vergangenen Jahren einen grossen Schritt nach
vorn getan. Die Bedienfreundlichkeit, die hohe Detailgenauig­
keit, die verschiedenen Aufnahmevolumina bei den DVT sowie
der sinkende Preis der einzelnen Geräte haben dazu geführt,
dass in der Schweiz bereits über 150 Geräte im Einsatz sind.
­Somit ist es einfacher geworden, mit einem Kollegen in naher
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PRAXIS UND FORTBILDUNG
Abb. 19 und 20 Konfektioniertes Sekundärteil (Straumann, VITA Cad Temp) für provisorische Kronen.
Abb. 21 und 22 Das Langzeitprovisorium entsprach den Vorgaben des Wax-up. 14 Wochen nach der Insertion des Implantats wurde das Provisorium im
Mund aufgeschraubt.
Abb. 23 und 24 Situation direkt nach dem Einsetzen des Langzeitprovisoriums.
Nachbarschaft zu kooperieren, welcher ein DVT-Gerät benutzt.
Bisher waren der präröntgenologische Aufwand und die damit
verbundenen Kosten für viele Zahnmediziner ein Hindernis
­dafür, um auf die navigierte Implantologie zurückzugreifen und
von den Vorteilen zu partizipieren. Mit dem beschriebenen
­Vorgehen smop ist der Aufwand um einige Arbeitsschritte re­
duziert. Mit dem intuitiv funktionierenden Planungssystem
können implantatprothetische Behandlungen mit einem hohen
Mass an Vorhersagbarkeit sowie überschaubaren Kosten rea­
lisiert werden. Obwohl laut American Academy of Oral and
­Maxillofacial radiology die Anfertigung von Schichtaufnahmen
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bei der Implantatplanung zu bevorzugen sei (Tyndall et al.
2012), muss die Herstellung einer DVT- oder CT-Aufnahme im
Rahmen des Strahlenschutzes für jeden Fall neu abgewogen
werden (Vazquez et al. 2008, BouSerhal et al. 2012).
Zusammenfassung
Als Überweisungspraxis für Oralchirurgie und Implantologie
erhalten wir häufig komplexe Patientenfälle. Trotz langjähriger
Erfahrung in der Implantologie sind diese Fälle auch für uns
aus­serordentlich anspruchsvoll. In solchen Indikationen möch­
ten wir auf die dreidimensionale Diagnostik, die virtuelle
PRAXIS UND FORTBILDUNG
Abb. 25 Das Kontrollröntgenbild:
Implantat in regio 11.
I­ mplantatplanung und die schablonengestützte Implantatinser­
tion nicht mehr verzichten. Neben der Behandlungssicherheit,
sprechen weitere Aspekte für das «navigierte» Implantieren.
Einige Vorteile:
1.Einige Eingriffe können minimalinvasiv vorgenommen wer­
den, da das Knochenangebot in der Software gut sichtbar und
somit optimal genutzt werden kann. Die Implantate können
prothetisch ideal gesetzt und heikle anatomische Strukturen
können geschützt werden.
2.Der Patient erfährt einen höheren Behandlungskomfort.
Die Operationszeit wird deutlich verkürzt. Postoperative
­Beschwerden reduzieren sich auf ein Minimum.
3.Die Cloud-basierte Lösung des beschriebenen Verfahrens
­erlaubt eine Planung ohne umständlichen Datenversand. Bei
Bedarf kann man gemeinsam mit dem Kollegen/Überweiser
über schwierige Fälle entscheiden.
4.Durch die intraorale Datenerfassung und ein darauf basieren­
des virtuelles Wax-up wird der Ablauf in naher Zukunft voll­
ständig digital möglich sei. Dadurch kann das Behandlungs­
team den Patienten optimal in die Planung einbeziehen.
Es gibt auch Indikationen, bei denen der konventionelle Weg
eine gleichwertige und weniger aufwendigere Alternative ist.
Hier liegt es in unserer Pflicht, die uns gegebenen Möglich­
keiten verantwortungsbewusst zu nutzen und im Sinne des
­Patienten den sichersten und zugleich effektivsten Therapie­
weg zu wählen. Entscheidend dafür sind das vorhandene
­Knochenangebot, die Ansprüche an das prothetische sowie
­ästhetische Resultat und die Erfahrung des Chirurgen. Für den
Zahnmediziner ist es wichtig, sich individuell für den optima­
len Therapieweg entscheiden zu können. Da die Entscheidung
für oder gegen das navigierte Vorgehen auf dem hier beschrie­
benen Weg erst nach der dreidimensionalen Aufnahme (DVT)
erfolgt, ist das Verfahren kostensparend. Abschliessend sei
­darauf hin­gewiesen, dass die Navigationsschablone nicht auto­
matisch zu einem besseren Gesamtergebnis führt und kein
­Erfolgsgarant ist. Ein «blindes» Setzen der Implantate ohne
chirurgische Erfahrung kann auch mit Schablone zum Ver­
hängnis werden.
Derzeit existieren relativ wenige aussagekräftige klinische
Studien, die sich auf die Genauigkeit der schablonengeführten
Implantologie beziehen (Jung et al. 2009). Zudem sind die
­Unterschiede zwischen den einzelnen Systemen gross. Meine
klinische Erfahrung hat gezeigt, dass es einer entsprechenden
Lernkurve bedarf; je eingespielter die Abläufe und die Auswahl
der Patientenfälle, desto höher wird die Voraussagbarkeit. Am
wichtigsten scheint dem Autor der sichere intraoperative Sitz
der Schablone sowie das korrekte Überlagern der Daten. Dies ist
nur mit ausreichend und gut dargestellten Referenzpunkten,
d.h. genügend Restbezahnung oder Hilfsimplantaten, sowie
­einer klaren DVT/CT-Aufnahme möglich. Das navigierte Vor­
gehen mit einer gedruckten Schablone (wie in diesem Artikel
dargestellt) verringert das Fehlerrisiko und scheint genauer
(Kuehl et al. 2013, Fluegge et al. 2013, D’haese et al. 2012,
­Nickenig et al. 2012, Schneider et al. 2009, Van Assche et al.
2012, Kuehl et al. 2013, de Almeida et al. 2010). Weitere klinische
Studien hierzu werden demnächst von der Universität Zürich
publiziert.
Danksagung
Erfolgreiche Behandlungskonzepte sind nur möglich, wenn in
einem eingespielten Team zusammengearbeitet wird. Unser
Dank gilt insbesondere dem Dentallabor Andreas Schwab in
Baar.
Abstract
Kurt B R: Template guided surgery with the open-access software
“smop” (in German). SWISS DENTAL JOURNAL 124: 305–314
(2014)
For many practitioners the pre-implantological work and,
thus, the related costs have been an obstacle to integrate navi­
gated implantology into their workflow.
In this article we shed light on a new approach: “smop”
­reduces the working procedure to a minimum. Based on an
­intuitive planning system implant-prosthetic treatment can
be carried out with a high degree of predictability as well as
manageable costs. However, contrary to some opinions the
use of the navigation template does not automatically lead to
better results. It does not automatically guarantee the success of
the process.
To just “blindly” attach the implants without surgical expe­
rience can lead to fatal consequences. For the seasoned implan­
tologist, however, the template is a tool to get the optimum re­
sult. As a practice for oral surgery and implantology we often
receive challenging cases. Though we have been practicing for
many years and have a lot of experience even for us such cases
are extraordinarily challenging. Working on such specific cases
we don’t want to work without the three-dimensional diag­
nostics, the virtual implant planning as well as the template
based implant insertion anymore.
SWISS DENTAL JOURNAL VOL 124 3/2014
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314
PRAXIS UND FORTBILDUNG
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