DGVT Fallleitfaden Berlin Stand 9/07

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DGVT Fallleitfaden Berlin
Stand 9/07
Die Überarbeitung soll dem Ziel dienen, die durch die Orientierung an Grawe stärker in
den Vordergrund gerückte therapeutische Beziehung als wesentlichen Wirkfaktor der
Therapie besser zu repräsentieren. Außerdem soll die Darstellung der Makroanalyse dem
aktuellen Theoriestand angepasst werden.
Übersicht:
1.Problemstellung
1.1. Störungsanamnese mit Vorbehandlung
1.2. Rahmenbedingungen der Therapie
1.3. Biographische Anamnese
1.4. Somatischer Befund
2. Problemanalyse
2.1. Informationsquellen
2.2. Beziehungsanalyse
2.3. Makroanalyse
2.4. Mikroanalyse
2.5. Funktionale Hypothesen
3. Psychischer Befund
4. Diagnose(n)
5. Zielanalyse
6. Therapieplan
6.1. Beziehungsgestaltung:
6.2. Gesamtbehandlungsstrategie:
6.3. Interventionsmethoden
7. Therapieverlauf
8. Bewertung (Ergebnis)
9. Katamnese
10. Selbstkritische Reflexion
1. Problemstellung
1.1 Störungsanamnese mit Vorbehandlung
- Informationen über die Störungen
- Darstellung der Symptomatik inkl.: Art, Häufigkeit und Intensität der
Störungen / Auftretensbedingungen
- Berichte aus Vorbehandlungen / Anlässe zum Aufsuchen früherer Therapien
1.2 Rahmenbedingungen der Therapie
- Therapiebedingungen: ambulant - stationär
- Zeitrahmen und Frequenz
- Art der Einrichtung, in der die Therapie stattfindet
- Settingbedingungen
(Hier werden die ehemals unter 5.1 genannten Aspekte schon dargestellt)
1.3 Biographische Anamnese
- aktuelle Situation: Umgebung, wirtschaftliche Situation, enge Beziehungen,
Beruf etc.
- lebensgeschichtliche Entwicklung
- wichtige Lebensereignisse
- Elternhaus /Geschwister /frühe Beziehungen
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- Vulnerabilitätsfaktoren
- Veränderungen und besondere Belastungen
1.4 Somatischer Befund
Soweit sinnvoll zitieren aus dem Konsilbericht
2. Problemanalyse (Verhaltensanalyse)
(Vorbemerkung: Bei einer komplexen Problematik kann es sinnvoll sein, die einzelnen
Problembereiche separat darzustellen und durch zusammenfassende Diskussion der
Beziehungen unter einander zu ergänzen.)
2.1 Informationsquellen:
- Fragebögen und Testverfahren, strukturierte Interviews und
Beobachtungssituationen, Berichte (sofern nicht schon unter 1.1.)
- Standarddiagnostik / Baselines / Auswertung durch Figurationsanalyse
2.2. Beziehungsanalyse:
- was löst der Patient bei mir aus?
- wie verhält er sich nonverbal in der Interaktion?
- Beziehungstest: problematische Interaktionen / Teufelskreise
- Bezüge der Th.-Kl.-Interaktion zur aktuellen Problematik?
2.3. Makroanalyse:
- Biographisch wirksame Hintergrundbedingungen: Familienmuster (erlebte Rollen
des Kl.? Rollenmuster in der Familieninteraktion? Modelle?
Mehrgenerationenmuster? (Pathogene) Muster der Lebens- und/oder
Beziehungsgestaltung? Krankenrolle? Krankheitsverlust? Traumata? Allgemeine
kognitive/soziale Defizite?
- Resultierende Schemata/Grundannahmen/Oberpläne sensu Beck/Young (inkl.
hierarchisierter Struktur: Pläne/Verhaltensregeln); Selbst- und Fremdbild;
Motivationale Konflikte sensu Grawe (Konflikte zwischen pos. und neg. Zielen?
Konflikte zwischen Annäherungs- und Vermeidungsverhalten neg. Ziele?
Evtl.: welche Ziele des Kl. werden durch aktuelle äußere Belastungen gefährdet?
- Problemgenese: wann, in welchen Zusammenhängen trat die Störung
erstmals/später wieder auf (sofern nicht schon unter 1.1 dargestellt)
- Ressourcenanalyse
entlastende Kognitionen / Verhaltenskompetenzen / eigene Ressourcen sowie
Unterstützungsmöglichkeiten der Umwelt
2.4. Mikroanalyse
SOVK Modell nach Kanfer/Reinecker (zur Erleichterung der Darstellung könnte unter
Verweis auf die Makroanalyse auf eine Ausdifferenzierung der O-Variablen verzichtet
werden. Die die aktualisierten Schemata repräsentierenden Kognitionen und Emotionen
würden dann bei R benannt).
2.5. Funktionale Hypothesen
Wovor schützt sich der Patient durch sein(e) Symptom(e)? (C - gestrichen)
Welche verletzten Bedürfnisse befriedigt er durch seine Symptome? (C +)
Welche Bezugspersonen unterstützen die Aufrechterhaltung der Störung? Welche
Bedeutung hat das Problem für das soziale System? Welche Probleme würden in dem
sozialen System auftreten, wenn eine Therapie erfolgreich wäre?)?
Hat die Störung eine funktionale Eigendynamik (Selbstaufrechterhaltung)?
Berücksichtigung relevanter empirischer Modelle.
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3. Psychischer Befund
- Stimmungslage, Interaktions- und Kontaktfähigkeiten
- Denkstörungen, Gedächtnis und Konzentration
- psychotische Anzeichen, Bewusstseinsstörungen, - Suizidalität
4. Diagnose(n)
- Diagnosen nach ICD-10, bzw. DSM-IV
- differentialdiagnostische Überlegungen
- fachärztliche Diagnosen gegebenenfalls darstellen (somatischer Befund)
5. Zielanalyse
- Die einzelnen Therapieziele sollen unter Bezugnahme auf die oben dargestellten
Funktionalitäten aus der Problemanalyse herausgearbeitet, begründet und
operationalisiert und dann mit dem Kl. ausgehandelt werden.
- Abwägung zwischen kurzfristigen, mittelfristigen und langfristigen Zielen
- Gibt es speziell Ziele der/des Therapeuten (implizite Unterziele)? Gegebenenfalls
zusätzliche Kommentierung aus Sicht des Therapeuten.
- prognostische Einschätzung
- Goal-Attainment-Scaling (Zielerreichungsskalierung)
6. Therapieplan (Methoden)
6.1 Beziehungsgestaltung:
Komplementäre Bez.gestaltung, sinnvoller Umgang mit Beziehungstests
6.2 Gesamtbehandlungsstrategie:
- sind initiale Interventionen zur Entlastung vorrangig? Mitbehandler?
- An den Zielen des Kl. orientierte „Reihenfolge“ der schwerpunktmäßigen
Nutzung der Wirkfaktoren nach Grawe (verhaltensorientierte Bewältigung –
Können; kognitive Klärung; intra- und interpersonelle Ressourcenaktivierung;
emotionale Problemaktualisierung – Erleben)
- Settingfragen: z.B. wird ambulant eine stat. Therapie vorbereitet oder
umgekehrt? Soll ergänzend eine Paartherapie erfolgen?...
6.3 Auswahl spez. Interventionsmethoden (auf den Kl. bezogen!!)
- Ausgewählte Methoden sollten nicht nur benannt, sondern auch begründet
werden sowie, einen Bezug zu Therapiezielen erkennen lassen.
- Warum wurde welche von verschiedenen Möglichkeiten ausgewählt?
- Effektivität und Effizienz der ausgewählten Methoden
- Ablaufplan, Prioritäten des Vorgehens
- Auch die Einbeziehung nicht-verhaltenstherapeutischer Therapiemethoden kann
im Einzelfall sinnvoll sein, sie sollte entsprechend begründet werden.
- Therapiebegleitende Diagnostik
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7. Therapieverlauf
- chronologische oder symptomspezifische Darstellung
- Beziehungsgestaltung im Verlauf der Therapie sowie deren Veränderungen
- Schwierigkeiten im Verlauf ( Diese sind explizit zu diskutieren, besonders bei "nicht-
-
erfolgreichen" Therapien oder Therapieabbrüchen, die auch Gegenstand von Fallberichten sein
können - wenn sie nur entsprechend reflektiert und diskutiert werden. Gerade in der
Bewältigung auftauchender Schwierigkeiten zeigt sich oft therapeutische Kompetenz.)
welche Problemlösungen konnten in der Supervision oder Ausbildung gefunden
werden?
Anpassung von Therapiezielen und Therapiemaßnahmen im Verlauf
Verlaufskontrolle über Figurationsanalyse (einschließlich PatientenTherapeutenbeziehung)
7. Bewertung (Ergebnis)
- Entwicklung der Beziehung/ Zufriedenheit des Patienten/
- war korrigierende Erfahrung möglich?
- Vergleich zwischen den Therapiezielen und dem Ergebnis
- Welche Ziele wurden erreicht?
- In welchem Ausmaß konnte die Störung vermindert werden?
- Welche störungsunspezifischen Ziele konnten erreicht werden?
- Welche Auswirkungen gab es auf das Bezugssystem?
- Welche Veränderungen in den testpsychologischen Befunden sind
- eingetreten? Auswertung durch Figurationsanalyse
8. Katamnese
-
Angestrebt werden sollten mindestens 6-Monats-Katamnesen
Schriftliche Befunde oder telefonische Rückfragen
Katamnesefragebogen
Rückmeldungen von Bezugspersonen
9. Selbstkritische Reflexion
-
Welche spezifischen Beziehungsprobleme (z.B. Umgang mit einzelnen
Störungsbildern, die derzeitig für den Therapeuten / die Therapeutin besonders
schwierig waren) sind aufgetreten?
Welche Therapiemethoden konnten auf dem Hintergrund der
Therapeutenpersönlichkeit konzeptuell nicht integriert werden?
Welche Lernerfahrungen sind durch den Therapeuten / die Therapeutin
gemacht worden?
Was sollte bei einer ähnlichen Problematik zukünftig verändert oder
berücksichtigt werden?