Implantate in der Alterszahnmedizin

Im Fokus
Implantate in der
Alterszahnmedizin
Gibt es eine Grenze für Implantate bei alten Menschen?
Implantate gehören zum vielseitigen therapeutischen Spektrum einer Generation von Patienten, die in der
Jugend wenig oder gar nicht von präventiven Maßnahmen profitiert haben. Das Implantat wird bei dieser
Patientengruppe bei komplexen Rekonstruktionen, aber auch bei einfachen Lösungen mit reduzierten Behandlungszielen und Reparaturmaßnahmen, erfolgreich eingesetzt. Entsprechend den demographischen Trends werden genau diese Menschen in zehn, spätestens in zwanzig Jahren
Interaktive
Lerneinheit mit zwei
zum ältesten Segment unserer Population gehören und der Zahnarzt wird sich im Rahmen
Fortbildungspunkten
der Alterszahnmedizin unweigerlich mit der Implantologie auseinandersetzten müssen.
nach den Richtlinien der
Indizes: Alterszahnheilkunde, allgemeinmedizinische Befunde, Alter, Implantatprothetik,
therapeutisches Spektrum
BZÄK-DGZMK unter
www.dental-online-community.de
Ein Beitrag von Prof. Dr. med. dent. lic. phil. Regina Mericske-Stern,
Klinik für Zahnärztliche Prothetik, Universität Bern
1. Einleitung
Die heutigen Perspektiven der Alterszahnmedizin
orientieren sich oft am Geriatriepatienten im Krankenhaus oder im Pflegeheim. Dabei gilt zu berücksichtigen, dass der größere Anteil älterer Menschen
nicht unselbständig ist oder wird und im eigenen
Haushalt lebt. So verweist ein zukünftiges Gesundheitsmodell „Krankheit“ an das Lebensende beziehungsweise kurz vor den Tod (Abb. 1).
Die Zahnmedizin ist reich an Facetten und bewegt
sich zwischen Lifestyle, Kosmetik, Medizin, Technik sowie den diversen Aspekten der Lebensqualität. Auf Grund neuer Studien wird die orale
Gesundheit respektive die erkrankte Mundhöhle in
direkten Zusammenhang mit dem Allgemeinzustand gebracht und ihre Bedeutung insbesondere
beim älteren Menschen im medizinischen Kontext
hervorgehoben. Infektionen wie Parodontitis und
die plaquebeladene Mundhöhle belasten den
gesamten Organismus. Eine radikale Äußerung
dazu kommt von der Seite der Parodontologie: „...
144
teamwork
J Cont Dent Educ
tooth eradication may reduce the systemic inflammatory burden“ [21]. Doch auch mit einer implantatprothetischen Versorgung bleiben die Bakterien
in der Mundhöhle ein Problem. Unter diesem Blickwinkel stellt sich die Frage nach einer Altersgrenze
für die Indikation von Implantaten. In Zahlen des
chronologischen Alters kann dies nicht ausgedrückt werden, es ist eine Frage des biologischen
Alters.
Als Argumente gegen Implantate im Alter werden
häufig genannt:
1. Die Mundhygiene älterer Menschen ist oft ungenügend. Außerdem ist unsicher, ob eine regelmäßige Nachsorge langfristig gewährleistet ist.
2. Allgemeinmedizinische Befunde sprechen bei
älteren Menschen gegen einen chirurgischen
Eingriff. Außerdem wird vermutet, dass gewisse
systemische Faktoren einen negativen Einfluss
auf die Osseointegration und Remodelingkapazität des Knochens haben.
Im Fokus
Abb. 1 Gesundheitsmodell der Medizin: Kranksein und palliative Maßnahmen werden in diesem Modell auf den letzten, etwa zweijährigen
Lebensabschnitt vor dem Tod verlegt. Die Gesundheit der Menschen mit
Risiken soll durch Prävention und adäquate Therapie erhalten werden
Abb. 2 Kontraindikationen für Implantate im Alter
b
a
c
Abb. 3 a bis c Verlust von Zähnen, trotz regelmäßiger Nachsorge: Abb. 3a Spontanverlust der stark gelockerten Zähne 32 und 31,
Abb. 3b Karies am Zahn 11 unter alter Krone, Abb. 3c Rasche Kariesentwicklung in wenigen Monaten an den Zähnen 43, 42, 41
3. Die reduzierte Knochenqualität und die Atrophie
der Kieferkämme sprechen bei längerer partieller
oder bei totaler Zahnlosigkeit gegen eine Implantation (Abb. 2).
In wissenschaftlichen Studien werden hauptsächlich der Allgemeinzustand und der dentale Zustand
betagter Patienten im Pflegeheim oder im Geriatriespital betrachtet. Die Frage, wie in naher
Zukunft eine zahnmedizinische Versorgung älterer
Menschen beim Eintritt ins höhere Lebensalter aussehen kann, wird weniger in die Überlegungen einbezogen. Trotz regelmäßigem Recall und guter
Pflege zeigt sich, dass immer wieder Interventionen
notwendig werden. Vitale Frontzähne mit Rezessionen und dünnen Zahnhälsen sowie endodontisch behandelte Zähne mit Aufbauten und Stiften
frakturieren, alte rezementierte Rekonstruktionen
sind nicht mehr zu erhalten, oder Pfeilerzähne entwickeln plötzlich und in kurzer Zeit eine tiefe Wurzelkaries (Abb. 3). Es gibt also viele Einsatzmöglichkeiten für ein Implantat – die Option „Implantat“ muss in der Alterszahnmedizin unbedingt
berücksichtigt werden.
Der vorliegende Artikel möchte darauf hinweisen,
wie und unter welchen Bedingungen Implantate
bei älteren Menschen heutzutage zum Einsatz
kommen können. Dazu sind zwei Denkansätze von
Bedeutung:
1. Können wir beim älteren Patienten mit Hilfe von
Implantaten die orale Gesundheit und Funktion –
und damit die allgemeine Gesundheit und die
Lebensqualität – erhalten und verbessern?
2. Welche oralen Verhältnisse und implantatgetragenen Rekonstruktionen werden die Betagten in
den nächsten 20 Jahren aufweisen?
2. Demographische Aspekte, die dentale
Situation bei älteren Patienten
Die demographischen Trends zeigen für die nächsten Jahren eine Zunahme der über 65- jährigen,
wobei der Anteil der 80- jährigen und älteren Menschen überproportional steigt. Sie weisen zu einem
großen Prozentsatz verschiedene alterstypische allgemeinmedizinische Befunde auf. Dank guter
medizinischer Versorgung können die Menschen,
www.teamwork-media.de © 13. Jahrgang, 2/2010
teamwork 145
Im Fokus
trotz ihrer gesundheitlichen Beeinträchtigung, ein
relativ normales Leben führen. Ihre Ansprüche
werden sich deshalb auch im Bereich der Zahnmedizin erhöhen [8]. Das macht die Entscheidung für
die optimale Behandlungsmodalität komplex.
Gleichzeitig versucht die Zahnmedizin auch bei
„alten“ Menschen die Zähne zu erhalten, wie eine
japanische Studie unter dem verkürzten Titel 80/20
beschreibt [19]. Ergebnis dieses Konzepts ist, dass
die 80- jährigen heute und in der Zukunft noch 20
eigene Zähne besitzen sollten. Bei einer bis auf die
Prämolaren verkürzten Zahnreihe besteht keine
Notwendigkeit für eine Teilprothese, Totalprothesen werden überflüssig. Die Studie sagt nichts zu
der denkbaren Möglichkeit, die verkürzte Zahnreihe mit einer implantatprothetischen Versorgung zu
ergänzen. Über den Aufwand, die Zähne bei steigendem Alter oder bei Gebrechlichkeit und
Demenz zu erhalten, wird nicht berichtet.
In einer skandinavischen Querschnittsuntersuchung wurde in den 90er Jahren in einer Gemeinde
der Zahnbestand von älteren Menschen analysiert.
15 Jahre später wurden die gleichen Befunde in
derselben Gemeinde, wiederum bei älteren Menschen erhoben [24]. 15 Jahre später besaßen die
alten Menschen im Durchschnitt vier Zähne mehr,
dass heißt 14 im Vergleich zu 10 Zähnen. Weniger
als 50 Prozent der Untersuchten waren zahnlos
gegenüber 75 Prozent 15 Jahre zuvor. Insofern
wurde ein Teilziel erreicht. Insgesamt stellten die
Untersucher aber fest, dass sich die Zähne dieser
älteren Menschen in einem schlechteren Zustand
befanden. Das Fazit der Autoren: „As more people
retain their own teeth throughout their life...... their
objective need for treatment is even greater“.
Dabei stand die Kariesproblematik im Vordergrund. Der Restzahnbestand alter Menschen weist,
im Vergleich zum gesunden jugendlichen Gebiss
viele Nischen auf, welche die Reinigung erschweren. Einfacher und gut geplanter, implantatgestützter Zahnersatz kann hier große Vorteile aufweisen.
3. Indikationen für Implantate
Absolut gesehen nimmt die totale Zahnlosigkeit ab
und verlagert sich ins höhere Lebensalter. Wenn
auch ältere Menschen nicht mehr so häufig zahnlos
sind, so ist dennoch ihr Zahnbestand reduziert. Die
einfache Teilprothese wird als zweckmäßiges, kostengünstiges Therapiemittel der Wahl angesehen.
Wie eine Übersichtsarbeit [31] zeigt, sind aber Studien mit positiven Resultaten zur Teilprothetik rar,
es wird vielmehr auf Probleme wie Kariesentwicklung, Stomatitis, Abneigung gegen das Tragen der
Prothesen, ungenügenden Halt und mangelnde
Funktion hingewiesen. Nicht jeder Restzahnbe146
teamwork
J Cont Dent Educ
stand und jede Kieferform zeigt die Voraussetzungen, um eine funktionell befriedigende Teilprothese
inkorporieren zu können. Strategisch wichtige
Zähne stehen ungünstig oder fehlen, die Abstützung der Prothese ist linear, und oft kann das Prothesendesign die Kriterien für eine gute Stabilität
und Verankerung nicht oder nur bedingt erfüllen.
Zudem sind die zahnlosen Kieferkammabschnitte
atrophisch, schmal und mit dünner, nicht elastischer
Mukosa bedeckt, was sich in schlechtem Tragkomfort und in Schmerzen äußert. Folgerichtig ergibt
sich in den nachfolgend genannten Situationen die
Indikation zum Einsatz von Implantaten:
q Der zahnlose Unterkiefer: Die auf zwei bis drei
Implantaten auf einem Steg- oder auf Druckknopfankern gelagerte Prothese.
q Der teilbezahnter Kiefer: Einzelimplantate bei
kleinen Lücken, kleinere Brücken, Verzicht auf
eine Teilprothese.
q Der teilbezahnte Kiefer mit stark reduziertem
Zahnbestand: Implantate in strategisch günstiger
Position zur besseren Abstützung einer Teilprothese.
q Der zahnlose Oberkiefer: Stegprothesen auf mindestens vier Implantaten, unter günstigen Bedingungen eventuell Einzelanker.
Die letztgenannte Indikation tritt weniger häufig auf
und ist eher im jüngeren Segment der alten Patienten vorzufinden, da wegen fortgeschrittener Kammatrophie die Implantation nicht oder nur mit größerem chirurgischen Aufwand möglich ist. Ebenso sind
bei alten Patienten festsitzende Rekonstruktionen
im zahnlosen Kiefer selten.
4. Allgemeinmedizinische Befunde
und Abklärung
Viele ältere Menschen benötigen regelmäßige ärztliche Kontrollen und Behandlung. Deshalb sollen
die Patienten dem Zahnarzt immer das Einverständnis zur Rücksprache mit dem Hausarzt geben.
Dadurch können Risiken erkannt, besser abgeschätzt und alle notwendigen Maßnahmen im Rahmen einer zahnärztlichen Intervention getroffen
werden. Die Implantation ist keine Notfallbehandlung und sollte deshalb zum besten Zeitpunkt und
unter den bestmöglichen Bedingungen durchgeführt werden. Verschieden Autoren haben Kontraindikationen zu implantologischen Maßnahmen
genannt. Speziell erwähnt werden vor allem Diabetes, kardiovaskuläre Probleme, Osteoporose sowie
generell der medizinisch kompromittierte Patient [2,
13,15, 26, 28]. Ein allgemeiner Konsensus besteht
jedoch: Das chronologische Alter des Patienten
alleine stellt keine Kontraindikation für eine
implantatprothetische Versorgung dar.
Im Fokus
Implantatmisserfolge werden auf Grund ihrer klinischen Manifestation beschrieben. Über mögliche
Ursachen wird eher spekuliert, als dass wissenschaftlich Evidenz erbracht werden kann. Die Koinzidenz von allgemeinmedizinischer Situation und
Misserfolg scheint oft zufällig [1, 25, 29]. In einer
neuen, retrospektiven Studie wurde festgestellt,
dass bei alten Menschen die Misserfolgsrate von
Implantaten etwas höher ist als bei jüngeren
Patienten [20]. Dabei spielten der Faktor Rauchen
[10] und bei Frauen Hormonersatzpräparate in der
Menopause eine ausschlaggebende Rolle. Allgemeinmedizinische Befunde bei älteren Implantatpatienten zeigten, dass bis zu 60 Prozent der Krankheitsbilder kardiovaskuläre Probleme betrafen und
rund 45 Prozent der Patienten drei und mehr Medikamente einnahmen [16]. Anzeichen von spezifischen, krankheitsbedingten Implantatmisserfolgen
wurden in dieser Studie nicht gefunden. Die Erfolgsrate der Implantate war vergleichbar mit derjenigen bei gesunden Patienten.
Wichtigste Regel für die Implantation bei älteren
Menschen sind eine gute Planung und eine gut
organisierte Behandlung.
q Bei Patienten mit kardiovaskulären Problemen
und Angina pectoris ist bei der Implantatchirurgie auf eine ruhige freundliche Atmosphäre mit
Stressminderung zu achten.
q Man braucht Adrenalin als Zusatz zur Lokalanästhesie, deshalb soll der Eingriff gut geplant und
ein zielstrebiges, wenig invasives Vorgehen gewählt werden, wodurch die Menge an Lokalanästhetikum reduziert werden kann.
q Nach einem Herzinfarkt soll die Implantatchirurgie nicht vor dem Ablauf von sechs Monaten
erfolgen.
q Die Empfehlungen bezüglich Thrombozytenagregationshemmern variieren, oft werden sie zehn
Tage vor dem Eingriff abgesetzt. Bei niedriger
Dosierung ist dies aber nicht nötig.
q Bei Antikoagulation muss der Hausarzt über das
Risiko des Absetzens entscheiden. Der für einen
chirurgischen Eingriff korrekt eingestellte Quickwert wird wenige Stunden vor der Implantation
durch den Arzt bestätigt.
q Der implantatchirurgische Eingriff unter Antibiose ist vielerorts üblich, unabhängig vom Alter
und Gesundheitszustand des Patienten. Aber
auch diesbezüglich besteht kein Konsens, außer
wenn zwingende Gründe, wie etwa eine Endokarditisprophylaxe, die Antibiose unbedingt erfordern.
q Zum Problem der Osteoporose sind die Empfehlungen und Meinungen kontrovers [3, 10,11]. Seit
die durch Medikamente zur Behandlung der
Osteoporose verursachten Kiefernekrosen beobachtet wurden [23], wird das Risiko einer Implan-
tation höher eingeschätzt. Dies vor allem für
Patienten, die diese Medikamente über fünf und
mehr Jahre eingenommen haben.
q Die nicht insulinpflichtige, gut eingestellte Diabetes wird nicht als Kontraindikation für eine
Implantation angesehen [18].
q Bei verschiedenen systemischen Problemen, denen
wir selten und nur vereinzelt begegnen, werden die
Indikation oder die Kontraindikation zur Implantation unter individueller Abwägung des Risikos
beziehungsweise des Nutzens gestellt [9].
5. Behandlungskonzepte und die Bedeutung
des Implantates beim älteren Patienten
5.1.Planung
Karies, insbesondere Zahnhalskaries, wird bei älteren Menschen zum größten Risiko für den Zahn
[27]. In dieser Hinsicht hat das Implantat eindeutig
eine bessere Prognose. Für die Entscheidung, ob
parodontal geschädigte Zähne erhalten oder durch
Implantate ersetzt werden sollen, gibt es keine solide Evidenz. Wie von Parodontologen vorgeschlagen [14, 30], kann die Entscheidung nicht aus rein
parodontologischer Sicht gefällt werden. Sanierungsmassnahmen müssen bei älteren Menschen
immer in einem Gesamtkonzept erfolgen. Dabei
spielen prothetische Überlegungen meistens die
wichtigere Rolle. Insofern werden nur langfristig
sichere Zähne in strategisch guter Position erhalten. Die Implantatplanung für älteren Menschen
folgt zwar üblichen Konzepten, sollte sich aber
nach folgenden Kriterien richten:
1. Die Planung soll detailliert und konzise sein,
damit invasive Chirurgie vermieden oder wo
nötig, präzise voraussagbar, kalkulierbar und
machbar wird. Mehr Aufwand bei Diagnose und
Planung führt zu weniger Aufwand bei der Behandlung.
2. Es ist ein Implantat zu verwenden, bei dem die
Implantatschulter auf Knochenniveau liegt. Wird
ein alter Patient gebrechlich, unselbständig oder
vielleicht dement und kommt mit der implantatgetragenen Prothese nicht mehr zurecht, oder er
verweigert das Tragen der Prothese ganz, kann
diese einfach entfernt werden. Die Mukosa heilt
über den Implantaten in wenigen Tagen zu.
3. Die nach prothetischen Kriterien erfolgte Implantatplanung hat Lösungen zum Ziel, bei denen auf
Mesostrukturen und Abutments verzichtet wird.
Es werden möglichst einfache Verankerungsstrukturen gewählt. Dadurch ist die Reparaturfähigkeit des Zahnersatzes im vernünftigen Rahmen gewährleistet. An die Stelle von festsitzenden Versorgungen mit Restaurationen aus Verblendkeramik treten Versorgungen mit Titangerüsten und Kunststoffprothesen.
www.teamwork-media.de © 13. Jahrgang, 2/2010
teamwork 147
Im Fokus
a
b
d
e
c
Abb. 4 a bis e
Aufwändige Sanierung
(Modalität 1): Kronen
und Brücken auf Zähnen
und Implantaten inklusive Erneuerung alter
Kronen bei einem 84jährigen Patienten. Die
Rekonstruktionen sind in
kleine Einheiten aufgeteilt und können auf den
Implantaten verschraubt
werden
4. Alle prothetischen Suprastrukturen sollen direkt
auf Implantatniveau verschraubt werden. Alle
Rekonstruktionen sollen entfernbar sein, was die
gründliche Reinigung oder eine Reparatur ermöglicht.
5. Auf Verbindungen zwischen Zahn und Implantat
wird bis auf Ausnahmefälle verzichtet.
Damit diese Zielvorgaben erfüllt werden können,
sind moderne Hilfsmittel und die computergestützte
Planung sinnvoll. CAD/CAM-gefertigte Werkstücke
erhöhen die Passgenauigkeit und tragen zu deren
passivem Sitz bei, was wiederum zur Reduktion
technischer Komplikationen führt. Bei Extraktionen
ist die Sofortimplantation zu erwägen. Im günstigen
Fall kann auch die transgingivale Implantation ohne
Aufklappung zum Einsatz kommen.
148
teamwork
J Cont Dent Educ
5.2 Therapiekonzepte
Als therapeutische Konzepte können vier Modalitäten formuliert werden:
1. Aufwändiges Behandlungsziel:
Erhalten der vorhandenen Zähne, auch in Kombination mit Implantaten. Hier wird die festsitzende
Versorgung mit kleineren Brückensegmenten
bevorzugt. Bei Zahnlosigkeit oder minimalem Restzahnbestand werden ausgedehnte Sanierungen
mit Hilfe von Implantaten durchgeführt. Wenn die
Erneuerung einer Teilprothese ansteht, wird häufig
der Wunsch nach einer festsitzenden Versorgung
geäußert. Dies vor allem von der jüngeren Gruppe
der alten Patienten, aber von auch alten und noch
vitalen Menschen (Abb. 4).
Im Fokus
a
b
c
c
Abb. 5 a bis c 87-jähriger Patientin mit einer desolaten Restbezahnung (Modalität 2)
Therapie: Extraktion und Sofortimplantate sowie Versorgung mittels CAD/CAM hergestelltem Titansteg und Totalprothese
a
b
Abb. 6 a und b 77-jährige Patientin mit nicht erhaltungswürdigen Zähnen 44, 45 und 46 (Modalität 3)
Mit einer dreigliedrigen Brücke auf den Implantaten regio 44 bis 46 konnte eine einseitig verkürzte Zahnreihe und
deren Versorgung mit einer abnehmbaren Prothese vermieden werden
2. Reduziertes Behandlungsziel:
Sanierung mit einfacheren Mitteln, keine Investition in unsichere Zähne, keine komplexe Parodontalbehandlung und langwierige Endodontie. In dieser
Kategorie finden sich vor allem Patienten, die ihre
noch vorhandenen Zähne vernachlässigt haben
und sich nun für einen Neuanfang und eine Sanierung entscheiden. Für diese sowie bereits zahnlose
Prothesenträger ist z. B. im Unterkiefer die Stegprothese das Therapiemittel der Wahl (Abb. 5).
4. Palliative Behandlung:
Keine rekonstruktive Therapie, nur Schmerzlinderung und Hygienemaßnahmen. Dieses Minimalkonzept kommt bei gebrechlichen, unselbständig
lebenden Patienten im Geriatriespital oder im Pflegeheim zur Anwendung. Es sind Patienten, bei
denen sich die Frage nach einer Implantation nicht
mehr stellt. Zukünftig wird es sich dabei um eine
Bevölkerungsgruppe handeln, die bereits mit implantatgetragenem Zahnersatz versorgt ist!
3. Einfaches Behandlungsziel:
Effiziente Maßnahmen um Bestehendes zu erhalten,
keine radikalen oder großen Veränderungen. Auch
hier spielen Implantate eine wichtige Rolle (Abb. 6).
Für den alten Patienten wird heute, neben dem
oben angeführten Behandlungskonzept 2, vor allem
dem Konzept 3 der Vorrang gegeben – einfache
erhaltende Maßnahmen stehen im Vordergrund.
www.teamwork-media.de © 13. Jahrgang, 2/2010
teamwork 149
Im Fokus
a
Abb. 7 a bis d
Sofortimplantat zum Ersatz des Zahnes 21 mit
verschraubter, vollkeramischer Krone. Da sich der
76-jährige Patient über das Implantat freute,
äußerte er den Wunsch nach einer neuen Krone
auf 11. Die alte Krone 22 wurde belassen
5.3. Der Einzelzahnersatz und die Versorgung mit
Brückensegmenten
Hierbei gehen zwar nur einzelne Zähne oder kurze
Brückensegmente verloren, doch zieht deren Verlust, je nach Lokalisation, unerwünschte, größere
Sanierungsmassnahmen nach sich. Der Lückenschluss mittels einer abnehmbaren Prothese würde
oft zu einer Überkonstruktion führen. Natürliche
Nachbarzähne könnten als Pfeiler ungeeignet sein.
Die verbleibenden, älteren Restaurationen und die
angrenzenden Zähne entsprechen zwar nicht
immer heutigen Qualitätskriterien, doch drängt
sich eine Sanierung nicht auf. Große Interventionen
sollen vermieden werde, weshalb sich das Implantat als rasche und einfache Lösung zum Ersatz der
verloren gegangenen Zähnen erweist.
Eine Sofortimplantation und damit die Verkürzung
der Behandlungszeit kann die Therapie der Wahl
sein, wenn dadurch bei komplexeren allgemeinmedizinischen Befunden das Risiko durch mehrere
Eingriffe erspart wird (Abb. 7). Die Sofortimplantation wird vor allem im Frontzahngebiet kontrovers
diskutiert. Während einige Autoren sie befürworten, sogar im Zusammenhang mit einer Sofortrestauration [6], sind Andere vorsichtig und empfehlen
eine Implantation vier bis acht Wochen nach
Extraktion [4]. Sie verweisen auf das bessere
Weichgewebsmanagement und dementsprechend
auf eine bessere Voraussagbarkeit des ästhetischen
Resultates hinsichtlich der Papillenbildung. Dies ist
für jüngere Patienten mit gesunden gingivalen und
parodontalen Verhältnissen von großer Bedeutung.
150
teamwork
J Cont Dent Educ
c
b
d
a
c
b
e
d
Abb. 8 a bis e Beispiele von strategischen Implantaten zur
Verbesserung der Prothesenabstützung [aus: Kaufmann et
al. 2009] Blau: Wurzelkappe, Rot: Implantat, Weiß:
Zähne, nicht ins Prothesengerüst integriert, Grün: Posteriore Klammerzähne
Bei älteren Menschen ist der Gingivaverlauf nicht
mehr regelmäßig, er zeigt Rezessionen sowie ein
unterschiedliches Ausmaß an Attachmentverlust
und flache Papillen. Natürlich wird dennoch die
dreidimensional korrekte Platzierung der Implantate angestrebt, um ein individuell optimales Ziel zu
erreichen.
5.4. Das strategische Implantat zur Abstützung von
herausnehmbarem Zahnersatz bei stark reduzierter Bezahnung
Bei vielen Patienten mit reduziertem Zahnbestand
ist abnehmbarer Zahnersatz kostengünstig und
daher das Therapiemittel der Wahl. Patienten, die
über längere Zeit einen abnehmbaren Zahnersatz
Im Fokus
Abb. 9 a und b Zahnverlust durch Parodontitis und Karies bei einem 74-jährigen Patienten. Nur die Wurzeln
der Zähne 12 bis 22 konnten erhalten werden. Verlust der Wurzel 13. Durch ein Implantat mit Kugelanker in
regio 15 kann die Prothesenabstützung trotz minimaler Restbezahnung verbessert werden
b
a
b
c
d
Abb. 10 a bis d 78-jährger Patient mit Parkison. Vernachlässigung der Mundhygiene seit Erkrankung und ungünstige
intermaxilläre Beziehung ohne stabile Zahnkontakte. Therapie: Extraktion aller Zähne, Insertion von je zwei Implantaten
im Ober- und im Unterkiefer sowie Eingliederung von Totalprothesen. Für die Pflegenden ist es einfacher, die Kugelanker und die Prothesen zu reinigen als die natürliche Restbezahnung
getragen haben, verlangen nicht immer nach einer
festsitzenden Versorgung, auch wenn diese heute
vielfach mit Implantaten machbar wäre. Argumente sind langjährige Gewohnheit sowie das Gefühl,
die Reinigung des herausnehmbaren Zahnersatzes
sei einfacher. Häufig besteht eine Diskrepanz zwischen der Prognose und der prothetischen Verwendbarkeit eines Pfeilers, denn erhaltbar bedeutet nicht gleichzeitig strategisch günstig. Implantate verbessern im stark reduzierten Restgebiss die
Abstützung, die Stabilität und das Design einer
abnehmbaren Prothese. Eine neuere Studie weist
auf die große Variabilität des Restgebisses und auf
die oft ungünstige Pfeilerverteilung hin [9] (Abb. 8).
Dank dem Einsatz von Implantaten wurde in den
graphisch dargestellten Beispielen die Situation mit
relativ wenig Aufwand verbessert (Abb. 9). In diesen Fällen ging es um neu geplante, einfache
abnehmbare Prothesen oder auch um Reparaturen,
wenn ein wichtiger Pfeilerzahn innerhalb der
bestehenden abnehmbaren Rekonstruktion verloren ging.
5.5. Der zahnlose Kiefer
Trotz aller zahnmedizinischen Fortschritte werden
ältere Menschen auch heute noch zahnlos oder sind
es bereits seit langer Zeit (Abb. 10). Das Konzept,
dass im Unterkiefer zwei zur Stabilisierung einer
Prothese dienende Implantate eine gute Langzeitprognose haben und dass dieses in einem guten
Kosten-Nutzen-Verhältnis steht, wurde mehrfach
beschrieben [17]. Die wissenschaftliche und klini-
www.teamwork-media.de © 13. Jahrgang, 2/2010
teamwork 151
Im Fokus
a
b
Abb. 11 a und b 72-jährige Patientin mit Stegprothese nach Verlust aller noch vorhandenen Zähne im Oberkiefer, der
Unterkiefer ist voll bezahnt. Der Titansteg ist CAD/CAM-gefertigt und die Prothese gaumenfrei gestaltet
b
a
c
Abb. 12 a bis c
Die Implantate wurden bei der
66-jährigen Patientin nach
computerassistierter Planung
parallel transgingival gesetzt.
Vier Locator-Attachments dienen
zur Prothesenverankerung
sche Evidenz ist hierbei hoch. Eine Langzeituntersuchung mit einer Beobachtungsdauer von 10 bis
24 Jahren hat ergeben, dass die kumulative Überlebensrate der Implantate rund 95 Prozent beträgt
und erst nach über 20 Jahren unter 90 Prozent
abfällt. Die Studie hat auch gezeigt, dass bei diesen
alten Menschen die Nachsorge gewährleistet war
und dass diese oft beim Eintritt ins Pflegeheim
erhalten werden konnte. Dank regelmäßiger Nachsorge waren die Prothesen zu über 80 Prozent zwischen 10 und 24 Jahren in Funktion [22].
Für den zahnlosen Oberkiefer gibt es keine vergleichbaren Langzeitdaten. Auch Stegprothesen
152
teamwork
J Cont Dent Educ
sind für entsprechend alte Menschen nicht dokumentiert. Es ist die jüngere Gruppe der älteren
Population, bei welcher im zahnlosen Oberkiefer
Implantate zum Einsatz kommen. Insbesondere,
wenn im Unterkiefer noch eigene Zähne und festsitzende Brücken vorhanden sind (Abb. 11). Der
stark atrophierte zahnlose Oberkiefer mit ungünstigen anatomischen Verhältnissen verlangt nach
mehr chirurgischem Aufwand. In der Fachliteratur
wird darauf hingewiesen, dass die Überlebensrate
von Implantaten im zahnlosen Oberkiefer niedriger
ist als im zahnlosen Unterkiefer [5]. Die Knochenstruktur des Oberkiefers ist weniger dicht, was sich
in einer geringeren Stabilität der Implantate mani-
Im Fokus
a
b
Abb. 13 a und b Die 65-jährige Patientin ist seit 30 Jahren im Oberkiefer zahnlos: Es besteht der Wunsch nach einer
festsitzenden Brücke. Aufwändige Chirurgie mit GBR infolge fortgeschrittener Atrophie des Kiefers. Direkt auf der
Implantatschulter verschraubtes CAD/CAM-gefertigtes Brückengerüst aus Titan mit Kunststoffzähnen und Kunststoffbasis
festiert, gemessen mit der Resonanz-Frequenz
Analyse (RFA). So wurde der atrophische, zahnlose
Oberkiefer als a priori osteoporotisch bezeichnet.
Untersuchungen haben ergeben, dass bei Frauen
niedrige RFA-Werte signifikant häufiger sind [32].
Die Verwendung von lediglich zwei Implantaten
zur Verankerung einer Totalprothese im Oberkiefer, wie dies bei an Parkinson erkrankten Patienten
gezeigt wurde, gilt nicht als Standard und kommt
nur in spezifischen Fällen zur Anwendung. Bei
idealer, beidseitiger Implantatverteilung sind aber
vier Locator-Attachments oder Kugelanker auf
Implantaten von genügender Länge und Durchmesser möglich (Abb. 12).
6. Die Implantatversorgung
der Generation 60 plus
In aktuellen zahnmedizinischen und zahntechnischen Magazinen finden wir zahlreiche Beispiele
von ausgedehnten und komplexen Sanierungen
mit Hilfe von Implantaten. Es werden individuelle,
auf den Behandler bezogene, chirurgische und prothetische Techniken dargestellt. Die Anzahl der
inserierten Implantate ist hoch und die benutzten
Technologien sind kompliziert. Dies vielleicht
auch, weil die Implantate nicht immer optimal platziert sind. Mit dem Wissen um die Implantologie
steigen die Wünsche und Ansprüche der Patienten,
welche Zähne verlieren, oder bereits einen zahnlosen Kiefer haben. Es handelt sich um Patienten im
Alter über 50, bevorzugt zwischen 60 und 70, die
sich nicht mit dem Gedanken an eine einfache prothetische Versorgung mit herausnehmbarem Zahnersatz, oder gar mit Totalprothesen auseinandersetzen wollen. Anstelle des abnehmbaren Zahnersatzes soll eine festsitzende Rekonstruktion eingegliedert werden. So müssen verschiedene Implantatoptionen zur Verfügung stehen, die auf konzisen
Behandlungskonzepten in Kombination mit moder-
nen, zuverlässigen und einfachen Technologien
basieren (Abb. 13 und 14). Diese heute noch vital
und jugendlich wirkenden 60- bis 70-jährigen
Menschen werden in zehn, spätestens in zwanzig
Jahren unsere alten Patienten, ja vielleicht Geriatriepatienten sein, die nach wie vor auf zahnärztliche Betreuung angewiesen sind. Die Zahnärzteschaft muss sich dieser Perspektive bewusst und
darauf vorbereitet sein, dass in naher Zukunft einfache aber auch komplexe Rekonstruktionen mit
Hilfe von Implantaten nun auch bei gebrechlichen,
kranken und dementen Patienten keine Ausnahme
mehr sein werden.
7. Schlussfolgerungen
Altern lässt sich nicht aufhalten, aber es ist von biologischen Gesetzen und durch das individuelle
Verhalten, die Lebensweise und die Lebensumstände der Menschen geprägt. Ältere Menschen
sollen zu einem Zeitpunkt zahnärztlich saniert werden, an dem der Allgemeinzustand noch nicht zu
großer Einschränkung führt und an dem sich der
Patient einen implantatchirurgischen Eingriff zutraut. Das Hinausschiebendes notwendiger Behandlungen führt nur zu einer Kumulation der Probleme und kompliziert die Maßnahmen zu einem
späteren Zeitpunkt.
Kommen wir auf die zwei in der Einleitung erwähnten Denkansätze zurück:
1. Ältere Menschen sind eine ausgesprochen inhomogene Patientengruppe, deshalb ergibt sich hier
ein breites und interessantes Spektrum an implantologischer Tätigkeit. Implantate bereichern in unterschiedliche Situationen die Therapie, vereinfachen
die prothetische Planung und können rasch zu effizienten Maßnahmen führen. Die Frage, ob wir die
orale Gesundheit damit langfristig verbessern, kann
noch nicht endgültig beantwortet werden.
www.teamwork-media.de © 13. Jahrgang, 2/2010
teamwork 153
Im Fokus
a
b
c
d
Literatur beim Verfasser
oder im Internet unter
www.teamwork-media.de
in der linken Navigationsleiste unter
„Journale Online“.
Abb. 14 a bis e
Festsitzende statt abnehmbarer Versorgung bei einer
84-jährigen Patientin. Die Wurzelstiftkappen auf 13, 23
wurden zu Kronen umgearbeitet. Im linken Oberkiefer
wurde eine Sinusbodenelevation vorgenommen.
Insertion von zwei Implantaten in jeder Kieferhälfte.
Je eine direkt auf Implantatniveau verschraubte,
vollkeramische Brücke aus Zirkoniumdioxid
(distaler Anhänger bei der rechten Brücke)
2. Heute erhalten viele ältere Menschen unterschiedlich einfache, aber auch komplexe Sanierungen mit Implantaten. Das heißt, dass die Implantologie in naher Zukunft unvermeidlich ein Teil der
Alterszahnmedizin sein wird, sowohl bei der Therapie und insbesondere bei der Nachsorge von alten
Patienten. Die Implantologie muss deshalb zur Ausbildung in der Gerodontologie gehören. Zudem
brauchen wir bessere Konzepte, zahnmedizinisch,
politisch, ökonomisch und logistisch, um diesen zukünftigen Perspektiven der Alterszahnmedizin gerecht zu werden.
q
Korrespondenzadresse
Prof. Dr. R. Mericske Stern
Klinik für Zahnärztliche Prothetik
Freiburgstrasse 7
3010 Bern/Schweiz
[email protected]
154
teamwork
J Cont Dent Educ
e
Alle gezeigten Bilder
wurden bei der
Behandlung von Patienten im Alter zwischen 65 und 90 Jahren aufgenommen.
Keine der gezeigten
Rekonstruktionen entstand im Rahmen von
Studien, die Patienten
haben alle Therapiemassnahmen selber
bezahlt.
Über die Autorin
Prof. Dr. med. dent. Regina Mericske-Stern ist seit Ende 2001
Direktorin der Klinik für Zahnärztliche Prothetik der Universität Bern und Spezialistin für Rekonstruktive Zahnmedizin
(SSRD). Ihr Studium absolvierte sie an der Universität in Bern,
wo sie auch im Fach Prothetik und Implantologie habilitierte.
1996 wählten sie die Studenten zum „Teacher of the Year“.
Seit einem Studienaufenthalt bei Prof. G.A. Zarb 1992/93 in
Toronto war sie dort regelmäßig als Gastprofessorin engagiert. Sie ist Mitglied von zahlreichen nationalen und internationalen Gesellschaften. Prof. R. Mericske-Stern ist Past-Präsidentin der SGZBB (Schweizerische Gesellschaft für die zahnmedizinische Betreuung
Behinderter und Betagter) sowie President elect der SSRD (Schweizerische Gesellschaft
für Rekonstruktive Zahnmedizin). Ihr Hauptinteresse in Klinik und Forschung gilt der
Implantatprothetik mit den Schwerpunkten Biomechanik und Implantate für ältere Menschen. Seit drei Jahren steht die CAD/CAM-Technologie, insbesondere im Zusammenhang mit Implantatrekonstruktionen, im Vordergrund. Es entstanden zahlreiche Publikationen, Abstracts und Buchkapitel. Professor Mericske wird oft zu internationale Kongresse eingeladen und hat in über 25 Ländern referiert. Die Klinik von Prof. Regina
Mericske-Stern bietet als anerkannte Ausbildungsstätte das Weiterbildungscurriculum
für die Spezialisierung in Rekonstruktiver Zahnmedizin sowie den 3-jährigen Masterlehrgang (MAS) in „Prosthodontics and Implant Dentistry“ an.