DGRh-Leitlinie - Deutsche Gesellschaft für Rheumatologie eV

DGRh-Leitlinie
M. Schneider M. Lelgemann H.-H. Abholz
R. Caratti C. Flügge H. Jäniche R. Kunz
K. Krüger S. Rehart C. Specker
Interdisziplinäre Leitlinie
Management der frühen
rheumatoiden Arthritis
2. überarbeitete Auflage
DGRh-Leitlinie
M. Schneider M. Lelgemann H.-H. Abholz
R. Caratti C. Flügge H. Jäniche R. Kunz
K. Krüger S. Rehart C. Specker
Interdisziplinäre Leitlinie
Management der frühen
rheumatoiden Arthritis
www.leitlinien.rheumanet.org
2. überarbeitete Auflage
Deutsche Gesellschaft für Rheumatologie
Geschäftsstelle
Luisenstraße 41
10117 Berlin
ISBN-10
ISBN-13
3-7985-1710-X Steinkopff Verlag, Darmstadt
978-3-7985-1710-3 Steinkopff Verlag, Darmstadt
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Satz: K + V Fotosatz GmbH, Beerfelden
SPIN 11734338
85/7231-5 4 3 2 1 – Gedruckt auf säurefreiem Papier
Inhaltsverzeichnis
z1
Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1
1.1
1.2
1.3
1.4
1.5
Epidemiologie . . . . . . . . . .
Krankheitsverlauf/Prognose
Begründung der Leitlinie . .
Ziel/Adressaten der Leitlinie
Methodik/Aktualisierung . .
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1
1
2
2
2
z2
Diagnose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4
2.1
2.2
2.2.1
2.2.2
2.3
Symptome . . . . . . . . . . . . .
Technische Untersuchungen
Laboruntersuchungen . . . . .
Bildgebende Verfahren . . . .
Empfohlene Diagnostik . . .
.
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4
5
5
6
6
z3
Prinzipien der Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
9
3.1
3.2
9
3.3
3.4
3.5
Frühe Therapieeinleitung (Früher Therapiebeginn)
Koordinierte, problemorientierte, multidisziplinäre
Behandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Patienteninformation/Patientenschulung . . . . . . . . .
Dokumentation der Krankheitsaktivität . . . . . . . . .
Stationäre Behandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
10
11
11
12
z4
Medikamentöse Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
13
4.1
4.1.1
4.1.2
4.1.3
4.1.4
4.1.5
4.1.6
Antirheumatika – DMARDs . . .
Evaluation – Übersicht . . . . . . .
Zeitpunkt des Therapiebeginns
Wirksamkeit . . . . . . . . . . . . . . .
Biologicals . . . . . . . . . . . . . . . .
Toxizität – Infektionen/Tumoren
Wahl der Basistherapie . . . . . . .
13
14
15
16
18
19
20
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..............
..............
..............
..............
unter Biologicals
..............
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VI
z
Inhaltsverzeichnis
4.2
4.2.1
4.2.2
4.2.3
4.2.4
4.2.5
4.2.6
4.3
4.3.1
4.3.2
Corticoide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Symptomatischer Effekt . . . . . . . . . . . . . .
Akute-Phase-Reaktion . . . . . . . . . . . . . . .
Beeinflussung der Funktion . . . . . . . . . . .
Radiologische Progression . . . . . . . . . . . .
Unerwünschte Wirkungen . . . . . . . . . . . .
Intraartikuläre Corticoide . . . . . . . . . . . . .
Symptomatische Medikamentöse Therapie
Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) . .
Analgetika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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20
20
21
21
21
22
23
24
24
28
z5
Multidisziplinäre Behandlung . . . . . . . . . . . . . . . .
29
5.1
5.1.1
5.1.2
5.1.3
5.1.4
5.2
5.3
5.4
5.5
5.6
Physiotherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Krankengymnastik/Bewegungstherapie
Hydrotherapie/Balneotherapie . . . . . .
Thermo-, Elektro-, Ultraschalltherapie
Sport . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ergotherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Orthopädische Schuhversorgung . . . .
Diätetische Maßnahmen . . . . . . . . . . .
Nahrungsmittelergänzung . . . . . . . . . .
Alternative Medizin . . . . . . . . . . . . . .
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29
29
30
30
30
31
31
32
32
32
z
z
z
Patienteninformation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
34
Management der frühen RA – Kurzfassung . . . . .
40
Anhang 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
43
Statements of Evidence – Hierarchie der Evidenz . .
Grades of Recommendation –
Härtegrad der Empfehlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
43
44
Anhang 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
45
ACR (American College of Rheumatology) –
Klassifikationskriterien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
45
Anhang 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
46
Remissionskriterien der rheumatoiden Arthritis . .
46
z
z
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Inhaltsverzeichnis
z
z
z
Anhang 4 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
47
Health Assessment Questionnaire – HAQ . . . . . . . .
47
Anhang 5: Instrumente zur Evaluation
der antirheumatischen Basistherapie . . . . . . . . . .
50
ACR-Responder-Kriterien . . . . . . . . . . . .
DAS-EULAR Responder-Kriterien
(European League against Rheumatism) .
Radiologische Progression . . . . . . . . . . .
Funktions-Fragebogen Hannover – FFBH
........
50
........
........
........
50
50
51
Anhang 6: Evidenztabellen . . . . . . . . . . . . . . . . . .
53
Tabelle 5: Monotherapie klassische DMARDs
Tabelle 6: Leflunomid . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tabelle 7: Biologicals:
Mono- und Kombinationstherapie . . . . . . . .
Tabelle 8: Kombinationstherapie
der frühen rheumatoiden Arthritis . . . . . . . .
Tabelle 9: Vergleich von Therapiestrategien .
.....
.....
53
55
.....
56
.....
.....
59
60
z
Anhang 7: Therapie-Informationsbögen
Arzt und Patient (Links) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
62
z
z
Kommissionsmitglieder . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
63
Literaturverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
65
z
VII
Abkürzungen
ACR
ANA
AUC
BMI
BSG
CRP
DAS
DMARD
EULAR
FFBH
HAQ
LL
NSAR
RA
SF-36
TNF-Inhibitor
American College of Rheumatology
anti-nukleäre Antikörper
Area Under Curve
Body Mass Index
Blutsenkungsgeschwindigkeit
C-reaktives Protein
Disease Activity Score
Disease Modifying Anti-Rheumatic Drug
European League against Rheumatism
Funktions-Fragebogen Hannover
Health Assessment Questionnaire
Leitlinie
Nichtsteroidale Antirheumatika
rheumatoide Arthritis
Short-Form 36 (Fragebogen zur Lebensqualität)
Tumornekrosefaktor-Inhibitor
Hinweis an die Leser
Alle in dieser Auflage neu hinzugekommenen Literaturzitate
finden Sie im Text durch fettgedruckte Literaturziffern hervorgehoben.
Der Verlag
1 Einleitung
1.1 Epidemiologie
Die rheumatoide Arthritis (RA) hat entsprechend neuerer Daten eine Prävalenz von 0,5–1%, wobei Frauen etwa doppelt so häufig betroffen sind wie
Männer. Angaben über die Inzidenz schwanken zwischen 34/100 000 pro Jahr
bis zu 83/100 000 pro Jahr (Angaben für Frauen). Es gibt Hinweise darauf,
dass die Inzidenz der rheumatoiden Arthritis abgenommen hat. Der Gipfel
der Neuerkrankungsrate liegt bei Frauen im Alter zwischen 55 und 64 Jahren,
bei Männern im Alter von 65–75 Jahren [1].
Die rheumatoide Arthritis führt zu schmerzhaften, geschwollenen Gelenken
mit Bewegungseinschränkungen und fortschreitender Gelenkzerstörung. In
den ersten 10 Jahren der Erkrankung erleiden etwa die Hälfte aller Patienten
schwere Einschränkungen ihrer Funktionsfähigkeit [2]. Zwar scheint der
Schweregrad der Erkrankung insgesamt abgenommen zu haben, dennoch besteht weiter eine erhöhte Mortalität. Der Verlust sozialer und finanzieller
Selbstständigkeit stellt für die Patienten ein großes Problem dar.
1.2 Krankheitsverlauf/Prognose
Die Vorhersage des Verlaufes der Erkrankung für den einzelnen Patienten ist
schwer. Dieses wäre unter anderem wünschenswert, um einerseits die Patienten identifizieren zu können, die von einer intensivierten Therapie profitieren,
und andererseits diejenigen mit einem milden Verlauf vor einer unnötigen
Therapie zu bewahren.
Prognostisch ungünstige Faktoren sind [1, 3, 181, 186]:
z positiver Rheumafaktor frühzeitig im Krankheitsverlauf
z höheres Alter bei Beginn der Erkrankung (> 60 Jahre)
z Geschlecht; Frauen erleiden eine größere Beeinträchtigung der Funktionsfähigkeit; es besteht kein Unterschied hinsichtlich der radiologischen Progression; die krankheitsbedingte Mortalität ist bei Frauen höher
z fehlende soziale Bezugssysteme, schlechte ökonomische Bedingungen und
niedriges Bildungsniveau
z Rauchen
2
z
1 Einleitung
1.3 Begründung der Leitlinie
Trotz geringer Inzidenz hat die rheumatoide Arthritis auf Grund der Schwere
der Erkrankung und des chronischen Verlaufes eine erhebliche Bedeutung für
den einzelnen Patienten und die Gesellschaft. Das früher übliche Schema einer
langsam eskalierenden Therapie ist in den letzten Jahren in Frage gestellt worden und es gibt vermehrt Hinweise darauf, dass insbesondere der frühe Beginn einer Therapie mit Basistherapeutika entscheidend ist für die weitere
Prognose [4, 5].
Um dieses „window of opportunity“ auszunutzen, sollte bei Vorliegen einer
rheumatoiden Arthritis innerhalb von 3 Monaten eine krankheitsmodifizierende Therapie begonnen werden [6, 7]. Dieses ist nur zu gewährleisten, wenn
bei entsprechendem Anfangsverdacht eine zügige Überweisung der Patienten
zum Rheumatologen erfolgt und die Patienten hier zeitnah eine antirheumatische Therapie erhalten, falls diese indiziert ist.
1.4 Ziel/Adressaten der Leitlinie
Die oben genannte frühe Diagnosestellung und Therapieeinleitung soll durch
diese Leitlinie verbessert werden. Sie richtet sich in erster Linie an die betreuenden Primärärzte, also Hausärzte, hausärztliche Internisten und Orthopäden.
Aber auch alle weiteren an einer koordinierten, problemorientierten Versorgung von Rheumapatienten beteiligten Fachgruppen sind Adressaten. Neben
den internistischen Rheumatologen gehören hierzu u. a. orthopädische Rheumatologen, Physiotherapeuten, Ergotherapeuten, Sozialarbeiter sowie Krankenschwestern und -pfleger. Hier dient die Leitlinie unter anderem der Verbesserung
von Organisationsabläufen, z. B. einer schnelleren Übernahme von Patienten, die
mit dem Verdacht auf eine rheumatoide Arthritis zugewiesen werden. Darüber
hinaus soll die Leitlinie dazu beitragen, diejenigen Informationen, welche der
Patienten im Rahmen der Versorgung durch das multidisziplinäre Team erhält,
zu synchronisieren.
Die beigefügte Patienteninformation beruht auf den in dieser Leitlinie enthaltenen Informationen und Empfehlungen.
1.5 Methodik/Aktualisierung
Es handelt sich bei der vorliegenden Leitlinie um die aktualisierte Fassung der
Leitlinie Management der frühen rheumatoiden Arthritis, erstmals erschienen
7/2004.
Gemäß der damaligen Angabe erfolgte die jetzige Überarbeitung nach einem Zeitraum von 2 Jahren. Verantwortlich für die Überarbeitung sind die
Autoren der Leitlinien.
1.5 Methodik/Aktualisierung
z
Die Empfehlungen, der Hintergrundtext und die Anhänge wurden daraufhin
überprüft, ob einer der aufgeführten Punkte eine Änderung erforderlich
macht:
z neue Erkenntnisse (Primärstudien, systematische Übersichtsarbeiten);
z neue Erkenntnisse in Bezug auf Nutzen/Risiko-Bilanzen einzelner Maßnahmen, insbesondere Arzneimittel;
z Änderungen gesetzlicher Vorgaben;
z Rückmeldung der Leitlinien-Anwender über Unzulänglichkeit und/oder Ungenauigkeiten bestimmter Empfehlungen bzw. Angaben;
z Barrieren gegenüber der Umsetzung der Empfehlungen;
z Fehler in der ersten Ausgabe der Leitlinie.
Das an der Quell-Leitlinie orientierte Prinzip der Evidenzklassifizierung und
Graduierung der Empfehlungen des Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) wurde beibehalten und kann dem ursprünglichen Methodenreport
(www.rheumanet.org/uploads/content/m1/doc/methodenreport.pdf)
entnommen werden. In diesem ist auch das Procedere der Aktualisierung detailliert beschrieben.
Die Abstimmung der Änderungen der Hintergrundtexte und der Empfehlungen erfolgte durch die Leitlinienautoren-Gruppe.
Bei der jetzigen Überarbeitung wurde der Aufbau der Leitlinie hinsichtlich
der Kapitelstruktur beibehalten, Änderungen erfolgten innerhalb dieser Struktur.
Die Leitlinie in der vorliegenden Form hat eine Gültigkeit von 3 Jahren; das
Erscheinen der nächsten Überarbeitung ist für Oktober 2009 geplant.
3
2 Diagnose
Notwendige Voraussetzung, um eine Therapie der RA früh beginnen zu
können, ist die frühe Diagnosestellung, welche nicht immer einfach ist. Sie beruht im Wesentlichen auf der Anamneseerhebung und der körperlichen Untersuchung, weitere diagnostische Verfahren sind nur ergänzend und zielgerichtet
sinnvoll.
Die Diagnose-Kriterien des American College of Rheumatology (ACR –
früher American Rheumatism Association) [9] spiegeln dieses wider (s. Anhang 2). Einschränkend muss allerdings gesagt werden, dass die ACR-Kriterien in erster Linie für Forschungszwecke entwickelt wurden und im Alltag
weniger nützlich sind, insbesondere nicht für die frühe Diagnose der RA.
2.1 Symptome
Ein typischer Patient mit einer RA beschreibt folgende Symptome: Schmerz,
Schwellung und Steifheit der Gelenke, welche am Morgen am deutlichsten ausgeprägt ist und mindestens 60 Minuten andauert [10]. Die körperliche Untersuchung (s. Tabelle 1, S. 6) zeigt eine symmetrische Schwellung und Schmerzhaftigkeit (Synovitis) der Hand-, Fingergrund- und/oder Fingermittelgelenke.
Im Bereich der Füße ist oft ein sog. Querdruckschmerz der Zehengrundgelenke festzustellen. Selten können auch schon in der Frühphase der Erkrankung
größere Gelenke betroffen sein. Die Gelenkschwellung ist als ,prallelastische‘
Weichteilschwellung der Gelenkkapsel zu palpieren. Knöcherne Auftreibungen
wie z. B. bei Fingerpolyarthrose sind hiervon zu unterscheiden. Typisch bei
der RA ist das polytope (mindestens 3 Gelenke) und symmetrische (beidseitige) Befallsmuster [11]. Die Symptome der Synovitis sollten mindestens 6 Wochen bestehen, bei einer Persistenz von mehr als 3–6 Monaten ist eine RA sehr
wahrscheinlich, sofern keine anderen entzündlich-rheumatischen Erkrankungen vorliegen [12]. Grippe-ähnliche Allgemeinsymptome treten nicht selten
begleitend auf. Atypische Patienten sind z. B. solche mit primärem Befall der
großen Gelenke, solche mit isolierter Carpalarthritis bei Polymyalgia rheumatica und solche mit dauerhafter Mon- bis Oligoarthritis (< 5 Gelenke). Die
oben beschriebenen Befunde finden sich nicht allein bei Patienten mit RA,
sondern können auch bei einer Reihe weiterer entzündlicher Gelenkerkrankungen auftreten. Daher sollten im frühen Stadium der Erkrankung immer
differentialdiagnostische Überlegungen (s. Tabelle 2) angestellt werden.
2.2 Technische Untersuchungen
z
2.2 Technische Untersuchungen
Ein einzelner diagnostischer Test für die RA existiert nicht. Die Ergebnisse
verschiedener Untersuchungen müssen zur Unterstützung der klinischen Verdachtsdiagnose verwendet werden.
2.2.1 Laboruntersuchungen
Bei Patienten mit einer RA spiegelt sich die Krankheitsaktivität gut in serologischen Entzündungszeichen (sog. Akut-Phase-Reaktion) wider. Neben der
BSG ist hierfür vor allem das CRP geeignet. Ein Fehlen solcher unspezifischer
Entzündungszeichen macht eine RA unwahrscheinlich. Es sollte aber bei Persistenz der klinischen Symptome eine Vorstellung beim Rheumatologen zur
Überprüfung der Diagnose nicht unterbleiben. Auf der anderen Seite muss betont werden, dass eine Erhöhung der BSG und des CRP sehr unspezifisch und
somit keinesfalls beweisend für das Vorliegen einer RA sind. Spezifische Labortests, welche die Diagnose einer RA erhärten, sind IgM-Rheumafaktoren,
welche in ca. 65–80% der RA-Patienten, aber auch bei anderen rheumatischen
Erkrankungen positiv sein können.
(Spezifität IgM-RF ELISA ca. 80%, Sensitivität ca. 70%, cut off level ³ 0,110 Optische Dichte; schlechtere Werte hinsichtlich der Sensitivität weist der Latex Test auf,
³ 20 IU Sensitivität ca. 55%, Spezifität ca. 93%. Ermittelt bei Patienten, die zur weiteren Abklärung in eine Rheumaambulanz überwiesen wurden [13].)
z Anti-Citrullin-Ak (Antikörper gegen cyclische citrullinierte Peptide, CCP) sind
zur frühen Diagnose der RA vergleichbar sensitiv (bis zu 80%) wie der Rheumafaktor (bis zu 86%). Ihr Vorteil ist, dass sie für die RA (96–97%) gegenüber
dem (IgM-)Rheumafaktor (84%) hochspezifisch und somit geeignet sind zur
Diagnose früher und auch RF-negativer Verlaufsformen [14, 15, 210, 212, 213,
214, 216, 217].
Untersuchungen an Blutspenderseren zeigten sogar, dass bis zu 14 Jahre vor
klinischer Manifestation CCP-Ak nachweisbar sein können. Der Nachweis von
CCP-Ak hat bei einer noch undifferenzierten Arthritis einen hohen prädiktiven Wert für die Entwicklung einer RA (OR für CCP-Ak+ undifferenzierte Arthritis [39, 212]) und ist bei früher RA ein Indikator für einen progredient-destruierenden Verlauf. Eine Änderung des CCP-Ak-Status ist bei etablierter Erkrankung selten, und die Titerhöhe der CCP-Ak eignet sich nicht als Verlaufsparameter zur Aktivitätsbeurteilung der RA. Die Bestimmung weiterer AutoAk (z.B. ANA) dient vor allem dem Nachweis oder Ausschluss anderer, klinisch manchmal ähnlich verlaufender rheumatischer Erkrankungen (z. B. Kollagenosen).
5
6
z
2 Diagnose
2.2.2 Bildgebende Verfahren
Die nativ radiologische Untersuchung, insbesondere von Händen und Füßen,
ist essentieller Bestandteil der Primärdiagnostik der RA. Das Vorliegen multipler erosiver Gelenkveränderungen ist beweisend und typisch für die fortgeschrittene RA, aber kein Zeichen der frühen Phase. Auch eine aggressiv erosiv verlaufende RA benötigt für die Ausbildung röntgenologisch fassbarer Erosionen 6–24 Monate. Das Fehlen entsprechender Röntgenveränderungen
schließt also das Vorliegen einer frühen RA keinesfalls aus. Bei einer Beschwerdedauer von im Mittel 8 Wochen haben lediglich 13% der Patienten,
bei denen sich später die Diagnose RA bestätigt, röntgenologisch nachweisbare
Erosionen [16]. Andere Methoden der Bildgebung wie Szintigraphie, Sonographie und Kernspintomographie erlauben zum Teil eine frühere Sicherung
struktureller Gelenkveränderungen oder die bessere Darstellung von Knochenstoffwechselveränderungen und Gelenkergüssen.
2.3 Empfohlene Diagnostik
Tabelle 1. Anamnese und klinische Untersuchung von Patienten mit entzündlichen Gelenksymptomen
Anamnese
Körperliche Untersuchung
z Morgensteife ³ 60 min
z Schwellung > 2 Gelenke
z Schmerz
(Wo?, Was?, Wann? Seit wann?)
z allgemeines Krankheitsgefühl
z symmetrisches Verteilungsmuster
der betroffenen Gelenke
z Schwellung vs. knöcherne Auftreibung/Deformierung
z Bewegungseinschränkung
(nicht durch andere Ursachen)
z extraartikuläre Manifestationen
(z. B. Rh.-Knoten)
Klinisch richtungsweisender Befund für die Verdachtsdiagnose RA:
z Mehr als 2 betroffene Gelenke seit ³ 6 Wochen
z symmetrisches Verteilungsmuster und
z Dauer der Morgensteife ³ 60 Minuten.
ý
Bei über 6 Wochen bestehenden Gelenkschwellungen in mehr als
2 Gelenken sollten die Patienten unter dem Verdacht auf eine frühe
RA dem Rheumatologen vorgestellt werden.
Diese Empfehlung gilt unabhängig von den Ergebnissen der im Folgenden aufgeführten Laboruntersuchungen, die der weiteren Diagnosesicherung dienen.
2.3 Empfohlene Diagnostik
z
Tabelle 2. Empfehlungen zur technischen Diagnostik der RA
a) Laboruntersuchungen
z Blutsenkung (BSG)
fast immer erhöht bei der (unbehandelten) RA, aber unspezifisch
(auch bei Anämien, anderen entzündlichen Erkrankungen)
z C-reaktives Protein (CRP)
quantitativ genauer und schneller im Verlauf als die BSG, reflektiert besser die sog. Akute-Phase-Reaktion (Krankheitsaktivität),
ansonsten aber genauso unspezifisch wie die BSG
z Blutbild
bei länger dauernder aktiver Erkrankung: Entzündungsanämie
(normochrom oder hypochrom, normocytär, Thrombozytose)
Wenn die obigen Untersuchungen unauffällig sind, sollte die (Verdachts-) Diagnose kritisch
hinterfragt werden. Bei anhaltendem klinischen Verdacht auf eine RA werden folgende weitere
Untersuchungen empfohlen:
z Rheumafaktor (RF)
positiv bei 65–75% der RA-Patienten; 55–85% bei früher RA häufig auch bei Kollagenosen, Virushepatitis, Malignomen und
(selten, niedrig) auch bei Normalpersonen
Spezifität IgM-RF-ELISA ca. 80%, Sensitivität ca. 70%; schlechtere
Werte hinsichtlich der Sensitivität weist der Latextest auf: ³ 20 IU,
Sensitivität ca. 55%, Spezifität ca. 93% ermittelt bei Patienten, die
zur weiteren Abklärung in eine Rheumaambulanz überwiesen wurden [13]
z Antikörper gegen
cyclische citrullinierte
Peptide (CCP)
hochspezifisch für die RA (> 95%), genauso sensitiv wie der RF;
bei undifferenzierter Arthritis oft auch präklinisch nachweisbar und
somit für die Diagnose und Differenzialdiagnostik der frühen RA
besser geeignet als der Rheumafaktor; Nachweis mit aktivem Verlauf und Neigung zu Gelenkdestruktionen assoziiert
z Urinuntersuchung
Ausschluss einer Hämaturie, Proteinurie als Hinweis für andere
Erkrankungen (z. B. Kollagenosen)
z Antinukleäre Ak (ANA)
differentialdiagnostischer Hinweis für Kollagenosen (z. B. SLE),
schwach positiv auch bei der RA oder Normalpersonen
z AntineutrophilenCytoplasma-Ak (ANCA)
differentialdiagnostischer Hinweis für Vaskulitiden
(z. B. M. Wegener)
z HLA-B27
differentialdiagnostischer Hinweis für Spondyloarthritiden
z Harnsäure/Gelenkpunktat
Abgrenzung zur polyartikulären Gicht (selten!) und infektiösen
Arthritiden (meist einzelne, große Gelenke)
z Fazit. Richtungsweisende Laborbefunde für eine RA sind:
Erhöhte BSG, erhöhtes CRP, Nachweis von Rheumafaktoren und Nachweis von
Antikörpern gegen cyclische citrullinierte Peptide.
7
8
2 Diagnose
z
Tabelle 2 (Fortsetzung)
b) Bildgebung
z Röntgen
Standard in der Diagnostik sind Röntgenaufnahmen beider Hände
und Füße. Der Nachweis von (typischen) Erosionen ist beweisend
für die Diagnose. Das Fehlen schließt aber – insbesondere eine
frühe RA – nicht aus.
Auch bei frühen Formen und Verdachtsfällen sinnvoll als Ausgangsbefund für die weitere Verlaufsbeurteilung.
z Sonographie
Nachweis von Gelenkergüssen, synovialer Proliferation, Tendovaginitiden, Erosionen; in der Hand des erfahrenen Untersuchers vor
allem aufgrund ihrer Verfügbarkeit und einfacheren Durchführbarkeit eine wichtige Ergänzung des klinischen Befundes
z Szintigraphie
Nachweis und Verteilung von Zonen gesteigerten Knochenstoffwechsels unabhängig von deren Ursache (nicht spezifisch für RA)
Indikationsstellung durch Rheumatologen
z MRT
hochsensitive und hochauflösende Bildgebung zu Struktur und
Funktion von Knochen, Gelenken, Sehnen und Muskeln;
kein Routineverfahren; Indikationsstellung durch Rheumatologen
z Fazit. Standard ist die Röntgenuntersuchung beider Hände und Füße, die
übrigen Techniken werden ergänzend für spezielle Fragestellungen eingesetzt.
Sind mehr als 2 Gelenkregionen betroffen, bestehen die Entzündungszeichen seit
mehr als 6 Wochen und sind sie begleitet von einer morgendlichen Gelenksteife
von ³ 60 Minuten, dann beträgt die Wahrscheinlichkeit des Vorliegens einer persistierenden entzündlichen Gelenkerkrankung etwa 45%. Von diesen 45% werden
wiederum 25% erosiv verlaufen.
Liegt zusätzlich ein positiver Rheumafaktor vor, beträgt die Wahrscheinlichkeit einer persistierenden Arthritis 71%, von denen wiederum 50% erosiv verlaufen werden.
Die Wahrscheinlichkeiten entstammen einem Prognosemodell, welches in einer spezialisierten Ambulanz zur Versorgung von Patienten mit früher Arthritis in den Niederlanden entwickelt wurde. Eingeschlossen waren Patienten, die
von den betreuenden Hausärzten auf Grund von mindestens zwei der folgenden Symptome überwiesen worden waren:
z Gelenkschmerz
z Gelenkschwellung
z Bewegungseinschränkung der Gelenke
Alle Patienten wurden innerhalb von 2 Wochen nach Überweisung von einem
Rheumatologen untersucht [10].
A
CCP-Antikörper sind mit persistierender und erosiver
Arthritis assoziiert und oft schon präklinisch nachweisbar. Sie sind somit für die Diagnose und Differenzialdiagnose der frühen RA gut geeignet und spezifischer als der Rheumafaktor.
Level 1b ⇒
[210, 211, 212,
213, 214, 215, 216,
217, 218]
3 Prinzipien der Therapie
3.1 Frühe Therapieeinleitung (Früher Therapiebeginn)
Es ist gut dokumentiert, dass Patienten mit RA im zeitlichen Verlauf eine progrediente Gelenkzerstörung entwickeln, die zu Funktionsverlust und Einschränkungen der Lebensqualität führt. Die radiologisch fassbare Gelenkdestruktion schreitet zu Beginn der Erkrankung nicht nur am stärksten fort,
sondern ist zu diesem Zeitpunkt auch am besten durch eine krankheitsmodifizierende Therapie (DMARD = Disease Modifying Anti-Rheumatic Drug) zu
inhibieren. Die Krankheitsremission – dokumentiert über eine dauerhaft
kontrollierte Krankheitsaktivität oder anhand der ACR-Remissionskriterien
(s. Anhang) – ist das Ziel dieser Therapie. Zu Beginn der Erkrankung lässt
sich häufiger eine Remission erreichen als in späteren Phasen. DMARDs können die Krankheitsprogression und den damit einhergehenden Verlust an
Funktion stoppen, die Langzeitprognose wird nach dem heutigen Kenntnisstand durch eine frühzeitige, d. h. innerhalb 6 Monaten nach Beschwerdebeginn eingeleitete Behandlung mit einer sog. Basistherapie (mit DMARDs),
entscheidend verbessert.
z Etwa die Hälfte der Patienten mit noch undifferenzierter Arthritis und 2/3
aller Patienten mit einer frühen rheumatoiden Arthritis (RA, chronischen
Polyarthritis) entwickeln im Verlauf von 5 Jahren eine wesentliche Funktionseinschränkung [17–19], die übrigen Patienten haben ohne Therapie einen milden Verlauf [20].
z Bei einem DMARD-Einsatz in den ersten 6 Monaten lässt sich das Risiko
für einen solchen Funktionsverlust halbieren [21] und die Chance für eine
Krankheitsremission signifikant (um das 3 fache) verbessern [22].
z Die Zahl der Erosionen von RA-Patienten ist signifikant mit der Krankheitsdauer bis zur Ersttherapie assoziiert [23], dies gilt auch für die sehr
frühen Krankheitsphasen.
z DMARDs hemmen die radiologisch fassbare Progression der Gelenkzerstörung [24].
z Das Risiko einer radiologischen Progression ist durch den frühzeitigen Einsatz von DMARDs signifikant (bis in den Bereich Nichtbehandlungsbedürftiger [20]) reduzierbar [25, 26]. Vor allem die 2/3 Patienten mit einem hohen Risiko profitieren von einer Therapie in den ersten 6 Monaten [27].
Der konsequente kontinuierliche Einsatz von DMARDs halbiert das Risiko
einer radiologischen Progression [28].
10
3 Prinzipien der Therapie
z
– Extremverläufe (< 10% der Patienten) sind aber auch durch Einsatz klassischer DMARDs nicht sicher beeinflussbar.
z Die DMARD-Therapie muss häufig (in etwa 30% in den ersten 24 Monaten
[29]) wegen Nebenwirkungen oder Ineffektivität modifiziert werden, insgesamt liegt ihre Toxizität nicht über der von nur symptomatisch wirkenden nicht-steroidalen Antirheumatika [30]. Über einen Zeitraum von 6 Jahren bedeutet dies im Durchschnitt einen Einsatz von 3,3 DMARDs pro Patient, etwa 55% der DMARDs müssen wegen unerwünschter Wirkungen gewechselt werden, etwa 60% wegen Ineffektivität [28].
z Die Mortalität von Patienten mit rheumatoider Arthritis ist signifikant
erhöht [31], bei einem frühen Einsatz von DMARDs findet sich jedoch keine erhöhte Mortalität der Patienten mehr [32].
Von den etwa 2/3 der Patienten mit einer frühen RA, die einer DMARD-Therapie
bedürfen, profitiert etwa jeder 2. bezüglich Funktion und radiologischer Progression von einem Beginn der Therapie in den ersten 6 Monaten. Die dafür
in Kauf zu nehmende Toxizität ist hinsichtlich unerwünschter Wirkungen vergleichbar zum Einsatz von nur symptomatisch wirkenden Medikamenten.
A
Die RA sollte von der Diagnosestellung an mit
DMARDs behandelt werden, um eine Verzögerung
der Krankheitsprogression zu erzielen und damit die
Langzeitprognose zu verbessern.
Level 1– ⇒[33]
Level 2+ ⇒
[21, 22, 25, 34,
35, 182, 188]
Level 3 ⇒ [36]
Zur Vermeidung eines vorhersehbar abwendbar gefährlichen Verlaufes
eine Therapie mit DMARDs möglichst innerhalb von 12 Wochen
ý sollte
nach Krankheitsbeginn gestartet werden.
3.2 Koordinierte, problemorientierte, multidisziplinäre Behandlung
Der Patient mit RA benötigt von Beginn an eine umfassende Behandlung, die die
individuellen medizinischen, psychosozialen, verhaltenstherapeutischen und
krankheitsbezogenen finanziellen Probleme aufgreift. Dieser ganzheitliche Therapieansatz ist das Ziel einer koordinierten, problemorientierten Behandlung
durch konservativ und operativ tätige Rheumatologen, Hausärzte, Physiotherapeuten, Ergotherapeuten, Sozialarbeiter, Pflegekräfte, Psychologen und andere
Komplementärdisziplinen: die Versorgung durch ein multidisziplinäres Team,
im Sinne einer kontinuierlichen Rehabilitation [37, 38 ⇒ beide 1+, 39]. Die gemeinsame Betreuung des Patienten durch Haus- und Fachärzte, evtl. unterstützt
durch speziell geschulte Pflegekräfte, gewährleistet die bestmögliche Überwachung der Therapie hinsichtlich Wirksamkeit und unerwünschten Wirkungen.
3.4 Dokumentation der Krankheitsaktivität
z
Gleiches gilt für das schnelle Erkennen von Komplikationen der RA oder
der hierfür verabreichten Therapien.
B
Die Versorgung von Patienten mit rheumatoider Arth- Level 1+ ⇒
ritis sollte möglichst von Beginn an in Form einer [37, 38]
koordinierten, problemorientierten, multidisziplinären Behandlung erfolgen.
3.3 Patienteninformation/Patientenschulung
Die koordinierte Behandlung durch alle beteiligten Disziplinen soll auch gewährleisten, dass der Patient konsistente Informationen erhält (s. Anhänge)
[40]. Umfassende Informationen über seine Erkrankung sowie Rat und Hilfe
zur Selbsthilfe sollen dem Betroffenen helfen, ein möglichst normales Leben
führen zu können (entsprechendes Informationsmaterial stellt z. B. die Deutsche Rheuma-Liga unter www.rheuma-liga.de zur Verfügung).
Studien [41 ⇒ 1++; 42, 43 ⇒ beide 1–], welche verschiedene Formen der
Patientenschulung untersuchen, auch solche, die verhaltenstherapeutische
Maßnahmen beinhalten, zeigen:
z kurzfristige positive Effekte hinsichtlich funktionaler Einschränkungen, Anzahl der betroffenen Gelenke, sowie der Selbstbeurteilung durch den Patienten
z langfristig einen positiven Trend bezüglich des Funktionsstatus
Die Deutsche Gesellschaft für Rheumatologie hat in Kooperation mit der
Deutschen Rheuma-Liga für die RA ein Patientenschulungsprogramm entwickelt und evaluiert. Es wird in Kleingruppenseminaren von einem Team aus
einem Rheumatologen, Psychologen, Krankengymnasten und Ergotherapeuten
durchgeführt [44–46].
und -schulung sind wesentliche Bestandteile
ý Patienteninformation
der koordinierten Versorgung von RA-Patienten.
3.4 Dokumentation der Krankheitsaktivität
Eine regelmäßige Erfassung und Dokumentation der Krankheitsaktivität und
ihres Verlaufes sind entscheidend für die Beurteilung, den Vergleich und die
Qualitätssicherung der Therapie der RA.
Diese Erfassung sollte ca. alle 3 Monate erfolgen. Als Standardinstrument
hat sich in der Praxis der Disease Activity Score (DAS28, s. auch Anhang 5)
11
12
z
3 Prinzipien der Therapie
bewährt, in den verschiedene Parameter der Krankheitsaktivität eingehen.
Werte < 2,8 reflektieren eine gut kontrollierte Krankheitsaktivität, Werte > 5
bedeuten eine nicht ausreichende Kontrolle der Krankheitsaktivität; eine Änderung der Therapie sollte erfolgen.
Klinische Parameter zur Beurteilung des Ansprechens auf die Therapie sind
u. a.:
z subjektive Einschätzung des Patienten
z subjektive Einschätzung durch den Arzt
z Ausmaß der Synovitis (Anzahl geschwollener und/oder schmerzhafter Gelenke)
z Dauer/Ausmaß der Gelenksteifigkeit nach Ruhe (z. B. Morgensteifigkeit)
z Funktionsstatus (z. B. FFbH – Funktions-Fragebogen Hannover, s. Anhang 5)
Laboruntersuchungen – radiologische Untersuchungen
z akute Phase-Reaktionen (BSG, CRP)
z Anämie
z radiologische Progression (jährliche Erfassung)
ý
Zur Gewährleistung einer bestmöglichen Therapie gehört die regelmäßige
Erfassung und Dokumentation der Krankheitsaktivität (DAS28 = Disease
Activity Score) und der radiologischen Progression (jährliche Röntgenkontrolle).
3.5 Stationäre Behandlung
Ausgewählte Patienten profitieren möglicherweise von einer intensiveren Betreuung durch ein multidisziplinäres Team im Rahmen eines stationären Aufenthaltes oder einer rheumatologischen Tagesklinik. Klare Identifikationskriterien für diese Patienten liegen nicht vor [37, 38, 47, 48 ⇒ 1+].
Zumeist wird die Aufnahmeindikation in Deutschland durch die gegebene
fachspezifische regionale Versorgungsmöglichkeit mitbestimmt. In entsprechenden Facheinrichtungen sollten die Voraussetzungen für die notwendige
koordinierte, problemorientierte, multidisziplinäre Behandlung gegeben sein,
für die ambulant zumeist sowohl hinsichtlich der Struktur- als auch der Prozessqualität erhebliche Defizite bestehen.
4 Medikamentöse Therapie
4.1 Antirheumatika – DMARDs
Unter DMARDs (Disease Modifying Anti-Rheumatic Drugs, sog. Basistherapeutika) wird eine Gruppe von Medikamenten gefasst, die, über symptomatische Effekte hinaus, krankheitsmodifizierende Eigenschaften besitzen. Sie sollen einer Gelenkzerstörung vorbeugen bzw. diese verzögern und somit die
Funktionsfähigkeit der Gelenke erhalten. Im Gegensatz zu einer symptomatischen Therapie soll eine Beeinflussung des Krankheitsverlaufes erzielt werden.
Die Wirkung nahezu aller zur Verfügung stehender Substanzen tritt verzögert ein, der Zeitraum bis zum Wirkeintritt beträgt 4–16 Wochen.
Tabelle 3 enthält die zusammengefassten Informationen zu den zum Zeitpunkt des Erscheinens der Leitlinie in Deutschland zugelassenen Substanzen.
Die häufigen unerwünschten Wirkungen sowie die Anforderungen an die Therapieüberwachung sind den im Anhang beigefügten Therapieüberwachungsempfehlungen zu entnehmen. Zur Information der Patienten über den möglichen Nutzen, die möglichen Gefahren und die notwendigen Überwachungsmaßnahmen stehen für alle Substanzklassen entsprechende Patienten-Informationsbögen zur Verfügung.
Tabelle 3. Disease Modifying Drugs
Wirkstoff
Präparate
Handelsnamen
u. a.
Wirkbeginn nach
Studien frühe RA
(Mono- und Kombinations-Therapie)
z Adalimumab
z Anakinra
z Antimalariamittel
– Hydroxychloroquin (HCQ)
– Chloroquin (CQ)
z Azathioprin (AZA)
Humira
Kineret
Quensyl
Resochin
Weimer quin
Azafalk
Azamedac
Azathiodura
Colinsan
Imurek
Zytrim
2–3 Wochen
2 Wochen
3–6 Monaten
[93]
4–8 Wochen
[29, 49, 50, 51, 52,
53]
14
z
4 Medikamentöse Therapie
Tabelle 3 (Fortsetzung)
Wirkstoff
Präparate
Handelsnamen
u. a.
Wirkbeginn nach
Studien frühe RA
(Mono- und Kombinations-Therapie)
z Cyclosporin
Cicloral
Sandimmun optoral
Sandimmun
Immunosporin
Metalcaptase
Enbrel
Remicade
Arava
Lantarel
Metex
Methotrexat Lederle
MTX Hexal
Ridaura
4–8 Wochen
[54, 55]
3 Monaten
1–2 Wochen
2–3 Wochen
4–6 Wochen
4–8 Wochen
[49]
[56]
[50, 52, 55, 57–61]
3 Monaten
[25, 33, 49]
Tauredon
3 Monaten
Azulfidine RA,
Pleon RA,
Sulfasalazin-Heyl,
Sulfasalazin medac
4–12 Wochen
[34, 49, 50, 54, 57,
58]
[29, 52, 55, 59–63]
z D-Penicillamin (D-Pen)
z Etanercept
z Infliximab
z Leflunomid
z Methotrexat (MTX)
z orales Gold
Auranofin
z parenterales Gold
Natriumthiomalat
z Sulfasalazin (SSZ)
4.1.1 Evaluation – Übersicht
Der lange und individuell unterschiedliche Verlauf einer RA hat erhebliche
Konsequenzen für die Beurteilung der Wirksamkeit einer DMARD-Therapie.
Klinische harte Endpunkte lassen sich kaum in einem von Studien abgedeckten Zeitraum erfassen. Üblicherweise erfolgt die Beurteilung der Effektivität
einer DMARD-Therapie bezüglich folgender Bereiche: Krankheitsaktivität
(DAS), Funktionalität (FFBH, HAQ), Lebensqualität (SF-36, Patientenselbsteinschätzung) und radiologische Progression.
Zur Beurteilung der Effektivität einer DMARD-Therapie im Rahmen klinischer Studien haben sich die „response“ Kriterien des American College of
Rheumatology durchgesetzt. Für den klinischen Alltag empfiehlt sich für die
Beurteilung der Krankheitsaktivität der Einsatz des DAS (s. Anhang): Ziel der
der Therapie einer frühen RA mit DMARDs ist eine dauerhafte Remission der
Erkrankung, z. B. dokumentiert über einen DAS28 < 2,6.
Auch wenn aus ethischen Gründen nur ältere Studien zur Verfügung stehen,
ist die Wirksamkeit von DMARDs im Vergleich zu Placebo belegt [64–71;
⇒ alle 1++].
4.1 Antirheumatika – DMARDs
z
Eine bereits 1990 veröffentlichte Metaanalyse untersucht die Wirksamkeit
von 6 klassischen DMARDs anhand der Anzahl geschwollener Gelenke, der
Griffstärke und der BSG; alle Substanzen sind der reinen Placebogabe überlegen [72 ⇒ 1+].
Weitere Evidenz, die den Gebrauch von DMARDs unterstützt, resultiert aus
Kohortenstudien. Der vermehrte Gebrauch von DMARDs ist eng mit besseren
Werten des long-term disability index korreliert [36 ⇒ 2+]. Für Methotrexat
gibt es Anhaltspunkte, dass es die Mortalität von Patienten mit RA senkt [73
⇒ 2+, 74 ⇒ 3].
4.1.2 Zeitpunkt des Therapiebeginns
Es gibt Hinweise darauf, dass ein möglichst frühzeitiger Einsatz von DMARDs
die Prognose der RA günstig beeinflusst. Patienten im frühen Stadium der RA
sprechen besser auf die Therapie an. Ein längerer Krankheitsverlauf vor Beginn der ersten Therapie hat zwar keinen Einfluss auf die erzielte Symptomreduktion oder auf die Akute Phase-Antwort, aber einen negativen Effekt auf
den Funktionsstatus. Dieser Effekt lässt sich über einen Zeitraum von 5 Jahren
nachweisen.
A
B
Die medikamentöse Therapie der RA sollte von
Level 1+ ⇒
Beginn an mit einem DMARD durchgeführt werden. [33, 34, 50, 82, 83,
175]
Ein möglichst früher Beginn der Therapie ist
entscheidend zum Erhalt der Funktion und zur
Verminderung späterer Funktionseinschränkung.
Level 2+ ⇒
[21, 22, 25, 26, 35]
Level 3 ⇒
[36, 189, 201]
z Aufrechterhaltung der Therapie – Therapiedauer
Zwar wird eine Remission nicht bei allen Patienten erreicht, die Prognose
kann jedoch durch eine optimierte Therapie entscheidend verbessert werden
[187, 195]. Hierzu zählen neben einem frühen Beginn eine konsequente Überprüfung des Ansprechens (in der Regel in dreimonatigen Abständen mittels
DAS) und ggf. eine Modifizierung der Therapie in Form von Eskalation (bei
noch nicht optimalem Ansprechen) bzw. De-Eskalation (bei erreichter Remission). Eine Beendigung der Therapie aus dem Grund „Heilung“ ist allerdings
selten. Wenn bei eingetretener Remission ein DMARD-Absetzversuch unternommen wird, muss nachfolgend weiter eine engmaschige Kontrolle erfolgen.
Zwei randomisierte placebo-kontrollierte Studien zeigen eine erhöhte Rezidivrate bei Beendigung der DMARD-Therapie [82, 83 ⇒ beide 1+]. In beiden
Studien ist der Effekt der Immunmodulation eindeutig. Werden bei Patienten,
15
16
4 Medikamentöse Therapie
z
die bereits seit 5 Jahren eine Therapie mit DMARDs erhalten, diese abgesetzt,
erleiden 38% innerhalb eines Jahres ein Rezidiv verglichen mit 22% der Patienten, bei denen die Therapie fortgeführt wird [82].
Im Durchschnitt verbleibt ein Patient ca. 10 Monate auf einer bestimmten
DMARD-Therapie, bevor diese gewechselt wird. Ursache für das Umsetzen
können ein Wirkverlust und/oder unerwünschte Wirkungen sein [72, 84].
Bezüglich der unerwünschten Wirkungen ist die dauerhafte Gabe eines
DMARDs oder einer DMARD-Kombination mit einem vertretbaren, über die
Zeit nicht ansteigendem Risiko behaftet [84 ⇒ 2+, 85 ⇒ 1–].
A
Zur kontinuierlichen Unterdrückung der Krankheits- Level 1+ ⇒
aktivität soll die Therapie mit DMARDs dauerhaft [82, 83, 187, 195]
fortgesetzt, regelmäßig überprüft und ggf. modifiziert werden.
4.1.3 Wirksamkeit 1
z DMARD – Monotherapie
Eine Metaanalyse aus dem Jahr 1990 ergab, dass die Wirksamkeit von Sulfasalazin, intramuskulär appliziertem Gold, D-Penicillamin und Methotrexat vergleichbar ist [72 ⇒ 1–]. In diese Auswertung wurden alle bis dahin erschienenen vergleichenden Studien eingeschlossen, eine gesonderte Auswertung der
Patienten im frühen Stadium der RA erfolgte dabei nicht.
z Frühe RA (s. auch Tabelle 5 im Anhang 6). Die vorliegenden randomisierten
Studien zeigen hinsichtlich des Erzielens einer Response eine vergleichbare
Wirksamkeit von Methotrexat und parenteralem Gold, und Chloroquin und
Cyclosporin. Hydroxychloroquin und Auranofin sind Penicillamin, Sulfasalazin
und Methotrexat unterlegen [29, 49, 53, 57]. Die Hinweise auf eine schwächere
Wirksamkeit des HCQ und des Auranofin werden durch Studien unterstützt,
in denen die radiologische Progression gemessen wird. SSZ ist HCQ überlegen, kein Unterschied besteht zwischen parenteralem Gold und Cyclosporin
bzw. parenteralem Gold und MTX [51, 54, 58]. In einer randomisiert-kontrollierten Vierarmstudie erreichten unter den mit MTX-Monotherapie beginnenden Patienten rund 40% das Therapieziel „Remission“ [187]. Leflunomid ist
nicht untersucht bei Patienten im frühen Stadium der RA, zum Wirksamkeitsnachweis bei RA in späteren Stadien liegen vier vergleichende randomisierte
kontrollierte Studien vor [86–89 ⇒ alle 1+] (s. Tabelle 6 im Anhang 6).
z Fazit. Nach den vorliegenden Daten können alle DMARDs als wirksam bei
der frühen RA gelten, wobei Chloroquin, HCQ und Auranofin als schwächer
wirksam eingeschätzt werden, MTX ist die im Ersteinsatz am häufigsten verwendete Substanz.
1
Detaillierte Informationen zu den im Folgenden zitierten Studien sind den Tabellen
5–9 im Anhang 6 zu entnehmen
4.1 Antirheumatika – DMARDs
z
z DMARD – Kombinationstherapie
Inwieweit die Therapie der RA bereits von Beginn an mit einer Kombination
mehrerer DMARDs begonnen werden sollte, ist umstritten (s. hierzu Tabelle 8
im Anhang 6). Eine Metaanalyse [98 ⇒ Level 1+] aus den Anfängen der Kombinationstherapien zeigt eine Überlegenheit von Kombinationstherapien gegenüber Monotherapien lediglich hinsichtlich der Anzahl druckschmerzhafter Gelenke. Eine Übersichtsarbeit zum Thema verzichtet bewusst auf eine gemeinsame
statistische [99 ⇒ Level 1+] Auswertung, da die Unterschiede zwischen den Studien groß sind. Eine aktuelle Metaanalyse, die aufgrund der Heterogenität der
verwendeten primären Zielkriterien der Studien das Ansprechen einer Therapie
an der Zahl der Therapieabbrecher wegen Ineffektivität abschätzt, zeigt einen
Benefit der Kombinationstherapie bei leicht erhöhter Toxizität [194].
Die Kombination von SSZ und MTX zeigt gegenüber Monotherapie mit einer
der beiden Substanzen keinen Vorteil [59, 60]. Gleiches gilt für die Kombination
aus MTX und Cyclosporin gegenüber einer SSZ-Monotherapie [55]. SSZ plus
MTX plus HCQ plus Prednison ist der alleinigen Gabe von SSZ oder MTX bezüglich der Rate an Remissionen nach 2 Jahren überlegen [52]. Eine offene Nachbeobachtung dieser Patienten bietet auch nach 5 Jahren noch deutliche Vorteile
für die initiale Kombinationsgruppe [182, 188]. Deutliche Überlegenheit zeigt
sich auch für ein Therapieregime, welches initial neben SSZ und MTX zusätzlich
eine hoch dosierte Prednisolongabe enthält. In den ersten sechs Wochen beträgt
die kumulative Dosis – für den einzelnen Patienten – 1190 mg Prednisolon. Die
Krankheitsaktivität, gemessen mit einem gepoolten Index, ist nach 52 Wochen in
der Gruppe mit Kombinationstherapie signifikant geringer als in der Monotherapiegruppe [61]. Eine offene Nachbeobachtung der Patienten ergibt Hinweise
auf einen anhaltenden Benefit [100].
In einer randomisiert-kontrollierten Vierarmstudie zeigt die Gruppe mit
initialer Kombination SSZ + MTX + hoch dosiertes Prednisolon eine raschere
sowie stärker destruktionsbremsende Wirkung als die 2 mit MTX mono beginnenden Gruppen [187].
z Fazit. Die Bedeutung der DMARD-Kombinationstherapie bei der frühen RA
ist nach wie vor umstritten, der routinemäßige Einsatz als Ersttherapie dementsprechend nicht zu empfehlen. Eindeutige Belege für eine Überlegenheit gegenüber einer DMARD-Monotherapie bei Ersteinsatz ergeben sich bisher nur
für den Vergleich mit SSZ als Startsubstanz und/oder bei Verwendung einer
hohen Corticoiddosis als Kombinationspartner. Zum Vergleich von DMARDKombinationen mit Biologika bei früher RA existieren bisher keine ausreichenden Daten.
A
Entscheidend für die Prognose der Erkrankung ist Level 1+ ⇒
von Beginn an die engmaschige Kontrolle der Krank- [187, 194, 195]
heitsaktivität; ein nicht ausreichendes Ansprechen
sollte umgehend zu einer Therapiemodifikation führen. Dabei kann ein frühzeitiger Einsatz von Kombinationen sinnvoll sein.
17
18
z
4 Medikamentöse Therapie
4.1.4 Biologicals (s. auch Tabelle 7 im Anhang 6)
Zu den in Deutschland für die RA zugelassenen Biologicals gehören TNF-a-inhibierende Substanzen (Adalimumab, Etanercept, Infliximab) und IL-1-Effekte
blockierende Therapeutika (Anakinra).
Die TNF-a-Inhibitoren Infliximab, Etanercept und Adalimumab sind bei Patienten indiziert, die nur unzureichend auf eine Therapie mit DMARDs einschließlich MTX angesprochen haben. Gleiches gilt auch für den monoklonalen Antikörper Adalimumab.
Anakinra ist ein humaner Interleukin-Rezeptorantagonist, der für die Kombinationstherapie mit MTX bei Patienten zugelassen ist, die unzureichend auf
MTX allein ansprechen.
z Infliximab. Zum Wirksamkeitsnachweis von Infliximab in der Therapie der RA
liegen 2 randomisierte kontrollierte Studien und eine Auswertung der Daten nach
weiteren 6 Monaten vor [90–92 ⇒ alle 1+]. Bei Patienten, die nicht ausreichend
auf eine MTX-Therapie ansprechen, ist die Kombination mit Infliximab einer
Fortführung der Monotherapie mit MTX überlegen. Bei Patienten mit früher
RA hat sich Infliximab in Kombination mit MTX in einer randomisierten Studie
im Vergleich zur MTX-Monotherapie klinisch und radiologisch als überlegen erwiesen [184]. Es gibt erste Hinweise auf die Induktion einer Remission [192].
z Adalimumab. Für die Kombination mit MTX zeigt sich gegenüber alleiniger
MTX-Gabe nach 24 Wochen ein signifikanter Vorteil hinsichtlich der Ansprechrate, untersucht an Patienten im fortgeschrittenen Krankheitsstadium
[93 ⇒ 1+]. Wie Infliximab hat auch Adalimumab in Kombination mit MTX in
einer randomisierten Studie im Vergleich zur MTX-Monotherapie klinisch und
radiologisch eine überlegene Wirkung gezeigt [185].
z Etanercept. Im frühen und fortgeschrittenen Stadium ist die Wirksamkeit von
Etanercept der einer MTX-Therapie vergleichbar. Bei Patienten im fortgeschrittenen Stadium der Erkrankung ist die Gabe von Etanercept einer Placebotherapie und die Kombination mit MTX sowohl der alleinigen MTX-Gabe als auch der
Monotherapie mit Etanercept überlegen [56, 94, 95 ⇒ alle 1+, 175 ⇒ 2+].
z Anakinra. Neben der Überlegenheit gegenüber der Placebo-Therapie ist die
Gabe von Anakinra auch in Kombination mit MTX gegenüber alleiniger MTXTherapie untersucht, allerdings sind die Ergebnisse nicht ganz eindeutig [96,
97 ⇒ beide 1+].
Die Datenlage rechtfertigt zum jetzigen Zeitpunkt keine endgültige Empfehlung im Vergleich mit anderen krankheitsmodifizierenden Therapieformen. In
der Therapie der frühen RA ist Anakinra bisher nicht untersucht.
z Fazit. Alle 3 TNF-Inhibitoren haben bei früher RA eine gute Wirksamkeit
bewiesen. In Kombination mit MTX liegt diese Wirksamkeit klinisch und
bezüglich der radiologischen Progression deutlich über der einer MTX-Monotherapie. Vergleiche mit anderen DMARD-Monotherapien oder DMARD-Kombinationen fehlen bisher.
4.1 Antirheumatika – DMARDs
A
z
Bei Patienten, die auf die DMARD-Therapie nicht Level 1+ ⇒
ausreichend ansprechen, ist der Einsatz eines TNF- [90, 91]
Inhibitors sinnvoll.
4.1.5 Toxizität – Infektionen/Tumoren unter Biologicals
Zur Toxizität liegt eine initiale Metaanalyse von Felson vor, welche 71 Studien
mit insgesamt 129 Behandlungsgruppen umfasst [72]. Im Verlauf eines Jahres
bricht nahezu ein Drittel der Patienten (30,3%) die Therapie ab. Bei der Hälfte
ist Toxizität die Ursache. In dieser Metaanalyse sind die toxischen Nebenwirkungen und die Abbruchraten unter parenteralem Gold häufiger als unter den
übrigen Substanzen. Antimalariamittel und Auranofin zeigen relativ geringe
Toxizität. In einer weiteren Metaanalyse aktualisieren die Autoren ihre ursprüngliche Studie, indem sie die nach 1990 publizierten Studien und Studien
mit Azathioprin in die Auswertung miteinbeziehen [101].
Hydroxychloroquin geht mit der geringsten Toxizität einher, bei allerdings
nur moderater Wirksamkeit. Für Methotrexat ist das Nutzen-Risiko-Verhältnis
am besten. Sulfasalazin reicht nahe an Methotrexat heran, geht aber mit einer
geringfügig höheren Toxizität einher.
Für Leflunomid und die Biologicals liegen bisher deutlich weniger Daten
bezüglich möglicher Störeffekte vor, insbesondere bezüglich der Langzeitanwendung. Diese Unsicherheit ist bei der Therapieentscheidung zu berücksichtigen.
Folsäure (1 mg/Tag) und Folinsäure (2,5 mg/Woche) verringern die Häufigkeit von Leberwerterhöhungen unter MTX und senken damit die Rate an Therapieabbrüchen [102 ⇒ 1+]. Die Ergebnisse bezüglich der Beeinflussung von
gastrointestinalen Schleimhautschäden sind widersprüchlich [102, 103 ⇒ 1+].
Bei Therapie mit TNF-Inhibitoren ist mit einem leicht erhöhten Infektionsrisiko zu rechnen. Schwere Infektionen sind sehr selten, können im Einzelfall aber
ein lebensbedrohliches Ausmaß erreichen [196, 197].
z Spätschäden
Bei der Auswahl der geeigneten Substanz aus der Gruppe der DMARDs muss
das Risiko einer unkontrollierten Krankheitsaktivität, welche zu weiteren
Schäden führen kann, gegenüber dem Risiko kumulativer oder später Toxizität
der Arzneimittel abgewogen werden.
Das Risiko der Entwicklung von Malignomen unter Therapie mit Immunsuppressiva ist Gegenstand von Beobachtungsstudien, die Ergebnisse sind
schwer interpretierbar. Insbesondere wird die Aussage dadurch erschwert, dass
Patienten mit RA im Verlaufe ihrer Erkrankung unterschiedlichste DMARDs
und NSAR erhalten und das Risiko bestimmter Malignome bereits durch die
Erkrankung als solche erhöht zu sein scheint [104–106] und darüber hinaus
auch mit dem Schweregrad der RA korreliert [198].
19
20
z
4 Medikamentöse Therapie
4.1.6 Wahl der Basistherapie
Eine geprüfte Differentialindikation der verschiedenen DMARDs für die frühe
RA liegt nicht vor. Die allgemeinen Daten zur Therapie mit DMARDs belegen
die Vorteile einer Methotrexat-Therapie aufgrund des relativ kurzfristigen Ansprechens und der längerfristigen Kontrolle der Erkrankung [190, 191]. Es
gibt jedoch Hinweise, dass im Frühstadium der RA auch scheinbar weniger effektive Substanzen eine gute Wirksamkeit entfalten. Entscheidend ist die Kontrolle der Krankheitsaktivität durch die DMARD-Therapie.
ý
Die Patienten sollten über Nutzen und Risiko der einzelnen DMARDs
beraten werden und darüber hinaus noch weiteres schriftliches Informationsmaterial erhalten.
⇒ s. Patienteninformation aus den Therapieüberwachungsbögen im Anhang 8
ý
Die Therapieüberwachung sollte im Hinblick auf anhaltende Wirksamkeit regelmäßig erfolgen. Hierzu eignet sich der Disease Activity Score
(DAS28).
ý
Es sollte eine Therapieüberwachung im Hinblick auf mögliche unerwünschte Wirkungen erfolgen (s. Therapieüberwachungsbögen im Anhang 8).
Die notwendigen Informationen sollten auch dem Patienten zur Verfügung stehen.
ý
Methotrexat wird heute aufgrund raschen Wirkbeginns, bester LangzeitCompliance, gesichertem Nachweis von Destruktionsbremsung und
Mortalitätsverringerung und Kostengünstigkeit bei aktiver RA bevorzugt als erste DMARD-Therapie eingesetzt. Darüber hinaus ist es der
meistverwendete Partner in DMARD-Kombinationen.
4.2 Corticoide
4.2.1 Symptomatischer Effekt
Die Cortison-Therapie hat sich auf Grund ihrer symptomlindernden und entzündungshemmenden Wirkung gut etabliert [107]. Der Effekt setzt in der Regel rasch ein. Daher ist die überbrückende Gabe von Cortison eine Möglichkeit, eine symptomatische Besserung zu erzielen, bis der verzögerte Effekt der
DMARDs einsetzt; der symptomatische Effekt ist dem der NSAR überlegen
[108 ⇒ 1++]. Nach Absetzen besteht die Gefahr eines Rebound-Effektes [109].
4.2 Corticoide
z
Für Patienten mit früher RA ohne vorherige Therapie mit DMARDs ist beschrieben, dass der symptomlindernde Effekt von Cortison im Laufe der Zeit
nachlässt, so dass nach einem Jahr gegenüber den Patienten, die kein Cortison
erhalten haben, kein Unterschied hinsichtlich der Gesamtfunktionalität feststellbar ist. Kraft beim Faustschluss und radiologische Progression unterschieden sich signifikant [110 ⇒ 1+].
A
Die zusätzliche Gabe einer niedrigdosierten Corti- Level 1+ ⇒
son-Therapie ist geeignet, die Krankheitsaktivität bis [61, 108, 111]
zum Erreichen der Wirkung der Basistherapie zu
unterdrücken.
4.2.2 Akute-Phase-Reaktion
In vielen Studien ist der Effekt der Corticoide durch die gleichzeitige Verabreichung anderer Substanzen, die bekanntermaßen die Akute-Phase-Reaktion beeinflussen, verwischt. Verglichen mit Placebo erbringt hier die zusätzliche Gabe niedrig-dosierten Cortisons ein schnelleres Ansprechen [61, 111 ⇒ 1+].
4.2.3 Beeinflussung der Funktion
Auch wenn ein gewisser Nutzen der Cortison-Therapie hinsichtlich der Funktionalität berichtet wird [112 ⇒ 1–], konnte bisher kein objektivierbarer Langzeitnutzen nachgewiesen werden. Neuere Studien, welche den gut validierten
HAQ (Health Assessment Questionnaire, s. Anhang 4) [76] zur Beurteilung
der Funktionalität verwenden, zeigen einen frühen Vorteil einer initial hohen
„step-down“ Cortison-Gabe [61 ⇒ 1+]. Die Verbesserung der HAQ-Werte, die
durch die zusätzliche Gabe von Cortison erreicht wird, ist nach einem Jahr
nicht mehr signifikant; nach 15 Monaten lässt sich kein Unterschied mehr
nachweisen [111 ⇒ 1+]. Bisher untersucht keine kontrollierte Studie, welche
Auswirkungen eine Cortison-Therapie auf die Funktionalität im Langzeitverlauf tatsächlich hat.
4.2.4 Radiologische Progression
Oral verabreichtes Cortison verzögert relevant die radiologisch nachweisbare
Gelenkzerstörung. Nach Absetzen der Cortison-Therapie schreitet die Progression der Gelenkzerstörung fort [110, 111, 113 ⇒ alle 1+, 112 ⇒ 1–].
In den meisten Studien wird Cortison in einer Dosierung von 7,5 oder 10 mg
Prednisolon pro die verabreicht. In einer Studie werden initial 60 mg Prednisolon
über sechs Monate stufenweise reduziert. Die Prednisolongruppe zeigt auch nach
4,5 Jahren noch einen signifikant geringeren röntgenologischen Gelenkschaden.
21
22
4 Medikamentöse Therapie
z
Allerdings erhielten die Patienten der Prednisolongruppe zusätzlich zwei
DMARDs, die der Kontrollgruppe nur ein DMARD [61 ⇒ 1+, 100 ⇒ 1+].
A
Die zusätzliche Gabe einer niedrig dosierten oralen Level 1+ ⇒
Cortisontherapie verzögert die radiologisch nach- [110, 111, 199]
weisbare Gelenkzerstörung.
ý Die Indikationsstellung sollte durch einen Rheumatologen erfolgen.
4.2.5 Unerwünschte Wirkungen
Eine Kohortenstudie (8 068 Patienten, Therapiedauer 4 Jahre, mittlere Cortisondosis 5 mg Prednisolon täglich) zeigt eine Abnahme der Knochendichte
mit einem Anstieg der Frakturrate unter „low-dose“-Cortison. Nach Adjustierung für verschiedene Einflussgrößen ist das Frakturrisiko unter Cortison verdoppelt [114 ⇒ 2+].
Aus weiteren Beobachtungsstudien ist bekannt, dass die Cortison-Therapie
der RA weitere unerwünschte Wirkungen auslöst; hierzu gehören u. a. Katarakte, Infektionen und avaskuläre Nekrosen [115–117].
Es liegen ebenfalls Berichte über eine erhöhte Mortalitätsrate vor [31]. Allerdings waren die Patienten, die Cortison erhielten, möglicherweise schwerer
krank.
Sowohl die kumulative als auch die durchschnittliche Cortisondosis sind
unabhängige starke Prädiktoren der unerwünschten Effekte [116]. Studien mit
längerer Beobachtungsdauer wären erforderlich, um den kumulativen Effekt
einer niedrig dosierten Cortisongabe und der intermittierenden Gabe beurteilen zu können.
Bei Beginn einer Cortison-Therapie mit ³ 7,5 mg Prednisolonäquivalent
und einem voraussichtlichen Therapiezeitraum von mindestens 6 Monaten
sollte eine Osteoporoseprophylaxe eingeleitet werden. Als Grundtherapie wird
neben Maßnahmen zur Verminderung der Risikofaktoren die Gabe von Kalzium und Vitamin D empfohlen (s. Leitlinie des Dachverbandes der deutschsprachigen osteologischen Fachgesellschaften auf der Leitlinienseite der
AWMF: www.awmf-online.de).
prophylaktische Gabe von Calcium und Vitamin D ist bei
ý Die
Neubeginn einer Steroid-Therapie empfehlenswert.
4.2 Corticoide
z
4.2.6 Intraartikuläre Corticoide
Die intraartikuläre Gabe von Corticoiden ist eine häufig angewandte Maßnahme, um eine schnelle, manchmal auch anhaltende Linderung von Beschwerden
und Reduktion der Schwellungen einzelner Gelenke (target-joints) zu erzielen.
Intraartikuläre Cortisoninjektionen
z ermöglichen die lokale Therapie einzelner entzündeter Gelenke, bei minimalen unerwünschten systemischen Effekten;
z können eine symptomatische Besserung während der Latenzzeit von
DMARDs bewirken;
z eignen sich zur Therapie besonders befallener einzelner Gelenke, wenn die
Krankheitsaktivität insgesamt gut unter Kontrolle ist;
z können zur Therapie von Mon-/Oligoarthritiden herangezogen werden,
wenn eine Therapie mit DMARDs nicht angemessen erscheint.
Es liegen jedoch nur wenige kontrollierte Studien zu diesem Thema vor. Langzeiteffekte solcherart behandelter Gelenke bezüglich der Funktion oder der radiologischen Progression sind nicht untersucht. Nach den Ergebnissen einer
großen retrospektiven Untersuchung in Frankreich ist die Infektion als Komplikation der intraartikulären Injektion von Cortisonpräparaten sehr selten
(1 : 77 000) [118 ⇒ 3]. Abpunktieren der Gelenkflüssigkeit vor Injektion des
Cortisons führt zu einer Halbierung des Risikos des Auftretens eines Rückfalls
[119 ⇒ 1].
Die körperliche Schonung post-injektionem verbessert den symptomatischen Effekt der Behandlung (24 Stunden Bettruhe betroffener Gelenke der
unteren Extremität verlängert u. a. die Gehstrecke) [120 ⇒ 1–].
intraartikuläre Injektion kann zu einer schnellen, manchmal auch
ý Die
anhaltenden Besserung der Symptome im „Zielgelenk“ führen.
ist bei Entzündung einzelner Gelenke immer
ý Differentialdiagnostisch
auch ein Empyem in Betracht zu ziehen.
Verabreichung einer intraartikulären Injektion hat unter sterilen
ý Die
Kautelen zu erfolgen.
Patienten sind über Maßnahmen zu informieren, die sie ergreifen
ý Die
sollen, wenn das Gelenk nicht zur Ruhe kommt.
Bei persistierender Symptomatik einzelner Gelenke kommen auch an-
lokale Therapieformen (Synovektomie, Synoviorthese) zur Anwený dere
dung.
23
24
z
4 Medikamentöse Therapie
4.3 Symptomatische Medikamentöse Therapie
4.3.1 Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR)
Es gibt Belege für eine gute Wirksamkeit der NSAR auf die Gelenkschmerzen
der RA.
Sie verringern damit auch die Gelenksteife und verbessern die Mobilität,
ohne das Krankheitsgeschehen anhaltend und langfristig zu beeinflussen [121,
122]. Die Entscheidung für ein Präparat mit kurzer, mittlerer oder langer
Halbwertszeit sollte den Bedürfnissen des Patienten entsprechend gefällt werden und sich am Nebenwirkungsprofil der einzelnen Substanzen orientieren.
z Unerwünschte Wirkungen der NSAR
Die Nebenwirkungen können ein wesentlicher limitierender Faktor einer Therapie mit NSAR sein. Die unerwünschten Arzneimittelreaktionen sind bestimmt
durch die Dosis, die Halbwertszeit der einzelnen Substanzen, die Therapiedauer
und durch bestimmte Risikofaktoren seitens der Patienten. Häufige Nebenwirkungen, insbesondere bei älteren Patienten, sind gastrointestinale Nebenwirkungen, Flüssigkeitsretention und Hypertonie. Eine vorbestehende Herzinsuffizienz
kann sich durch Medikation mit NSAR verschlechtern [123–125].
Weitere seltene aber potentiell schwerwiegende Nebenwirkungen sind: Nierenfunktionsstörungen und Hypersensitivitätssyndrome, incl. Asthma. Seltene
und überwiegend nicht bedrohliche unerwünschte Effekte sind: Kopfschmerz,
Schwindel, Benommenheit, Tinnitus, Exantheme und erhöhte Leberwerte (insbesondere unter Diclofenac).
Die durch NSAR bedingte Hemmung der Thrombozytenaggregation besteht
im Gegensatz zu der durch ASS ausgelösten Hemmung nur für die Wirkdauer
der Substanz.
z Gastrointestinale Toxizität
Der Gebrauch von NSAR geht mit gastrointestinaler Toxizität einher.
Die folgenden Nebenwirkungen treten in unterschiedlichem Ausmaß bei allen Präparaten und allen Darreichungsformen auf:
– Dyspepsie
– Magenschleimhauterosionen
– peptische Ulzera
– Entzündung und Blutung im Dünndarm
– Perforationen
– Haematemesis oder Melaena
– okkulte gastrointestinale Blutung und Anämie
Nach den Ergebnissen des Arthritis, Rheumatism and Aging Medical Information System (ARAMIS) erleiden 13 von 1000 Patienten mit RA, welche NSAR
über ein Jahr einnehmen, eine schwerwiegende gastrointestinale Nebenwirkung. Das jährliche Mortalitätsrisiko wird, verglichen mit Patienten, die keine
NSAR einnehmen, um den Faktor 4 erhöht [123, 124, 126].
4.3 Symptomatische Medikamentöse Therapie
z
Aufgrund der Daten hat die europäische Zulassungsbehörde EMEA in einer
aktuellen Stellungnahme (EMEA/CHMP/343456/2005.www.emea.eu.int) folgende für die NSAR bestehenden Warnhinweise in Kontraindikationen abgeändert:
z Anamnese von durch NSAR hervorgerufenen GI-Blutungen und/oder Perforation;
z aktives peptisches Ulkus oder Blutung oder mindestens 2 verschiedene
frühere derartige Ereignisse.
Tabelle 4. Risikofaktoren für NSAR-induzierte gastrointestinale Ulzera
Gesicherte Risikofaktoren
Potentielle Risikofaktoren/
nicht eindeutig geklärt
Höheres Lebensalter
z Rauchen
Ulzera in der Anamnese
z Alkoholkonsum
Dosis der NSAR
z Besiedlung mit Helicobacter pylori
Kombination mehrerer Substanzen aus der
Gruppe der NSAR
z Komedikation mit Kortikosteroiden
z Schwere der Begleiterkrankung
z Die gleichzeitige Gabe von Antikoagulantien erhöht das Risiko gastrointestinaler Blutungen
z
z
z
z
Es sei ausdrücklich darauf hingewiesen, dass die gastrointestinale Toxizität
der NSAR unabhängig von der Darreichungsform ist; die Gabe von magensaftresistenten Kapseln oder Suppositorien schützt nicht vor gastrointestinalen
Nebenwirkungen.
z Ulkusprophylaxe. Das Auftreten von Ulkuskomplikationen korreliert schlecht
mit vorher bestehenden gastrointestinalen Beschwerden. Erhalten die Patienten H2-Rezeptoren-Blocker in Standard-Dosierung, werden die Beschwerden
unterdrückt, nicht aber die Ulkuskomplikationen; eine Situation, die es zu vermeiden gilt.
Zur Ulkusprophylaxe stehen Misoprostol, Protonen-Pumpen-Hemmer und
H2-Rezeptoren-Blocker zur Verfügung.
Misoprostol in einer Dosierung von 800 lg täglich senkt effektiv die Rate
an Ulkuskomplikationen.
Diese Dosierung ist schlecht verträglich, die Compliance gering. Niedrigere
Dosen sind besser verträglich, aber weniger effektiv; von ihrem Einsatz ist abzuraten.
Standard-Dosierungen von H2-Rezeptoren-Blocker sind nicht wirksam zur
Vermeidung von NSAR induzierten Magenulzera.
Protonen-Pumpen-Hemmer in Standard-Dosierung und H2-Blocker in doppelter Dosierung verhindern endoskopisch nachgewiesene Magen- und DarmUlzera, Studien mit Ulkuskomplikationen als Endpunkt fehlen [127 ⇒ 1++].
25
26
z
4 Medikamentöse Therapie
z Helicobacter pylori und NSAR-Therapie. Die Daten zur Bedeutung der Besiedlung mit Helicobacter pylori sind widersprüchlich. Nach älteren Ergebnissen
gilt, dass eine Eradikationstherapie dann von Vorteil ist, wenn kein Ulkus in
der Vorgeschichte bekannt ist. Die Rate an neuen Ulzera lässt sich relevant
senken [128 ⇒ 1+].
Anders ist die Situation bei bekanntem Ulkus oder Ulkus in der Anamnese,
hier verzögert die Eradikationstherapie die Ulkusabheilung bzw. hat keinen
Vorteil hinsichtlich der Rate neu auftretender Ulzera. Das Risiko von Rezidivblutungen unter Fortführung der NSAR-Gabe und Eradikationstherapie ist
erhöht [129 ⇒ 1+]. Allerdings liegen auch hier widersprüchliche Daten vor
[130 ⇒ 1+].
Weiter gilt, dass die Eradikationstherapie dann von Vorteil ist, wenn aktuell
kein Ulkus besteht und/oder in der Anamnese bekannt ist.
z COX-2-selektive NSAR (Coxibe)
Neuere Entwicklungen haben sich auf die Existenz zweier Isoenzyme der
Cyclooxygenase, COX-1 und COX-2, konzentriert. COX-2-selektive NSAR sollen eine Hemmung der Entzündungsmediatoren entsprechend der bisherigen
NSAR bewirken und einen geringeren Effekt auf die Zytoprotektion und die
regulatorischen Effekte der COX-1 nehmen. Zwei dieser Substanzen, Celecoxib
und Etoricoxib, sind gegenwärtig für die Therapie in Deutschland zugelassen.
z Celecoxib. Die Wirksamkeit der Substanz in der Therapie von Patienten mit
RA ist mit der von Diclofenac (2 ´ 75 mg täglich) und von Naproxen (2 ´ 500
mg täglich) vergleichbar. Dies gilt für unterschiedliche Dosen des Celecoxib
(200–400 mg täglich). Hinsichtlich der geringeren Rate gastroduodenaler
Komplikationen sind die Ergebnisse widersprüchlich. Nach den Ergebnissen
der größten Studie, welche diese Fragestellung untersucht, lässt sich ein signifikanter Vorteil zugunsten des Celecoxib für die ersten 6 Monate nachweisen;
nach 12 Monaten besteht kein statistisch signifikanter Unterschied mehr. Die
gleichzeitige Einnahme von ASS zur Thrombozytenaggregationshemmung hebt
den Vorteil hinsichtlich der gastrointestinalen Nebenwirkungen auf [135 ⇒
1++, 132 ⇒ 1+].
z Etoricoxib. Die Wirkung von Etoricoxib bei RA in einer Dosis von 90 mg
(1 ´ täglich) ist in 2 kontrollierten Studien untersucht worden [202, 203]. In
beiden Studien zeigte sich die Substanz, ebenso wie das Vergleichs-NSAR
Naproxen, signifikant gegenüber Placebo überlegen, in einer davon [202] bestand auch ein signifikanter Vorteil im Vergleich mit Naproxen (Dosis:
2 ´ 500 mg täglich).
z Celecoxib und Etoricoxib. Das Risiko gastrointestinaler Komplikationen unter
COX-2-Hemmern und gleichzeitiger Ulkusprophylaxe ist bisher nicht gut untersucht.
Die Empfehlung, insbesondere bei Risikopatienten, COX-2-Hemmer einzusetzen, ist durch Studien nicht abgesichert. Es gibt Hinweise darauf, dass die
4.3 Symptomatische Medikamentöse Therapie
z
Rate an Ulkusblutungen unter Celecoxib der von Diclofenac plus ProtonenPumpen-Hemmern entspricht [138 ⇒ 1+].
Die COX-2-selektiven NSAR haben im Gegensatz zu den herkömmlichen
NSAR keine thrombozytenaggregationshemmende Wirkung [136, 137].
z Kardiovaskuläre Nebenwirkungen. Nachdem zunächst in einer großen Studie
unter Rofecoxib eine signifikant höhere Rate an Herzinfarkten aufgefallen war
als unter der Vergleichssubstanz Naproxen [133], ergaben Studien mit Rofecoxib und Celecoxib, die bei Patienten mit nichtrheumatologischen Indikationen
durchgeführt wurden, eine erhöhte Rate an kardiovaskulären Komplikationen
im Vergleich zu Placebo [204, 205]. Die Annahme, dass es sich hierbei um ein
rein coxibassoziiertes Risiko handelt, wurde nachfolgend durch Fall-KontrollStudien infrage gestellt, bei denen sich die Herzinfarktrate gleichermaßen für
traditionelle NSAR wie für Coxibe im Vergleich zur Normalbevölkerung leicht
erhöht zeigte [206, 207]. Auch eine neuere Metaanalyse der publizierten randomisierten Studien zeigt dieses leicht erhöhte Risiko in gleichem Maß für
Coxibe wie für höhere Dosen von Ibuprofen und Diclofenac, jedoch nicht für
höher dosiertes Naproxen [208]. Man muss also möglicherweise von einer (geringen) Erhöhung des kardiovaskulären Risikos für die gesamte Antiphlogistikagruppe (evtl. außer Naproxen) ausgehen. Eine Klärung dieser Frage ist von
derzeit laufenden kontrollierten Langzeitvergleichsstudien zu erhoffen.
z Renale Nebenwirkungen
Der Gebrauch von NSAR ist auch mit dem Auftreten renaler Funktionsstörungen assoziiert. Prostaglandine regulieren die Nierendurchblutung. Sie sorgen
für die Aufrechterhaltung einer ausreichenden Perfusion auch bei reduziertem
Blutfluss (z. B. Dehydratation, Blutverlust, Herzversagen, chronisches Nierenversagen, Diuretikaeinnahme oder Hypertonus). Kommt es unter diesen Bedingungen zu einer zusätzlichen Prostaglandinsynthese-Hemmung durch
NSAR, kann eine weitere Verminderung des renalen Blutflusses zu einer weiteren Nierenfunktionseinschränkung führen. Auch ein akutes Nierenversagen,
Hyperkaliämie, Ödeme und Bluthochdruck können die Folge sein. Besonders
ausgeprägt sind diese Probleme bei älteren Patienten.
Die interstitielle Nephritis ist eine seltene, Idiosynkrasie-bedingte Nebenwirkung, die unabhängig ist vom oben geschilderten pharmakologischen Profil der NSAR. Der zugrunde liegende Mechanismus ist unabhängig von der
Prostaglandinsynthese.
Keines der bisher zur Verfügung stehenden NSAR ist bezüglich renaler Effekte völlig sicher. Alle bisherigen Ergebnisse sprechen dafür, dass die Auswirkungen der COX-2-Hemmer auf die Niere denen der nicht-selektiven NSAR
entsprechen [139–141].
27
28
4 Medikamentöse Therapie
z
z Empfehlungen zum Umgang mit NSAR
B
Die niedrigste noch wirksame NSAR-Dosis sollte ge- Level 2++ ⇒
[142–144]
wählt werden.
NSAR sollten reduziert oder ganz abgesetzt werden,
wenn ein gutes Ansprechen auf die DMARDs vorliegt.
sollte immer nur eine Substanz aus der Gruppe der NSAR zur
ý Esgleichen
Zeit verschrieben werden.
ý Patienten mit Risikofaktoren sollten eine Ulkusprophylaxe erhalten.
Bei Patienten mit mehreren Risikofaktoren für Nebenwirkungen sollte
Notwendigkeit einer Therapie mit NSAR besonders sorgfältig überý die
prüft werden.
4.3.2 Analgetika
z Nicht-Opioide
Auch Nicht-Opioidanalgetika können zur symptomatischen Therapie bei der
frühen RA eingesetzt werden.
Es gibt Hinweise dafür, dass Paracetamol effektiv die Schmerzen bei Patienten mit RA lindert. Allerdings sind die durchgeführten Studien alt und von
mangelhafter methodischer Qualität [145–147 ⇒ alle 1–].
In Ausnahmefällen und bei bestehenden Kontraindikationen gegen NSAR
kann die Gabe von Paracetamol indiziert sein.
z Opioidanalgetika
Die Anwendung von Opioidanalgetika zur symptomatischen Therapie von Patienten mit RA sollte die Ausnahme darstellen, insbesondere bei Patienten im
frühen Stadium der Erkrankung.
Die Indikation sollte erst nach Ausschöpfung aller bisher genannten Therapieoptionen gestellt werden.
In Ausnahmefällen und bei bestehenden Kontraindikationen gegen NSAR
kann ihre Gabe auch bei Patienten im frühen Stadium der Erkrankung gerechtfertigt sein.
Die Auswahl der einzelnen Substanzen sollte sich am Stufenschema der
WHO orientieren.
5 Multidisziplinäre Behandlung
Wie auch andere Patienten mit chronischen Erkrankungen benötigt der Patient mit RA eine umfassende Behandlung, die die individuellen medizinischen, psychosozialen, verhaltenstherapeutischen und krankheitsbezogenen finanziellen Probleme aufgreift. Dieser ganzheitliche Therapieansatz ist Ziel der
Versorgung durch ein multidisziplinäres Team: eine koordinierte, problemorientierte Behandlung durch konservativ und operativ tätige Rheumatologen,
Hausärzte, Physiotherapeuten, Ergotherapeuten, Sozialarbeiter, Pflegekräfte,
Psychologen und andere Komplementärdisziplinen.
5.1 Physiotherapie
Die Bedeutung der Physiotherapie in der Beurteilung und Behandlung von Patienten mit RA ist in der Praxis allgemein akzeptiert.
Physiotherapie erhöht die Selbsteffizienz, die Kenntnis und verbessert die
morgendliche Gelenksteife [148 ⇒ 1+]; die Evidenzlage ist jedoch begrenzt.
Genaue Angaben über die Elemente der Physiotherapie können der „Loseblattsammlung“ der Kommission für Qualitätssicherung der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie entnommen werden (⇒ www.rheumanet.org/qs_dgrh).
5.1.1 Krankengymnastik/Bewegungstherapie
Krankengymnastik ist die planmäßige, gezielte Anwendung von Bewegungsübungen mit dem Ziel, Schäden an den Bewegungsorganen zu begegnen
und funktionelle Defizite auszugleichen. Regelmäßige krankengymnastische
Übungsbehandlungen sollen empfohlen und müssen nach den Heilmittelrichtlinien verordnet werden.
Ergänzende dynamische Übungen werden mit dem Ziel durchgeführt, die
negativen Effekte der RA auf die muskuläre Kraft, die Ausdauer und die aerobe Kapazität (Belastbarkeit) des Patienten auszugleichen.
Eine systematische Übersichtsarbeit zeigt, dass die aerobe Kapazität durch
eine dynamische Übungstherapie verbessert werden kann. Bei allen anderen
Ergebnisparametern sind die Studienergebnisse widersprüchlich. Keine der Studien zeigt negative Effekte auf Schmerz oder Krankheitsaktivität [149 ⇒ 1++].
30
5 Multidisziplinäre Behandlung
z
Es gibt Hinweise darauf, dass spezielle Krafttrainingsprogramme den Grad
der Beeinträchtigung verringern können [150 ⇒ 1+]. Studien, welche die
langfristigen Effekte auf die Krankheitsprogression und die Funktionalität untersuchen, fehlen bisher.
ist ein wesentlicher Bestandteil der Behandlung
ý Krankengymnastik
eines Patienten mit früher RA.
B
Die Patienten sollten ermutigt werden, einfache
„dynamische Bewegungsübungen“ und aerobe
Ausdauerübungen durchzuführen.
Level 1++ ⇒ [149]
5.1.2 Hydro-Therapie
Die Hydro-Therapie ist eine der ältesten Therapieformen der RA, dennoch ist
die Datenlage spärlich. Hinweise aus Studien sprechen dafür, dass mittels Hydrotherapie eine Steigerung bzw. Aufrechterhaltung der Selbstständigkeit sowie
ein gewisser klinischer und psychischer Gewinn erreicht werden kann [151 ⇒
3, 152 ⇒ 1–].
Die Autoren einer systematischen Übersichtsarbeit zur Wirksamkeit der Hydrotherapie kommen zu dem Schluss, dass aufgrund schlechter methodischer
Qualität der vorliegenden Studien eine Aussage hinsichtlich der Wirksamkeit
der Maßnahme nicht möglich ist [153 ⇒ 1+]. Weitere Studien sind erforderlich.
5.1.3 Thermo-, Elektro-, Ultraschalltherapie
Kälteapplikation zeigt eine gute lokale symptomatische Wirkung für akut entzündete Gelenke.
Systematische Übersichtsarbeiten zur Eis- und/oder Wärmeapplikation sowie zur Elektro- oder Lasertherapie zeigen eine widersprüchliche oder unzureichende Datenlage [154–156 ⇒ alle 1+].
Begrenzte Hinweise existieren für den symptomatischen Effekt der Ultraschalltherapie [157 ⇒ 1+].
5.1.4 Sport
Die positiven Effekte moderat ausgeübten Sports und Trainings sind neben
dem Erhalt von Gelenkführung und Beweglichkeit in einer ausreichend kräftigen Muskulatur sowie der Wirkung auf den Gesamtorganismus zu sehen.
Bei Empfehlungen ist die individuelle Belastbarkeit auf jeden Fall zu
berücksichtigen. Im akuten Schub sollten die Patienten auf Sport verzichten.
5.3 Orthopädische Schuhversorgung
z
Empfehlenswerte Sportarten sind vor allem Schwimmen und Radfahren,
evtl. Gymnastik, Gehen/Walking auf weichem Boden und Tanzen. Spitzenbelastungen sind zu vermeiden. Nicht zu empfehlen sind Kampfsportarten,
Krafttraining mit hohen Belastungsintensitäten, Sportarten mit hohem Verletzungsrisiko, extreme Dauerleistungen und Sportarten, die zu einseitigen Belastungen führen. Valide Studien zum Thema liegen uns nicht vor.
seiner individuellen Belastbarkeit sollte jede Motivation
ý Entsprechend
des Patienten zu sportlicher Betätigung unterstützt werden.
5.2 Ergo-Therapie
Gelenkschutzunterweisung ist für jeden Patienten mit früher RA sinnvoll.
Die Inhalte einer solchen Unterweisung können zumindest orientierend der
„losen Blattsammlung“ entnommen werden [158].
Nur wenige randomisierte Studien sind bisher zum Thema durchgeführt
worden. Nach den Ergebnissen einer neuen systematischen Übersichtsarbeit
liegt begrenzte Evidenz für den Nutzen einer umfassenden Ergotherapie bei
Patienten mit RA vor, definiert als Verbesserung des Funktionsstatus’ [159 ⇒
1++].
Bei Analyse der Einzelmaßnahmen lässt sich allein für die Anleitung zum
gelenkschonenden Verhalten ein Effekt belegen; auch hier ist verbesserte
Funktionalität das Resultat.
Der Nutzen von Gelenkschienen ist nicht durch Studien hoher Qualität
belegt. Es existieren Hinweise für einen begrenzten Effekt hinsichtlich der
Schmerzreduktion.
A
Allen Patienten mit einer eingeschränkten Funktions- Level 1++ ⇒
fähigkeit sollte eine qualifizierte ergotherapeutische [159, 209]
Level 1+ ⇒ [183]
Beratung angeboten werden.
5.3 Orthopädische Schuhversorgung
Auf gutes Schuhwerk, welches ausreichend Komfort, Mobilität und Stabilität
bietet, ist zu achten. Individuell angefertigte orthopädische Schuheinlagen
können Schmerzen lindern. Es ist nicht geklärt, ob hierdurch auch typische,
im Verlauf auftretende Fehlstellungen von Rück- oder Vorfuß protrahiert werden können. Ergebnisse valider Studien zum Beleg dieser Aussagen liegen
nicht vor.
31
32
z
5 Multidisziplinäre Behandlung
5.4 Diätetische Maßnahmen
In der Betreuung der Patienten mit RA spielt die Ernährungsberatung deshalb
eine Rolle, da Fragen zur Ernährung zu den von den Patienten am häufigsten
gestellten Fragen überhaupt gehören. Insbesondere Patienten, bei denen tragende Gelenke betroffen sind, profitieren von einer Gewichtsreduktion.
Aus allgemein gesundheitlichen Gründen sollte ein adäquater BMI aufrechterhalten werden.
Nur wenige Studien untersuchen den Effekt einer Diät-Therapie (incl. Fastenkur) auf die Krankheitsaktivität bei RA. Einige Patienten können vorübergehend symptomatisch profitieren, Langzeiteffekte sind bisher nicht nachgewiesen [160 ⇒ 4, 161 ⇒ 1–].
Die Evidenz hinsichtlich empfehlenswerter Nahrungsmittelauswahl hat oft
anekdotischen und widersprüchlichen Charakter.
5.5 Nahrungsmittelergänzung
Eine Metaanalyse randomisierter kontrollierter Studien, welche den Gebrauch
von Fischöl bei Patienten mit RA untersuchen, konnte eine signifikante Reduktion der Anzahl geschwollener Gelenke und der Dauer der Morgensteifigkeit
nachweisen. Die Therapiedauer betrug 3 Monate. Kein Effekt zeigte sich hinsichtlich der Krankheitsaktivität oder Progression der RA [162 ⇒ 1+].
Eine systematische Übersichtsarbeit untersucht den Effekt verschiedener
Kräutertherapien bei Patienten mit RA. Gammalinolensäure (enthalten in Nachtkerzenöl und Samen der schwarzen Johannisbeere) scheint einen positiven Einfluss auf Schmerz, Morgensteife und Gelenkbefall zu haben, allerdings ist die
Studienlage nicht ausreichend, um eine Empfehlung auszusprechen [163 ⇒ 1+].
Für die Gabe hoher Dosen Vitamin E fehlen bisher eindeutige Belege der
Wirksamkeit, allerdings gibt es Hinweise hinsichtlich möglicher Einsparungen
von NSAR [164].
Der klinische Nutzen von Zink und Selenium ist nicht nachgewiesen [165
⇒ 1–].
5.6 Alternative Medizin 1
Die Belege eines möglichen Nutzens der Homöopathie gegenüber Placebo sind
bisher trotz bestehender Hinweise auf einen Effekt nicht ausreichend [166 ⇒
1++].
1
Innerhalb dieses Gebietes liegen nur sehr wenige Studien vor, die sich speziell mit
der Rheumatoiden Arthritis beschäftigen. Darüber hinaus wurden viele der Studien
für diese Leitlinie auf Grund ihres mangelhaften Designs und/oder ihrer geringen
Studiengröße nicht berücksichtigt.
5.6 Alternative Medizin
z
Eine Metaanalyse konnte keinen Nutzen der Akupunktur für Patienten mit RA
nachweisen, allerdings ist die Qualität der Metaanalyse limitiert [167 ⇒ 1–].
Patienten haben generell das Gefühl, dass diese „natürlichen“ Therapien keine
Nebenwirkungen haben; eine Annahme, die in dieser Form nicht stimmt [168].
Insgesamt erlaubt das Fehlen adäquater Studien keine definitive Aussage zu
diesem Thema.
Weitere methodisch hochwertige Forschung auf diesem Gebiet ist erforderlich.
33
Patienteninformation
z Was ist das für eine Krankheit?
Die Rheumatoide Arthritis (RA) ist die häufigste entzündliche Erkrankung
der Gelenke, 0,5–1% der Bevölkerung sind betroffen. In der im deutschen
Sprachraum früher üblichen Bezeichnung „chronische Polyarthritis‘‘ finden
Sie die wichtigsten Merkmale der Erkrankung wieder: chronisch bedeutet dauerhaft, Arthritis bedeutet Gelenkentzündung und Poly- bedeutet viel; eine
Vielzahl von Gelenken ist betroffen.
z Was bedeutet Rheumatoide Arthritis? Wie äußert sich die Erkrankung?
Die RA ist eine Erkrankung, die dazu führt, dass Ihre Gelenke schmerzen, anschwellen und überwärmt sind. Anfangs sind meist die Gelenke an Fingern
und Zehen betroffen. Der Beginn kann plötzlich sein. Gelenkschmerzen und
eingeschränkte Beweglichkeit sind morgens am stärksten ausgeprägt, dies wird
als „Morgensteife‘‘ bezeichnet.
Häufig verläuft die Erkrankung schubweise, d. h. dass neben „schmerzhaften Zeiten‘‘ auch Zeiten weitgehender Beschwerdefreiheit bestehen.
z Was ist über die Ursachen bekannt?
Die Ursache ist eine Entzündungsreaktion im Gelenk, die zu einer zunehmenden Zerstörung des Gelenkknorpels führen kann.
Solche Entzündungsreaktionen werden normalerweise durch das Abwehrsystem (Immunsystem) unseres Körpers ausgelöst, wenn wir uns verletzt
haben oder unter einer Infektion leiden. Im Falle von RA ist nicht bekannt,
wodurch die Entzündungsreaktionen in den Gelenken ausgelöst und in Remission gebracht werden.
z In welcher Weise wird die RA Ihr zukünftiges Leben beeinflussen?
Es ist nicht möglich genau vorherzusagen, wie das Leben eines Einzelnen in Zukunft durch die RA verändert wird. Bei manchen Patienten verläuft die Erkrankung sehr mild, so dass sie kaum Probleme bereitet. Andere Patienten haben
schmerzhafte steif werdende Gelenke. Gelegentliche Schübe können die Krankheit noch verschlimmern. Dieses kann zu dauerhaften Schäden im Gelenk führen,
so dass Sie unter Umständen Ihre körperlichen Aktivitäten einschränken müssen.
Patienteninformation
z
Bei einer geringen Zahl von Patienten entwickelt sich ein schwerer Krankheitsverlauf.
z Wie kann die Diagnose Rheumatoide Arthritis gestellt werden?
Die Krankheit kann nicht durch eine einzelne Untersuchung festgestellt werden. Für die Diagnosestellung sind die Informationen, die Sie Ihrem Arzt geben, und die Ergebnisse der klinischen Untersuchung, der Blutuntersuchung
und der Röntgenaufnahme erforderlich. Ein positiver Rheumafaktor ist ein
Hinweis, aber kein Beweis für die Krankheit.
z Kann die RA geheilt werden?
Die Krankheit ist zurzeit nicht heilbar, aber bei vielen Patienten kann sie kontrolliert oder zum Stillstand gebracht werden.
z Kann die RA behandelt werden?
Ja.
Die Behandlung soll folgende Effekte haben:
– Linderung des Schmerzes, der Gelenkschwellungen und der Gelenksteife
– Verminderung der Gelenkzerstörung
– Erhalt der Lebensqualität
Die Behandlung besteht nicht allein aus der Einnahme von Tabletten. Ein ganzes Team sollte an der Versorgung beteiligt sein. Zu diesem Team gehören neben Ihrem Hausarzt und Rheumatologen u. a. Krankengymnasten und Ergotherapeuten. Die einzelnen Therapiemaßnahmen werden von den an der Behandlung Beteiligten mit Ihnen entsprechend Ihren Bedürfnissen ausgewählt.
Üblicherweise werden Ihr Hausarzt und Rheumatologe Sie begleiten und
vor allem die medikamentöse Therapie hinsichtlich der Wirksamkeit überprüfen. Es ist wichtig, dass Sie zu jeder Zeit eine wirksame Therapie erhalten.
Die Behandlung der RA gelingt vor allem in Zusammenarbeit mit Ihnen.
Sie selbst können helfen, indem Sie möglichst viel über Ihre Erkrankung und
die Behandlungsmöglichkeiten wissen. Je größer Ihre Kenntnis über die Untersuchungen, die Medikamente und ihre möglichen Nebenwirkungen ist, umso
besser sind Ihre Krankheitsaussichten.
z Wann sollten Sie mit der Therapie der RA beginnen?
Je früher desto besser.
Eine frühzeitige, d. h. innerhalb von 6 Monaten nach Beschwerdebeginn eingeleitete Behandlung mit einer sog. Basistherapie (mit DMARDs) kann die Langzeitprognose nach heutigem Kenntnisstand entscheidend verbessern und den
Funktionsverlust der Gelenke stoppen. Zudem lässt sich zu Beginn der Erkrankung häufiger ein Stillstand der Krankheit erreichen als in späteren Phasen.
35
36
z
Patienteninformation
z Welche Medikamente sollten Sie einnehmen?
Zur Therapie der RA stehen verschiedene Gruppen von Arzneimitteln zur
Verfügung. Am wichtigsten sind die so genannten Basismedikamente.
z Basismedikamente. In diese Gruppe gehören u. a. folgende Wirkstoffe: Sulfasalazin, Methotrexat, Penicillamin, Hydroxychloroquin, Azathioprin, Gold, Leflunomid, Infliximab und Etanercept. Mit der Einnahme einer dieser Substanzen sollten Sie so früh wie möglich beginnen, nachdem die Diagnose Rheumatoide Arthritis gestellt wurde. Diese Medikamente helfen zwar nicht akut gegen Schmerzen, langfristig gesehen sollen sie aber dazu führen, dass Sie weniger Schmerzen haben, die Gelenke nicht einsteifen und Sie sich insgesamt besser fühlen. Diese Medikamente sind sehr wichtig, da sie die Zerstörung Ihrer
Gelenke verzögern und so körperlicher Einschränkung vorbeugen.
Es dauert einige Wochen nach Beginn der Einnahme, bis die Wirkung einsetzt. Es ist ganz entscheidend, die Einnahme nicht zu unterbrechen, auch
wenn Sie am Anfang das Gefühl haben, dass die Mittel gar nicht helfen. Über
die möglichen Gefahren und den möglichen Nutzen der Arzneimittel sollten
Sie umfassend informiert werden. Für jedes der Arzneimittel erhalten Sie
schriftliches Informationsmaterial bei Ihrem Arzt oder im Internet unter
www.rheumanet.org/content/m2/k3/k31/index.aspxx (Patienten-Info). Manche
dieser so genannten Basismedikamente machen regelmäßige Blutuntersuchungen erforderlich.
z Cortisontabletten. Tabletten, die Cortison enthalten, sind manchmal sinnvoll,
da ihre Wirkung schnell einsetzt. Kurzfristig können sie auch Gelenkzerstörungen vorbeugen. Bei langfristiger Einnahme treten bei vielen Patienten
Nebenwirkungen auf. Brüchige Knochen (Osteoporose), dünne, leicht verletzliche Haut und Gewichtszunahme gehören zu diesen Nebenwirkungen. Sie
sollten daher nur ausnahmsweise langfristig in hoher Dosierung gegeben werden.
z Cortisoninjektionen. Cortisonspritzen in die Gelenke können helfen, den
Schmerz und die Schwellung in diesen Gelenken zu lindern. Wenn Sie danach
kurzfristig körperliche Ruhe einhalten, kann das einen zusätzlichen Nutzen
haben.
z Nichtsteroidale Antirheumatika (Rheuma-Schmerzmittel). Hierzu gehören z. B.
Diclofenac, Ibuprofen, Naproxen, Indometacin, Etoricoxib, Celecoxib und viele
andere.
Diese Medikamente helfen gegen den Schmerz, die Schwellung und die
Steifheit im Gelenk, aber sie können die fortschreitende Zerstörung der Gelenke nicht aufhalten. Es gibt viele verschiedene Präparate, jedoch nicht alle Präparate schlagen bei allen Patienten gleich gut an. Es kann sein, dass Sie verschiedene Substanzen ausprobieren müssen, um das richtige Mittel zu finden.
Die wesentliche Nebenwirkung aller Mittel aus dieser Klasse sind Magenprobleme. Gelegentlich kommt es zu Geschwüren der Magen- oder Darmschleim-
Patienteninformation
z
haut. In seltenen Fällen können dadurch Blutungen des Magens oder des Darmes ausgelöst werden.
Wenn bei Ihnen nach der Einnahme der Mittel Magenbeschwerden auftreten oder Sie schon mal ein Magengeschwür hatten, sollten Sie dieses mit
Ihrem behandelnden Arzt besprechen. Es kann erforderlich sein, dass Sie ein
zusätzliches Medikament zum Schutz Ihrer Magenschleimhaut verschrieben
bekommen.
Vermeiden Sie es, verschiedene Arzneimittel aus dieser Klasse gleichzeitig
einzunehmen.
z Schmerzmittel. Einfache Schmerzmittel, wie z. B. Paracetamol, können auch
helfen, die Schmerzen zu lindern. Sollte die Wirkung bei Ihnen ausreichen,
können Sie auf die Einnahme von Nichtsteroidalen Antirheumatika (s. oben)
verzichten. Paracetamol hat deutlich weniger Nebenwirkungen. Achten Sie bitte auf die angegebenen Höchstdosierungen.
z Wie lange sollten Sie die Therapie fortsetzen?
Die Therapie mit den so genannten Basismedikamenten sollten Sie fortsetzen,
solange Sie eine Wirkung beobachten können. Natürlich unter der Voraussetzung, dass sich keine schwerwiegenden Nebenwirkungen eingestellt haben.
Wenn dieses der Fall ist, dann wird Ihnen Ihr behandelnder Arzt ein anderes
Medikament verschreiben. Damit Sie zu jeder Zeit eine wirksame Therapie erhalten, kann die Umstellung von einem Basismedikament auf ein anderes erforderlich sein. Das bedeutet nicht automatisch, dass Ihre Krankheit einen besonders ungünstigen Verlauf hat.
z Welche weiteren Therapiemaßnahmen sollten Sie nutzen?
z Physiotherapie. In vielen Situationen im Verlauf Ihrer Erkrankung wird
Krankengymnastik helfen, die Beweglichkeit Ihrer Gelenke zu erhalten und
durch Kräftigung der Muskulatur Gelenke zu entlasten.
Die Deutsche Rheuma-Liga bietet ergänzend Bewegungstherapie in Gruppen
(Funktionstraining) an. Spezielle Krafttrainingsprogramme, über die Sie Ihr
Krankengymnast informieren kann, können dazu beitragen, Ihre körperliche
Leistungsfähigkeit zu erhalten.
Kälteanwendungen können akute Beschwerden in entzündeten Gelenken lindern. Die meisten Maßnahmen sind leider wissenschaftlich nicht gut untersucht, aber es kann durchaus sein, dass Sie z. B. bestimmte Badetherapien
und/oder die Anwendung von Ultraschall als beschwerdelindernd empfinden
werden.
z Ergotherapie. Es ist wichtig, dass die von häufigen Entzündungen betroffenen Gelenke nicht mehr als erforderlich belastet werden. Unter Anleitung des
Ergotherapeuten können Sie gelenkschonendes Verhalten lernen. Außerdem
erhalten Sie einen Überblick über zur Verfügung stehende Hilfsmittel.
37
38
z
Patienteninformation
z Psychologische Betreuung. Bestimmte Techniken wie z. B. autogenes Training
können bei der Schmerzbewältigung helfen.
Außerdem kann eine psychologische Betreuung hilfreich sein, mit der veränderten Lebenssituation zurecht zu kommen.
z Sollen Sie/dürfen Sie Sport ausüben?
Ja. Schwimmen, Radfahren, Gymnastik sowie Walking und Tanzen auf weichem Untergrund sind z. B. zu empfehlen. Sie sollten Spitzenbelastungen vermeiden und auch Sportarten, die zu einseitigen Belastungen führen oder ein
hohes Verletzungsrisiko haben.
z Können Sie weiter arbeiten?
Moderne Therapiemaßnahmen sollten es ermöglichen, dass Ihre Krankheit
ausreichend kontrolliert ist, so dass Sie Ihre berufliche Tätigkeit weiter ausüben können. Selbst dann, wenn vielleicht Art und Umfang der Tätigkeit einer
Änderung bedürfen.
z Schuhversorgung
Das Schuhwerk ist besonders wichtig. Bequeme, Ihre Füße unterstützende
Schuhe sind sehr hilfreich. Sie können sich bei Bedarf Einlagen oder Spezialschuhe beim orthopädischen Schuhmacher anfertigen lassen.
z Gibt es eine bestimmte Diät, die bei RA zu empfehlen ist?
Es ist hilfreich, wenn Sie Ihr Idealgewicht haben. Es ist von Ihrer Körpergröße
abhängig und Ihr Arzt kann es Ihnen ausrechnen. Für den Fall, dass Sie abnehmen oder zunehmen sollen, können Sie eine Diätberatung in Anspruch
nehmen.
Bisher gibt es aus wissenschaftlichen Studien keinen Beleg dafür, dass bestimmte Diätformen zur Beeinflussung der Krankheit nützlich sind.
z Gibt es pflanzliche Mittel oder alternative Therapieverfahren,
die bei RA helfen?
Bei allen chronischen, nicht heilbaren Erkrankungen gibt es Therapieangebote
unterschiedlichster Art und Herkunft. Viele Patienten mit einer RA wenden
sich im Verlauf ihrer Erkrankung auch solchen Therapieangeboten zu, die
nicht durch den Hausarzt oder Rheumatologen angeboten werden. Bei der
großen Zahl ist eine Bewertung der einzelnen Verfahren kaum möglich, aber
folgende Tipps können vielleicht für Ihre Einschätzung helfen.
Vorsicht wenn:
z ein Therapieverfahren bei einer großen Zahl verschiedener Erkrankungen
helfen soll
z verlangt wird, dass Sie alle anderen Therapiemaßnahmen absetzen sollen
Patienteninformation
z
z die angebotenen Maßnahmen sehr teuer sind und die Erstattung durch die
Kasse abgelehnt wird.
Lassen Sie sich Informationsmaterial geben, besprechen Sie die vorgeschlagenen Maßnahmen mit anderen Patienten, fragen Sie Ihren Rheumatologen,
Ihren Hausarzt oder rufen Sie an bei der Deutschen Rheuma-Liga.
Zusätzliche Informationen können Sie u. a. bei folgenden Institutionen erhalten:
z Deutsche Rheuma-Liga Bundesverband e.V.
Maximilianstr. 14, 53111 Bonn
Tel.: 0228-76606-0
Fax: 0228-7660620
E-Mail: [email protected]
www.rheuma-liga.de
z Kompetenznetz Rheuma. Zusammenschluss rheumatologischer Universitätskliniken, des Deutschen Rheumaforschungszentrums in Berlin und der Arbeitsgemeinschaft Kooperativer Rheumazentren (25 Zentren in ganz Deutschland):
www.rheumanet.org
39
Management der frühen RA –
Kurzfassung
ý
Bei über 6 Wochen bestehenden Gelenkschwellungen in mehr als 2 Gelenken sollten die Patienten unter dem Verdacht auf eine rheumatoide
Arthritis dem Rheumatologen vorgestellt werden.
Diagnose
z Klinische richtungsweisende Befunde
z Gelenkschwellungen in > 2 Gelenken für ³ 6 Wochen
z symmetrisches Verteilungsmuster
z Dauer der Morgensteife ³ 60 Minuten
z Bis auf Ausnahmen erhöht
z Blutsenkung und/oder
z C-reaktives Protein
z Diagnosesicherung
z Rheumafaktor
z AK gegen cyclische citrullinierte Peptide
A
CCP-Antikörper sind mit persistierender und erosiver Arthritis assoziiert und oft schon präklinisch nachweisbar. Sie sind somit für die Diagnose und Differenzialdiagnose der frühen RA gut geeignet und spezifischer als der Rheumafaktor.
Medikamentöse Therapie
z
Prinzipien der Therapie
z Versorgung durch ein multidisziplinäres Team
z Patienteninformation und -schulung als wesentlicher Bestandteil der Versorgung
z regelmäßige Erfassung und Dokumentation der Krankheitsaktivität und
der radiologischen Progression
z Physiotherapie als elementarer Bestandteil der Versorgung
z Angebot einer ergotherapeutischen Beratung
B
Die Versorgung von Patienten mit rheumatoider Arthritis sollte möglichst von Beginn an in Form einer koordinierten, problemorientierten,
multidisziplinären Behandlung erfolgen.
Therapie
A
Die RA sollte von der Diagnosestellung an mit DMARDs behandelt werden, um eine Verzögerung der Krankheitsprogression zu erzielen und
damit die Langzeitprognose zu verbessern.
Zur Vermeidung eines abwendbar gefährlichen Verlaufs sollte eine Theinnerhalb von 12
mit Basistherapeutika (DMARDS) möglichst
ý rapie
Wochen nach Krankheitsbeginn gestartet werden.
A
Entscheidend für die Prognose der Erkrankung ist von Beginn an die
engmaschige Kontrolle der Krankheitsaktivität; ein nicht ausreichendes
Ansprechen sollte umgehend zu einer Therapiemodifikation führen. Dabei kann ein frühzeitiger Einsatz von Kombinationen sinnvoll sein.
A
Bei Patienten, die auf die DMARD-Therapie nicht ausreichend ansprechen, ist der Einsatz eines TNF-Inhibitors sinnvoll.
A
Die zusätzliche Gabe einer niedrig dosierten oralen Cortisontherapie
verzögert die radiologisch nachweisbare Gelenkzerstörung.
B
Die niedrigste noch wirksame NSAR-Dosis sollte gewählt werden. NSAR
sollten reduziert oder ganz abgesetzt werden, wenn ein gutes Ansprechen auf die DMARDs vorliegt.
41
42
Management der frühen RA – Kurzfassung
z
B
Die Patienten sollten ermutigt werden, einfache „dynamische Bewegungsübungen und aerobe Ausdauerübungen“ durchzuführen.
A
Allen Patienten mit einer eingeschränkten Funktionsfähigkeit sollte eine
qualifizierte ergotherapeutische Beratung angeboten werden.
Therapieüberwachung
z Wirksamkeit
z Disease Activity Score (DAS28)
– Anzahl schmerzhafter Gelenke/Anzahl geschwollener Gelenke
– BSG
– Gesamtbeurteilung durch den Patienten
z radiologische Progression
z Unerwünschte Wirkungen
z Anforderungen an regelmäßige Kontrollen (siehe Therapieüberwachungsbögen)
z Patienten-Informations-Bögen
ý
A
ý
Zur Gewährleistung der bestmöglichen Versorgung des Patienten mit
rheumatoider Arthritis ist die Betreuung im Rahmen einer koordinierten Versorgung durch ein multidisziplinäres Team und insbesondere die
Vernetzung zwischen hausärztlicher und rheumatologischer Betreuung
anzustreben
Angabe zum Härtegrad der Empfehlung
Gute klinische Praxis
Kommissionsmitglieder
Prof. Dr. Matthias Schneider
Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf
Rheumatologie
Moorenstr. 5
40225 Düsseldorf
Vertreter des Kompetenznetz Rheuma,
der Arbeitsgemeinschaft regionaler
Rheumazentren und der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie
Moderator und Leiter der Gruppe
Frau M. Lelgemann, MSc (klin. Epi.)
Ärztliches Zentrum für Qualität in der
Medizin (ÄZQ)
Wegelystraße 3/ Herbert-Lewin-Platz
10623 Berlin
Beauftragt durch das Kompetenznetz
Rheuma
Leitlinienkoordinatorin
Prof. Dr. Harald Abholz
Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf
Allgemeinmedizin
Moorenstr. 5
40225 Düsseldorf
Vertreter der Deutschen Gesellschaft
für Allgemein- und Familienmedizin
(DEGAM)
Primärer Aufgabenbereich bei LL-Erstellung: Diagnostik
Dr. Roberto Caratti
Niedergelassener Internist
Corneliusstr. 68
40215 Düsseldorf
Vertreter der Deutschen Gesellschaft für
Innere Medizin
Primärer Aufgabenbereich bei LL-Erstellung: medikamentöse Therapie
Frau Christel Flügge
Niedergelassene Physiotherapeutin
Siebengebirgsallee 49
51147 Köln
Vertreterin des Deutschen Verbandes für
Physiotherapie/ Zentralverband der Physiotherapeuten/ Krankengymnasten e.V.
Primärer Aufgabenbereich bei LL-Erstellung: multidisziplinäre Versorgung
Frau Helga Jäniche
Friedenstr. 67
85221 Dachau
Vertreterin der Deutschen Rheuma-Liga/
Bundesverband e.V.
Primärer Aufgabenbereich bei LL-Erstellung: multidisziplinäre Versorgung,
Patienteninformation
Prof. Dr. Regina Kunz
Institut für klinische Epidemiologie
Universitätsspital Basel
Hebelstraße 10
CH-4031 Basel
Vertreterin des Kompetenznetz Rheuma,
Projektleitung Evidenz basierte Medizin
Primärer Aufgabenbereich bei LL-Erstellung: Methodik
64
z
Kommissionsmitglieder
Prof. Dr. Klaus Krüger
Niedergelassener Rheumatologe
Praxiszentrum
Sankt-Bonifatius-Straße
81541 München
Vertreter der Deutschen Gesellschaft für
Rheumatologie
Primärer Aufgabenbereich bei LL-Erstellung: Medikamentöse Therapie
PD Dr. Stefan Rehart
Akademisches Lehrkrankenhaus
St. Markus
Wilhelm-Epstein-Str. 2
60431 Frankfurt a. M.
Vertreter der Deutschen Gesellschaft für
Orthopädie und orthopädischen Chirurgie/ Sektion Rheumaorthopädie
Primärer Aufgabenbereich bei LL-Erstellung: Multidisziplinäre Versorgung
PD Dr. Christof Specker
Rheumatologie
Kliniken Essen-Süd
Kath. Krankenhaus St. Josef
Propsteistr. 2
45239 Essen
Vertreter der Deutschen Gesellschaft für
Rheumatologie und des Kompetenznetz
Rheuma
Primärer Aufgabenbereich bei LL-Erstellung: Diagnostik
Die Autoren danken Frau Blumenroth (Rheumazentrum Düsseldorf) für die logistische Unterstützung.
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