Herzrhythmusstörungen - Agaplesion Diakonieklinikum Rotenburg
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Wenn das Herz stolpert Herzrhythmusstörungen Sebastian Kramer Internist und Kardiologe AGAPLESION DIAKONIEKLINIKUM ROTENBURG Gliederung Der normale Herzrhythmus Diagnostik Der Herzschrittmacher „Herzjagen“ „Stolperherz“ Kalium und Magnesium Vorhofflimmern Vorhofflattern lebensbedrohliche Herzrhythmusstörungen © AGAPLESION DIAKONIEKLINIKUM ROTENBURG | Herzrhythmusstörungen – Sebastian Kramer – Facharzt für Innere Medizin und Kardiologie April 06, 2017 2 Der normale Herzrhythmus Lungenarterie obere Hohlvene Aorta (Hauptschlagader) linker Vorhof rechter Vorhof linke Herzkammer untere Hohlvene rechte Herzkammer © AGAPLESION DIAKONIEKLINIKUM ROTENBURG | Herzrhythmusstörungen – Sebastian Kramer – Facharzt für Innere Medizin und Kardiologie April 06, 2017 3 Der normale Herzrhythmus Sinusknoten AV-Knoten HIS-Bündel Tawara-Schenkel Purkinje-Fasern Damit sich der Herzmuskel zusammenzieht, sind elektrische Impulse notwendig © AGAPLESION DIAKONIEKLINIKUM ROTENBURG | Herzrhythmusstörungen – Sebastian Kramer – Facharzt für Innere Medizin und Kardiologie April 06, 2017 4 Der normale Herzrhythmus ElektroKardioGramm P-Welle R-Zacke T-Welle © AGAPLESION DIAKONIEKLINIKUM ROTENBURG | Herzrhythmusstörungen – Sebastian Kramer – Facharzt für Innere Medizin und Kardiologie April 06, 2017 5 Diagnostik Vorraussetzung: EKG-Dokumentation während der Rhythmusstörung Ruhe-EKG (aktuelle oder anhaltende Rhythmusstörungen): © AGAPLESION DIAKONIEKLINIKUM ROTENBURG | Herzrhythmusstörungen – Sebastian Kramer – Facharzt für Innere Medizin und Kardiologie April 06, 2017 6 Diagnostik Belastungs-EKG (bei Rhythmusstörungen unter Belastung): © AGAPLESION DIAKONIEKLINIKUM ROTENBURG | Herzrhythmusstörungen – Sebastian Kramer – Facharzt für Innere Medizin und Kardiologie April 06, 2017 7 Diagnostik Langzeit-EKG (bei relativ häufigen Rhythmusstörungn): 24 Stunden bis maximal 7 Tage © AGAPLESION DIAKONIEKLINIKUM ROTENBURG | Herzrhythmusstörungen – Sebastian Kramer – Facharzt für Innere Medizin und Kardiologie April 06, 2017 8 Diagnostik Ereignisrekorder (bei seltenen Rhythmusstörungen): ►zum Auflegen bei Rhythmusstörungen ►zum Aufkleben bis zu 3 Monate © AGAPLESION DIAKONIEKLINIKUM ROTENBURG | Herzrhythmusstörungen – Sebastian Kramer – Facharzt für Innere Medizin und Kardiologie April 06, 2017 9 Diagnostik implantierbarer Ereignis-Rekorder (seltene Rhythmusstörungen): ►schwerwiegende Herzrhythmusstörungen ►Implantation unter die Haut ►Lebensdauer ca. 3 Jahre © AGAPLESION DIAKONIEKLINIKUM ROTENBURG | Herzrhythmusstörungen – Sebastian Kramer – Facharzt für Innere Medizin und Kardiologie April 06, 2017 10 Diagnostik Elektrophysiologische Untersuchung (EPU): ►direkte Messung der elektrischen Impulsbildung im Herzen ►z. B. vor Katheterablation ►z. B. bei ungeklärter Bewußtlosigkeit © AGAPLESION DIAKONIEKLINIKUM ROTENBURG | Herzrhythmusstörungen – Sebastian Kramer – Facharzt für Innere Medizin und Kardiologie April 06, 2017 11 Diagnostik ABER: ►Grundkrankheiten sollen festgestellt werden ►Untersuchung des Herzens: ►Bluthochdruck? ►KHK? ►Klappenerkrankungen? © AGAPLESION DIAKONIEKLINIKUM ROTENBURG | Herzrhythmusstörungen – Sebastian Kramer – Facharzt für Innere Medizin und Kardiologie April 06, 2017 12 Der Herzschrittmacher ► Bei krankhaft langsamen Herzschlägen • unter 40 Schläge/Minute • Pausen über 5 Sekunden ► Wenn der langsame Herzrhythmus Beschwerden macht • Schwindelgefühl • kurze Bewusstlosigkeit Langzeit-EKG mit einer Pause von etwa 3,5 Sekunden, bevor der nächste Herzschlag wieder einsetzt © AGAPLESION DIAKONIEKLINIKUM ROTENBURG | Herzrhythmusstörungen – Sebastian Kramer – Facharzt für Innere Medizin und Kardiologie April 06, 2017 13 Der Herzschrittmacher Sonden = isolierte Kabel mit Elektroden an den Spitzen Schrittmacheraggregat © AGAPLESION DIAKONIEKLINIKUM ROTENBURG | Herzrhythmusstörungen – Sebastian Kramer – Facharzt für Innere Medizin und Kardiologie April 06, 2017 14 Der Herzschrittmacher Schrittmachertypen ►Einkammer-Schrittmacher ist an einer Sonde angeschlossen: ►in der Regel in der Spitze der rechten Herzkammer ►Zweikammer-Schrittmacher ist an zwei Sondenangeschlossen: ►eine im rechten Vorhof ►eine in der rechten Herzkammer ►Dreikammer-Schrittmacher ist an drei Sonden angeschlossen: ►eine im rechten Vorhof ►eine in der rechten Herzkammer ►eine „auf“ der linken Herzkammer © AGAPLESION DIAKONIEKLINIKUM ROTENBURG | Herzrhythmusstörungen – Sebastian Kramer – Facharzt für Innere Medizin und Kardiologie April 06, 2017 15 Der Herzschrittmacher Ziel der Schrittmachertherapie ► Das Einsetzen eines Herzschrittmachers beseitigt den langsamen Herzschlag und die dadurch bedingten Beschwerden ► Der Patient wird von Schwindelattacken und vor einem anhaltenden möglicherweise lebensbedrohlichen Herzstillstand bewahrt © AGAPLESION DIAKONIEKLINIKUM ROTENBURG | Herzrhythmusstörungen – Sebastian Kramer – Facharzt für Innere Medizin und Kardiologie April 06, 2017 16 Der Herzschrittmacher Komplikationen sind selten: ► Die Sonde, die den Impuls zum Herzen leitet, kann verrutschen. Dann ist oft ein weiterer Eingriff nötig ► Bluterguss im Bereich der Schrittmachertasche ► Schrittmacher- oder Sondeninfektion, ggf. muss das gesamte Schrittmachersystem sofort entfernt werden. Antibiotikagaben genügen meist nicht © AGAPLESION DIAKONIEKLINIKUM ROTENBURG | Herzrhythmusstörungen – Sebastian Kramer – Facharzt für Innere Medizin und Kardiologie April 06, 2017 17 Der Herzschrittmacher Jeder Schrittmacherpatient sollte die Anzeichen einer Infektion kennen: ► Haut über dem Schrittmacher gespannt, Schrittmachertasche mit Flüssigkeit gefüllt und gerötet ► Allgemeine Infektionszeichen: Fieber und Schüttelfrost Diese Infektionen können in den ersten 14 Tagen, aber auch innerhalb des ersten Jahres zu einem späteren Zeitpunkt auftreten © AGAPLESION DIAKONIEKLINIKUM ROTENBURG | Herzrhythmusstörungen – Sebastian Kramer – Facharzt für Innere Medizin und Kardiologie April 06, 2017 18 Der Herzschrittmacher Leben mit dem Herzschrittmacher ► Regelmäßige Kontrollen zur Überprüfung von • Ladestand der Batterie • Schrittmacherspeicher • Schrittmachereinstellung ► Kontrollen 1-3 Monate nach Einsetzen des Schrittmachers, danach alle 6-12 Monate ► Störeinflüsse sind selten © AGAPLESION DIAKONIEKLINIKUM ROTENBURG | Herzrhythmusstörungen – Sebastian Kramer – Facharzt für Innere Medizin und Kardiologie April 06, 2017 19 „Herzjagen" Symptomatik ► Anfälle • Beginnen und enden plötzlich • Dauern einige Minuten bis Stunden • Herz schlägt regelmäßig ► Herzfrequenz • Meist zwischen 140 und 180 Schläge/Minute • Häufig ist die Herzfrequenz so hoch, dass der Puls praktisch kaum noch fühlbar ist ► Während des Anfalls Schwächegefühl, Schwindel, Druck auf der Brust, „großer dicker Kopf”, leichte Übelkeit © AGAPLESION DIAKONIEKLINIKUM ROTENBURG | Herzrhythmusstörungen – Sebastian Kramer – Facharzt für Innere Medizin und Kardiologie April 06, 2017 20 „Herzjagen" Diagnostik ► Genaue Kenntnis der Anfälle ► EKG in Ruhe und während des Anfalls ► Bei seltenen Anfällen: Event-EKG ► Ausschluss anderer Herzerkrankungen © AGAPLESION DIAKONIEKLINIKUM ROTENBURG | Herzrhythmusstörungen – Sebastian Kramer – Facharzt für Innere Medizin und Kardiologie April 06, 2017 21 „Herzjagen" Leitungsbahnen eines gesunden Herzens © AGAPLESION DIAKONIEKLINIKUM ROTENBURG | Herzrhythmusstörungen – Sebastian Kramer – Facharzt für Innere Medizin und Kardiologie April 06, 2017 22 „Herzjagen" Beispiele für eine zusätzliche Verbindung zwischen Vorhöfen und Kammern, die zu gutartigem Herzjagen führen können: Sinusknoten doppelt leitender AVKnoten © AGAPLESION DIAKONIEKLINIKUM ROTENBURG | Herzrhythmusstörungen – Sebastian Kramer – Facharzt für Innere Medizin und Kardiologie April 06, 2017 23 „Herzjagen" Sinusknoten AV-Knoten zusätzliche Leitungsbahn © AGAPLESION DIAKONIEKLINIKUM ROTENBURG | Herzrhythmusstörungen – Sebastian Kramer – Facharzt für Innere Medizin und Kardiologie April 06, 2017 24 „Herzjagen" mögliche Akut-Therapie ► • • • durch schnelles Trinken eines Glases kalten Wassers tiefes Einatmen Luft anhalten und eine Bauchpresse machen, d. h. das Zwerchfell und die Bauchmuskeln anspannen • Gesicht in Eiswasser halten • Luft anhalten • durch Rhythmusmedikamente ► gefährliche Techniken • Massage der Halsschlagadern (Vorsicht, dabei • kann ein Schlaganfall verursacht werden) Druck auf die Augäpfel (dadurch kann man die Augen bleibend schädigen) © AGAPLESION DIAKONIEKLINIKUM ROTENBURG | Herzrhythmusstörungen – Sebastian Kramer – Facharzt für Innere Medizin und Kardiologie April 06, 2017 25 „Herzjagen" Wie kann man Anfälle von Herzjagen verhindern? ► Durch dauerhafte Einnahme von Rhythmusmedikamenten: ►z. B. Betablocker, Calciumantagonisten vom Verapamil-Typ, Natriumkanalblocker (Flecainid/Propafenon), Kaliumkanalblocker (Amiodaron) ► Der Therapie mit Medikamenten überlegen: ►Orten der Herzrhythmusstörung durch elektrophysiologische Untersuchung (EPU) und veröden der Strukturen, die für die Rhythmusstörung verantwortlich sind, durch Hochfrequenzstromablation © AGAPLESION DIAKONIEKLINIKUM ROTENBURG | Herzrhythmusstörungen – Sebastian Kramer – Facharzt für Innere Medizin und Kardiologie April 06, 2017 26 „Herzjagen" Katheterspitze wird mit Hochfrequenzstrom erhitzt, verödet zusätzliche Verbindungen zwischen Vorhof und Kammern und Schrittmacherzentren am falschen Ort Dadurch kann gutartiges Herzjagen in der überwiegenden Zahl der Fälle geheilt werden In seltenen Fällen werden andere Energiequellen eingesetzt, z. B. Kälte. © AGAPLESION DIAKONIEKLINIKUM ROTENBURG | Herzrhythmusstörungen – Sebastian Kramer – Facharzt für Innere Medizin und Kardiologie April 06, 2017 27 „Herzjagen" Erfolge der Katheterablation Der Langzeiterfolg der Katheterablation ist abhängig von der Ursache und Art des Herzrasens ► In der Regel Akuterfolg über 95% ► Nur in wenigen Fällen ist ein zweiter Eingriff notwendig © AGAPLESION DIAKONIEKLINIKUM ROTENBURG | Herzrhythmusstörungen – Sebastian Kramer – Facharzt für Innere Medizin und Kardiologie April 06, 2017 28 „Herzjagen" Risiko der Katheterablation ► Das Gesamtrisiko ist gering ► Spezifische Risiken: • Blutergüsse an den Stellen, an denen die Katheter in die Blutgefäße eingeführt werden • Sehr selten: Blutgerinnselbildung und -verschleppung (Schlaganfall) • Sehr selten: Herzmuskel oder Blutgefäße werden an Stellen geschädigt, die nicht Ziel der Ablationsbehandlung sind, dann ist z. B. das Einsetzen eines Herzschrittmachers notwendig © AGAPLESION DIAKONIEKLINIKUM ROTENBURG | Herzrhythmusstörungen – Sebastian Kramer – Facharzt für Innere Medizin und Kardiologie April 06, 2017 29 „Stolperherz" ► ► ► ► ► ► ► ► Herzklopfen Kurzatmigkeit Schwitzen Brustbeschwerden, Druckgefühl Angstgefühl Schwindelgefühl Verstärktes Wasserlassen häufig keine Beschwerden Extraschläge = Extrasystolen © AGAPLESION DIAKONIEKLINIKUM ROTENBURG | Herzrhythmusstörungen – Sebastian Kramer – Facharzt für Innere Medizin und Kardiologie April 06, 2017 30 „Stolperherz" Ursachen: ► Stress, Aufregung, Freude, Angst, Nervosität ► Herzkrankheiten, z. B.: koronare Herzkrankheit, Herzklappenfehler, Herzmuskelerkrankungen ► Kaliummangel, Magnesiummangel ► Schilddrüsenüberfunktion ► Medikamentenüberdosierung, z. B. Digitalis ► Nebenwirkung von Arzneimitteln ► Genussgifte: Alkohol, Koffein, Nikotin ► Häufig keine Ursache zu finden © AGAPLESION DIAKONIEKLINIKUM ROTENBURG | Herzrhythmusstörungen – Sebastian Kramer – Facharzt für Innere Medizin und Kardiologie April 06, 2017 31 „Stolperherz" Diagnostik: ► ► ► ► ► ► Genaue Kenntnis der Beschwerden Ruhe-EKG Belastungs-EKG 24-Stunden-Langzeit-EKG Event-EKG Evtl. weitergehende Herzdiagnostik z. B. Herzkatheteruntersuchung © AGAPLESION DIAKONIEKLINIKUM ROTENBURG | Herzrhythmusstörungen – Sebastian Kramer – Facharzt für Innere Medizin und Kardiologie April 06, 2017 32 „Stolperherz" Therapie: ► Keine Therapie: bei Extraschlägen ohne zugrundeliegende Erkrankung ► Falls eine Erkrankung vorliegt, muss das Grundleiden behandelt werden, z. B. koronare Herzkrankheit, Bluthochdruck, Schilddrüsenerkrankung etc. ► Oft ist es besser, mit leichtem Herzstolpern unbehandelt zu leben als Rhythmusmedikamente dagegen einzunehmen ► Im Einzelfall bei schwerer Beeinträchtigung: • Rhythmusmedikamente (Propafenon, Flecainid bei Herzgesunden, sonst Amioadaron) • evtl. Katheterablation ► Ein kritischer, vorsichtiger Umgang mit Rhythmusmedikamenten ist wegen möglicher Nebenwirkungen wichtig © AGAPLESION DIAKONIEKLINIKUM ROTENBURG | Herzrhythmusstörungen – Sebastian Kramer – Facharzt für Innere Medizin und Kardiologie April 06, 2017 33 Kalium und Magnesium ► Kalium und Magnesium stabilisieren den Herzrhythmus und sollen im Normbereich liegen ► Normbereich von Kalium: 3,6-4,8 mmol/l von Magnesium: 0,7-1,05 mmol/l mit geringen Abweichungen abhängig von Labormethode ► Hochnormaler Einstellungsbereich günstig: Kalium 4,4 mmol/l, Magnesium 0,9 mmol/l ► Mangel an Kalium oder Magnesium begünstigt Herzrhythmusstörungen (extremer Magnesiummangel kann zu Kammerflimmern führen) ► hoher Kaliumspiegel verlangsamt Herzrhythmus (extrem hoher Kaliumspiegel kann zum Herzstillstand führen) © AGAPLESION DIAKONIEKLINIKUM ROTENBURG | Herzrhythmusstörungen – Sebastian Kramer – Facharzt für Innere Medizin und Kardiologie April 06, 2017 34 Kalium und Magnesium EX = BWA = Kalium zu hoch Erst-EKG Kalium zu niedrig Kalium normal Zweit-EKG © AGAPLESION DIAKONIEKLINIKUM ROTENBURG | Herzrhythmusstörungen – Sebastian Kramer – Facharzt für Innere Medizin und Kardiologie April 06, 2017 35 Kalium und Magnesium ► regelmäßige Kontrollen von Kalium und Magnesium bei Herzrhythmusstörungen ► Besonders wichtig sind die Kontrollen bei allen Patienten, die folgende Medikamente einnehmen: • Diuretika (Entwässerungsmittel) • ACE-Hemmer • Sartane • Aldosteronantagonisten • Kaliumsparende Diuretika • Digitalispräparate (Digoxin, Digitoxin) ► Die Kaliumwerte und die Nierenfunktion müssen regelmäßig überwacht werden: • vor Beginn der Therapie und vor Änderung der Dosierung der Medikamente • und nochmals in den folgenden 2 Wochen • danach in halbjährlichen Abständen © AGAPLESION DIAKONIEKLINIKUM ROTENBURG | Herzrhythmusstörungen – Sebastian Kramer – Facharzt für Innere Medizin und Kardiologie April 06, 2017 36 Kalium und Magnesium ► Bei einem Kaliumwert an der unteren Normgrenze genügt eine kaliumreiche Ernährung (Obst und Gemüse, Bananen, Trockenobst usw.) ► Besonders viel Magnesium enthalten Getreide, Gemüse und Trockenobst ► Reicht eine kalium- und magnesiumreiche Ernährung nicht aus, kommen Medikamente zum Einsatz • Kalium am besten als Kaliumchlorid • Magnesium als Magnesiumaspartat oder Magnesiumcitrat © AGAPLESION DIAKONIEKLINIKUM ROTENBURG | Herzrhythmusstörungen – Sebastian Kramer – Facharzt für Innere Medizin und Kardiologie April 06, 2017 37 Vorhofflimmern Vorhofflimmern ist die häufigste Herzrhythmusstörung. Mehr als 1,8 Millionen Menschen in Deutschland leiden daran. ► Das Risiko steigt mit dem Lebensalter • unter 50 Jahre unter 1% • über 60 Jahre 4%-6% • über 80 Jahre 9%-16% © AGAPLESION DIAKONIEKLINIKUM ROTENBURG | Herzrhythmusstörungen – Sebastian Kramer – Facharzt für Innere Medizin und Kardiologie April 06, 2017 38 Vorhofflimmern Was ist das überhaupt? ► Vorhofflimmern bezeichnet das vollständig arrhythmische Herz rechter Vorhof ► In den Herzvorhöfen kreisen elektrische Erregungswellen mit einer Flimmerfrequenz bis zu 350 Schlägen/Minute ► Der AV-Knoten filtert die Impulse, so dass eine ungeordnete chaotische Herzschlagfolge mit bis zu 160 Schlägen/Minute oder mehr entsteht rechte Herzkammer © AGAPLESION DIAKONIEKLINIKUM ROTENBURG | Herzrhythmusstörungen – Sebastian Kramer – Facharzt für Innere Medizin und Kardiologie linker Vorhof linke Herzkammer April 06, 2017 39 Vorhofflimmern Was ist das überhaupt? EKG-Ableitung im Herzen (linker Vorhof) bei Vorhofflimmern Oberflächen-EKG bei Vorhofflimmern © AGAPLESION DIAKONIEKLINIKUM ROTENBURG | Herzrhythmusstörungen – Sebastian Kramer – Facharzt für Innere Medizin und Kardiologie April 06, 2017 40 Vorhofflimmern Typen von Vorhofflimmern: ► Akutes Vorhofflimmern (erstmaliges Auftreten) ► Paroxysmales (anfallsweise auftretendes) Vorhofflimmern (bis zu 7 Tage) ► Persistierendes (anhaltendes) Vorhofflimmern (mehr als 7 Tage) ► Permanentes (dauerhaftes) Vorhofflimmern © AGAPLESION DIAKONIEKLINIKUM ROTENBURG | Herzrhythmusstörungen – Sebastian Kramer – Facharzt für Innere Medizin und Kardiologie April 06, 2017 41 Vorhofflimmern Beschwerden: ► Herzrasen, Herzstolpern, oft das einzige Symptom bei jungen Patienten ► Einschränkung der Leistungsfähigkeit ► Atemnot ► Schwindel ► Druckgefühl im Brustkorb ► innere Unruhe, Angst Bei vielen Patienten tritt Vorhofflimmern ohne Beschwerden auf © AGAPLESION DIAKONIEKLINIKUM ROTENBURG | Herzrhythmusstörungen – Sebastian Kramer – Facharzt für Innere Medizin und Kardiologie April 06, 2017 42 Vorhofflimmern Hauptgefahr: Schlaganfall Da sich in Folge des Flimmerns die Vorhöfe nicht mehr regelmäßig zusammenziehen, kommt es zu Blutgerinnseln, die vom Blutstrom fortgeschwemmt zum Schlaganfall und anderen Gefäßverschlüssen führen können. Das Risiko ist für die einzelnen Patienten unterschiedlich. Die meisten benötigen eine gerinnungshemmende Therapie. © AGAPLESION DIAKONIEKLINIKUM ROTENBURG | Herzrhythmusstörungen – Sebastian Kramer – Facharzt für Innere Medizin und Kardiologie April 06, 2017 43 Vorhofflimmern Wie kann man Vorhofflimmern aufdecken? Wer, ohne es zu wissen, Vorhofflimmern hat, ist gefährdet, einen Schlaganfall zu erleiden Möglichkeiten Vorhofflimmern aufzudecken: ► Jeder kann lernen, selbst den Puls zu fühlen ► Es gibt Blutdruckmessgeräte (mit Prüfsiegel der Hochdruckliga), die auf unregelmäßigen Herzrhythmus hinweisen ► Wenn ein Patient im Alter über 65 – aus welchem Grund auch immer – einen Arzt aufsucht, sollte der Arzt immer seinen Puls fühlen • Wenn er unregelmäßig ist, ein EKG machen, das Vorhofflimmern dokumentieren kann © AGAPLESION DIAKONIEKLINIKUM ROTENBURG | Herzrhythmusstörungen – Sebastian Kramer – Facharzt für Innere Medizin und Kardiologie April 06, 2017 44 Vorhofflimmern Ursachen: Elektrische Impulse aus den Lungenvenen und/oder den Vorhöfen rufen Vorhofflimmern hervor ► Ursache vor allem Herzkrankheiten: • • • • • • • • • Hoher Blutdruck (70% der Patienten) Koronare Herzkrankheit Herzklappenerkrankungen Herzmuskelerkrankungen Überfunktion der Schilddrüse Lungenerkrankungen Schwere Allgemeininfektionen Nach operativen Eingriffen Bei 10% der Patienten finden sich keine Ursachen (lone atrial fibrillation) © AGAPLESION DIAKONIEKLINIKUM ROTENBURG | Herzrhythmusstörungen – Sebastian Kramer – Facharzt für Innere Medizin und Kardiologie April 06, 2017 45 Vorhofflimmern mögliche Auslöser ► Alkohol ► Schlafmangel ► emotionaler Stress ► Koffein ► opulente Mahlzeiten © AGAPLESION DIAKONIEKLINIKUM ROTENBURG | Herzrhythmusstörungen – Sebastian Kramer – Facharzt für Innere Medizin und Kardiologie April 06, 2017 46 Vorhofflimmern Untersuchungen ►Suche EKG nach Bluthochdruck ►► Langzeit-EKG Koronarer Herzkrankheit ►► Event-EKG Herzklappenfehler(Niere, Leber, Schilddrüse ►► Laboruntersuchung sowie Elektrolyte Magnesium und Kalium) ► Herzschwäche ►► Abklärung, eine Herzerkrankung zugrunde liegt Anderen ob Herzrhythmusstörungen wie (Belastungs-EKG, Herzecho, Herzkatheter) Vorhofflattern, WPW-Syndrom © AGAPLESION DIAKONIEKLINIKUM ROTENBURG | Herzrhythmusstörungen – Sebastian Kramer – Facharzt für Innere Medizin und Kardiologie April 06, 2017 47 Vorhofflimmern Ziele der Behandlung: ► Schlaganfall verhindern: 30.000 Schlaganfälle gehen in Deutschland auf Vorhofflimmern zurück linker Vorhof ► Beseitigung bzw. Linderung der Beschwerden (z.B. Atemnot, Schwindelgefühl, Einschränkung der körperlichen Leistungsfähigkeit) ► Verbesserung der Herzleistung ► Erhöhung der Lebenserwartung Gerinnsel im © AGAPLESION DIAKONIEKLINIKUM ROTENBURG | Herzrhythmusstörungen – Sebastian Kramer – Facharzt für Innere Medizin und Kardiologie April 06, 2017 48 Vorhofflimmern Therapie: Die beste Strategie ist die Behandlung der Grundkrankheit: ► Bluthochdruck ► Koronare Herzkrankheit ► Klappenerkrankungen ► Kardiomyopathie ► Diabetes ► Übergewicht muss abgebaut werden, da es das Risiko für Vorhofflimmern erhöht © AGAPLESION DIAKONIEKLINIKUM ROTENBURG | Herzrhythmusstörungen – Sebastian Kramer – Facharzt für Innere Medizin und Kardiologie April 06, 2017 49 Vorhofflimmern Therapie: Spezifische Therapien: ► Medikamente gegen Vorhofflimmern ► Nicht-medikamentöse Verfahren (Katheterablation) ► Operative Verfahren Besonders wichtig: Behandlung mit gerinnungshemmenden Medikamenten, um dem Schlaganfall vorzubeugen © AGAPLESION DIAKONIEKLINIKUM ROTENBURG | Herzrhythmusstörungen – Sebastian Kramer – Facharzt für Innere Medizin und Kardiologie April 06, 2017 50 Vorhofflimmern Therapie: ► Rhythmuskontrolle: Herstellung und Erhalt des normalen Herzrhythmus (Sinusrhythmus) Wenn das nicht möglich ist: ► Frequenzkontrolle: Um Herzrasen zu verhindern (Ziel: Herzfrequenz in Ruhe 60-90 Schläge/Min., unter Alltagsbelastung 90-120 Schläge/Min.). Das Vorhofflimmern bleibt bestehen. Daran gewöhnen sich die meisten Patienten, wenn die Herzfrequenz normal ist. © AGAPLESION DIAKONIEKLINIKUM ROTENBURG | Herzrhythmusstörungen – Sebastian Kramer – Facharzt für Innere Medizin und Kardiologie April 06, 2017 51 Vorhofflimmern Rhythmusmedikamente: Alle Rhythmusmedikamente – Ausnahme Betablocker – können Herzrhythmusstörungen hervorrufen oder verstärken Deshalb: ► Bei jedem einzelnen Patienten sorgfältige Abwägung des Nutzens der Therapie gegen die Risiken der Medikamente ► Einleitung der Therapie bei Herzkranken im Krankenhaus ► Bei Herzgesunden in der kardiologischen Praxis © AGAPLESION DIAKONIEKLINIKUM ROTENBURG | Herzrhythmusstörungen – Sebastian Kramer – Facharzt für Innere Medizin und Kardiologie April 06, 2017 52 Vorhofflimmern Rhythmusmedikamente: Während der Behandlung mit Rhythmusmedikamenten regelmäßige Verlaufskontrolle ca. alle 3 Monate: ► EKG, evtl. Echokardiographie ► Überwachung von Kalium- und Magnesiumspiegel im Blut ► Überwachung der Schilddrüsenfunktion ► Überwachung der Nierenfunktion und der Pumpfunktion des Herzens ► Überwachung der Nebenwirkungen © AGAPLESION DIAKONIEKLINIKUM ROTENBURG | Herzrhythmusstörungen – Sebastian Kramer – Facharzt für Innere Medizin und Kardiologie April 06, 2017 53 Vorhofflimmern Rhythmusmedikamente: ► Betablocker ► Flecainid / Propafenon ► Amiodaron ► Dronedaron ► Sotalol © AGAPLESION DIAKONIEKLINIKUM ROTENBURG | Herzrhythmusstörungen – Sebastian Kramer – Facharzt für Innere Medizin und Kardiologie April 06, 2017 54 Vorhofflimmern Rhythmusmedikamente: „Pill-in-the-pocket“ Rhythmuspille wird nur beim Anfall, nicht auf Dauer eingenommen Voraussetzungen: ► Nur für Patienten ohne schwerwiegende Herzerkrankung ► Anfälle von Vorhofflimmern weniger als 3-mal im Monat meist Flecainid oder Profanenon erste Anwendung muss überwacht werden (Monitoring) Medikament und Dosis MÜSSEN eingehalten werden © AGAPLESION DIAKONIEKLINIKUM ROTENBURG | Herzrhythmusstörungen – Sebastian Kramer – Facharzt für Innere Medizin und Kardiologie April 06, 2017 55 Vorhofflimmern Frequenzkontrolle: Wenn Sinusrhythmus nicht erreicht werden kann: Frequenzkontrolle Medikamente: ► Betablocker,Calciumantagonisten, Digitalisglykoside ► In seltenen Fällen: Amiodaron ► AV-Knoten-Ablation mit Einsatz eines biventrikulären Schrittmachers Auf Gerinnungshemmung achten!! © AGAPLESION DIAKONIEKLINIKUM ROTENBURG | Herzrhythmusstörungen – Sebastian Kramer – Facharzt für Innere Medizin und Kardiologie April 06, 2017 56 Vorhofflimmern Prävention: ► Krankheiten vorbeugen, die Vorhofflimmern verursachen: • Bluthochdruck • koronare Herzkrankheit • Diabetes ► Wichtig: der Lebensstil • regelmäßige Ausdauerbewegung • gesunde Ernährung • genug Schlaf • Gleichgewicht von Belastung und Entspannung ► Auf Kalium-/Magnesiumspiegel achten ► Auslöser von Vorhofflimmern vermeiden: z. B. Alkohol, Koffein, üppige Mahlzeiten, Schlafmangel © AGAPLESION DIAKONIEKLINIKUM ROTENBURG | Herzrhythmusstörungen – Sebastian Kramer – Facharzt für Innere Medizin und Kardiologie April 06, 2017 57 Vorhofflimmern Kardioversion: ► zur Beendigung des Vorhofflimmerns ►elektrisch oder medikamentös ►Vorbereitung notwendig: ►vorheriger Gerinnungshemmung ►(oder) Ausschluss eines Gerinnsels mit TEE ►elektrisch gelingt fast immer, aber häufig Rezidive ►medikamentös häufig nicht erfolgreich bei länger bestehendem Vorhofflimmern (> 3-4 Tage) ►im Anschluss zumindest für 1-2 Monate Gerinnungshemmung © AGAPLESION DIAKONIEKLINIKUM ROTENBURG | Herzrhythmusstörungen – Sebastian Kramer – Facharzt für Innere Medizin und Kardiologie April 06, 2017 58 Vorhofflimmern elektrische Kardioversion: ► Vorhofflimmern wird in etwa einer hundertstel Sekunde durch einen starken Elektroschock eines Defibrillators beendet © AGAPLESION DIAKONIEKLINIKUM ROTENBURG | Herzrhythmusstörungen – Sebastian Kramer – Facharzt für Innere Medizin und Kardiologie April 06, 2017 59 Vorhofflimmern Katheterablation: Alternative, wenn Medikamente nicht mehr helfen: ► gezielte Verödung von Herzzellen im Bereich der Vorhöfe mit Hochfrequenzstrom oder Kälte mit Hilfe der Kathetertechnik ► für Patienten, die trotz Behandlung mit Rhythmusmedikamenten unter deutlichen Beschwerden leiden. ► im Einzelfall: für jüngere, sonst gesunde Patienten, die eine Langzeitbehandlung mit Rhythmusmedikamenten ablehnen. Behandlung in spezialisierten Zentren! © AGAPLESION DIAKONIEKLINIKUM ROTENBURG | Herzrhythmusstörungen – Sebastian Kramer – Facharzt für Innere Medizin und Kardiologie April 06, 2017 60 Vorhofflimmern Katheterablation: linker Vorhof Wirbelsäule Punktionsnadel Ablationskatheter Herzscheidewand Zwerchfell rechte Herzkammer Koronarvenensinuskatheter Zwerchfell © AGAPLESION DIAKONIEKLINIKUM ROTENBURG | Herzrhythmusstörungen – Sebastian Kramer – Facharzt für Innere Medizin und Kardiologie April 06, 2017 61 Vorhofflimmern Katheterablation: ► Bei 70% kann mit einem einzigen Eingriff anfallsweises Vorhofflimmern beseitigt werden ► Nach 2. und 3. Eingriff liegt die Erfolgsrate höher ► Bei anhaltendem Vorhofflimmern ist die Erfolgsrate geringer ► Das Endergebnis der Behandlung lässt sich erst nach 3 Monaten sicher abschätzen ► Bei 95% der Eingriffe keine Komplikationen ► Gerinnungshemmung muss meist fortgesetzt werden. © AGAPLESION DIAKONIEKLINIKUM ROTENBURG | Herzrhythmusstörungen – Sebastian Kramer – Facharzt für Innere Medizin und Kardiologie April 06, 2017 62 Vorhofflimmern Katheterablation: ► Komplikationen an der Punktionsstelle in der Leiste (Risiko etwa 2%) ► Schlaganfall (Risiko unter 1%): Erhitzte Katheterspitze begünstigt die Bildung von Blutgerinnseln. Um dieser Gefahr vorzubeugen, wird die Blutgerinnung durch Medikamente gehemmt und die Katheterspitze gekühlt ► Blutung in den Herzbeutel (Risiko 1%-1,5%) ► Einengung bis zum Verschluss der Lungenvenen (Risiko weniger als 1%): Bei Atemnot unter Belastung, Husten, Anfälligkeit für Lungenentzündung muss der Patient sofort die Klinik aufsuchen ► Sehr selten: Fistelbildung zwischen Speiseröhre und Vorhof – eine lebensbedrohliche Komplikation. Das Risiko ist als sehr gering anzusehen © AGAPLESION DIAKONIEKLINIKUM ROTENBURG | Herzrhythmusstörungen – Sebastian Kramer – Facharzt für Innere Medizin und Kardiologie April 06, 2017 63 Vorhofflimmern Alternativen zur Katheterablation: ► AV-Knotenablation ► Herzschrittmacher notwendig ► Gerinnungshemmung muss fortgesetzt werden ► chirurgische Verfahren ► z.B. im Rahmen eine Bypass-OP oder minimal-invasiv © AGAPLESION DIAKONIEKLINIKUM ROTENBURG | Herzrhythmusstörungen – Sebastian Kramer – Facharzt für Innere Medizin und Kardiologie April 06, 2017 64 Vorhofflimmern Gerinnungshemmung: Vorhofflimmern bringt die Gefahr eines Schlaganfalls mit sich linker Vorhof Gerinnsel im Vorhof bei Vorhofflimmer © AGAPLESION DIAKONIEKLINIKUM ROTENBURG | Herzrhythmusstörungen – Sebastian Kramer – Facharzt für Innere Medizin und Kardiologie April 06, 2017 65 Vorhofflimmern Gerinnungshemmung: ►Einschätzung des Risikos mit einem Score ►Entscheidung zur Antikoagulation ►Entscheidung des Medikamentes ►„Marcumar“ ►„neue“ Gerinnungshemmer © AGAPLESION DIAKONIEKLINIKUM ROTENBURG | Herzrhythmusstörungen – Sebastian Kramer – Facharzt für Innere Medizin und Kardiologie April 06, 2017 66 Vorhofflimmern Gerinnungshemmung: Wichtigste Nebenwirkung der Gerinnungshemmer: Blutungen ► Risikofaktoren für Blutungen: • unkontrollierter hoher Blutdruck • abnorme Leber- oder Nierenfunktion • früherer Schlaganfall • Blutungsneigung • labile INR-Werte bei Therapie mit Marcumar/Falithrom • Alter über 65 Jahre und Gebrechlichkeit • zusätzliche Medikamente, z. B. ASS, Rheuma-/Schmerzmittel wie Diclofenac, Ibuprofen, Naproxen • hoher Alkoholkonsum © AGAPLESION DIAKONIEKLINIKUM ROTENBURG | Herzrhythmusstörungen – Sebastian Kramer – Facharzt für Innere Medizin und Kardiologie April 06, 2017 67 Vorhofflimmern Gerinnungshemmung: Marcumar ► senkt Schlaganfallrisiko um 60%-70% ► Voraussetzung: INR 2 bis 3 einhalten, regelmäßige Kontrollen ► viele Wechselwirkungen (Ernährung, Medikamente) ► durch INR-Selbstbestimmung kann das Blutungsrisiko und auch das Schlaganfallrisiko gesenkt werden © AGAPLESION DIAKONIEKLINIKUM ROTENBURG | Herzrhythmusstörungen – Sebastian Kramer – Facharzt für Innere Medizin und Kardiologie April 06, 2017 68 Vorhofflimmern Gerinnungshemmung: Neue Gerinnungshemmer (Pradaxa, Xarelto, Eliquis, Lixiana) ► Zulassung nach den Ergebnissen großer wissenschaftlicher Studien ► verhindern Schlaganfälle ebenso gut wie Marcumar ► Blutungen treten nicht häufiger auf ► bedürfen keiner ständigen Gerinnungskontrolle, aber regelmäßige Kontrolle der Leber- und Nierenwerte ► einfachere Handhabung bei Operationen und Eingriffen ► vor allem: Risiko für die gefürchteten Hirnblutungen ist im Vergleich zu Marcumar deutlich niedriger © AGAPLESION DIAKONIEKLINIKUM ROTENBURG | Herzrhythmusstörungen – Sebastian Kramer – Facharzt für Innere Medizin und Kardiologie April 06, 2017 69 Vorhofflattern Beim Vorhofflattern hat der Sinusknoten – zumindest zeitweilig – seine normale Funktion als Taktgeber verloren ► Kreisende Erregungen im rechten Vorhof führen dort zu 240-340 elektrischen Erregungen/Minute ► Häufig wird nur jede 2. Vorhoferregung auf die Kammer übergeleitet ► Daraus resultiert eine Herzkammerfrequenz von 120-170 Schlägen/Minute ► Gerinnungshemmung wie bei Vorhofflimmern notwendig ► Katheterablation ist Standardtherapie © AGAPLESION DIAKONIEKLINIKUM ROTENBURG | Herzrhythmusstörungen – Sebastian Kramer – Facharzt für Innere Medizin und Kardiologie April 06, 2017 70 Lebensbedrohliche HRST ► Wenn sehr schnelle elektrische Impulse den Herzmuskel zwingen, sich genauso schnell zusammenzuziehen, fängt das Herz an zu rasen. Dann entsteht: • Kammertachykardie (Herzrasen) • Kammerflimmern © AGAPLESION DIAKONIEKLINIKUM ROTENBURG | Herzrhythmusstörungen – Sebastian Kramer – Facharzt für Innere Medizin und Kardiologie April 06, 2017 71 Lebensbedrohliche HRST Symptome: ► ► bei einer Herzfrequenz von 160-180 Schlägen/min. nur allgemeines Unwohlsein bei einer Frequenz von 200-220 Schlägen/min: • Abfall des Blutdrucks • körperliche Schwäche, häufig begleitet von Schwitzen • Engegefühl in der Brust, Luftnot, Todesangst ► bei noch höheren Frequenzen: • weiteres Absinken des Blutdrucks • Abnahme der Durchblutung, vor allem des Gehirns. Bewusstlosigkeit droht. ► Schlägt das Herz noch schneller, bricht der Kreislauf zusammen: Herz-Kreislauf-Stillstand. © AGAPLESION DIAKONIEKLINIKUM ROTENBURG | Herzrhythmusstörungen – Sebastian Kramer – Facharzt für Innere Medizin und Kardiologie April 06, 2017 72 Lebensbedrohliche HRST Häufigkeit: ► In Deutschland wird die Zahl der Menschen, die einem plötzlichen Herztod erliegen, je nach Definition mit 65.000-200.000 angegeben. Ursachen: ► in 75% der Fälle: koronare Herzkrankheit in 15%: Erkrankung des Herzmuskels ► seltener: Herzklappenerkrankungen, angeborene Herzfehler ► Risiko für plötzlichen Herztod hat erbliche Komponenten ► Familien, in denen Herzinfarkt und plötzlicher Herztod häufig aufgetreten sind, sollten ab dem 40. Lebensjahr geschärfte Aufmerksamkeit auf Risikofaktoren für KHK (Bluthochdruck, Rauchen, Bewegungsmangel etc.) richten. © AGAPLESION DIAKONIEKLINIKUM ROTENBURG | Herzrhythmusstörungen – Sebastian Kramer – Facharzt für Innere Medizin und Kardiologie April 06, 2017 73 Lebensbedrohliche HRST Akuttherapie: ► immer 112 sofort alarmieren ► bei Herzrasen ohne Bewusstlosigkeit: Patienten auf Sofa/Bett mit angehobenem Oberkörper lagern. Beim Patienten bleiben bis Notarzt/Rettungswagen eintrifft. ► bei Herzstillstand: sofort Herzdruckmassage bis Notarzt/ Rettungswagen eintrifft. © AGAPLESION DIAKONIEKLINIKUM ROTENBURG | Herzrhythmusstörungen – Sebastian Kramer – Facharzt für Innere Medizin und Kardiologie April 06, 2017 74 Lebensbedrohliche HRST Therapie nach Wiederbelebung: ► künstliches Koma ► Herzkatheter bei Verdacht auf Infarkt und schnelle Wiedereröffnung verstopfter Herzkranzgefäße ► in einigen Fällen: Einsetzen eines Defibrillators. Gefährliche Rhythmusstörungen werden sofort erkannt und beseitigt. ► Begleiterkrankungen mit aller Konsequenz behandeln © AGAPLESION DIAKONIEKLINIKUM ROTENBURG | Herzrhythmusstörungen – Sebastian Kramer – Facharzt für Innere Medizin und Kardiologie April 06, 2017 75 Lebensbedrohliche HRST Prävention: Regelmäßig auf Beschwerden achten, die auf eine Herzkrankheit hindeuten Warnzeichen beachten – besonders nach Herzinfarkt oder bei Herzschwäche Am besten Herzkrankheiten nicht entstehen lassen © AGAPLESION DIAKONIEKLINIKUM ROTENBURG | Herzrhythmusstörungen – Sebastian Kramer – Facharzt für Innere Medizin und Kardiologie April 06, 2017 76 Lebensbedrohliche HRST Der Defibrillator: ► überwacht den Herzrhythmus kontinuierlich, wie ein Langzeit-EKG ► gibt – wenn er eine gefährliche Herzrhythmusstörung erkennt – einen Elektroschock von 8-12 Millisekunden ab, der den normalen Herzrhythmus wiederherstellt ► zeichnet alle Herzrhythmusstörungen auf und speichert sie ► Neuere Geräte können sich bei Geräte- und Sondendefekten selbst überwachen ► Die Schockabgabe wird für jeden Patienten individuell programmiert © AGAPLESION DIAKONIEKLINIKUM ROTENBURG | Herzrhythmusstörungen – Sebastian Kramer – Facharzt für Innere Medizin und Kardiologie April 06, 2017 77 Lebensbedrohliche HRST Defibrillator-Modelle: ► Einkammer-Defibrillator: erkennt schnelle Herzrhythmusstörungen, stimuliert das Herz und gibt elektrische Schocks ab ► Zweikammer-Defibrillator: für Patienten mit Vorhofflimmern und langsamen Rhythmusstörungen ► Dreikammer-Defibrillator: für Patienten mit Herzschwäche © AGAPLESION DIAKONIEKLINIKUM ROTENBURG | Herzrhythmusstörungen – Sebastian Kramer – Facharzt für Innere Medizin und Kardiologie April 06, 2017 78 Lebensbedrohliche HRST Defibrillator-Komplikationen: ► Ähnlich wie bei Herzschrittmachern, insbesondere Infektionsrisiko ► Defekte des Elektrodensystems betreffen 5-10% der Patienten. Häufig mit Entladungen oder Ausbleiben von Schocks. Das System muss unverzüglich repariert werden. Einige Geräte sind mit einem Warnton ausgestattet. ► Unnötige Entladungen, bei Defekten oder Rhythmusstörungen die keinen Schock benötigen © AGAPLESION DIAKONIEKLINIKUM ROTENBURG | Herzrhythmusstörungen – Sebastian Kramer – Facharzt für Innere Medizin und Kardiologie April 06, 2017 79 Lebensbedrohliche HRST Defibrillator-Nachsorge: Engmaschige Kontrolle: alle 3 - 6 Monate Der Patient sollte die Klinik aufsuchen ► nach der ersten Schockabgabe ► wenn sich der Patient nach einer Schockabgabe nicht wohlfühlt ► wenn mehr als 2 Schocks innerhalb 24 Stunden aufgetreten sind ► Bei Erwärmung, Rötung oder Schwellung im Bereich des Defis ► Wenn der Herzrhythmus sich ändert, z. B. Vorhofflimmern ggf. telemetrische Überwachung psychische Probleme mit dem Defi müssen thematisiert werden © AGAPLESION DIAKONIEKLINIKUM ROTENBURG | Herzrhythmusstörungen – Sebastian Kramer – Facharzt für Innere Medizin und Kardiologie April 06, 2017 80 Fazit Rhythmusstörungen sind häufig Folgen von anderen Erkrankungen, diese sollten primär behandelt werden, bzw. wenn möglich generell vermieden werden. © AGAPLESION DIAKONIEKLINIKUM ROTENBURG | Herzrhythmusstörungen – Sebastian Kramer – Facharzt für Innere Medizin und Kardiologie April 06, 2017 81 Vielen Dank für die Aufmerksamkeit! © AGAPLESION DIAKONIEKLINIKUM ROTENBURG | Herzrhythmusstörungen – Sebastian Kramer – Facharzt für Innere Medizin und Kardiologie April 06, 2017 82