Arztrecht

Arztrecht
Rechtskundliche Grundlagen
Referat im Rahmen der Fortbildungsveranstaltung
der Akademie für ärztliche Fortbildung
Vortrag von
Rechtsanwalt und Notar
Martin Mücke
Gliederung
1. Zivilrecht
•
Weisungsrecht
•
Arzthaftung
•
Besonderheiten
2. Strafrecht
•
Definition der Grundbegriffe
•
Straftatbestände
3. Sozialrecht
•
Vertragsärztliche Versorgung
•
Organisationsstrukturen
•
Gesundheitsreformgesetz (GMG)
I. Zivilrecht
A. Weisungsrecht oder Direktionsrecht
1. Organisatorisches Weisungsrecht im Krankenhausbereich
a. Übertragung von Verantwortlichkeit auf Chefarzt
b. Dienst- und Einsatzpläne zur Organisation des
Arbeits- und Aufgabenbereiches gegenüber
nachgeordneten Ärzten und weiterem
Betreuungs- und Versorgungspersonal
2. Arbeitsrechtliches Weisungs- und Direktionsrecht des
niedergelassenen Arztes gegenüber seinen Mitarbeitern
a. Grundlage ist der Arbeitsvertrag
b. Spezifikation des Umfanges, sowie der Art und Weise der
Arbeitsleistung
c. Nur Konkretisierung der im Arbeitsvertrag niedergelegten
Rahmenbedingungen
d. Anordnung von anderen oder darüber hinausgehenden
Tätigkeiten nur in Notfällen
b. Arzthaftung
zivilrechtlichen Haftung
1. Haftungsgrundlagen
a. Vertragliche Haftung aus Verletzung von Pflichten aus dem
Behandlungsvertrag.
b. Deliktische Haftung für eigenes Behandlungsverschulden des
Arztes wegen der Verletzung der Rechtsgüter Gesundheit
oder Leben des Patienten.
2. Mögliche Pflichtverletzungen bzw. mögliches
Behandlungsverschulden
a. Nicht lege artis durchgeführte Heilbehandlung
aa. Fehler bei der Diagnose
- Gänzliches Unterbleiben diagnostischer Abklärung
- Diagnoseirrtum
- Elementare Fehlinterpretation von Befunden
.
bb. Nichteinhaltung des Behandlungsstandards
- Standard: Sorgfältig arbeitender Facharzt
b. Organisationsmangel
z.B. Der aufnehmende Arzt ist verantwortlich dafür, dass
Behandlung, die zu leisten ist bzw. notwendig werden
kann, auch ordnungsgemäß durchgeführt werden kann.
c. Aufklärungsmangel
aa. Grundvoraussetzung ärztlichen Handelns:
Einwilligung des Patienten nach ordnungsgemäßer
ärztlicher Aufklärung, so genannte:
Selbstbestimmung bzw. Eingriffsaufklärung.
Folgt aus grundrechtlich verbürgtem Recht des
Patienten auf Selbstbestimmung.
bb. Hiervon zu unterscheiden therapeutische Aufklärung
oder auch Sicherungsaufklärung genannt. Inhalt und
Zweck therapeutischer Aufklärung:
Verhaltensmaßregeln für Patienten, um Therapieerfolg
zu sichern, und zwar prä- und postoperativ
cc. Praktische Bedeutung der Unterscheidung zwischen
Selbstbestimmungsaufklärung und therapeutischer
Aufklärung im gerichtlichen Verfahren:
Therapeutische Aufklärung:
Teil der richtigen ärztlichen Behandlung, daher
Beweislast für Fehler beim Patienten.
Selbstbestimmungsaufklärung:
Voraussetzung für wirksame Einwilligung des Patienten
in Heilmaßnahme; daher Beweislast beim Arzt
dd. Formen der Selbstbestimmungsaufklärung:
• Eingriffsaufklärung (Vor- und Nachteile des Eingriffs)
• Diagnoseaufklärung (medizinischer Befund)
• Verlaufsaufklärung (Art, Umfang, Erfolgschancen und
Folgen der Therapie
• Risikoaufklärung (alle typischen Risiken, die die
Lebensführung beeinflussen können)
• Aufklärung über Alternativen (echte Behandlungsalternativen mit gleichwertigen Chancen)
ee. Checkliste der Aufklärung:
Wer muss aufklären:
• Grundsätzlich Aufklärung durch behandelnden Arzt
• Delegation der Aufklärung jedoch möglich. (Haftung des
übernehmenden Arztes für Aufklärungsversäumnisse;
Haftung des delegierenden Arztes Organisationsverschulden)
Wen muss der Arzt aufklären:
• Patient als Adressat der Aufklärung
• Minderjährige Patienten
• Aufklärung des sorgeberechtigten Elternteiles;
also Grundsatz beide Elternteile, Ausnahme kleinere
Routineeingriffe (Vermutung der gegenseitigen
Ermächtigung)
Beachte:
• Einwilligung jedoch auch durch fast volljähriges
Kind, wenn notwendige Einsichtsfähigkeit, insbesondere
auch Veto-Recht gegen Einwilligung durch gesetzliche
Vertreter
• Erwachsener, nicht willensfähiger Patient:
• Einwilligung durch Betreuer, wenn nicht vorhanden:
• Einschaltung Vormundschaftsgericht in Eilfällen:
• Erforschung des mutmaßlichen Patientenwillens.
• Bei Sprachproblemen eines ausländischen Patienten
muss Dolmetscher hinzugezogen werden
Wann ist aufzuklären.
• Es ist so rechtzeitige Aufklärung notwendig, dass der Patient
"in Ruhe" das Für und Wider einer Behandlungsmaßnahme
abwägen kann.
• Keine starre Frist.
• Bei geplanter Operation Aufklärung bereits im Zeitpunkt der
Terminvereinbarung
• Stationärer Eingriff; Aufklärung spätestens am Vortage, nicht
am Vorabend.
Wie ist aufzuklären
• Keine formelhafte Aufklärung, nicht zu verwechseln mit
der Verwendung von Aufklärungsformular
• Arzt-Patientengespräch (Vier-Augen-Gespräch)
• Keine Verharmlosung bei der Aufklärung
• Umschreibung medizinischer Fachausdrücke zulässig,
• gegebenenfalls geboten Aufklärung über mögliche
Folgeschäden
Wichtig:
Dokumentation der Aufklärung; Alles, worüber aufgeklärt
wurde, sollte dokumentiert werden, gegebenenfalls durch
entsprechende handschriftliche Ergänzungen in Aufklärungsformularen bzw. Aufklärungsbogen.
Worüber ist aufzuklären:
• Aufklärung im Großen und Ganzen
• Aufklärung bedeutet keine exakte medizinische
Beschreibung der Heilmaßnahme,
• sondern die Vermittlung eines allgemeinen Bildes von
der Schwer und der Richtung der Risiken.
• Das Verschweigen von gravierenden Risiken bis hin zur
Letalität aus ethischen Gründen oder therapeutischer
Rücksichtnahme ist nicht angezeigt.
• Auch Risiken im Promillebereich sind aufklärungsbedürftig, wenn sie dem Patienten im Hinblick auf seine
persönliche Lebensführung besonders belasten können.
• Der behandelnde Arzt ist grundsätzlich niemals befugt, dem
Patienten auch einen noch so schlimmen Befund
vorzuenthalten.
• Aufklärung über Behandlungsalternativen - allerdings
nur über gleichwertige Alternativen
• Grundaufklärung über schlimmstes mögliches Risiko
notwendig.
Wie weit ist aufzuklären:
Grundsätzlich ist Verzicht des Patienten auf vollständige
oder auch teilweise Aufklärung möglich. Dokumentation
ist dabei zwingend erforderlich
ff. Therapeutische Aufklärung
Wie oben ausgeführt, geht es hier darum, dem Patienten
Verhaltensmaßregeln an die Hand zu geben, um den
Therapieerfolg zu sichern.
Insbesondere: Aufklärung über Mitwirkungspflichten des
Patienten
Aufklärung auch über seltene bzw. schwere Nebenwirkungen
eines Medikamentes.
Ansonsten gelten die oben bezeichneten Grundsätze zu Art und Umfang der
Aufklärung entsprechend (insbesondere Grundaufklärung/Dokumentation der
Aufklärung).
d. Besonderheiten im Zivilprozessrecht unter besonderer
Berücksichtigung der ärztlichen Dokumentationspflicht
aa. Grundsatz:
Beweislast für alle anspruchsbegründenden Tatsachen
liegen beim Patienten, sowohl für Behandlungsfehler selbst,
als auch seine Ursachlichkeit für den beim Patienten
eingetretenen Schaden.
Hat nichts mit der Frage zu tun, ob wirksame Einwilligung
des Patienten aufgrund ordnungsgemäßer Aufklärung in
Heilmaßnahme überhaupt vorliegt. Hierfür ist Arzt beweisbelastet.
Darüber hinaus von der Rechtsprechung entwickelt:
• Beweiserleichterungen
• Beweislastumkehr bei grobem Behandlungsfehler
Dieser liegt vor, wenn unter Berücksichtigung aller
Umstände des Behandlungsgeschehens ein solcher Fehler
nicht mehr verständlich und nicht mehr verantwortbar
erscheint, wenn er also einem sorgfältigen Arzt schlicht nicht
unterlaufen darf.
bb. Entsprechend wichtig: Dokumentation des
Behandlungsgeschehen.
Die Pflicht hierzu ergibt sich aus Behandlungsvertrag sowie
aus Berufsrecht.
Dokumentationsversäumnisse führen ebenfalls zu
Beweiserleichterungen bis hin zur Beweislastumkehr
zugunsten des Patienten.
Wenn Maßnahmen nicht dokumentiert sind, liegt die
Beweislast beim Arzt.
Sorgsame und lückenlose Dokumentation des gesamten
Behandlungsgeschehens erforderlich.
Zeitnahe Erstellung wichtig (auch in Stichpunkten möglich;
Computerunterstützung ebenfalls sinnvoll und möglich)
Entsprechendes gilt für die Pflicht zur Aufbewahrung
entsprechender Unterlagen.
cc. Unsorgfältige Dokumentation ist Behandlungsfehler!
II. Strafrechtliche Verantwortlichkeit des Arztes
A. Allgemeines / Definition Grundbegriffe
Behandlungsfehler:
Nicht nur Auslöser zivilrechtlicher Haftung, sondern auch
strafrechtliche Verantwortlichkeit wegen fahrlässiger
Körperverletzung oder gar fahrlässiger Tötung.
Allen Straftatbeständen ist gemein:
• Tatbestandsmäßige Erfüllung
• Rechtswidrigkeit des Handelns
• Verschulden des Arztes
• Fehlen der Rechtswidrigkeit bei Vorliegen eines
Rechtfertigungsgrundes
Rechtfertigung durch die Einwilligung des Patienten, basierend
auf ordnungsgemäßer, dokumentierter Aufklärung.
B. Einzelne Straftatbestände
1. Fahrlässige Körperverletzung (§§ 223, 229 StGB)
a. Seit reichsgerichtlicher Entscheidung vom 31.05.1894:
Jeder ärztliche Heileingriff erfüllt den objektiven
Tatbestand der Körperverletzung
b. Lege artis ausgeführter ärztlicher Heileingriff:
Rechtfertigung bei Einwilligung durch ordnungsgemäß
aufgeklärten Patienten
c. Nicht lege artis durchgeführter Heileingriff ist nicht nur
tatbestandsmäßig, sondern auch rechtswidrig und
schuldhafte fahrlässige Körperverletzung
d. Ursachenzusammenhang zwischen pflichtwidrigem
ärztlichen Handeln und eingetretener Schädigung
e. Fahrlässige Körperverletzung auch durch Unterlassen.
Dann strafrechtlich relevant, wenn Verpflichtung zum
Handeln - bei Arzt immer gegeben
f. Verfolgung der fahrlässigen Körperverletzung
Grundsätzlich Voraussetzung:
Strafantrag des Verletzten. Ohne Strafantrag nur wenn
besonderes Öffentliches Interesse an der Strafverfolgung
gegeben (in der Regel zu bejahen).
2. Fahrlässige Tötung (§ 222 StGB)
Ist ärztliches Handeln ursächlich für den Tod eines
Patienten, ist der äußere Tatbestand eines
Tötungsdeliktes gegeben.
Hauptproblem ist die Feststellung des
Ursachenzusammenhanges zwischen der
Sorgfaltspflichtverletzung des Arztes und dem
Eintritt des Todes des Patienten.
3. Unterlassene Hilfeleistung (§ 323 c StGB)
Sogenanntes Jedermanndelikt; d.h. Arzt muss
handeln, wenn auch Normalbürger handeln müsste.
Wegen unterlassener Hilfeleistung wird bestraft, wer bei
Unglücksfällen oder gemeiner Gefahr oder Not nicht
Hilfe leistet, obwohl sie erforderlich und ihm den
Umständen nach auch zuzumuten ist.
Wichtig: Unterlassene Hilfeleistung ist nur vorsätzlich
begehbar, d.h.: Der Arzt muss also wissen, dass er tätig
werden muss und tut es dennoch nicht.
4. Verletzung der ärztlichen Schweigepflicht
(§§ 203 Abs. l Nr. l, 204 StGB)
Wer als Arzt ein Geheimnis, das ihm ein Patient
anvertraut hat oder das dem Arzt sonst bekannt
geworden ist, unbefugt offenbart, macht sich
strafbar.
a. Die ärztliche Schweigepflicht gilt umfassend
b. Grundsätzlich auch unter Ärzten
Selbst die Pflicht zur kollegialen Zusammenarbeit
gestattet Weitergabe von Informationen nur, soweit
dem nicht der Wille des Patienten entgegensteht.
Unbedenklich daher Weitergabe von Patientendaten
nur im Behandlungsteam oder im Rahmen der Nachoder Weiterbehandlung, soweit nicht der ausdrückliche
Wille des Patienten entgegensteht.
c. Weitergabe von Daten grundsätzlich nur bei
ausdrücklicher Einwilligung des Patienten.
Ausnahme: Weitergabe von Patientendaten an die
gesetzliche Krankenkasse.
5. Sterbehilfe (§§ 216, 211, 212, 323 c StGB)
Zweifellos sehr komplexe und schwierige Problematik
sowohl in moralischer als auch in juristischer Hinsicht.
Im wesentlichen handelt es sich um eine
Abgrenzungsproblematik.
a. Straflose Mitwirkung an Selbsttötung
Beispiel: Arzt stellt auf Bitten des Patienten
Gift bereit; dieser führt den Giftbecher ohne
Hilfe Dritter zum Mund und trinkt das Gift,
Straflose Beihilfe zur Selbsttötung, da der
Patient bis zuletzt die freie Entscheidung
darüber hat, ob er Gift trinkt.
b. Aktive und passive, direkte und indirekte
Sterbehilfe
aa. Direkte aktive Sterbehilfe, also Sterbehilfe
durch gezieltes Töten, auch bei aussichtsloser
Prognose, ist eine Tötungshandlung, selbst
bei Einwilligung des Patienten.
bb. Indirekte aktive Sterbehilfe
Das heißt Lebensverkürzung bei begonnener
Sterbephase als unbeabsichtigte, aber in Kauf
genommene unvermeidbare Nebenfolge einer ärztlich
gebotenen schmerzlindernden Medikation.
Straflos, sofern kein Widerspruch zum geäußerten
oder mutmaßlichen Willen des Betroffenen
(z.B. Patientenverfügung).
cc. Passive Sterbehilfe
Verzicht auf lebensverlängernde Maßnahmen,
wenn Sterbephase bereits begonnen
Straflos, wenn Behandlungsverbot durch Patienten
(Patientenverfügung) oder wenn Fortsetzung
medizinischer Behandlung wegen irreversiblem
Bewusstseinsverlust zwecklos wäre oder gegen die
Menschenwürde verstieße.
Verzicht auf lebenserhaltende Maßnahmen
bei Todgeweihten, aber noch nicht
Sterbenden
Straflos nach Behandlungsverbot des
Patienten (auch Patientenverfügung)
bei irreversibel Bewusstlosen, wenn
Behandlungsabbruch dem mutmaßlichen Willen
des Patienten entspricht (wenn Patientenverfügung, grundsätzlich keine Feststellung
durch Betreuer und Genehmigung durch
Vormundschaftsgericht notwendig) .
III. Sozialrecht
A. Definitionen der vertragsärztlichen Versorgung
Begrifflichkeiten niedergelegt in § 69 ff SGB V
1. Vertragsärzte
a. Ambulante ärztliche Versorgung durch Vertragsärzte
b. Freie Arztwahl der Versicherten
c. Anspruch des Versicherten auf Krankenbehandlung
entsprechende Verpflichtung des Vertragsarzte auf
Übernahme der Behandlung
d. Bei Übernahme der Behandlung Sorgfalt nach bürgerlichrechtlichem Vertragsrecht (Kassenpatient = Privatpatient)
e. Zulassung durch Zulassungsausschüsse der kassenärztlichen
Vereinigung
aa. Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung Bedarfspläne bb. Ermächtigung zur Teilnahme an vertragsärztlicher
Versorgung an Krankenhausärzte, wenn die
Versorgung nicht durch niedergelassene Ärzte
sichergestellt
f. Vertragsarzt: Zwangsmitglied der kassenärztlichen Vereinigung
2. Kassenärztliche Vereinigung
a. Organe: Vertreterversammlung und Vorstand
b. Aufgaben:
aa. Interessenvertretung gegenüber Kassen
In diesem Rahmen
• Vereinbarung der allgemeinen Grundsätze der
Vergütung und der vertragsärztlichen
Pflichten mit den Bundesverbänden der
Krankenkassen im Bundesmantelvertrag
bb. Sicherstellung der kassenärztlichen Versorgung
In diesem Rahmen
• Bildung von Bundes- und Landesausschüssen, die
paritätisch besetzt sind mit Vertretern der Kassen;
• Insbesondere Beschlussfassung Richtlinien zur
Sicherung der ärztlichen Versorgung,
• Aufstellung von Bedarfsplanen,
• Anordnung von Zulassungsbeschränkungen.
3. Gesundheitsmodernisierungsgesetz
(weitreichende Änderungen für Vertragsärzte)
a. Einführung der so genannten Praxisgebühr
Bezeichnung irreführend, da es eich um Gelder für die
Krankenkassen und nicht für die Praxis handelt.
b. Neue Finanzierungs- und Zuzahlungsrichtlinien
Verpflichtung zur Zuzahlung bis zu einer Belastungsgrenze
von 2 % des Bruttojahreseinkommens. Erst darüber hinaus
Zuzahlungsbefreiung.
c. Verpflichtung zur Erstellung einer Quittung über erbrachte
Leistungen auf Verlangen des Patienten, und zwar in
verständlicher Form
d. Zulassung von medizinischen Versorgungszentren.
Zusammenschluss von Ärzten und Nichtärzten, die allerdings
im Gesundheitswesen als Leistungserbringer tätig sind,
unter einem Dach zum Zwecke der fachübergreifenden
Tätigkeit.
• Fachliche Leitung ausschließlich durch Ärzte.
• Zulassung durch Zulassungsausschuss der KV,
soweit es um die vertragsärztliche Versorgung
gesetzlich Krankenversicherter geht.
• Möglichkeit der Integrierung frei werdender Arztpraxen.
• Vergütungsprivileg EBM 2000 plus um bis zu 30 %
höhere Vergütung bei mehr als 3 Vertragsärzten.
4. Vertragsarztrechtsänderungsgesetz
(weitere Änderungen für Vertragsärzte):
a. Erweiterung der Möglichkeiten, Ärzte und Psychotherapeuten in
Praxen anzustellen
b. Möglichkeit der Eröffnung von Zweigpraxen
- im eigenen KV-Bezirk
- außerhalb des eigenen Heimat-KV-Bezirkes
c. Gründung von überörtlichen Berufsausübungsgemeinschaften,
auch in Form von Teil-Berufsausübungsgemeinschaften, das
heißt Gründung von Berufsausübungsgemeinschaften, die nur
bestimmte Leistungen anbieten
d. Möglichkeiten zur Teilzulassung.
Bislang: Zulassung als Vertragsarzt oder -psychotherapeut
in Form der vollzeitigen Patientenbetreuung.
Nunmehr Möglichkeit der Teilzulassung - Verminderung des
Versorgungsauftrages bis auf die Hälfte.
e. Neue Altersgrenzen für Vertragsärzte
Flexiblere Altersregelungen zur Vermeidung von Unterversorgung: Aufhebung der bisherigen Altersgrenze von 55 Jahren
für die Erstzulassung als Vertragsarzt
Vertragsarztrechtsänderungsgesetz
(weitere Änderungen für Vertragsärzte):
e. Neue Altersgrenzen für Vertragsärzte
Flexiblere Altersregelungen zur Vermeidung von Unterversorgung: Aufhebung der bisherigen Altersgrenze von 55 Jahren
für die Erstzulassung als Vertragsarzt
f. Neuregelungen für medizinische Versorgungszentren
• Klarstellung des Begriffes "Fachübergreifende, ärztlich geleitete
Einrichtung": Gegeben, wenn Ärzte mit verschiedenen
Facharzt- oder Schwerpunktbezeichnungen tätig sind
• Klarstellung, dass Angehörige unterschiedlicher Heilberufe sich
Leitung eines medizinischen Versorgungszentrums teilen
können, sogenannte kooporative Leitung
• Möglichkeit der Mitarbeit von Krankenhausärzten in
Versorgungszentren
• Entfall von Regelungen, die das medizinische
Versorgungszentrum bislang privilegiert haben
Vielen Dank für Ihre geschätzte Aufmerksamkeit!