Anmelde- und Anamnesebogen

Zahnärzte am Stromberg
Dr. Volkhard J.Schwittay, MSc
Dr. Hartwig A.Schwittay, MSc
Industriestraße 33
74357 Bönnigheim
Telefon: 0 71 43 - 96 22 81- 0
Telefax: 0 71 43 - 96 22 81-19
E-Mail: [email protected]
Internet: www.zahnaerzte-am-stromberg.de
Anmeldebogen
Bitte füllen Sie diesen Bogen mit Druckbuchstaben gut
leserlich aus. Vielen Dank!
Alle Angaben sind absolut vertraulich und unterliegen strikt
der ärztlichen Schweigepflicht und den strengen gesetzlichen
Vorgaben des Datenschutzes.
Bitte bestätigen Sie die Kenntnisnahme der in diesem Anmeldebogen gegebenen Informationen und die Richtigkeit
Ihrer Angaben mit Ihrer Unterschrift. Vielen Dank!
Für Mitglieder einer gesetzlichen Krankenkasse:
Nach den Bestimmungen der Krankenkasse muß die Versichertenkarte bei Behandlungsbeginn vorgelegt werden.
In Notfällen kann sie innerhalb von 10 Tagen nachgereicht
werden, ansonsten wären wir gehalten, eine Privatrechnung
zu erstellen. Bitte bringen Sie auch Ihr „Bonusheft“ mit.
Um Wartezeiten so gering wie möglich zu halten, arbeiten
wir mit einem softwaregestützten Terminplanungssystem.
Wir bitten Sie, Ihre nur für Sie reservierte Behandlungszeit
einzuhalten bzw. mindestens einen Arbeitstag vorher abzuändern oder abzusagen.
Datum / Unterschrift
Patient
Versicherter (Eltern, Ehegatte)
Name
Name:
Vorname / Titel
Vorname / Titel
Straße / Nr.
Straße / Nr.
PLZ /Ort
PLZ / Ort
Geb.-Datum
Geb.-Datum
Beruf
Beruf
Arbeitgeber
Arbeitgeber
Krankenkasse
Telefon privat
Hausarzt
Telefon privat
Fax privat
Handy
E-Mail
Telefon Arbeit
Grund meines Zahnarztbesuchs
OKontrolluntersuchung
OVorbeugung
OZahnschmerzen
OZahnlockerungen
OZahnfehlstellungen
OZahnfleischbluten
OMundgeruch
OKiefergelenksprobleme
OZähneknirschen
OProbleme mit Zahnersatz
OWunsch nach festsitzenden Zähnen
OUnzufriedenheit mit Aussehen der Zähne
OSonstiges:
So finden SIe zu uns:
Falls Sie kein Navigationsgerät besitzen, können Sie den
Online-Routenplaner auf unserer Homepage verwenden.
Sie finden ihn auf der Seite http://www.zahnaerzte-amstromberg.de/website/de/kontakt
Weiterführende Informationen erhalten Sie auf unserer
Website http://www.zahnaerzte-am stromberg.de
Zahnärzte am Stromberg
Dr. Volkhard J.Schwittay, MSc
Dr. Hartwig A.Schwittay, MSc
Industriestraße 33
74357 Bönnigheim
Telefon: 0 71 43 - 96 22 81- 0
Telefax: 0 71 43 - 96 22 81-19
E-Mail: [email protected]
Internet: www.zahnaerzte-am-stromberg.de
Anamnesebogen
Bitte füllen Sie diesen Bogen sorgfältig aus. Zutreffendes
bitte ankreuzen und ggf.detailliert beschreiben.Vielen
Dank!
Um bei der Erkennung und Behandlung Ihrer Beschwerden
bzw. Ihrer Krankheit nichts unberücksichtigt zu lassen, bitten
wir Sie uns folgende Fragen zu beantworten, das Zutreffende
anzukreuzen bzw. zu unterstreichen.
8) Leiden Sie unter einer Knochenerkrankung?
O ja
z.Bsp. Osteoporose
9) Haben oder hatten Sie eine Kieferhöhlenentzündung?
O ja
10) Leiden Sie an einer Augenerkrankung? O ja
z.Bsp. grauer Star, grüner Star
Bitte haben Sie Verständnis dafür, wenn wir Ihnen diesen
Anamnesebogen regelmäßig zur Aktualisierung vorlegen.
Änderungen des allgemeinen Gesundheitszustandes und der
Medikamenteneinnahme haben entscheidenden Einfluß auf
Diagnostik und Therapie.
11) Besteht eine Schwangerschaft?
Wenn ja, welcher Monat?
12) Nehmen Sie zur Zeit irgendwelche Medikamente
ein?
1a) Waren Sie in den letzten Jahren im Krankenhaus
oder in ärztlicher Behandlung?
O ja
1b) Leiden Sie an einer Allgemeinerkrankung?
O ja
z.Bsp. Herzfehler, Herzschaden, hoher Blutdruck, frühere Herzoperationen, Herzinfarkt, künstliche Herzklappe, Herzrhythmusstörungen,
Schilddrüsenerkrankung, niedriger Blutdruck, Tumorleiden…
2) Leiden Sie an einer Infektionserkrankung ?
O ja
z. Bsp. AIDS (HIV), Hepatitis, Gelbsucht, Drüsenfieber, Tuberkulose…
3a) Haben Sie eine Blutgerinnungsstörung?
O ja
z.Bsp. Hämophilie, Thrombozytendefekte, Medikamente zur Blutverdünnung…
O ja
O ja
Wenn ja,
welche?
13) Haben oder hatten Sie Asthma?
O ja
14) Leiden Sie unter einer Allergie? Besitzen Sie einen Allergiepass?
15) Besteht eine Medikamentenunverträglichkeit?
O ja
O ja
O ja
O ja
Auf welches
Medikament?
O ja
O ja
16) Hatten Sie jemals eine ungewöhnliche Reaktion
auf Spritzen?
O ja
O ja
17) Leiden Sie unter chronischen Kopf-, Hals oder
Schulterschmerzen?
O ja
6) Hatten Sie jemals eine Leber- oder Gallenerkrankung?
O ja
7) Haben Sie eine Nierenfunktionsstörung?
O ja
WICHTIG: Bitte legen Sie vor Ihrer Behandlung/Untersuchung – sofern vorhanden – Ihren Herzpass, Allergiepass,
Marcumarausweis und Röntgenpass vor.
3b) Bluten Sie lange nach Verletzungen?
4) Sind Sie zuckerkrank?
Wenn ja: Sind Sie insulinpflichtig?
5) Haben Sie ein Anfallsleiden? z.Bsp. Epilepsie