Kein Folientitel

Symposium 2005 Klinische Dokumentation im Krankenhaus
Typische Kodierprobleme,
Lösungswege und Änderungen 2005
aus Sicht der Endokrinologie und Rheumatologie
Nadine Fraek
Medizinische Klinik und Poliklinik III
Universitätsklinikum Gießen
Inhalte des Vortrags
• Dokumentationsworkflow in der Medizinischen Klinik III
• Änderungen in der Kodierung des Diabetes mellitus 2005
• Fallbeispiele
• Häufige Kodierfehler
• DKR Diabetes mellitus
• Diabetes Diagramm zur Festlegung des Diabetes Typs
• Rheumatologische Komplexbehandlung
Dokumentationsworkflow
Entlassung
Arztbrief
nein
Ärztl.
Primärdokumentation
Stationsarzt
ja
Diagnosen- und
Prozedurenkodierung
MD
Diagnosenprüfung und
Prozedurenprüfung
und ggf. Änderung
MD
Fallabschluss
MD
Medizincontrolling
prüft noch mal nach
Freigabe und
Datenübermittlung
MD
Änderungen 2005 in der Kodierung
des Diabetes mellitus
• In der ICD-GM Version 2005 sind folgende DiabetesKodes geändert:
Die Zustände“.0- mit Koma und .1- mit Ketoazidose sind dann
grundsätzlich als entgleist zu kodieren. An fünfter Stelle steht
die 1
• Beispiel: E10.11 Primär insulinabhängiger Diabetes
mellitus [Diabetes Typ I] mit Ketoazidose
Änderungen im DRG System 2005
• Endokrinologie: In der MDC 10 ist die Anzahl der DRG‘s durch
Zusammenlegungen von 29 auf 27 reduziert worden.
• Dies betrifft auch die K62. Splitts A und B è K62Z
• K01: Operative Eingriffe bei Diabetes mellitus. Kriterium des
Gefäßeingriffs wurde hinzugefügt
• Neu: K13Z Verschiedene Eingriffe bei Diabetes mellitus.
• Rheumatologie: Zur Abbildung rheumatologischer Leistungen
Einführung von Zusatzentgelten
Fallbeispiel 1
• Patient 79jährig, männlich kommt mit folgenden Beschwerden in die
Klinik:
– Abklärung zunehmender Abgeschlagenheit und Schwäche begleitet
von Übelkeit und Erbrechen.
– Folgende Untersuchungen wurden durchgeführt:
Labor, Hämoccult, Hämolysediagnostik, HLO Atemtest, Thoraxaufnahme, Oberbauchsonographie, Nierendopplersonographie,
Echokardiographie, Neurologisches Konsil, Proximale Intestinoskopie
Befunde
• keine eindeutige Ursache für die zunehmende Schwäche und das
Erbrechen. Laborchemisch zeigt sich das Bild einer megaloblastischen
Anämie. Einleitung einer Therapie mit Folsäure und Vitamin B12
• Bekannte Myasthenia gravis: kein neuer Schub
• Gastroskopie: entzündliche Pseudopolypen, die jedoch aufgrund hoher
Blutungsgefahr bei Marcumartherapie, nicht abgetragen wurden.
• Nierendopplersonographie: Nierenarterienstenose
Diagnosen und OPS Fallbeispiel 1
• Hauptdiagnose:
– D53.1 : Sonstige megaloblastäre Anämien
• Nebendiagnosen:
– K29.4: Chronische atrophische Gastritis
– N18.83: chronische Niereninsuffizienz Stadium III
– K31.7: Polyp des Magens und Duodenums
– E11.90: Nicht primär insulinabhängiger Diabetes mellitus
[Typ II Diabetes]
– E71.3: Störungen des Fettsäurestoffwechsels
– G70.0: Myasthenia gravis
– E01.0: Jodmangelbedingte diffuse Struma
– I48.19: Arrhythmia absoluta bei Vorhofflimmern
• OPS:
– 1-632
Proximale Intestinoskopie
Fallbeispiel 2
• Pat. 83jährig, weiblich, kommt zur stationären Aufnahme wegen:
– Wundheilungsstörungen bei diabetischem Fußsyndrom bds.,
bekannter pAVK und diabetischer Nephropathie
– Untersuchungen: Routinelabor, diab. Laboruntersuchungen,
Fettstoffwechselparameter, Thyreologie, EKG,
Lungenfunktionsuntersuchung, PTA, Angiologie
Diagnosen Fallbeispiel 2
• Hauptdiagnose
– E11.71 Nicht primär insulinabhängiger Diabetes mellitus mit
multiplen Komplikationen,entgleist
• Nebendiagnosen:
– I70.23 Atherosklerose der Extremitätenarterien mit
Ulcerationen
– B99
Superinfektion
– I13.91 hypertensive Herz- und Nierenkrankheit, mit Angabe
einer hypertensiven Krise
– I79.2*
periphere diabetische Angiopathie
– G63.2* diabetische Neuropathie
– I77.1
Arterienstriktur Arteria femoralis
– M86.97 Osteomyelitis: Knöchel und Fuß
– L02.4
Hautabszeß, Furunkel, Karbunkel an Extremitäten
– A49.0
Staphylokokkeninfektion
– D64.9
Anämie
OPS Fallbeispiel 2
• 5-865.7 Amputation und Exartikulation Fuß:
Zehenamputation
• 5-893.0g Chirurgische Wundtoilette und Entfernung von
erkranktem Gewebe: Fuß
• 5-894.1g Lokale Exzision von erkranktem Gewebe an
Haut und Unterhaut: lokal mit primärem
Wundverschluss: Fuß
• 8-800.2 Transfusion: Erythrozytenkonzentrat 1-5TE
• 8-191.5 Verband bei großflächigen und schwerwiegenden
Hauterkrankungen: Hydrokolloidverband
• 8-836.0b Perkutan transluminale Gefäßintervention
Angioplastie(Ballon): Gefäße Oberschenkel
• 3-607
Arteriographie der Gefäße der unteren Extremitäten
• 3-605
Arteriographie der Gefäße des Beckens
Häufige Kodierfehler
• Falsche Hauptdiagnose ausgewählt (Upcoding!)
• Falscher Diabetes Code
• Symptome kodiert, deren Grundkrankheit aber bekannt ist
• Keine OPS verschlüsselt
• Nebendiagnosen werden kodiert, die jedoch keinen
Ressourcenverbrauch haben
• Ändern des Codes für Schlaganfall in „Folgen eines
Schlaganfalls“, falls Ressourcen verbraucht wurden
Kodierrichtlinien
Diabetes mellitus
• Aufnahme wegen Diabetes mellitus oder einer Komplikation
• Grunderkrankung D.m. wird behandelt + 1 bestehende
Komplikation
E1x.6x
• Beispiel
Aufnahme wegen entgleistem Diabetes mellitus Typ II und
anamnestisch bestehender diabet. Nephropathie, die jedoch
keinen Behandlungsaufwand hat.
Hauptdiagnose:
E11.61
Nebendiagnose:
keine
Kodierrichtlinien
Diabetes mellitus
• hat der Diabetes oder eine Komplikation hauptsächlich die
stationäre Aufnahme veranlasst, so wird folgendermaßen kodiert:
• Grunderkrankung D.m. wird behandelt + multiple Komplikationen
E1x.7x
• Beispiel
Pat. mit D.m. Typ II mit multiplen Komplikationen wird wegen
Stoffwechselentgleisung aufgenommen.
Die Komplikationen werden mitbehandelt.
Hauptdiagnose:
E11.71
mit Nebendiagnosen:
G63.2* diab. Polyneuropathie
I79.2* Periphere Angiopathie
H36.0* diabetische Retinopathie
Kodierrichtlinien
Diabetes mellitus
• Verschlüsselung spezifischer Diabetes Komplikationen
• Beispiel:
Pat. mit Diabetes Typ I kommt zur Behandlung seiner diabetischen
Retinopathie
Hauptdiagnose:
E10.30
H36.0*
Nebendiagnose:
Nierenkomplikation
E1x.2x
N08.3*Glomeruläre Krankheit bei DM
Neurologische Komplikation E1x.4x
G59.0* Diab. Mononeuropathie
G63.2* Diab. Polyneuropathie
E1x.5x
Periphere vaskuläre Komplikation
I79.2* Periphere Angiopathie
Der Kode für die Manifestation ist nur anzugeben, sofern er
der Nebendiagnosendefinition entspricht
Diabetes Diagramm 1
Schwangerschaftsoder
Gestationsdiabetes
nein
Start
Typ 1
Sekundärer DM
(juveniler DM)
E13.__
ja
Typ 2
(Altersdiabetes)
E11.__
E10.__
nein
DM nach med.
Maßnahmen
Diagramm 2
Vierte
Stelle vgl.
ICD
O24.
-
ja
Zusätzlich
E89.1
Diabetes Diagramm 2
Festlegung der 5. Stelle
Start
Fünfte
Stelle 0
nein
entgleist
ja
Fünfte
Stelle 1
Rheumatologische
Komplexbehandlung
• OPS 8-974.Mindestanforderungen:
– Fachärztliches Behandlungsteam (FA für Rheumatologie)
– Abdeckung von 3 Therapiebereichen:
Physiotherapie/physikalische Therapie, Ergotherapie, Schmerztherapie, Gesprächspsychotherapie in patientenbezogenen
unterschiedlichen Kombinationen mit einer Therapiefrequenz von
mindestens 11 Wochenstunden, kognitive Verhaltenstherapie
– Einsatz folgender diagnosebezogener Instrumente: Disease
activity score 28(DAS 28), Funktionsfragebogen Hannover, Bath
Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index (BASDAI) oder Bath
Ankylosing Spondylitis Functional Index (BASFI)
– Die numerische Rating-Skala/Visuelle Analog Skala (NRS/VAS)
ist als Schmerzscore zur Beurteilung der Schmerzintensität zu
verwenden
– Prozessorientiertes Behandlungsmanagement: standardisierte
Befunderhebung, Bestimmung der Krankheitsaktivität, der
Funktionseinschränkung und des Schmerzausmaßes zu Beginn
und Ende des stationären Aufenthaltes
Vielen Dank für‘s Zuhören
Bestehen noch Fragen?