Projektantrag

Kommunikation mit vorinformierten Patienten
Eine Studie an Medizinstudierenden im Praktischen Jahr der Inneren Medizin
Bewerbung von Frau Dr. med. Anne Herrmann-Werner, MME (Bern)
auf ein Junior Fellowship für Innovationen in der Hochschullehre
1. Persönliche Motivation:
Lehre war bereits immer ein großer Bestandteil meines Lebens. Angefangen als Tutorin in eigener
Schul- und Studienzeit habe ich auch nach Berufsstart 2007 immer engagiert selbst unterrichtet, aber
auch gleichzeitig neue Lehrkonzepte entwickelt. Mir war dabei von Beginn an beides wichtig: Aktive
Lehre belebt durch meine klinische Arbeit als Ärztin für Psychosomatische Medizin und
Psychotherapie und didaktische Weiterqualifizierung, um meine hohen Ansprüche an Inhalte und
Konzepte aufrechterhalten zu können. Über die Zeit wurde dies ergänzt um die dritte Disziplin des
universitären „Triathlons“ – die Forschung. Zu überprüfen – und im besten Fall bestätigt zu
bekommen – dass eigene Ideen in der Realität nicht nur dankbar angenommen werden, sondern
auch wirksam sind, gibt neuen Schub für weitere Entwicklungen. Ganz besonders wichtig ist mir
dabei der Austausch – sowohl mit Kollegen anderer Abteilungen, als auch insbesondere der Kontakt
zu den Studierenden, um „mit der Basis für die Basis“ arbeiten zu können. Mittlerweile erstreckt sich
meine Lehrtätigkeit nicht nur auf Studierende, sondern auch auf ärztliche Kollegen (im Rahmen des
Kompetenzzentrums für Hochschuldidaktik in der Medizin, Baden-Württemberg, dem Kursus
Psychosomatische Grundversorgung und der Akademie für Bildung in der Personalentwicklung des
Uniklinikums Tübingen) und andere Gesundheitsberufe (u.a. Schule für Gesundheits- und
Krankenpflege, Tübingen). Durch die Leitung der abteilungseigenen Lehre, die Koordination des
Simulationspatienten-Programmes und der zentralen klinisch-praktischen Prüfung (OSCE), sowie der
ärztlichen Leitung des interdisziplinären SkillsLabs (DocLab) in Tübingen habe ich bereits
weitreichend Erfahrung mit der Organisation und Führung zentraler Lehrbereiche sammeln können.
Der Erfolg meiner Lehre zeigt sich auch in verschiedenen fakultätsinternen Lehrpreisen basierend auf
studentischer Evaluation, dem Lehrpreis der Medizinischen Fakultät Tübingen, sowie einer
Platzierung in der Ausschreibung „Exzellente Nachwuchslehre“ der Gesellschaft für Medizinische
Ausbildung. Zudem stehe ich verschiedenen medizinischen Lehr-Journals (u.a. BMC Medical
Education, Zeitschrift für Medizinische Ausbildung) als Peer-Reviewer zur Verfügung, um so neben
Lehrpublikationen meinen Beitrag zum wissenschaftlichen Austausch zu leisten. Eine Teilnahme an
dem Fellowship-Programm für Innovationen in der Hochschullehre würde es mir ermöglichen,
meinen bereits begonnenen Weg weiterzugehen und gleichzeitig meinen Horizont zu erweitern.
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2. Hintergrund und Ziel der Lehrinnovation:
Das traditionelle, paternalistische Arzt-Patienten-Modell, in welchem es Aufgabe des Arztes ist,
Informationen zusammenzutragen und den Patienten darüber zu informieren, tritt schon lange
immer mehr in den Hintergrund zugunsten eines aktiven Patienten (Charles et al. 2003, Godolphin
2003, Gottlieb et al 2008, Hellenthal&Ellison 2008, Simmons et al. 2009). Wenn diese Patienten
jedoch mit einem Stapel an gefundenen Informationen ankommen, so werden sie zumeist als
„schwieriger Patient“ eingestuft (Godolphin et al. 2001). Waren es früher eher nur Informationen
von Bekannten oder Laienpresse wie die Apothekenumschau, tritt heute mehr und mehr das Internet
im Zuge fortschreitender Digitalisierung als Informationsquelle in den Vordergrund. So wurde
beispielsweise Wikipedia im Zuge der Ebola-Krise ein wichtiges Instrument, um die Bevölkerung zu
informieren (Cohen 2015). Allein von 2000 bis 2009 hat sich die Zahl der Internetnutzer von 361
Millionen auf 1,7 Milliarden vervielfacht (World Internet Users and Population Stats, 2016). Patienten
haben eine „do it yourself“-Mentalität entwickelt (Jirasevijinda, 2015). Im Zuge dessen wurde der
Begriff des „e-patient“ geprägt der das Internet über die normale Alltagsnutzung hinaus auch als
Ressource für gesundheitsrelevante Informationen verwendet (Forkner-Dunn 2003, Fox 2006). Die
Gründe hierfür sind mannigfaltig, z.B. Unzufriedenheit mit den beim Arztbesuch erhaltenen
Informationen, Stärkung des Selbstvertrauens für den nächsten Arztbesuch oder Nachlesen von beim
Arztbesuch erfahrener Punkte (Fox et al. 2000, Eysenbach 2003). Wichtig hierbei ist, dass e-Patienten
nicht grundsätzlich gegen Ärzte sind, sondern mit ihnen zusammenarbeiten möchten (deBronkert
2013). In der Technologisierung liegt also für das Gesundheitssystem eine große Chance und
Flexibilisierung, die zum Teil bereits aktiv genutzt werden (Bundorf et al. 2006; Chou et al. 2009;
Stellefson et al. 2013; Schwartz, 2008). Programme wie „Healthy People 2020“ des US Departments
of Health and Human Service nehmen bereits Bezug auf diese Möglichkeiten und haben
flächendeckende Programme entwickelt, um diesen bisher unstrukturiert passierenden Prozess
wissenschaftlich zu begleiten und somit zu verbessern (U.S. Department of Health and Human
Services, 2015). Denn aktuell besteht die Gefahr, dass gerade ein flächendeckender und
unkontrollierter Gebrauch der neuen Informationsquellen zu einer ungefilterten Inhaltsübernahme
von Patienten führen kann oder komplett als Alternative zum Arztbesuch angesehen wird (Schwartz,
2008; MSL Group Germany GmbH, 2012).
Neben der einfacheren Erreichbarkeit der Informationen im Vergleich zu konventionellen
Zeitschriften und Büchern, spielt oft auch die Anonymität des Internets eine große Rolle (Fox et al.
2000). Nichtsdestotrotz werden die so gefundenen Informationen analog den nicht-digitalen Quellen
mit in die Arzt-Patienten-Konsultationen gebracht und stellen den Arzt dann ebenso vor die
Herausforderung, diese gewinnbringend in die Konversation einzubinden (Masters et al. 2010). Erste
Reaktion von untrainierten Ärzten ist zumeist, die Informationssuche einzuschränken, statt die
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Patienten zu angeleiteter Recherche zu ermutigen (Masters 2015). Die Ängste auf Seiten der Ärzte
sind dabei vielfältig: Angefangen von der Sorge eines zu großen Zeitverlustes bis hin zu falsch
informierten Patienten, die vehement auf ihre Inhalte bestehen – und das, obwohl viele Ärzte im
Nachhinein vorinformierte Patienten eher als eine Bereicherung empfanden (Forkner-Dunn 2003,
Fox 2005, Eysenbach 2003, Fergusson 2002). Eine offene, einladende Haltung der Ärzte ist dabei
essentiell um zu verhindern, dass die Patienten die Informationen zwar weiterhin suchen, aber nicht
mit ins Gespräch bringen und es zu einer unkontrollierten Verbreitung von zum Teil gefährlichem
(Halb-)Wissen kommt (Fox 2006). Denn die Quellen sind vielfältig und nicht einer Qualitätssicherung
unterzogen. Ist die Laienpresse oft noch kontrolliert, sind „Mund-zu-Mund-Propaganda“ und
Internetquellen ungefiltert. Die meisten e-Patienten fangen mit generellen Suchmaschinen an und
überprüfen nicht zwangsläufig Quelle oder Datum der gewonnenen Informationen (Fox 2006,
Eysenbach&Kohler 2002). Bezieht der Arzt hingegen aktiv derartige Möglichkeiten der
Informationssuche mit ein und empfiehlt ggf. sogar vertrauenswürdige Quellen, trägt dies zu einer
Verbesserung der Arzt-Patienten-Kommunikation bei (Masters 2009, McCaw et al. 2007, Podichetty
et al. 2006). Patienten, die aktiv gesundheitsrelevante Informationen recherchieren, sollten nicht als
Gegner, sondern mehr als junger Kollege gesehen werden, der Zeit mit bringt und gleichzeitig hoch
motiviert ist; insgesamt also eine Bereicherung für die Behandlung darstellt (Masters 2015).
Unsere Studierenden sind aktuell nicht auf den adäquaten Umgang mit informierten Patienten
vorbereitet. Dies gilt für bereits lange etablierte Informationswege wie Laienpresse oder
Informationen aus dem Bekanntenkreis ebenso wie für die neue Komponente der digitalen Quellen.
Hier muss als erstes eine Änderung der Haltung erfolgen, welche die damit verbundenen
Veränderungen in der Informiertheit der Patienten berücksichtigt (Masters et al. 2010) Es braucht
entsprechende Trainingseinheiten für Medizinstudierende. Gerade für junge Ärzte am Beginn ihrer
beruflichen Laufbahn ist es oft schwierig, die eigene Position zu finden und zu behaupten. Trotz
gegenteiliger Logik scheinen viele Mediziner bereits im Studium den Anspruch zu haben, alles wissen
zu müssen oder zumindest das Gefühl, dieser Anspruch werde an sie heran getragen. Es ist im Alltag
immer wieder zu beobachten, wie schwer eine „Inkompetenz-Kompetenz“ fällt – also die Fähigkeit,
die eigenen Grenzen offen zu benennen und konstruktiv mit ihnen umzugehen. Gerade ein Patient
mit vielen Vorinformationen braucht aber genau das: eine Wertschätzung seines Einsatzes, eine klare
Sortierung der Richtigkeit und Relevanz gefunden Materials und eine offene Darlegung etwaiger
eigener Unwissenheit.
Auch in der Ausbildung Tübinger Medizinstudierender kommt das Thema „E-health“ explizit bisher
nur wenig vor. Ein erstes Modul zur Online-Kommunikation mit gynäkologischen Patientinnen wurde
jüngst erfolgreich etabliert (Griewatz et al., 2016). Es gibt bisher jedoch noch keine Vorbereitung
unserer Medizinstudierenden auf die viel häufigere Situation der face-to-face-Kommunikation mit
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entsprechend vorinformierten Patienten. Deshalb möchten wir für Studierende des Praktischen
Jahres (PJler), die ihr Pflicht-Tertial in der Inneren Medizin am Universitätsklinikum Tübingen im
Zeitraum Januar 2017 bis März 2018 absolvieren, ein Unterrichtsmodul erstellen, welches genau
solch eine Situation übt. Ergänzend sollen Schulungsvideos erstellt und für die Studierenden als
Übungsmaterial zugänglich gemacht werden.
Abb.1 :Übersicht über die Unterrichtsmodule (UM) im Projekt „Kommunikation mit vorinformierter Patienten“
Dabei soll eine Orientierung an spezifischer Kompetenzentwicklung im Mittelpunkt stehen. Die
Bedeutung
kommunikativer
Kompetenzen
wurde
nicht
nur
in
der
neuen
Ärztlichen
Approbationsordnung besonders hervorgehoben, sondern auch in perspektivischen Programmen
abgebildet (AppO 2002). So betont z.B. der „Masterplan Medizinstudium 2020“, welcher aktuell
durch die Bundesregierung erarbeitet wird, die Notwendigkeit von Kursen zur Stärkung der
kommunikativen Kompetenzen, und auch im Nationalen Kompetenzbasierten Lernzielkatalog
Medizin (NKLM) findet sich in zwei großen Arbeitsbereichen die Kommunikation als zentrale
Kompetenz (Fischer et al. 2015, Hibbeler 2015). Daneben soll das Unterrichtsformat aber auch dazu
dienen, generelle Haltung und Einstellungen zu reflektieren und ggf. zu adaptieren.
Zur Wirksamkeitsüberprüfung werden die so geschulten Studierenden mit einer nicht geschulten
Gruppe an PJlern in einem simulierten Arzt-Patienten-Kontakt verglichen. Primäre OutcomeVariablen sind dabei die Veränderung von gezeigtem Verhalten und das Stresserleben, sekundäre die
Bewertung und Akzeptanz des Unterrichts, sowie eine katamnestische Befragung der Studierenden
(Fragebogen und halbstrukturierte Interviews).
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Abb. 2: Übersicht der Evaluation. UM = Unterrichtsmodule, Basisdaten: soziodemograph. Daten, berufliche Zufriedenheit;
JSE = Jefferson’s Scale of Physician Empathy (Fragen zur Empathie, Hojat 2001), SWE = Fragen zur
Selbstwirksamkeitserwartung (Schwarzer und Jerusalem, 1995), PSQ = Perceived Stress Questionnaire (Fragen zum
Stresserleben, Fliege et al., 2005), SVF78 = Stressverarbeitungsbogen (Erdmann und Janke, 2008), BSCI = Brief Stress and
Coping Inventory (Rahe et al., 2000), HRV = Herzratenvariabilitäts-Erfassung.
Aus eigenen Untersuchungen wissen wir, dass gut konzipierte Schulungen selbst bei kurzer Dauer
einen wirksamen Effekt haben können (Werner et al., 2013). Zudem besteht eine enge Kooperation
mit Herrn PD Dr. C. Nikendei aus Heidelberg, welcher über eine große Erfahrung im Bereich effektiver
Unterrichtseinheiten im PJ verfügt und sich bereits als Ansprechpartner für die Konzipierung und
Umsetzung zur Verfügung gestellt hat. Zudem fand bereits eine erste Kontaktaufnahme mit Ken
Masters statt, der ausgewiesener Experte auf dem Gebiet der e-Patienten, sowie Kursen für
Studierende im Umgang mit selbigen ist (Masters et al. 2010, Masters 2015). Ken sagte gerne zu, mit
seiner Expertise unterstützend bei der Entwicklung des Formates zur Verfügung zu stehen. Sollte sich
das Unterrichtskonzept bewähren, hat auch das Kompetenzzentrum für Hochschuldidaktik in Medizin
Baden-Württemberg (Leitung Frau Dr. Lammerding-Köppel) Interesse geäußert, es analog in ihr
Unterrichtsprogramm für Dozierende zu übernehmen.
3. Implementierung ins Studium, Wirksamkeit und Verstetigung:
Das Unterrichtskonzept soll in den regulären PJ-Unterricht Innere Medizin der medizinischen Fakultät
Tübingen integriert werden. Hierbei handelt es sich um einen Pflichtunterricht. Aufgrund der
begleitenden
Studie,
welche
auf
verschiedenen
Ebenen
überprüft
(psychometrisch,
psychophysiologisch, Akzeptanzüberprüfung, sowie qualitatives Follow-up), sollte sich gut zeigen
lassen können, ob die Unterrichtseinheit die gewünschte Wirkung zeigt. Diese wäre vorrangig ein
veränderter Umgang der Studierenden mit ihren vorinformierten Patienten auf der Verhaltensebene.
Daneben wäre auch eine Stressreduktion (auf psychometrischer und/oder psychophysiologischer
Ebene) wünschenswert. Zudem sollte das Format gut akzeptiert und evaluiert werden, da eine
dauerhafte Implementierung nur Sinn ergibt, wenn die Unterstützung der Studierenden vorhanden
ist. Sollte das Konzept die erhoffte Wirksamkeit zeigen, ist somit eine dauerhafte Etablierung des
Unterrichtsformates im regulären PJ-Unterricht geplant. Dies ist mit dem zuständigen Koordinator
bereits vorbesprochen. Aus den Erfahrungen vorangegangener Studien, sowie zahlreicher ähnlicher
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Unterrichtsformate sollten für die teilnehmenden Studierenden keine Risiken bestehen. Sollte es
durch die Exposition und Selbstreflexion dennoch zu Krisen einzelner Studierender kommen, so ist in
meiner Abteilung (durch mich oder Kollegen) ausreichend Expertise vorhanden, damit eine
Unterstützung gewährleistet ist.
4. Übertragbarkeit:
Grundlegende Strategien der Kommunikation und Interaktionen sind auf alle Gesprächssituationen
übertragbar.
Dier
Umgang
mit
vorinformierten
Klienten,
sowie
eine
zunehmende
Informationsgewinnung aus digitalen Quellen spielt ebenfalls auch in anderen Fachdisziplinen eine
Rolle, so dass eine grundsätzliche Übertragbarkeit gegeben ist. Spezifisch im Medizinstudium kommt
der Gesprächssituation mit Patienten, welche mit voreingeholtem Wissen oder falschen
Informationen kommen, eine große Bedeutung zu, so dass das Konzept auch in anderen Abteilungen
als der Inneren Medizin durchführbar ist. Zudem werden selbstverständlich die im Rahmen des
Projektes erstellten Videos sowohl interdisziplinär als auch interfakultär gerne zur Verfügung gestellt.
5. Austausch mit anderen Fellows:
Aus bereits durchlaufenen Qualifizierungsprogrammen wie dem Baden-Württemberg-zertifikat für
Hochschuldidaktik und dem Postgraduierten-Studiengang „Master of Medical Education“ weiß ich,
wie wertvoll der fachlich-kollegiale Austausch mit anderen Lehrinteressierten ist. Ich verspreche mir,
zum einen wertvolle Rückmeldungen zu dem geplanten Projekt in seiner Umsetzung und
Beforschung zu erhalten. Insbesondere die Diversität an Hintergründen der geförderten Fellows
stelle ich mir als große und für mich bisher neue Bereicherung und Alternative zur „medizinischen
Brille“ vor. Ganz persönlich wünsche ich mir für meine eigene Weiterentwicklung spannende neue
Bekanntschaften mit daraus entstehenden Möglichkeiten für zukünftige Kooperationen und
Projekte, sowie Inspirationen aus anderen Bereichen der Hochschullehre, welche sich auf die
Medizinische Fakultät übertragen lassen.
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