Merkblatt zu zahnärztlichen Leistungen

1
Merkblatt zu zahnärztlichen Leistungen
Aufwendungen für ambulante zahnärztliche Leistungen sind gemäß § 10 SächsBhVO
beihilfefähig, wenn diese aus Anlass einer Krankheit entstanden sind. Die Beihilfefähigkeit von
implantologischen, kieferorthopädischen, funktionsanalytischen und funktionstherapeutischen
Leistungen richtet sich nach den §§ 11 bis 13 SächsBhVO und für Auslagen, Material- und
Laborkosten nach § 14 Abs. 1 SächsBhVO.
Ist dem Dienstherrn vom Beihilfeberechtigten für ein Fernbleiben vom Dienst eine ärztliche
Bescheinigung vorzulegen, sind die Aufwendungen hierfür beihilfefähig.
Für Mitglieder von gesetzlichen Krankenkassen und deren berücksichtigungsfähigen
Angehörigen sind Leistungen der Beihilfe für zahnärztliche Leistungen auf die Erstattung von
Zahnersatz beschränkt (§ 5 Abs. 4 Satz 1 SächsBhVO). Für diesen Personenkreis sind z. B.
kieferorthopädische Behandlungen und Inlays nicht beihilfefähig.
1. Implantologische Leistungen § 11 SächsBhVO (Abschnitt K GOZ-Nummern 9000 bis
9170)
Grundsätzlich sind Aufwendungen für implantologische Leistungen für zwei Implantate je
Kieferhälfte beihilfefähig, unabhängig vom Vorliegen einer bestimmten Indikation.
Die genannten Höchstzahlen für Implantate schließen vorhandene Implantate, zu denen
Beihilfe oder vergleichbare Leistungen aus öffentlichen Kassen gewährt wurden, mit ein.
Ohne Begrenzung auf eine Höchstzahl der Implantate sind die Aufwendungen für
implantologische Leistungen beihilfefähig, wenn der behandelnde Zahnarzt eine der folgenden
Indikationen bescheinigt:
1.
2.
3.
4.
größere Kiefer- oder Gesichtsdefekte, die ihre Ursache haben in
a) Tumoroperationen,
b) Entzündungen des Kiefers,
c) Operationen infolge großer Zysten, insbesondere großer follikulärer Zysten oder
Keratozysten,
d) Operationen infolge von Osteopathien, sofern keine Kontraindikation für eine Implantat
Versorgung vorliegt,
e) angeborenen Fehlbildungen des Kiefers, Lippen-, Kiefer-, Gaumenspalten,
ektodermale Dysplasien oder
f) Unfällen,
dauerhaft bestehender extremer Xerostomie, insbesondere bei einer Tumorbehandlung,
generalisierter genetischer Nichtanlage von Zähnen oder
nicht willentlich beeinflussbaren muskulären Fehlfunktionen im Mund- und Gesichtsbereich,
insbesondere Spastiken.
2. Kieferorthopädische Leistungen § 12 SächsBhVO (Abschnitt G, GOZ-Nummern 6000
bis 6260)
Aufwendungen für kieferorthopädische Leistungen sind beihilfefähig, wenn
X_H923
1.
2.
bei Behandlungsbeginn das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet ist oder
bei schweren Kieferanomalien eine kombinierte kieferchirurgische und kieferorthopädische
Behandlung notwendig ist
und die Festsetzungsstelle vor Beginn der Behandlung die Beihilfefähigkeit der Aufwendungen
auf der Grundlage eines vorgelegten Heil- und Kostenplanes dem Grunde nach anerkannt hat.
Stand 03/2016
-2Bei Abbruch einer kieferorthopädischen Behandlung oder Wechsel des Kieferorthopäden
bleiben nur die Aufwendungen beihilfefähig, die nach dem Heil- und Kostenplan, dem die
Festsetzungsstelle zugestimmt hatte, noch nicht abgerechnet sind.
Aufwendungen für Leistungen zur Weiterführung der Retention sind bis zu zwei Jahre nach
Abschluss der von der Festsetzungsstelle genehmigten kieferorthopädischen Behandlung
beihilfefähig.
Hinweis:
Aufwendungen für funktionsanalytische und funktionstherapeutische Leistungen nach den
Nummern 8000 ff GOZ gehören bei kieferorthopädischen Leistungen zum Leistungsumfang und
sind nicht gesondert berechnungsfähig (Nr. 4.5.9.2.29 Buchstabe c VwV-SächsBhVO). Dies gilt
nicht bei kombinierten kieferorthopädischen und kieferchirurgischen Maßnahmen, die im
Zusammenhang
mit
umfangreichen
kieferorthopädischen
Maßnahmen
stehen
(§ 13 Nr. 4 SächsBhVO).
3. Funktionsanalytische und funktionstherapeutische Leistungen § 13 SächsBhVO
(Abschnitt J GOZ-Nummern 8000 bis 8100)
Aufwendungen für funktionsanalytische und funktionstherapeutische Leistungen sind nur
beihilfefähig, wenn der Zahnarzt einen der folgenden Befunde dokumentiert:
1.
Kiefergelenk- und Muskelerkrankung,
2.
Zahnfleischerkrankung im Rahmen einer systematischen Parodontalbehandlung,
3.
Behandlung mit Aufbissbehelfen mit adjustierten Oberflächen nach den Nummern 7010
und 7020 des Gebührenverzeichnisses zur GOZ,
4.
umfangreiche kieferorthopädische Maßnahmen einschließlich kombinierter kieferorthopädischer und kieferchirurgischer Maßnahmen,
5.
Gebisssanierung, wenn die zentrische Okklusion durch Veränderungen in der horizontalen
oder vertikalen Kieferrelation oder Frontzahnführung verloren gegangen ist, oder
6.
umfangreiche Gebisssanierungen. Diese liegen vor, wenn in einem Kiefer mindestens acht
Seitenzähne mit Zahnersatz, Kronen oder Inlays versorgt werden müssen, wobei fehlende
Zähne sanierungsbedürftigen gleichgestellt werden und die richtige Schlussbissstellung
nicht mehr auf andere Weise feststellbar ist.
4. Auslagen, Material- und Laborkosten, Heil- und Kostenpläne § 14 SächsBhVO
X_H923
Gesondert berechenbare Aufwendungen für Auslagen, Material- und Laborkosten sowie
Lagerhaltung nach § 4 Abs. 3 und § 9 der GOZ, die bei einer zahnärztlichen Behandlung nach
Abschnitt C Nummern 2150 bis 2320 (z. B. Einlagefüllungen und Kronen), den Abschnitten F
(Prothetische Leistungen - Nummern 5000 ff) und H (Eingliederung von Aufbissbehelfen und
Schienen Nummern 7080 bis 7100) sowie Abschnitt K (Implantologische Leistungen - Nummern
9000 ff) des Gebührenverzeichnisses zur GOZ entstanden sind, sind zu 60 Prozent
beihilfefähig.
Die medizinische Notwendigkeit und Angemessenheit bei kieferorthopädischen Behandlungen
umfasst die nach den allgemeinen Bestimmungen des Abschnitts G der GOZ definierten
Standardmaterialien, wie z. B. unprogrammierte Edelstahlbrackets, unprogrammierte
Attachements
und
Edelstahlbänder.
Gesondert
berechenbare
Materialien
für
kieferorthopädische Leistungen die über den Standard hinausgehen und nach Abschnitt G des
Gebührenverzeichnisses zur GOZ berechnet werden können, gehören nicht zu den
notwendigen Aufwendungen und sind deshalb nicht beihilfefähig (§ 14 Abs. 1 SächsBhVO).
Stand: 03/2016
-3Bei Indikationen nach § 11 Abs. 2 SächsBhVO (Punkt 1 Nr. 1 bis 4 des Merkblattes) sind die
Aufwendungen für gesondert berechenbare Auslagen, Material- und Laborkosten sowie
Lagerhaltung zu 100 Prozent beihilfefähig.
Wenn in einer Rechnung zahnärztliche Leistungen, Auslagen, Material- und Laborkosten nicht
getrennt ausgewiesen sind, sind bei der Beihilfefestsetzung 60 Prozent des
Gesamtrechnungsbetrages als Aufwendungen anzusetzen.
Berechnungsbeispiel für das Fertigen von Zahnersatz:
Geschätzte Auslagen, Material- und Laborkosten:
Geschätzte Honoraraufwendungen:
Gesamtkosten:
Auslagen, Material- und
Laborkosten
Zahnarzthonorar
Summe:
geschätzter
Betrag
300,00 EUR
500,00 EUR
300,00 EUR
500,00 EUR
800,00 EUR
davon 60
Prozent
geschätzter
beihilfefähiger Betrag
180,00 EUR
500,00 EUR
680,00 EUR
Eine Erstattung des beihilfefähigen Betrages in Höhe von 680,00 EUR erfolgt zum
Beihilfebemessungssatz der behandelten Person (50, 70 oder 80 Prozent). Bei einem
Beihilfebemessungssatz von 50 Prozent wären 340,00 EUR von Seiten der Beihilfestelle
erstattungsfähig.
Ebenfalls beihilfefähig sind die Aufwendungen des Heil- und Kostenplanes für medizinisch
notwendige Leistungen nach den Nummern 0030 oder 0040 des Gebührenverzeichnisses zur GOZ.
5. Verhütung von Zahnerkrankungen
Folgende Aufwendungen sind beihilfefähig:
1. Früherkennungsuntersuchungen auf Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten für Kinder bis
zur Vollendung des 6. Lebensjahres. § 26 Abs. 1 Satz 2 und Abs. 2 SGB V gilt
entsprechend. Die Beihilfefähigkeit richtet sich nach der Richtlinie über die
Früherkennungsuntersuchungen auf Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten.
Nach Maßgabe dieser Richtlinie sind die Aufwendungen für drei zahnärztliche KinderFrüherkennungsuntersuchungen beihilfefähig. Die erste Untersuchung findet
grundsätzlich im 3. Lebensjahr statt, die beiden Weiteren dann bis zur Vollendung des
6. Lebensjahres mit einem Mindestabstand von 12 Monaten zwischen den
Untersuchungen.
X_H923
2. Kontrolluntersuchungen zur Verhütung von Zahnerkrankungen (Individualprophylaxe)
einmal in jedem Kalenderhalbjahr, für Kinder und Jugendliche im Alter von 6-17Jahren.
§ 22 SGB V gilt entsprechend. Die Beihilfefähigkeit richtet sich nach der Richtlinie über
Maßnahmen zur Verhütung von Zahnerkrankungen (Individualprophylaxe). Beihilfefähig
sind im Rahmen der Kontrolluntersuchungen die Aufwendungen für die Untersuchung
auf Zahn- und Kiefererkrankungen, die Erhebung des Mundhygienestatus, die
Untersuchung des Zahnfleisches auf dessen Zustand, Hinweise für eine zahngesunde
Ernährung oder die Behandlung mit lokaler Fluoridierung.
Stand: 03/2016
-4Ebenfalls beihilfefähig sind die Aufwendungen für die Versiegelung kariesfreier
Zahnfissuren der bleibenden Molaren, einschließlich der Eckmolaren. Sollte der
Durchbruch des ersten Molars vor Vollendung des 6. Lebensjahres erfolgen, sind die
Aufwendungen für die Fissurenversiegelung in diesen Fällen schon eher beihilfefähig.
3. Nach Vollendung des 18. Lebensjahres sind die Aufwendungen für prophylaktische
zahnärztliche Leistungen nach Abschnitt B und den Nummern 0010, 0070, 2000, 4005,
4050, 4055 und 4060 des Gebührenverzeichnisses zur GOZ und der Nummer 1 des
Gebührenverzeichnisses zur GOÄ beihilfefähig (z. B. jährliche Untersuchung auf Zahn-,
Mund- und Kiefererkrankungen,…).
4. Bei der professionellen Zahnreinigung handelt es sich um Leistungen zur Befreiung der
Zahnoberflächen und Zahnwurzeloberflächen von Zahnbelägen, Zahnstein und
subgingivalen Konkrementen. Entsprechende Aufwendungen sind im Rahmen der GOZNrn. 1040, 4050, 4055 und 4060 beihilfefähig. Werden solche Leistungen pauschal
abgerechnet, können die Aufwendungen nicht als beihilfefähig anerkannt werden.
6. Zahnärztliche Leistungen für Beamte auf Widerruf § 15 SächsBhVO
Zahnärztliche Leistungen für Beamte auf Widerruf und ihre berücksichtigungsfähigen Angehörigen
sind grundsätzlich beihilfefähig.
Folgende Leistungen sind jedoch von der Beihilfefähigkeit ausgenommen:
1. prothetische Leistungen (Abschnitt F des Gebührenverzeichnisses der GOZ)
2. Inlays und Zahnkronen (Abschnitt C Nummern 2150 bis 2170, Nummern 2200 bis 2240 des
Gebührenverzeichnisses der GOZ)
3. implantologische Leistungen nach § 11 SächsBhVO (Abschnitt K des Gebührenverzeichnisses der GOZ)
4. funktionsanalytische und funktionstherapeutische Leistungen nach § 13 SächsBhVO
(Abschnitt J des Gebührenverzeichnisses der GOZ).
Die genannten, von der Beihilfefähigkeit ausgenommenen Aufwendungen, sind ausnahmsweise
beihilfefähig, wenn sie auf einem Unfall während des Vorbereitungsdienstes beruhen oder wenn der
Beihilfeberechtigte zuvor mindestens drei Jahre ununterbrochen im öffentlichen Dienst beschäftigt
gewesen ist.
7. Nicht beihilfefähige Aufwendungen
Nicht beihilfefähig sind Aufwendungen für Leistungen, die über das zahnmedizinisch notwendige
Maß hinausgehen (§ 1 Abs. 2 S. 2 GOZ). Die Aufwendungen für die Aufstellung eines Heil- und
Kostenplanes für diese Maßnahmen sind ebenso nicht beihilfefähig.
Weitere Informationen zur Beihilfe
www.lsf.sachsen.de/beihilfe.html.
und
Antragsformulare
erhalten
Sie
unter
X_H923
Haben Sie Fragen? Rufen Sie uns an.
Stand: 03/2016