Kognitive Verhaltenstherapie bei Typ-2-Diabetes - Mental

Originalarbeit
Kognitive Verhaltenstherapie bei Typ-2-Diabetes:
Ergebnisse einer Pilotstudie mit dem strukturierten
Programm Da Vinci Diabetes®
Cognitive Behavior Therapy for Type 2 Diabetes Patients:
Results of a Pilot Study with the Structured Program Da Vinci Diabetes®
Autoren
S. Martin1, K. Kempf1, M. Dirk1, H. Kolb2, A. Hebestreit3, G. Bittner3
Institute
1
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3
Schlüsselwörter
" Typ-2-Diabetes
l
" Lebensstiländerung
l
" Verhaltenstherapie
l
" Motivation
l
" HbA1c
l
Diabetologie 2009 "124", 20.10.09/dk köthen GmbH
Key words
" Type 2 diabetes
l
" lifestyle change
l
" cognitive behaviour therapy
l
" motivation
l
" HbA1c
l
Bibliografie
DOI http://dx.doi.org/
10.1055/s-0029-1224686
Diabetologie 2009; 4: 1–4
© Georg Thieme Verlag KG
Stuttgart · New York ·
ISSN 1861-9002
Korrespondenzadresse
Prof. Stephan Martin
Westdeutsches Diabetesund Gesundheitszentrum
Sana Krankenhaus Gerresheim
Sana Kliniken Düsseldorf GmbH
40625 Düsseldorf
Deutschland
Tel.: +49 / (0)2 11 / 28 00 39 60
Fax: +49 / (0)2 11 / 28 00 39 62
[email protected]
█
Westdeutsches Diabetes- und Gesundheitszentrum, Sana Krankenhaus Gerresheim, Sana Kliniken Düsseldorf GmbH
Hagedorn Research Institute, Gentofte, Dänemark
Deutsches Zentrum für mentale Medizin und Mentness, Essen
Zusammenfassung
Abstract
Lebensstiländerung in Form von gesünderer Ernährung und vermehrter Bewegung wird in Diabetesschulungen zwar als Basistherapie vermittelt, jedoch gelingt die Umsetzung in der Praxis
nur wenigen Betroffenen. Daher wurde ein strukturiertes Programm der kognitiven Verhaltenstherapie (Da Vinci Diabetes®) ohne diabetesspezifische Inhalte entwickelt und im Rahmen einer
Pilotstudie evaluiert. Mittels eines interaktiven
Computerprogramms wurde unter Anleitung die
kognitive Verhaltenstherapie bei Personen mit
Typ-2-Diabetes (T2DM) für 3 Monate umgesetzt
und die Stoffwechseleinstellung vor und nach
dem Programm, sowie nach 12 Monaten untersucht. Alle Teilnehmer (n = 19) identifizierten
mithilfe des Programms kritische Punkte ihrer
Lebensführung bzw. inneren Einstellung und
führten eigenständig Lebensstiländerungen durch.
Dadurch kam es während des Programms zur signifikanten Reduktion von Gewicht, BMI, Taillenumfang und Triglyzeridspiegeln, die sich in den
12 Monaten Nachbeobachtung weiter fortsetzte.
Der mittlere HbA1c-Wert, der bereits bei Studienbeginn < 7,0 % lag, sank um 0,48 % und lag nach
12 Monaten noch unter dem Ausgangsniveau,
wobei der Anteil der Personen mit einem HbA1c
< 6,5 % im Vergleich zu 21 % bei Studienbeginn
nach 12 Monaten auf 37 % anstieg. Die kognitive
Verhaltenstherapie ist ein neuer Ansatz, bei Personen mit T2DM eine nachhaltige Verbesserung
von Risikofaktoren für diabetische Komplikationen zu erreichen.
Information about lifestyle changes with healthy
diet and physical activity are included in diabetes
education programs although implication into
daily routine is rarely successful. Therefore, a
structured program for cognitive behaviour therapy (Da Vinci Diabetes®) without diabetes specific
topics was developed and evaluated in a pilot
study. Using an interactive computer program,
patients with type 2 diabetes (T2DM) performed
guided cognitive behaviour therapy for 3 months.
Glucometabolic control was analyzed before and
after the program as well as after 12 months. Via
the program all participants (n = 19) identified
grievances in their lifestyle and attitude and appropriately implemented lifestyle changes autonomously. This resulted in significant reductions
of weight, BMI, waist circumference and triglyceride levels after 3 months, which further improved
during the 12 months of follow-up. Mean HbA1c,
which already was < 7.0 % at baseline, became
reduced by 0.48 % during the program and still
remained below base level after 12 months. Percentage of participants with an HbA1c < 6.5 %
increased from 21 % at baseline to 37 % after
12 months. Cognitive behaviour therapy is a new
approach to achieve sustained improvements of
risk factors for diabetic complications in persons
with type 2 diabetes.
Einleitung
des Typ-2-Diabetes weitere Risikofaktoren wie
Übergewicht / Adipositas, arterielle Hypertonie,
Dyslipoproteinämie sowie Entzündungsmarker
eine wichtige Rolle und werden bei einer pharmakologischen Diabetestherapie, die nur auf die
Normalisierung des HbA1c abzielt, nicht betrachtet. So ist seit Jahren bekannt, dass es bei dem
!
!
!
In den vergangenen Jahren wurde im Bereich
der Diabetologie versucht, die Stoffwechseleinstellung durch eine Intensivierung der medikamentösen Therapie zu verbessern. Allerdings
spielen für die makrovaskulären Komplikationen
Korrekturexemplar: Veröffentlichung (auch online), Vervielfältigung oder Weitergabe nicht erlaubt!
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Martin S et al. Kognitive Verhaltenstherapie bei Typ-2-Diabetes … Diabetologie 2009; 4: 1–4
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Originalarbeit
Beginn einer Insulintherapie zu einem Anstieg des Körpergewichtes kommt [1], der mit einer Erhöhung des Blutdrucks einhergeht. Auch in der kürzlich vorzeitig beendeten ACCORD-Studie (http://public.nhlbi.nih.gov/newsroom/home/GetPressRelease.
aspx?id=2551) kam es in der intensiviert behandelten Gruppe
zu einer deutlichen Gewichtszunahme, sodass die erhöhte Todesrate in dieser Gruppe möglicherweise mit einer Verschlechterung der kardiovaskulären Risikofaktoren zusammenhängt. Im
Vergleich dazu haben Interventionsstudien gezeigt, dass gesunde
Ernährung und verstärkte körperliche Aktivität nicht nur die
Entwicklung eines Typ-2-Diabetes in Hochrisikokollektiven verhindern können [2–5], sondern auch dazu in der Lage sind die
Stoffwechseleinstellung bei Personen mit bereits manifestem
Diabetes zu verbessern [6] bzw. sogar eine Remission des Diabetes zu erreichen [7]. Daher fordern internationale Leitlinien, dass
die Änderung des Lebensstils die Basis einer jeden Diabetestherapie sein sollte [8]. Der direkte Vergleich einer Insulintherapie mit
einer Änderung des Lebensstils wurde kürzlich bei Personen mit
schlecht eingestelltem Typ-2-Diabetes untersucht [9]. Obwohl
eine vergleichbare Stoffwechseleinstellung erreicht wurde, kam
es im Vergleich zur Lebensstilintervention bei der Insulingruppe
zu einer Gewichtszunahme und einem Anstieg von Entzündungsmarkern. Die Umstellung des Lebensstils in Form von
gesünderer Ernährung und vermehrter körperlicher Aktivität
wird in Schulungsprogrammen für Typ-2-Diabetes zwar als
Basistherapie vermittelt, jedoch sind keine medizinischen Motivationselemente enthalten, um die Betroffenen bei der Änderung
des Lebensstils zu unterstützen, sodass die Umsetzung in der
Praxis nur Wenigen gelingt. Von versorgungsmedizinischer Sicht
wird die Schaffung solcher Programme gefordert [10]. Um Personen mit Typ-2-Diabetes bei der Änderung ihres Lebensstils zu
unterstützen, wurde daher eine computerbasierte kognitive Verhaltenstherapie mit Motivationselementen (Da Vinci Diabetes®
[11]) entwickelt und im Rahmen einer Pilotstudie evaluiert.
Material und Methodik
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Diabetologie 2009 "124", 20.10.09/dk köthen GmbH
Studienkollektiv
Insgesamt 20 Patienten mit Typ-2-Diabetes, die sich auf Zeitungsanzeigen hin im Studienzentrum meldeten und die die
Einschluss- (Alter < 75 Jahre und Diabetesdauer < 10 Jahre) und
keines der Ausschlusskriterien (Insulintherapie, schwere Begleiterkrankungen) erfüllten, wurden in die Beobachtungsstudie aufgenommen. Eine Teilnehmerin wurde direkt nach Rekrutierung
ausgeschlossen, da sie auf Insulin umgestellt worden war. Alle
anderen Teilnehmer führten das vollständige Studienprogramm
durch. Die Stoffwechseleinstellung der Teilnehmer wurde vor
Beginn und bei Beendigung des 3-monatigen Programms, sowie
nach insgesamt 12 Monaten beim behandelnden Hausarzt mit
den gleichen standardisierten Methoden untersucht. Daten zu
möglichen Veränderungen der antidiabetischen Therapie wurden zum Abschluss des Studienprogramms nach 3 Monaten erhoben. Die Beobachtungsstudie wurde entsprechend der Deklaration von Helsinki durchgeführt und alle Teilnehmer haben
schriftlich ihr Einverständnis erklärt.
Lebensführung durch tägliches Training neuer Assoziationen zu
verändern und damit eine langfristige Motivation für eine
Lebensstiländerung zu schaffen. So wird oft Treppensteigen bei
bestehender Alternative eines Fahrstuhls mit Anstrengung,
Atemnot, Absonderung von fahrstuhlnutzenden Arbeitskollegen
assoziiert. Erreicht man durch gedankliche Übung, Treppensteigen positiv mit Aktivität, Leistungsfähigkeit, Respekt durch
Arbeitskollegen zu assoziieren, so hat man die Motivation geschaffen, tatsächlich am Arbeitsplatz die Treppe und nicht den
Fahrstuhl zu benutzen.
Im 1. Modul des hier eingesetzten Programms wurde analysiert
in welchem Bereich der Lebensgewohnheiten (Bewegung, Ernährung und Stressbelastung) der Patient dem höchsten Gesundheitsrisiko ausgesetzt ist (Lifestyle-Analyse) und bestimmt, wie
hoch das Gesundheitsbewusstsein und die generelle Veränderungsbereitschaft des Patienten sind (Compliance-Analyse). Im
2. Modul wurden die Einstellungen, welche hinter dem generellen Gesundheitsverhalten des Patienten stehen und es steuern,
analysiert (Skriptanalyse). Um, die nachteiligen Einstellungen zu
verändern, wurden alternative positive Assoziationen definiert.
Anschließend erhielt der Patient das daraus resultierende Trainingsprogramm für das tägliche Training der angestrebten positiven Gesundheitseinstellungen im Alltag und trainierte diese
Assoziationen 10–15 min / Tag. Im 3. Modul wurden die Einstellungen, welche der Übernahme von mehr Selbstverantwortung
für das eigene Gesundheitsverhalten im Wege stehen (Veränderungsbereitschaft) analysiert und wieder ein entsprechendes
Trainingsprogramm zur Veränderung dieser Einstellungen erstellt. Ziel war es, Einstellungen, die die Veränderungsbereitschaft, Disziplin und Nachhaltigkeit der Verhaltensveränderung
bewirken, gezielt zu trainieren. Das 4. Modul richtete sich individuell nach dem Ergebnis der Lifestyle-Analyse, d. h. es wurde je
nach Risikoscore des Patienten einer der Bereiche Bewegung,
Ernährung oder Stressbelastung trainiert. Auch hier wurde wieder durch ein PC-gestütztes Abfrageprogramm ermittelt, welche
inneren Einstellungen einem gesundheitsförderenden Verhalten im Bereich Bewegung, Ernährung oder Stressbelastung im
Wege stehen. Zusammen mit dem Patienten wurden dann
neu zu lernende Einstellungen definiert und diese täglich für
10–15 min geübt. Im 5. Modul wurde noch einmal die generelle
Gesundheitseinstellung aufbauend auf Modul 2 trainiert, und
im 6. Modul wurden für einen Wahlbereich des Patienten die
bisherigen Einstellungen analysiert und alternative Einstellungen
trainiert.
Statistische Datenanalyse
Unterschiede bez. der Stoffwechseleinstellung wurden bei Beendigung des 3-monatigen Programms bzw. nach 12 Monaten
im Vergleich zu den Ausgangswerten mittels Wilcoxon-SignedRank-Test verglichen. Angegeben sind Mittelwerte ± Standardabweichungen. Das Signifikanzniveau lag bei 0,05. Zur Datenanalyse wurde die Software GraphPad Prism 4.0 (GraphPad Software, San Diego, CA, USA) verwendet.
Ergebnisse
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Kognitive Verhaltenstherapie Da Vinci Diabetes®
Das Programm besteht aus einer Eingangsanalyse und 5 differenzierten Analyse- und Trainingsprogrammen, die unter Anleitung in insgesamt 6 Sitzungen zu 2 Stunden innerhalb von 3 Monaten umgesetzt wurden. Ziel ist, die innere Einstellung zur
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Verbesserung von Stoffwechselparametern nach
Durchführung der kognitiven Verhaltenstherapie
Insgesamt 19 Personen (9 Frauen und 10 Männer) mit einem
mittleren Alter von 55,7 ± 7,6 Jahren und einer mittleren Diabe" Tab. 1) haben an der kognitiven
tesdauer von 3,4 ± 2,0 Jahren (l
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Originalarbeit
Analyse auf Langzeiteffekte
Die Verbesserungen der Stoffwechseleinstellung, welche bis
zum Therapieende beobachtet wurden, setzten sich größtenteils
innerhalb der nächsten Monate fort. So war nach insgesamt
12 Monaten das Gewicht um 6,2 kg auf 92,2 ± 17,0 kg (p = 0,0002,
" Abb. 1), der BMI um 2,1 kg / m2 (p = 0,0002), und der Taillenl
umfang um insgesamt 8,2 cm (p = 0,0003) gesunken. Auch die Triglyzerid-Werte konnten weiter um insgesamt 49,3 mg / dl
(p = 0,03) reduziert werden. Für den HbA1c ergab sich nach
12 Monaten nur ein Trend (0,08 % niedriger als der Ausgangswert;
" Tab. 1). Dabei stieg jedoch der Anteil der Personen mit einem
l
HbA1c < 6,5 % im Vergleich zu 21 % bei Therapiebeginn sowie
32 % bei Therapieende nach 12 Monaten auf 37 %.
Diskussion
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Diabetologie 2009 "124", 20.10.09/dk köthen GmbH
Abb. 1 Gewichtsreduktion durch kognitive Verhaltenstherapie. Das Gewicht der Teilnehmer wurde vor Beginn und bei Beendigung des 3-monatigen Programms, sowie nach insgesamt 12 Monaten bestimmt. Gezeigt
sind Mittelwerte ± Standardabweichungen. Unterschiede wurden bei Therapieende bzw. nach 12 Monaten im Vergleich zu den Ausgangswerten
mittels Wilcoxon Signed Rank Test bestimmt (* p < 0,05; ** p < 0,001;
*** p < 0,001).
Verhaltenstherapie teilgenommen. Sämtliche Personen identifizierten mit Hilfe des strukturierten Programmes kritische Punkte
ihrer Lebensführung bzw. inneren Einstellung, entwickelten eine
positive Einstellung zu den durch das Programm wahrgenommenen eigenen Handlungsmöglichkeiten und führten eigenständig definierte Lebensstiländerungen durch. Die Teilnehmer
konnten im Laufe des 3-monatigen Programms ihr Gewicht im
Mittel um 2,6 kg von 98,4 ± 19,0 auf 95,8 ± 17,4 kg (p = 0,004)
" Abb. 1), ihren BMI um 1,1 kg / m2 (p = 0,004) und den Taillen(l
umfang um 5,2 cm (p = 0,0006) reduzieren. Die Triglyzerid-Werte
sanken um 52,1 mg / dl (p = 0,007) und es kam zu einer Veränderung der Cholesterin-Werte, die jedoch statistisch nicht signifikant war. Der mittlere HbA1c-Wert, der bereits bei Studienbeginn < 7,0 % lag, sank durch die Therapie um 0,48 % auf 6,46 %
" Tab. 1). Änderungen der oralen antidiabetischen
(p = 0,007; l
Therapie gab es während Durchführung des Therapieprogrammes nicht.
Tab. 1
Diese Pilotstudie beobachtete nach Durchführung der kognitiven
Verhaltenstherapie bei Personen mit Typ-2-Diabetes eine partielle Verbesserung des HbA1c und ein nachhaltiges Absinken
von Gewicht, BMI, Taillenumfang und Triglyzeridspiegeln.
In Interventionsstudien konnte gezeigt werden, dass der Typ-2Diabetes durch Gewichtsabnahme und vermehrte körperliche
Aktivität nicht nur verhindert [2–5], sondern auch gut behandelt
werden [6] und manchmal sogar in die Vorstadien zurückgedrängt werden kann [7]. Hingegen ist das Potenzial einer pharmakologischen Diabetesprävention weit weniger effektiv, wie für
Metformin, Acarbose und Ramipril beobachtet wurde [4, 12, 13].
Auch wenn die Behandlung mit Rosiglitazon im ähnlichen Maß
wie die Lebensstilintervention die Diabetesentwicklung reduzierte, waren hier die Nebenwirkungen wie Herzinsuffizienz
oder Frakturen an den unteren Extremitäten inakzeptabel hoch
[13, 14]. Jedoch ist die langfristige Änderung des Lebensstils
schwerer umzusetzen als eine pharmakologische Therapie, da
die Motivation schnell verloren geht. Um die Nachhaltigkeit der
Lebensstiländerung zu erhöhen, wurde mit Da Vinci Diabetes®
ein spezielles medizinisches Programm der kognitiven Verhaltenstherapie für Personen mit Typ-2-Diabetes entwickelt. Bei
diesem Training wurden neue Grundeinstellungen, Ziele und
Überzeugungen, in der Summe eine neue Einstellung, durch
Wahrnehmung der eigenen Lebenssituation trainiert. Ziel war
es, eine Einstellung zu erzeugen, die es Patienten und Menschen
generell auf einfache Weise ermöglicht, nachteilige Gewohnheiten und Verhaltensweisen zu ändern. Damit sollten Personen
mit Typ-2-Diabetes in die Lage versetzt werden mehr Bewegung
Klinische Daten.
Beginn
Ende
Geschlecht (n) Männer / Frauen
10 (53 %) / 9 (47 %)
Alter (Jahre)
55,7 ± 7,6
Diabetesdauer (Jahre)
BMI (kg / m 2)
Taillenumfang (cm)
12 Monate
3,4 ± 2,0
32,5 ± 6,3
31,4 ± 5,2**
30,4 ± 5,4***
110,3 ± 12,2
105,1 ± 11,3***
102,1 ± 10,9***
Triglyzeride (mg / dl)
208,2 ± 135,1
156,1 ± 96,0**
158,9 ± 94,11*
Gesamtcholesterin (mg / dl)
201,1 ± 31,2
198,1 ± 32,5
205,1 ± 38,8
HDL-Cholesterin (mg / dl)
55,5 ± 23,1
54,2 ± 19,3
54,3 ± 19,8
LDL-Cholesterin (mg / dl)
123,3 ± 27,9
125,6 ± 32,1
120,8 ± 35,8
HbA1c (%)
6,94 ± 0,74
6,46 ± 0,58**
6,86 ± 0,86
BMI, Body-Mass-Index; HDL, high-density Lipoprotein; LDL, low-density Lipoprotein; HbA1c, glykosyliertes Hämoglobin A1c. Gezeigt sind Mittelwerte ± Standardabweichungen. Unterschiede wurden bei Beendigung des 3-monatigen Programms bzw. nach 12 Monaten im Vergleich zu den Ausgangswerten mittels WilcoxonSigned-Rank-Test bestimmt (* p < 0,05; ** p < 0,005; *** p < 0,001).
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Diabetologie 2009 "124", 20.10.09/dk köthen GmbH
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Originalarbeit
und Fitness, sowie eine bessere Ernährung im täglichen Leben
eigenständig umzusetzen.
In der vorliegenden Pilotstudie kam es zu einer signifikanten
Änderung des Körpergewichts, wobei das Ausmaß der Gewichtsabnahme nach 12 Monaten mit 6,2 kg vergleichbar ist mit dem,
das durch pharmakologische Therapie mit 20 mg Rimonabant
(– 5,3 kg) in der Rio-Diabetes-Studie [15] oder mit durchgehend
betreuter Lebensstilintervention (– 8,6 kg) in der Look AHEADStudie [6] bzw. (– 4,2 kg) in der finnischen Diabetes-Präventionsstudie [3] erreicht wurde. Die Ergebnisse müssen jedoch vor
allem im Vergleich mit dem Effekt von Diabetesschulungen gesehen werden. Die aktuell verwendeten Schulungsprogramme
wurden meist auf der Basis von Programmen der 80er-Jahre entwickelt und sind fester Bestandteil des Disease-ManagementProgramms Typ-2-Diabetes. Die DESMOND-Studie analysierte
ein solches strukturiertes Schulungsprogramm [16]. Nach einem
Jahr konnte in der Interventionsgruppe ein Gewichtsverlust von
insgesamt 3,0 kg nachgewiesen werden, der nur 1 kg über dem
der Kontrollgruppe lag. Der mittlere HbA1c-Wert als primärer
Endpunkt war in den beiden Gruppen nicht unterschiedlich.
Bereits im Jahr 2003 hatte das NICE in einem kritischen Review
angemerkt, dass nur 3 von 6 randomisiert-kontrollierten Studien
zu Schulungsprogrammen für Selbstmanagement eine Verbesserung der mittleren HbA1c-Werte zeigen konnten. Dies waren
Programme mit längerfristiger Betreuung [17]. In der vorliegenden Studie konnte eine deutliche Reduktion des HbA1c um 0,48 %
bis zum Abschluss des Betreuungsprogramms erreicht werden,
jedoch lag der Wert nach 12 Monaten nur noch knapp unter
dem Ausgangs-HbA1c. Damit blieben aber die mittleren HbA1cWerte unter 7,0 % bei gleichzeitig nachhaltiger Verbesserung der
kardiovaskulären Risikofaktoren Gewicht, BMI, Taillenumfang
und Triglyzeridspiegeln. Ein Anfang des Jahrzehnts neu eingeführtes Schulungsprogramm zum Selbstmanagement in Deutschland, MEDIAS 2, zeigte in einer randomisiert-kontrollierten Studie eine signifikante Senkung des mittleren HbA1c-Wertes sowie
des BMI und zeigte sich einer reinen Vermittlung von Schulungsinhalten ohne Selbstmanagementtraining überlegen [18].
Es erscheint sinnvoll, dieses moderne Programm mit Diabetesspezifischen Inhalten gegen die hier untersuchte kognitive Verhaltenstherapie in allgemeinen Gesundheitsfragen zu prüfen
und auch eine Kombination beider Ansätze zu testen.
Die Veränderung der allgemeinen Lebensführung durch eine
kognitive Verhaltenstherapie ist ein neuer Ansatz um bei Personen mit T2D nachhaltig Risikofaktoren für diabetische Komplikationen zu senken.
Danksagung
!
Die Studie wurde durch eine Forschungsförderung der Firma Pfizer Pharma GmbH, Berlin finanziell unterstützt.
Stellungnahme zu möglichen Interessenskonflikten
!
HK und GB halten Rechte am Programm Da Vinci Diabetes®.
SM hat Honorare für Vorträge von der Firma Pfizer erhalten. Bei
KK, MD und AH bestehen keine finanziellen Interessenskonflikte
in Bezug auf dieses Manuskript.
█
Der Korrespondenzautor versichert, dass das eingereichte Manuskript weder veröffentlicht noch anderweitig zur Veröffentlichung eingereicht ist. Inhalte des Manuskripts wurden bei der
44. Jahrestagung der Deutschen Diabetes-Gesellschaft 2009 präsentiert und in Form eines Abstracts im Supplementband von
Diabetologie und Stoffwechsel publiziert.
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Korrekturexemplar: Veröffentlichung (auch online), Vervielfältigung oder Weitergabe nicht erlaubt!
Martin S et al. Kognitive Verhaltenstherapie bei Typ-2-Diabetes … Diabetologie 2009; 4: 1–4
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