CAS- bei symptomatischen und asymptomatischen ACI Stenosen

CHIRURGISCHE ABTEILUNG
Allgemein- und Viszeralchirurgie
CHEFARZT DR. MED. CH. METZNER
CHIRURG - GEFÄSSCHIRURG
Stand: 12.08.2010
Klinik Standards
5.2.7.11.2 Carotisstenose - Übersicht
Einleitung
Praktisch gesehen ist die Endarteriektomie der Carotisgabel (CEA) ein einfacher und gut
standardisierbarer Eingriff mit geringem chirurgischen Trauma. Die Komplikationsrate dürfte in den
Kliniken mit eingeübtem kardiovaskulären Risikomanagement ohne Frage unter den tolerablen
Risikomarken von 6 % für symptomatische und 3 % für asymptomatische Carotisstenosen zu halten
sein [25]. Wer nur diese Zahlen im Hinterkopf behält und sich von deren Einhaltung anhand der in
Deutschland obligatorischen Qualitätssicherung überzeugt, begeht mit Sicherheit
keinen gravierenden Fehler. Die komfortable Situation, allein eine Carotisstenose beseitigen und
damit einem Patienten die Furcht vor einem Schlaganfall nehmen zu können, bewahrte den
Chirurgen lange Zeit davor, sich detaillierter mit einer Risiko-Nutzen-Analyse seines Eingriffs
auseinandersetzen zu müssen. In der Zwischenzeit hat das chirurgische Verfahren in Form des
Carotisstentings (CAS) eine Alternative erhalten, die von Kardiologen und Radiologen mit Nachdruck
zum Einsatz gebracht wird. Um bei dem in Gang gekommenen Wettbewerb argumentativ bestehen
zu können, sollte der Chirurg mit den Rahmenbedingungen vertraut sein, unter denen die Therapie
der Carotisstenose stattfindet. Ungeachtet der umfangreichen Literatur, nach deren Studium man
den Eindruck gewinnt, alle Facetten des Themas seien bereits im Übermaß abgehandelt, bietet sich
eine aktuelle Zusammenfassung an.
Vorgeschichte
Dem Zusammenhang von Carotisobstruktion und Schlaganfall wurde bis zu einer 1951 erschienenen
Publikation von Fisher praktisch keine wesentliche Beachtung geschenkt [13]. Bis dahin führte man
den ischämischen Schlaganfall im Allgemeinen auf intrazerebrale Gefäßobstruktionen zurück. Unter
Kenntnisnahme der Arbeit Fishers führten Carrea, Molins und Murphy 1951 die erste erfolgreiche
Operation einer Carotisstenose als Transposition der A. carotis externa zur A. carotis interna durch
[3]. Die der heutigen Standardoperationstechnik entsprechende Desobliteration der
Carotisbifurkation wurde 1953 erstmals von DeBakey angewandt; der Fallbericht des operierten
Patienten,der den Eingriff lange überlebte,wurde allerdings erst sehr viel später publiziert Die erste,
von einem größeren Kreis wahrgenommene Publikation über die erfolgreiche Beseitigung einer
Carotisstenose stammt von Eastcott, Pickering und Rob [7]. Ihnen gebührt der Verdienst,die
Entwicklung der Chirurgie der extrazerebralen Hirnarterien in Gang gesetzt zu haben. Von 1959 an
wurde die sich schnell verbreitende Carotischirurgie durch eine kontrollierte Studie begleitet, der sich
ab 1961 mehrere Zentren anschlossen [11]. Eine Antwort hinsichtlich des Nutzens der
Carotischirurgie blieb diese Studie jedoch schuldig. Anfang der 80er Jahre wurden aufgrund hoher
Komplikationsraten erhebliche Zweifel am Nutzen der Carotischirurgie laut, deren Umfang vor allem
in den USA rasant zugenommen hatte. Diese Entwicklung erfuhr einen dramatischen Einbruch,
nachdem Ende der 80er Jahre die Vermutung geäußert wurde, dass lediglich 35 % der
Carotisoperationen tatsächlich indiziert waren. Der heftigen Kritik von neurologischer Seite und des
Mangels eindeutiger Fakten wegen kam es darauf hin zu einem deutlichen Rückgang der
chirurgischen Eingriffe. Erst die Veröffentlichung prospektiv randomisierter Studien zur Chirurgie der
symptomatischen Carotisstenose konnte die Diskussion wieder versachlichen [8, 26]. Unklar blieb
zunächst die Rolle der chirurgischen Behandlung der asymptomatischen Carotisstenose. Weitere
prospektive Studien hierzu belegten dann aber doch einen Rückgang der Schlaganfallrate durch
deren operative Beseitigung, was eine erneute große Zunahme an Carotisoperationen auslöste; von
neurologischer Seite wurde der Nutzen der Operation für diese Patientengruppe jedoch nie
akzeptiert . Gegenwärtig entsteht durch die Zusammenführung der Daten der großen
amerikanischen und europäischen Studien und sich dadurch ermöglichender Subanalysen ein
schärferes Bild von dem, was die Carotischirurgie leisten kann .Ob sich die Befunde der
Carotischirurgie auf das Carotisstenting übertragen lassen, darf man anhand der bisher vorliegenden
prospektiven Vergleichsuntersuchungen bezweifeln. Obwohl dieses Verfahren klinisch bereits
weitläufig angewandt wird, hat es nach Übereinkunft involvierter Fachgesellschaften momentan das
Stadium einer Überprüfung mittels wissenschaftlicher Vergleichsuntersuchungen noch nicht
überwunden.
Epidemiologie
Verlässliche epidemiologische Daten zu Häufigkeit und Art des Schlaganfalls in Deutschland können
der Hessischen Schlaganfall-Datenbank und dem Erlanger Schlaganfallregister entnommen und für
Gesamtdeutschland hochgerechnet werden. Demnach ist jährlich unter 100 000 Einwohnern mit 100
ischämischen Hirninsulten, 15 Hirnblutungen,drei Antikoagulantien-assoziierten Hirnblutungen und
66 transitorisch ischämischen Attacken (TIA) zu rechnen. Einhergehend mit dem demographischen
Wandel hin zu einer immer weiter alternden Bevölkerung werden diese Zahlen in den kommenden
Jahren eklatant zunehmen. Die Folgen des Schlaganfalls sind sowohl für Betroffene als auch
hinsichtlich der Kosten für das Gesundheitssystem schwerwiegend: 30 % der Betroffenen sterben
früh, womit die Erkrankung zu den drei führenden Todesursachen zählt, 30 % erleiden eine schwere
pflegebedürftige Behinderung, weitere 30 % können rehabilitiert werden, lediglich etwa 5 % können
in das Berufsleben zurückkehren.Für ca. 20 % der ischämischen Hirninsulte dürften extrakranielle
Gefäßprozesse verantwortlich sein [1]. Anhand der amerikanischen Cardiovascular Health Study und
den Framingham-Beobachtungen kann man annehmen, dass zwischen 7 und 10 % der über 65jährigen Männer und zwischen 5 und 7 % der über 65-jährigen Frauen eine nicht diagnostizierte
Carotisstenose > 50 % aufweisen. Bezogen auf die Einwohnerzahl der BRD ergibt sich eine
Prävalenz von 1,1 Millionen asymptomatischer Carotisstenosen. Entsprechend den prospektiven
Studien zur asymptomatischen Carotisstenose ist in diesem Kollektiv mit einer jährlichen
Schlaganfallrate von 2,3 % (entsprechend ca. 25 000 Schlaganfällen) zu rechnen.
Pathophysiologie
Nur 25 % der Patienten, die einen Verschluss einer A. carotis interna entwickeln, erleiden einen
Hirninfarkt. Bei akuter Ligatur der A. carotis interna einer Kriegsverletzung wegen wurde in 30 % der
Fälle eine Schlaganfallsymptomatik registriert . Demzufolge hat das Gehirn unter allen mit
Gefäßligaturen behandelten Gefäßprovinzen das am besten kollateralisierte Gewebe. Der wichtigste
kollaterale Zufluss erfolgt durch die anderen extrazerebralen Arterien, die über den Circulus
arteriosus Willisi verbunden sind, welcher allerdings nur bei 80 % der Menschen komplett angelegt
ist [10]. Neben den großen extrakraniellen Hirnarterien ist in Form leptomeningealer Anastomosen
eine weitere Blutversorgung mit Zugang zum Hirngewebe angelegt. Anhand der Ausfallmuster in
Computer- und Magnetresonanztomographie wird auf den Entstehungsmechanismus von
Hirninfarkten rückgeschlossen . Zusammenhängende große Territorialinfarkte entstehen durch einen
Erstellt Dr. Seel
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Verschluss der A. cerebri media oder auch der A. carotis interna. Lacunäre Infarkte sollen auf dem
Boden einer Arteriosklerose oder als Folge arterioarterieller Embolien etwa aus einer Atheromatose
des Aortenbogens oder auch aus aufgebrochenen Plaques der Carotisgabel entstehen.
Hämodynamisch wirksame Carotisstenosen führen zu Perfusionsausfällen in den Grenzgebieten
einzelner Gefäßprovinzen, woraus sog.Wasserscheideninfarkte resultieren. Bei Territorialinfarkten
entwickelt sich der Infarkt zeitabhängig aus einem zentralen Kern in die Peripherie. Ab einer
gewissen Restdurchblutung, deren Umfang man auf 20 ml/min/100g Hirngewebe schätzt, bleibt die
Zellintegrität erhalten. Durch Verbesserung der Kollateraldurchblutung kann der als Penumbra
bezeichnete Außenbezirk des Infarkts wiederbelebt werden. Hier ergeben sich therapeutische
Ansätze für die Akutbehandlung mittels thrombolytischer oder gegebenenfalls chirurgischer Therapie.
Studien zum Wirksamkeitsnachweisder Carotischirurgie
Symptomatische Carotisstenosen
Bis Anfang der 90er Jahre war die „Joint study of extracranial arterial occlusion“, allgemein nach dem
Erstautor unter der Bezeichnung „Fields-Studie“ bekannt, die einzige prospektiv randomisierte
Untersuchung zu der schon weit verbreiteten Carotischirurgie. Die Studie hat aus heutiger Sicht eine
Reihe methodischer Schwächen, weshalb sie praktisch nicht mehr zitiert wird. Die Frage, ob er sich
selbst an der Carotis operieren ließe, bejahte der Neurologe W. S. Fields stets mit der
Einschränkung, dass er sich den Chirurgen aussuchen wolle; eine Aussage, die wohl das wichtigste
Fazit aller weiteren Studien und Analysen geblieben ist. Eine weitere frühe, prospektiv randomisierte
Studie wurde wegen einer intolerabel hohen Komplikationsrate frühzeitig abgebrochen. 1991 wurden
die Zwischenergebnisse von drei prospektiv randomisierten Studien zu symptomatischen
Carotisstenosen publiziert: North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET) ,
European Carotid Surgery Trial (ECST) und Veterans Affairs Cooperative Symptomatic Carotid
Stenosis Trial (VACS) . Letztere wurde gestoppt nachdem die Daten der beiden großen Studien
publiziert waren. Von NASCET wurde zunächst lediglich der Studienarm der hochgradigen, 70- bis
95- %igen Stenosen veröffentlicht. Die Ergebnisse eines zweiten Studienarms mit mäßiggradigen
50- bis 69- %igen Stenosen wurden 1998 gesondert publiziert. Innerhalb ECST wurden keine
gesonderten Studienarme gebildet und die Ergebnisse zusammenhängend präsentiert. Sie ließen
sich aber in Abhängigkeit vom Stenosegrad analysieren,so dass ein Vergleich mit den NASCETErgebnissen möglich ist.
Stenosegrade
Die Stenosegradmessung wurde in denStudien unterschiedlich gehandhabt. NASCET wählt als
Bezugsgröße den Durchmesser der A. carotis interna jenseits der Stenose, wo die Gefäßdarstellung
wieder einen parallelen Verlauf nimmt. Bei ECST wird als Bezugsgröße der angenommene
Durchmesser in Höhe der Carotisstenose gewählt. Die Überführung der Daten ist nicht ohne weiteres
möglich, da sie eher einer parabolischen als einer linearen Funktion folgen. Als Faustformel sollte
man sich merken, dass eine 70- %ige NASCET-Stenose in etwa einer 80- %igen ECST-Stenose
entspricht. Bei einer späteren Zusammenführung der Daten dieser drei Studien wurden die ECSTAngiogramme nach der NASCET-Methode neuvermessen [32]. Bei der Dokumentation
der Stenosegrade wird in der Literatur die verwendete Messmethode nicht verlässlich angegeben;
man kann aber annehmen,dass die NASCET-Messung sich weitestgehend durchgesetzt hat und
entsprechend auch die Bezugsgröße für sonographisch ermittelte Stenosegrade ist. Da der
Stenosegrad bei asymptomatischen Stenosen, unabhängig davon, dass sie hochgradig, also > 60 %
(NASCET) sein sollten, keine ähnlich große Bedeutung wie bei symptomatischen Stenosen hat,
wurde innerhalb ACTS auf die sonst obligate Angiographie verzichtet und allein eine sonographische
Stenosegradbestimmung zugelassen. Der Abgleich der Sonographiebefunde zu den in der
angiographischen Beurteilung üblichen Prozentangaben wurde den einzelnen Gefäßlaboren
überlassen. Da die alleinige Bestimmung der Flussgeschwindigkeit innerhalb der Stenose
beispielsweise bei herzinsuffizienten Patienten zu verfälschten Ergebnissen führen kann, wird auch
Erstellt Dr. Seel
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der Quotient aus integraler Mittelflussmessung in A. carotis interna und A. carotis communis zu Hilfe
genommen und.
Abb. 1
zeigt in etwa die Relation der einzelnen Messmethoden zueinander. Bei angiographischen
Messungen sollte man keine approximativen Bestimmungen mit dem bloßen Auge vornehmen; es
kommt dabei in aller Regel zu einer Überschätzung des Stenosegrades. Die Verwendung eines
Stechzirkels, einer skalierten Diamantlupe oder einer elektronischen Distanzmessung auf einem
hochauflösenden Monitorsollte obligat sein.
Rolle der Carotischirurgie in der Behandlung des akuten Schlaganfalls
Mit dem flächendeckenden Aufbau von „Stroke Units“ wird die von Gefäßchirurgen nach anfänglich
schlechten Ergebnissen aufgegebene Notfalloperation zur Akutbehandlung des Schlaganfalls wieder
aktuell. Die hauptsächlich auf den Erfahrungen der Joint Study of Extracranial Arterial Occlusion
beruhende, auch gegenwärtig vorherrschende Einstellung empfahl eine Operation frühestens 1 bis 2,
am günstigsten 4 bis 6 Wochen nach dem Ereignis.
Bei frühzeitiger Operation befürchtete man eine durch Autoregulationsstörungen und
Integritätsverlust der Bluthirnschranke begünstigte Hämorrhagie und Infarktvergrößerung. Diese in
der Ära vor routinemäßigem Einsatz der CT kaum belegte Vermutung wurde in späteren
Untersuchungen nicht bestätigt. Eine 1997 erschienene Übersichtsarbeit kam unter Sichtung der bis
dahin veröffentlichten Literatur zu der Einschätzung, dass eine frühzeitige Operation bei stabilem
Schlaganfall mit persistierenden Ausfallerscheinungen bei voll erhaltenem Bewusstsein und normaler
CT oder Infarktzeichen mit geringem Dichteverlust den Verlauf günstig beeinflussen kann
Entsprechend dem Schlaganfallregister der deutschen Stroke Units wird unter 4637 dort behandelten
Schlaganfällen 269-mal ein Verschluss der proximalen A. carotis gefunden. Die Düsseldorfer Stroke
Unit und die gefäßchirurgische Gruppe um Sandmann hat bei entsprechenden Patienten eine akute
chirurgische Therapie versucht. Voraussetzung war, dass in der MRT ein deutliches „Mismatch“
zwischen diffusions- und perfusionsgewichteter Bildgebung entsprechend einer großen
wiederbelebbaren Penumbra nachzuweisen war. Die Infarktgröße in der diffusionsgewichteten
Bildgebung sollte ein Drittel des Versorgungsgebietsder A. cerebri media nicht überschreiten. Bei 35
so behandelten Patienten konnte man bei 30 eine Wiederherstellung der Strombahn erreichen; etwa
die Hälfte der Patienten hatte durch die Operation bereits eine deutliche Besserung erfahren. 13
Patienten hatten im Langzeitverlauf keinerlei Residuen des Schlaganfalls. Eine weitere Indikation für
Erstellt Dr. Seel
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die Akutchirurgie könnte eine persistierende subtotale Carotisstenose nach Thrombolysebehandlung
sein. McPherson und Mitarbeiter haben fünf solcher im Rahmen der Stroke-Unit- Behandlung
identifizierte Patienten operiert und konnten damit ein frühes Schlaganfallrezidiv verhindern .Sollte
die MRT zunehmend Verbreitung in der Akutdiagnostik des Schlaganfalls finden, was zur Zeit noch
auf logistische Probleme stößt, kann wahrscheinlich eine größere Anzahl solcher für die
Sofortoperation in Frage kommenden Patienten identifiziert werden.
CEA versus CAS
Das Carotisstenting (CAS) findet rasante Verbreitung unter Radiologen, Kardiologen und auch
Gefäßchirurgen, die so eine Hauptdomäne ihrer Tätigkeit nicht verlieren wollen. Unterstützt werden
sie durch Herstellerfirmen von Stentdevices und Protektionssystemen, die geschultes Personal bei
der Einführung der Methode zur Verfügung stellen. Die potenziellen Vorteile der Stentbehandlung
liegen in der Vermeidung von Allgemeinnarkose, Hirnnervenverletzungen, chirurgischen
Wundkomplikationen und eventuell auch kardialen Zwischenfällen. Es besteht kein Zweifel, dass die
Methode heute schon zu beeindruckenden, die Stenose komplett beseitigenden Ergebnissen führt.
Inwieweit sie mit der Chirurgie vergleichbar ist und zu ähnlichen Ergebnissen kommt, wäre nur durch
prospektiv randomisierte Vergleichsuntersuchungen zu klären. Sollte dabei der Beweis der
Nichtunterlegenheit der interventionellen im Vergleich zur operativen Therapie erbracht werden
können, würde CAS der geringeren Invasivität wegen einen Großteil der Operationen ersetzen. Die
Nichtunterlegenheit (noninferiority) nachzuweisen, war das Ziel einer Reihe mit diesem
Studiendesign durchgeführten prospektiv randomisierrandomisierter Vergleichsuntersuchungen. Fünf
frühe Vergleichsuntersuchungen konnten das Studienziel nicht bestätigen: Die Leicester-Studie von
1998 wurde früh gestoppt nachdem 5 von 7 Patienten der Stentgruppe eine zerebrale Komplikation
aufwiesen. Die CAVATAS-I-Studie hatte eine hohe Komplikationsrate von 10 vs.9,9 % in beiden
Gruppen. Die Kentucky- Studie von 2001 und 2004 hatte weder in der einen noch der anderen
Gruppe eine Komplikation. In der Wallstent-Studie von 2001 war die Komplikationsrate in der
Stentgruppe mit 12,1 % signifikant höher als in der operativen Gruppe (4,5 %). Von
Stentbefürwortern wird am häufigsten die Sapphire-Studie zitiert, die mutmaßlich eine
Gleichwertigkeit des CAS nachwies, schloss man als primäre Endpunktbetrachtung den
Myokardinfarkt ein .Zu dieser Studie lassen sich erhebliche Einwände vorbringen: So wurden 71 %
der Patienten mit einer asymptomatischen Carotisstenose eingeschlossen, der „Principle
Investigator“ der Studie war zugleich der Entwickler des verwendeten Protektionssystems und
deshalb nicht frei von einer Interessenkollision, außerdem waren zwei weitere Mitarbeiter der Firma
Cordis an der Studie beteiligt. Erstaunlicherweise wurde nach dieser Studie CAS in den Vereinigten
Staaten von den Versicherungen Medicare und Medicaid vergütet. Inzwischen sind die prozeduralen
Ergebnisse zweier großer unabhängiger Studien veröffentlicht: die in deutschsprachigen
Ländern durchgeführte SPACE Studie und die französische EVA-3S-Studie [22, 30]. Weitere
Studien, CREST in Nordamerika und ICSS in Europa, befinden sich noch in der Rekrutierungsphase.
Die beiden veröffentlichten Studien verfehlten jeweils das Ziel, die Nichtunterlegenheit von CAS unter
Beweis zu stellen. In der französischen Studie war sogar ein derart erheblicher Unterschied
festzustellen,dass CAS dem chirurgischen Verfahren nach statistischen Regeln unterlegen ist. Die
anschließende Kritik an dieser Studie zielte darauf, dass unerfahrene Stentimplanteure zugelassen
waren, bei 17,1 % der Stentpatienten keine doppelte thrombozytenfunktionshemmende Therapie
verwendet, nicht routinemäßig Protektionssysteme eingesetzt und die Patientenselektion hinsichtlich
der Angiomorphologie ungeeignet gewesen seien. Die Studienleiter konnten diese Einwände mit
dem Hinweis entkräften, dass erfahrene Interventionalisten (> 50 Prozeduren) sogar eine leicht
höhere Komplikationsrate aufwiesen als weniger erfahrene. Letztere waren auch nur in einem
geringen Anteil (7,15 %) beteiligt. Lediglich bei 20 von 247 Patienten sei kein Protektionssystem
verwendet worden; bezog man diese 20 Patienten nicht in die Auswertung ein, ergab sich kein
Einfluss auf das vorab ermittelte Ergebnis. Zum Einwand der falschen Patientenauswahl wird zudem
angemerkt, dass die Auswahl des richtigen Patienten zum Stenting fraglos der entscheidende
Schlüssel für eine erfolgreiche Anwendung von CAS ist, dass diesbezügliche Kriterien seitens der
Erstellt Dr. Seel
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Morphologie einer Carotisstenose aber nicht existieren. Auch von anderer Seite konnten bislang
keine Kriterien identifiziert werden, die prinzipiell für oder gegen die Verwendung von CAS sprechen.
Für die Verwendung von CAS aus anatomischen Gründen werden Situationen wie kontralateraler
Carotisverschluss, Rezidivstenose, Zustand nach „radical neck dissection“ und Nachbestrahlung,
Tracheostoma, gegenseitige Stimmbandlähmung oder eine über C2 hinausgehende chirurgisch
unerreichbare Stenose genannt . In Frage kämen auch physiologische Gründe im Sinne eines
erhöhten Operationsrisikos von Seiten des Allgemeinzustands. Ricotta hat ein umfangreiches
Krankengut hinsichtlich anatomischer und physiologischer Risiken für die Carotisoperation
untersucht; eine abweichend höhere Komplikationsrate bei größerem Risiko konnte er nicht
feststellen. In diesem Zusammenhang ist bemerkenswert, dass entsprechend der Lead-in-Studie von
CREST ältere Patienten durch CAS besonders gefährdet werden: während die Schlaganfallrate bei
70- bis 79-jährigen Patienten noch bei 5,1 % lag, stieg sie bei > 80-Jährigen auf 12,1 % an
Fazit für die Praxis
Für die Chirurgie symptomatischer und asymptomatischer Carotisstenosen gelten unterschiedliche
Gesichtspunkte. Indem der beste Operationseffekt symptomatischer Carotisstenosen innerhalb der
ersten 14 Tage nach einer TIA erreicht wird, kommt ihr praktisch eine therapeutische Indikation
ähnlich wie bei koronarer Herzkrankheit im Stadium III und IV zu. Die Operation asymptomatischer
Carotisstenosen ist nachgewiesenermaßen eine langfristige Investition in die Zukunft. Je länger die
Lebenserwartung des Patienten, umso leichter fällt die Entscheidung für eine Operation, nicht zuletzt
auch unter Kostengesichtspunkten. Der Nachweis eines anhaltend protektivenEffekts über fünf Jahre
hinaus würde diese Einschätzung untermauern. Für das Carotisstenting liegen bislang keinerlei
Langzeitbeobachtungen vor. Da beim Stenting eine erhöhte Rezidivstenoserate nicht
ausgeschlossen ist, besteht keine Veranlassung, das Stenting asymptomatischer Stenosen zu
befürworten.
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