ANATOMIE AM LEBENDEN Brustsitus
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ANATOMIE AM LEBENDEN Brustsitus Studiendekanat der Medizinischen Fakultät SkillsLab Jena Bachstraße 18 07743 Jena 03641-934304 03641-934305 [email protected] www.skillslab.uniklinikum-jena.de Dieses Skript soll für euch die wichtigsten Informationen zusammenfassen, um euch das Üben und Lernen einfacher zu machen. Aber natürlich ersetzt es in keiner Weise ein Lehrbuch! Wir haben uns bemüht, euch ein verständliches Skript zu erstellen; wenn dennoch irgendwas unklar bleibt oder ihr auf eventuelle Fehler stoßt, würden wir uns freuen, wenn ihr uns einfach Bescheid gebt. modulverantwortliche Tutorin: Verena Schlüter Inhalt: 1. THEMENBLOCK BRUSTSITUS – TEIL 1 3 1.1. Untersuchung der Lunge(-nfunktion) durch Inspektion 3 1.2. Projektion der Trachea und der großen Bronchien 5 1.3. Untersuchung der Lungenfunktion durch Palpation 7 1.4. Untersuchung der Lunge durch Perkussion 8 1.5. Untersuchung der Lunge durch Auskultation 11 2. THEMENBLOCK BRUSTSITUS – TEIL 2 13 2.1. Untersuchung der Herzfunktion durch Inspektion 13 2.2. Untersuchung der Herzfunktion mittels Palpation 14 2.3. Untersuchung der Herzfunktion durch Perkussion 14 2.4. Projektions- und Auskultationsstellen der Herzklappen 15 Wahlpflichtfach Anatomie am Lebenden Modul 4: Brustsitus SkillsLab Jena © Universitätsklinikum Jena - Studiendekanat – SkillsLab verantwortlicher Hochschullehrer: OÄ Dr. R. Fröber Stand: 19.10.2015 -2- 1. Themenblock Brustsitus – Teil 1 1.1. Untersuchung der Lunge(-nfunktion) durch Inspektion Atemfrequenz –8-12/min Verhältnis Inspiration/Exspiration 1:1,4 Atmungstyp – Thorax-/Bauchatmung Atembewegungen/ Atemrhythmus norm: gleichmäßig tief, regelmäßig Pathologischer Atemrhythmus Kussmaulatmung = Lufthungeratmung verlangsamte und vertiefte Atmung Insp/Exsp = 1 Ursache o Metab. Azidose, Urämie o diabetisches Koma Cheyne-Stokes Atmung Atemtiefe u. –frequenz nehmen bis zu einem Maximum zu und ab, längere Atempausen → Hypoxie / Azidose im Gewebe wirken als neuer Atemreiz in der Medulla oblongata Ursachen o Erhöhter intrakranieller Druck, Hydrocephalus o Meningitis, SH Wahlpflichtfach Anatomie am Lebenden Modul 4: Brustsitus SkillsLab Jena © Universitätsklinikum Jena - Studiendekanat – SkillsLab verantwortlicher Hochschullehrer: OÄ Dr. R. Fröber Stand: 19.10.2015 -3- BIOT Atmung Atemphasen unterschiedlicher Frequenz + lange Atempausen zentrale Atemstörung Atemzentrum reagiert nicht mehr auf CO2-Reiz Ursachen o Meningitis o ↑ ICP o Hirntumore Schnappatmung wenige tiefe, völlig unregelmäßige Atemzüge mit unterschiedlich langen Pausen Ursachen o Herz-/Kreislaufstillstand Paradoxe Atmung gegensinnige Bewegungen → d.h. bei d Einatmung zieht sich die Brustwand ein, bei der Ausatmung wölbt sie sich vor - Ursachen - instabile Brustwand – Rippenserienfraktur/ Sternumfraktur Inverse Atmung schnelle ruck- und stoßartige Bewegung der Bauchdeckenmuskulatur + schaukelnde Bewegungen des Brustkorbes, ohne Ein-/Ausatemgeräusche - Ursachen - Verlegung der oberen Atemwege inspirationssynchrone Einziehungen - supraclavikulär/ substernal/ intercostal/ subcostal - als Zeichen vermehrter Atemarbeit bei obstruktiven Lungenerkrankungen - Asthmaanfall, Emphysem, Lungenfibrose Bei zahlreichen Krankheitsbildern lassen sich bereits anhand des klinischen Erscheinungsbildes des Patienten Rückschlüsse auf die zugrunde liegende Pathologie ziehen. Wahlpflichtfach Anatomie am Lebenden Modul 4: Brustsitus SkillsLab Jena © Universitätsklinikum Jena - Studiendekanat – SkillsLab verantwortlicher Hochschullehrer: OÄ Dr. R. Fröber Stand: 19.10.2015 -4- „Pink Puffer“ mager keine Zyanose wenig Husten/ Auswurf deutliche Beschwerden/ starke Atemnot schlechte Prognose sehr selten Cor pulmonale „Blue Bloater“ übergewichtig Zyanose (bläulich verfärbte Lippen/ Nagelbetten) reichlich Husten/ Auswurf weniger Beschwerden/ geringere Atemnot bessere Prognose häufig Cor pulmonale (Hyperkapnie) 1.2. Projektion der Trachea, der großen Bronchien und der Lunge Trachea: Ringknorpel bis Angulus sterni 10-12cm lang Kleinfingerdick → 16-18mm weicht hinter Brustbein leicht nach rechts ab Bifurkation: o ventral:Angulus sterni o dorsal: Processus spinosus Th4 Rechter Hauptbrochus steigt steil ab – Mitte zwischen Brustwarze und Medianebene etwa 2-3cm schräg nach oben seitlich verläuft rechter Oberlappenbronchus teilt sich in Höhe 4.Rippe in den Mittel- und Unterlappenbronchus Wahlpflichtfach Anatomie am Lebenden Modul 4: Brustsitus SkillsLab Jena © Universitätsklinikum Jena - Studiendekanat – SkillsLab verantwortlicher Hochschullehrer: OÄ Dr. R. Fröber Stand: 19.10.2015 -5- Linker Hauptbronchus schwenkt in die Horizontale um, gedachte Linie oberhalb der Brustwarze zweigt sich nach 5-6cm in Ober-und Unterlappenbronchus auf Bedingt durch den steileren Verlauf des rechten Hauptbronchius befinden sich aspirierte Fremdkörper meist rechts. Projektion der Lunge Lappengrenzen: Fissura obliqua o Beidseits zwischen Ober- und Unterlappen o Hilfslinien: Spitze 3.BWK zum Nabel Stehender Patient: Beide Arme in Vertikale gehoben Linie am Medialrand des Schulterblattes Fissura horizontalis o Nur rechts zwischen Ober- und Mittellappen o Hilfslinie: entlang 4.Rippe zum Brustbein Bedeutung der Lappengrenzen: Eine bakterielle Lungenentzündung befällt (oft) nur einen Lappen Segmentgrenzen: Rechte Lunge: 10 Segmente, Linke Lunge: 9 Segmente Segment 7 hat keinen Oberflächenbezug, dem Herzen zugewandt Bedeutung o Verschluss eines Segmentbronchus durch ein Bronchialcarzinom Luft wird aus dem Segment resorbiert o Gewebe wird dichter = gedämpfter Klopfschall o auf ein Segment begrenzte Dämpfung →Verschluss eines Segmentbronchus als mögliche Diagnose Wahlpflichtfach Anatomie am Lebenden Modul 4: Brustsitus SkillsLab Jena © Universitätsklinikum Jena - Studiendekanat – SkillsLab verantwortlicher Hochschullehrer: OÄ Dr. R. Fröber Stand: 19.10.2015 -6- Diagnostische Einschränkung • Segmentgliederung variabler als Lappengliederung • atelektatische (luftleere) Segmente geschrumpft, wenn nicht flüssigkeitsgefüllt • Flüssigkeits- oder Luftansammlung im Brustfellraum (Pleuraerguss/ Pneumothorax) 1.3. Untersuchung der Lungenfunktion durch Palpation Überprüfung einer gleichseitigen Atemexkursion Beurteilung des oberen Thoraxteils beide Handflächen werden von ventral auf den Thorax gelegt, sodass beide Daumen in der Mitte des Thorax liegen und die Fingerspitzen bis unter die Clavicula reichen Beurteilung des unteren Thoraxanteils beiderseits werden die Daumen an den unteren Rippenbogen gelegt, die restlichen Fingern umgreifen die unteren Rippen nach lateral Stimmfremitus (lat. tiefes Rauschen) Hände des Untersuchers werden flach auf Rücken des Patienten auflegen →zw. hinterer Axillarlinie und Skapularlinie, Höhe des unt. Lungenlappens 8.-10. Rippe Ergebnis wird genauer, wenn nur die ulnare Handkante/ Radialseite der Finger aufgelegt wird Patienten tief „99“ sagen lassen, dabei die Vibration unter Fingern fühlen verstärkte Vibration - pulmonale (entzündliche) Infiltrate abgeschwächte Vibration - wenn sich Schallleitung durch Flüssigkeit/Luft im Pleuraspalt (Pleuraerguß, Pneumothorax, Atelektase) verringert bei Pleuraerguss kann Höhe des Flüssigkeitsspiegels cm-genau bestimmt werden → aus Größe der Fläche kann Menge des Ergusses geschätzt werden bei Punktion und Entlastung kann man überprüfen, wie der Erguss kleiner wird Stimmfremitus kann nur schwach getastet werden, wenn Pat. zu leise oder zu hoch „99“ sagt Pleurapunktion nach Bülau und Monaldi Anlage der Bülau-Drainage (nach Gotthard Bülau (1835-1900) erfolgt in Höhe des 3.-5. Intercostalraums in der vorderen bis mittleren Axillarlinie. Punktionsort für die Monaldi-Drainage, benannt nach dem italienischen Pulmologen Vincenzo Monaldi (1899-1969), ist der 2.-3. ICR in der medioclavikular Linie. Wahlpflichtfach Anatomie am Lebenden Modul 4: Brustsitus SkillsLab Jena © Universitätsklinikum Jena - Studiendekanat – SkillsLab verantwortlicher Hochschullehrer: OÄ Dr. R. Fröber Stand: 19.10.2015 -7- 1.4. Untersuchung der Lunge durch Perkussion Durchführung: „Perkussionshammer“ (Mittelfinger der dominanten Hand) klopft senkrecht mit kurzem federndem Schlag aus dem lockeren Handgelenk auf die Mittelphalanx/ das Endgelenk des Mittelfingers der anderen Hand percussio - lat. das Klopfen Anpressdruck des aufliegenden Fingers moduliert Intensität des Klopfschalles Stärke des Klopfens hat direkten Einfluss auf die Tiefe der Perkussion und damit der wahrzunehmenden Strukturen Allgemeine Orientierung Ventrale Hilfslinien 1. Linea mediana anterior (LMA): Schnittlinie der Medianebene (Symmetrieebene) des Körpers mit der vorderen Rumpfwand 2. Linea sternalis – durch den Rand des Sternums 3. Linea parasternalis – Mitte zwischen Sternallinie und Medioclavicularlinie 4. Linea medioclavicularis (MCL)– verläuft durch die Mitte des Schlüsselbeins 5. Linea axillaris media: auf Höhe der vorderen Achselfalte (M. pectoralis major) dorsale Hilfslinien 6.Linea scapularis: durch Angulus inferior 7.Linea paravertebralis 8. Linea mediana posterior: Wirbelsäule Dorsal können die kräftigen Muskeln des Schultergürtels die Perkussion beeinträchtigen – durch „nach-vorn-nehmen der Arme“ kann über einem größeren Teil ungedämpfter Lungenschall perkutorisch überprüft werden Wahlpflichtfach Anatomie am Lebenden Modul 4: Brustsitus SkillsLab Jena © Universitätsklinikum Jena - Studiendekanat – SkillsLab verantwortlicher Hochschullehrer: OÄ Dr. R. Fröber Stand: 19.10.2015 -8- Vergleichende Perkussion (Erfassung von Schallunterschieden): Pat. bei Mund leicht geöffnetem Mund ein-/ausatmen lassen gesamten Mittelfinger auflegen (größeres Schallareal) und das Endgelenk beklopfen die Perkussion erfolgt re./li. abwechselnd 3 Perkussionsschlägeandere Seite Schallqualitäten- Klopfschall (KS) Sonorer KS: klingender, tiefer Schall, der über gesundem Lungengewebe hörbar ist. o Hypersonorer KS: tiefer, lauter, länger als sonorer KS; wird bei überblähter Lunge z.B. Pneumothorax, Emphysem wahrgenommen o Hyposonorer KS: KS wird leiser, dumpfer empfunden z.B. Pneumonie, Atelektase, Pleuraerguss, Pleuraschwarte Schenkelschall: dumpfer, kurzer Schall wie bei Perkussion kompakter Strukturen Oberschenkel, Leber tympanitischer KS: trommelartig über gespannten, luftgefüllten Hohlräumen, z.B. Magen abgrenzende Perkussion: Untersucher hält den aufliegenden Finger parallel zu der zu erwartenden Organgrenze und beklopft das Endgelenk ventral o MCL rechts – Lungenschall geht in Leberdämpfung über o MCL links – Milzdämpfung Beim stehenden Patienten ist tympanitischer Klopfschall über der Magenkuppel perkutierbar Herzdämpfung (absolut/relativ siehe Thorax II) ermitteln dorsal o Höhe der Lungengrenzen und Atemverschieblichkeit ermitteln. Achtung: Die Lungenspitze befindet sich 2-3 cm kranial der Clavicula und erstreckt sich bis in die seitliche Halsregion. Sie wird von der Pleurakuppel überzogen und füllt diese vollständig aus. Daher wird Sie schlechter belüftet und ist anfälliger für Erkrankungen. Bei invasiven Eingriffen am Hals ist sie verletzungsgefährdet (Pneumothorax). Wahlpflichtfach Anatomie am Lebenden Modul 4: Brustsitus SkillsLab Jena © Universitätsklinikum Jena - Studiendekanat – SkillsLab verantwortlicher Hochschullehrer: OÄ Dr. R. Fröber Stand: 19.10.2015 -9- Lungengrenzen Lungengrenzen in Atemmittellage 6. ICR MCL Pleuragrenzen 8. Rippe Medioaxillarlinie 8. Rippe 10. Rippe Skapularlinie Paraverebrallinie 9. Rippe 10. Rippe 12. Rippe • • • Lungengrenzen rechts 1-2cm höher als links Im Stehen: Absinken der Lungengrenzen wegen des Gewichtes der Baucheingeweide um 1-2cm gegenüber dem Liegen Bei lauter Perkussion bestimmt man die Lungengrenzen höher als bei leiser Hochstand der unteren Lungengrenzen Atelektase des Lungengewebes Pleuraerguss Zwerchfellähmung ↑Volumen des Bauchraumes –Spätschwangerschaft Atemverschieblichkeit Pat. auffordern mehrere Male tief ein-/ ausatmen, in tiefer Ausatmung Luft anhalten → ermittelte „untere“ Lungengrenze markieren Pat. erneut auffordern mehrere Male ein/auszuatmen, in tiefer Einatmung Luft anhalten lassen → ermittelte „obere“ Lungengrenze markieren Gesamt Exspiration Inspiration MCL 4 cm 2 cm 3 cm Mittl. Achsellinie 10 cm 4 cm 5-6 cm Scarpularlinie 5-6 cm 3 cm 4-5 cm Wahlpflichtfach Anatomie am Lebenden Modul 4: Brustsitus SkillsLab Jena © Universitätsklinikum Jena - Studiendekanat – SkillsLab verantwortlicher Hochschullehrer: OÄ Dr. R. Fröber Stand: 19.10.2015 - 10 - 1.5. Untersuchung der Lunge durch Auskultation Atemgeräusche entstehen vorwiegend in den Luftwegen (Trachea, Bronchien) durch Turbulenzbildung der ein- und ausgeatmeten Luft (bronchiales Atemgeräusch). Ein alveoläres Atemgeräusch entsteht dadurch, dass isolierendes Lungengewebe zwischen den Bronchien und dem Stethoskop die hochfrequenten Töne abfiltert. Überprüfung der Atemgeräusche beim sitzenden, durch den Mund atmenden Patienten im Seitenvergleich – mäanderförmig (rechts links abwechselnd) über mind. 5 Abschnitten der hinteren und 4 Abschnitten der vorderen Brustwand auskultieren In den kaudalen Abschnitten mit der Auskultation beginnen! • untere Lungengrenze zuvor mittels Perkussion ermitteln • anfangs gute Compliance des Pat. (bes. für ältere Pat. sehr anstrengend) • außerdem sind die kaudalen Lungenabschnitte auch am häufigsten betroffen • CO2-Abatmung und mögliche Konsequenzen bedenken (Hyperventilation) Atemgeräuschqualitäten bronchiales Atemgeräusch = Bronchialatmung o über Trachea/ Hauptbronchus, gelegentlich auch zwischen den Schulterblättern und einem kleinen Gebiet der rechten Apex auskultierbar o laut, hochfrequent, scharf – „ch“ o Exspiration betont Vesikuläres/ alveoläres Atemgeräusch o Inspiration – die sich spannenden Alveolarwände werden in Schwingungen versetzt (entspannen bei Ausatmung) o reines Vesikuläratmen – fern von den großen Atemwegen in der Achselhöhle o über basalen Lungenabschnitten o leise, eher dumpf – „w“ o Inspiration betont, im Wechsel zur Ausatmung leiser Brochiales Atemgeräusch • Wahlpflichtfach Anatomie am Lebenden Modul 4: Brustsitus „Ch“, hoch, laut SkillsLab Jena Alveoläres/ Vesikuläres Atemgeräusch • „w“, tief, leise © Universitätsklinikum Jena - Studiendekanat – SkillsLab verantwortlicher Hochschullehrer: OÄ Dr. R. Fröber Stand: 19.10.2015 - 11 - • • Inspiration+ Exspiration (betont) bronchusnah • • Inspiration+ Anfang Exspiration bronchusfern Bronchophonie o Pat. mit Flüsterstimme „66“ sagen lassen o dabei seitenvergleichende Auskultation o beim Gesunden wird nichts gehört o bei Infiltraten infolge Pneumonie/Atelektase verstärkte, lautere Fortleitung Amphorisches Atmen ein hohl klingendes Atemgeräusch, ähnlich den Lauten, die beim Blasen über eine leere Flasche oder Kanne entstehen. Das amphorische Atmen entsteht durch große Lungenkavernen oder Abszesshöhlen in der Lunge, z. B. während oder nach einer Tuberkulose. Normalbefund der Lungenuntersuchung: Inspektion: symmetrische Thoraxform, keine Deformitäten Palpation: seitengleiche Atemexkursion, Stimmfremitus regelrecht Perkussion: sonorer Klopfschall über allen Bereichen Auskultation: ubiquitär vesikuläres Atemgeräusch, keine Rasselgeräusche, keine Bronchophonie Wahlpflichtfach Anatomie am Lebenden Modul 4: Brustsitus SkillsLab Jena © Universitätsklinikum Jena - Studiendekanat – SkillsLab verantwortlicher Hochschullehrer: OÄ Dr. R. Fröber Stand: 19.10.2015 - 12 - 2. Themenblock Brustsitus – Teil 2 Für die Untersuchung des Herzens wird der Patient zunächst liegend mit 30°-Oberkörperhochlagerung gelagert. Diese Lagerung kann zu bestimmten Untersuchungszwecken verändert werden. (s. Palpation, Auskultation) 2.1. Untersuchung der Herzfunktion durch Inspektion Halsveneneinflussstauung Bei Rechtsherzinsuffizienz staut sich das Blut in der Vena cava superior bis zur Vena jugularis externa auf. Bei ca. 45 Grad geneigtem Oberkörper sind gestaute Halsvenen sichtbar. Der positive Venenpuls kommt durch eine Trikuspidalklappeninsuffizienz zustande. Ödeme Durch den Rückstau des Blutes in das venöse System bei Rechtsherzinsuffizienz kommt es zu vermehrter Wassereinlagerung in den Geweben. Bei Druck auf ödematöses Gewebe bleibt typischerweise eine Delle zurück. Wahlpflichtfach Anatomie am Lebenden Modul 4: Brustsitus SkillsLab Jena © Universitätsklinikum Jena - Studiendekanat – SkillsLab verantwortlicher Hochschullehrer: OÄ Dr. R. Fröber Stand: 19.10.2015 - 13 - 2.2. Untersuchung der Herzfunktion mittels Palpation Der Herzspitzenstoß kann bei normal konfiguriertem Herzen 2-Fingerbreit medial der MCL im 5.ICR getastet werden. Die Lage des Herzens ist dabei abhängig von der Herzgröße und der Stellung der Herzachse Vorgehen bei nicht tastbarer Apex 1. Lage des Patienten ändern: - sitzen und nach vorn beugen - Linksseitenlage 2. evtl. Pat. einige Kniebeuge machen lassen → danach erneuter Tastversuch Beurteilung der Lokalisation: - Linksherzdilatation - Verlagerung des HSS nach links unten außen - Rechtsherzdilatation – HSS links parasternal tastbar Bei einem rechtsseitigen Pneumothorax wird das gesamte Mediastinum nach links verlagert und der Herzspitzstoß liegt ebenfalls links. Beurteilung der Impulsqualität - hebend: Fieber, Anämie/ Hyperthyreose - negativ: Verkleben der Perikardblätter 2.3. Untersuchung der Herzfunktion durch Perkussion absolute Herzdämpfung: lungenfreier Bereich der vorderen Herzwand, stark gedämpft; o leise Perkussion relative Herzdämpfung: Herz durch Lunge überlagert, schwächere Herzdämpfung in Abhängigkeit von der Atemtiefe;entspricht etwa der eigentlichen Größe des Herzens o laute Perkussion Wahlpflichtfach Anatomie am Lebenden Modul 4: Brustsitus SkillsLab Jena © Universitätsklinikum Jena - Studiendekanat – SkillsLab verantwortlicher Hochschullehrer: OÄ Dr. R. Fröber Stand: 19.10.2015 - 14 - 2.4. Projektions- und Auskultationsstellen der Herzklappen Herzklappe Projektionsstelle Auskultationsstelle Aortenklappe Sternalansatz 4.Rippe Parasternal links 2.ICR Parasternal rechts Pulmonalklappe Sternalansatz 3.Rippe 2 cm parasternal links 2.ICR Parasternal links Trikuspidalklappe Sternalansatz 5. Rippe Parasternal rechts Sternalansatz 4./5.Rippe 1cm parasternal links 4.ICR Parasternal rechts 5.ICR 2 cm medial der linken MCL Mitralklappe Herztöne (HT)– physiologisch 1.Herzton = dumpf, lang, Ventrikelanspannungston = Beginn der Systole: isovolumetrische Kontraktion o über Apex am Besten zu hören • laut = Mitralstenose, Hyperthyreose • leise = Mitralinsuffizienz, AV-Überleitungsstörung o Spaltung: besonders über Tricuspidal-Klappe hörbar • funktionell, path: pulmon. Hypertonie, bei Rechtsschenkelblock Wahlpflichtfach Anatomie am Lebenden Modul 4: Brustsitus SkillsLab Jena © Universitätsklinikum Jena - Studiendekanat – SkillsLab verantwortlicher Hochschullehrer: OÄ Dr. R. Fröber Stand: 19.10.2015 - 15 - Identifikation 1.HT Bei normaler Herzfrequenz ist die Länge der Diastole länger als die Länge der Systole → der Ton nach einen langen Pause ist der 1.HT, der nach einer kurzen Pause ist der 2.HT. Der 1.HT wird oft FÄLSCHLICHERWEISE als Schluss der Segelklappen interpretiert. Die in Jena gebräuchliche Lehrmeinung beschreibt den 1.HT aber als Ventrikelmyokard-Anspannungston!!! 2 Herzton = kurz hell, Schluss der Taschenklappen = Beginn Diastole o über Herzbasis o Lautstärke vom Aorten- und Pulmonalarteriendruck abhängig • laut = hohe Drücke, Hypertonie • leise = Aortenstenose o Spaltung: bes. über Pulmonal-Klappe • physiologisch provozierbar durch tiefe Inspiration • Aortalis vor Pulmonalis da mehr Blut in das rechte Herz einfließt und Schluss der Pulmonalklappe verzögert • pathologisch - atemunabhängig • PARADOX: Pulmonalis vor Aortalis - ↑Spaltung während Exspiration bei offenem Ductus arteriosus Botalli Hinweise zur Auskultation des Herzens Auskultation der 4 Klappen an den Auskultationsstellen Vor der Auskultation der einzelnen Klappen kann der Erb-Punkt (3. ICR links parasternal) auskultiert werden. Hier klingen alle Klappen gleich laut, sodass man sich im Hinblick auf ein Herzgeräusch (=Vitium) einen Überblick verschaffen kann. Beim Auskultieren den Puls tasten! Fortleitung prüfen: Immer auf die Carotiden und in die linke Axilla hören Systolische Geräusche der Aortenklappe leiten sich in die beiden Aa. Carotides fort Einseitige (Strömungs-)Geräusche in den Carotiden können Hinweise auf eine Gefäßstenose geben (unabhängig von Herzgeräuschen) Systolische Geräusche der Mitralklappe leiten sich in die linke Axilla (vordere Axillarlinie) fort. Wahlpflichtfach Anatomie am Lebenden Modul 4: Brustsitus SkillsLab Jena © Universitätsklinikum Jena - Studiendekanat – SkillsLab verantwortlicher Hochschullehrer: OÄ Dr. R. Fröber Stand: 19.10.2015 - 16 - Extratöne Diastolische Töne 3. und 4. HT = diastolische und ventrikuläre Füllungstöne 3.Herzton o bes. über der Herzspitze nach Anstrengung o physiologisch bei Kindern, während des Wachstums des Herzens da die Kardial-anatomischen Bedingungen noch nicht entsprechend angepasst sind o Erwachsene - durch Wirbelbildung bei ↑Volumen/ ↓Ventrikeldehnbarkeit verursacht • Herzinsuffizienz, Anämie/ Hyperthyreose/ • Mitralinsuffizienz/ Vorhofseptumdefekt = pathologisch • Sportler (↑Schlagvolumen) – physiologisch 4. Herzton o ↑enddiastolische Vorhofkontraktion vor dem 1. Herzton = präsystolischer Galopp pathologisch: Hypertrophie bei Hypertonie o. Aortenstenose, Mitralstenose Herztöne/- geräusche lassen sich am Besten bei Atemstillstand beurteilen. Gleichzeitig sollte der Radialis-/ Carotispuls getastet bzw. ein Blick auf das EKG geworfen werden. Herztöne bzw. -geräusche verschwinden bei längerer Ruhe, dann hilft es den Pat. zu lagern den Pat. Kniebeuge machen lassen oder den Vasalva-Versuch anzuwenden Normalbefund der Herzuntersuchung: Inspektion: . keine kardiopulmonalen Dekompensationszeichen Palpation: .Herzspitzenstoß (Iktus) im 5. ICR MCL palpabel Perkussion: Herzgrenzen regelrecht, nicht vergrößert Auskultation: Herztöne rein, Herzaktion rhythmisch und normofrequent, ………………keine Herzgeräusche, keine Fortleitung in die Carotiden/ li. Axilla Wahlpflichtfach Anatomie am Lebenden Modul 4: Brustsitus SkillsLab Jena © Universitätsklinikum Jena - Studiendekanat – SkillsLab verantwortlicher Hochschullehrer: OÄ Dr. R. Fröber Stand: 19.10.2015 - 17 - Herzgeräusche (nur zur Information – nicht OSCE-relevant) pathologisch zwischen den Tönen durch Turbulenzen des Blutstromes aufgrund von Ventilstörungen verursacht o Stenose – ungenügende Öffnung einer Klappe o Insuffizienz - unvollständiger Verschluss Beurteilung 1) Punctum maximum – Ort der größten Lautstärke o Ausstrahlung/ Ausbreitung 2) Lautstärke o 1/6 sehr leise, nur bei Apnoe und großer Konzentration o 2/6 leise, nach Aufsetzen des Stethoskopes sofort hörbar o 3/6 mittellaut, kein tastbares Schwirren o 4/6 häufig mit Schwirren o 5/6 sehr laut, mit Stethoskop o 6/6 sehr laut, ohne Stethoskop – Kunstklappen o Zeitliche Zuordnung – 1/ 2HT 3) Klangcharakter = Frequenz o hoch-/ mittel-/ niedrigfrequent o rauh o blasend o reibend [Perikarditis] o maschinengeräusch [Ductus art. Botalli] 4) Zeitlicher Verlauf o Proto-/ Meso-/ Spät-/Holo-systolische/ diastolische Geräusche o Kontinuierlich (Band-/Spindel-/ Decrescendo-/ Crescendo) 5) Fortleitung o Axilla o Carotiden o Rücken Wahlpflichtfach Anatomie am Lebenden Modul 4: Brustsitus SkillsLab Jena © Universitätsklinikum Jena - Studiendekanat – SkillsLab verantwortlicher Hochschullehrer: OÄ Dr. R. Fröber Stand: 19.10.2015 - 18 - Systolische Geräusche Stenosegeräusche o Spindelförmig crescendo-decrescendo o Vom 1HT abgesetzt, reichen nicht bis an den 2HT Insuffizienzgeräusche o Gießend, beginnen mit 1HT, verlaufen bandförmig während der ganzen Systole oder nehmen ab o 3.HT bei Insuffizienz Aortenstenose spindelförmiges raues Systolikum mit p.m. über dem 2.ICR rechts parasternal Fortleitung in die Carotiden je stärker die Stenose ist, desto später wird das Geräuschmaximum in der Systole erreicht evtl. frühsystol. Ejektion-Click leiser 1.HT evtl. paradoxe Spaltung 2.HT Mitralinsuffizienz leiser 1.HT hochfrequentes Holosystolikum im Anschluss an 1HT mit p.m. über Apex Fortleitung in die Axilla evtl. 3.HT (Füllungston) evtl. niederfrequentes Diastolikum (relative Mitralstenose) Wahlpflichtfach Anatomie am Lebenden Modul 4: Brustsitus SkillsLab Jena © Universitätsklinikum Jena - Studiendekanat – SkillsLab verantwortlicher Hochschullehrer: OÄ Dr. R. Fröber Stand: 19.10.2015 - 19 - Diastolische Geräusche Insgesamt leiser o Füllungs-/Einströmungsgeräusche > tieffrequent o Refluxgeräusche > hochfrequent Aorteninsuffizienz Diastolisches Decrescendo mit p.m. über ErbPunkt (3.ICR li parasternal) verstärkt durch vornübergebeugtem Oberkörper spindelförmiges Frühsystolikum (relative Aortenstenose) evtl. spätdiastolisches Austin-Flint-Geräusch (diastolischer Blutreflux behindert vorderes Mitralsegel) Mitralstenose paukender 1.HT =Mitralöffnungston (MÖT) niederfrequentes diastolisches Decrescendo mit p.m. über der Herzspitze verstärkt durch Linksseitenlage präsystolisches Crescendo evtl. frühdiastolisches Graham-SteelGeräusch (fkt. Pulmonalinsuffizienz durch Überdehnung des Klappenrings) Mitralvitien kann man am Besten in Linksseitenlage, Aortenvitien am sitzenden Patienten mit vornübergebeugtem Oberkörper beurteilen. Wahlpflichtfach Anatomie am Lebenden Modul 4: Brustsitus SkillsLab Jena © Universitätsklinikum Jena - Studiendekanat – SkillsLab verantwortlicher Hochschullehrer: OÄ Dr. R. Fröber Stand: 19.10.2015 - 20 -