Internet-basierte Interventionen in der Psychotherapie
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University Internet-basierte Interventionen in der Psychotherapie: Vorstellung einer Methode und Stand der Forschung Dr. rer. nat. David Daniel Ebert, Philipps Universität Marburg & Leuphana Universität Lüneburg Agenda Internet-basierte psychologische Interventionen (IPI)? Wirksamkeit: von IPIs bei ausgewählten Störungsbereichen Können wir sagen, dass Psychotherapien und IPI gleich wirksam sind? Für wen geeignet, für wen nicht? Nebenwirkungen von IPIs? Anwendungsgebiete Nächste Schritte Diskussion 1 Wirksamkeit & Beispiele: Beruflicher Stress & Schlafprobleme Psychotherapie effektiv Lange Wartezeiten, ländliche Gebiete oft unterversorgt. Internet-basierte Interventionen könnten die Reichweite evidenz-basierter Psychotherapie erhöhen. Internet-basierte Interventionen sind in anderen Ländern systematisch in die Versorgung integriert (bspw. Niederlande, Großbritannien, Schweden, Australien) 2011 betrug ihr Anteil in den Niederlanden 5-10% Zahlreiche Betroffene nehmen keine Psychotherapie in Anspruch Dieses Potenzial ist in Deutschland bisher kaum genutzt. 2 3 Formen Internet-basierter Interventionen Quelle: Ebert, D.D., & Erbe, D. (2012). Internetbasierte psychologische Interventionen. [Internet-based psychological Interventions]. In: M. Berking & W. Rief (Hrsg.). Lehrbuch Psychotherapie (Band 2, 131-140). Heidelberg: Springer. 4 Eine typische internet-basierte psychologische Intervention im Jahr 2014 Online Gesundheitstrainings Strukturiertes standardisiertes Training Einheiten: Dauer & Häufigkeit 5 – 15 Einheiten 30– 60 Minuten pro Einheit + Transferaufgaben Verhaltensänderung (vs. Edukation) Aufbereitung evidenzbasierter Methoden Monitoring von Gesundheitsverhalten und Fortschritt Therapeutischer Support 30 MInuten-4Stunden Förderung der Adherence (guided self-help) 5 Der Großteil existierender IPIs baut auf KVT-Prinzipien auf. Typische Interventionsbestandteile Stimmungs- & Verhaltenstagebücher Psychoedukation Problemlösetechniken Exposition Verhaltensexperimente Entspannungsmethoden Aufbau positiver Aktivitäten Kognitive Umstrukturierung KVT Methoden eignen sich durch ihre Methoden-fokussierung besonders gut 6 Beispiel: GET.ON Mood Enhancer: Problemlösetraining & Aufbau positiver Aktivitäten Systematischen Problemlösen Quelle: Aufbau positiver Aktivitäten 7 Wahlmodule ergänzen die Kernlektionen des Trainings. Progressive Muskelentspannung Besser schlafen Mit Grübeln umgehen Akzeptanz von unlösbaren Problemen Soziale Unterstützung Alle Kommunikation zwischen Klienten, System und Coach erfolgt über gesicherte webbasierte Plattform mit verschlüsselter Datenübertragung (AES 256-bit Verschlüsselung). 25 Die Plattform besteht aus dem individuellen Trainingsprogramm einem Nachrichtensystem und Tagebücher um den Trainingsfortschritt abzubilden 26 Ein glaubwürdiger Experte vermittelt die Kern-Trainingsinhalte (Video, Text- Audiobasiert). 11 Teilnehmerbeispiele dienen als Identifikationsfiguren und Ideengeber Drei „Leidensgenossen“ 28 Das Ausprobieren von neuen oder vernachlässigten Verhaltensweisen ist ein wichtiger Bestandteil des Trainings. Beispiel Aufbau positiver Aktivitäten 13 Teilnehmer werden durch unterstützende Elemente wie Zielplanungs-, und Verhaltenstagebücher bei der Umsetzung von Verhaltensänderung im Alltag zwischen den Lektionen begleitet Konkrete Planung von Verhaltensänderung in der Lektion Evaluation der Umsetzung im Tagebuch 14 Am Beginn jeder Trainingseinheit wird auf die Erfahrungen mit den Übungen der letzten Woche eingegangen. Entweder gilt es das Gelungene zu stärken oder Unterstützung für weiteres Ausprobieren zu geben. Auf Erfahrungen eingehen Unterstützung in Abhängigkeit individueller Umsetzungsschwierigkeiten 15 Ein begleitender eCoach unterstützt die Teilnehmer dranzubeiben Anerkennen & Validieren Ressourcen stärken Ermutigen & Motivieren 16 Online-Gesundheitstrainings bieten zahlreiche Vorteile. Vorteile von Online-Gesundheitstrainings Geringe Nutzungsschwelle Anonymität Ortsunabhängig Zeitunabhängig Training im Alltag 17 ….haben aber auch Nachteile. Vorteile von Online-Gesundheitstrainings Mögliche Schwächen von Online-Gesundheitstrainings Geringe Nutzungsschwelle Erfordert hohe Selbststeuerung Anonymität Nur was für höher Gebildete? Ortsunabhängig Bis zu welcher Ausprägung an Zeitunabhängig Skalierbar Beschwerden sinnvoll? Eingeschränkte Möglichkeit auf Krisen zu reagieren Training im Alltag 18 Agenda IPI: was ist das und warum sich damit beschäftigen? Wirksamkeit: von IPIs bei ausgewählten Störungsbereichen Können wir sagen, dass Psychotherapien und IPI gleich wirksam sind? Für wen geeignet, für wen nicht? Empirische Evidenz zu Moderatoren Nebenwirkungen von IPIs? Anwendungsgebiete Nächste Schritte Diskussion 19 Wirksamkeit & Beispiele: Beruflicher Stress & Schlafprobleme Wirksamkeit von Internet-basierten psychologischen Interventionen Bei Depression Methode Ergebnisse Autoren: Richards & Richardson 2012 Anzahl Studien: 19 RCTs Bedingungen: Computer & Internet- SMD: d = .56 95%-KI [.41-.71] basierte Depressionsbehandlung vs. Kontrollgruppe 20 Interventionen zur Reduktion depressiver Symptome mit Therepeutenunterstützung reinen Selbsthilfe-Konzepten deutlich überlegen Effekt in Cohens d 0,9 0,78 Mitelstarker Effekt 0,8 0,7 0,58 0,6 0,5 0,4 Mittlerer Effekt: 0,56 0,36 Kleiner Effekt 0,3 0,2 0,1 0,0 Unterstützung durch Coach Unterstützung durch Administrator Anzahl der Studien = 23 Quelle: Richards & Richardson, 2012 Keine Unterstützung Teilnehmer = 2.996 21 Wirksamkeit von Internet-basierten psychologischen Interventionen bei Angststörungen Methode Autoren: Internet vs no treatment control Subgruppen Mayo-Wilson & Montgomery 2013 Bedingungen: Medien-basierte Total Number studies SMD / 95% - KI NNT 72 (N=4537) 0.67 / [.55 - .78] 2.75 Angstinterventionen vs. Kontrollgruppe 22 Wirksamkeit von Internet-basierten psychologischen Interventionen bei Angststörungen Methode Autoren: Internet vs no treatment control Subgruppen Number studies SMD / 95% - KI NNT Total 72 (N=4537) 0.67 / [.55 - .78] 2.75 GAS 10 (N=649) 0.95 / [.44 - 1.45] 2.01 Zwang 2 (N=220) 0.68 / [.41 - .95 ] 2.70 Panik 21 (N=797) 0.62 / [.45 - .79 ] 2.96 Soziale Phobie 15 (N=1152) 0.73 / [.59 - .87 ] 2.54 8 (N=223) 0.99 / [.50 - 1.48] 1.94 Mayo-Wilson & Montgomery 2013 Bedingungen: Medien-basierte Angstinterventionen vs. Kontrollgruppe Spezifische Phobie 23 Wirksamkeit von Internet-basierten psychologischen Interventionen bei chronischen Schmerzen Ergebnisse Methode Autoren: Eccleston et al. (2014) Bedingungen: Internetbasierte Therapie für Gruppe mit chronischen Schmerzen (ohne Kopfschmerzen) vs. Kontrollgruppe Anzahl Studien: 15 RCTs (N= 2012) Outcome SMD 95% KI NNT Schmerzsymptome - 0.37 [-0.59; -0.15] 4.85 Beeinträchtigung - 0.50 [-0.79; -0.20] 3.62 24 Wirksamkeit von Internet-basierten psychologischen Interventionen Bei Insomnia Ergebnisse Methode Autoren: Cheng & Dizon (2012) Bedingungen: Internetbasierte Therapie vs. Wartelisten-Kontrollgruppen Anzahl Studien: 6 RCTs Outcome SMD 95% - KI SchlafQualität 0.41 [ 0.16; 0.61] Einschlafdauer -0.55 [-0.80; -0.30] SchlafEffektivität 0.40 [ 0.15; 0.64] Anzahl nächtl. Aufwachens -0.45 [-0.70; -0.20] Schlafdauer 0.22 [-0.03; 0.46] Insomnia Severity Index -0.86 [-1.18; -0.53] 25 Wirksamkeit von Internet-basierten psychologischen Interventionen bei problematischem Alkoholkonsum Ergebnisse Methode Autoren: Riper et al. 2011 Bedingungen: Selbsthilfe Interventionen vs. No treatment Kontrollgruppe Anzahl Studien: 9 RCTs (N = 1553) Outcome SMD 95% - KI NNT Reduktion Alkoholkonsum 0.44 [ 0.17 - 0.71] 4.10 26 Wirksamkeit von Internet-basierten psychologischen Interventionen Bei Kindern und Jugendlichen: Depression & Angststörungen Ergebnisse Methode Autoren: Ebert et al(in prep) Bedingungen: Internetbasierte Therapie vs. No-treatment control Anzahl Studien: 13 RCTs Outcome SMD 95% - KI NNT Depression 0.76 [0.41~1.12] 2.44 Angst 0.68 [0.45~0.92] 2.70 Transdiagnostisch 0.94 [0.23~1.66] 2.02 7 Angststörungen 4 Depression 2 Transdiagnostisch 27 Für andere Störungsbereiche liegt noch keine Meta-Analytische Evidenz vor, durchaus aber vielversprechende Wirksamkeitsnachweise auf Einzelstudien Ebene Esstörungen Dölemeyer et al. 2013 Posttraumatische Belastungsstörung (Amstadter et al. 2009) Suizid-Gedanken (Spiker, Kerkhof . 2014) Internet-basierte Selbsthilfe reduziert Suizid Gedanken • • • • • • 236 Erwachsene mit Suizid Gedanken, 1-26 Beck Scale for Suicide Ideation (BSS); BDI < 40 Nationale Krisenhotline (113online.nl) Unguided CBT vs. Wartekontrollgruppe Baseline, Post-Intervention d = .28 Reduktion Suicidal thoughts (BSS) 28 Agenda IPI: was ist das und warum sich damit beschäftigen? Wirksamkeit: von IPIs bei ausgewählten Störungsbereichen Können wir sagen, dass Psychotherapien und IPI gleich wirksam sind? Für wen geeignet, für wen nicht? Empirische Evidenz zu Moderatoren Nebenwirkungen von Anwendungsgebiete IPIs? Nächste Schritte Diskussion 29 Wirksamkeit & Beispiele: Beruflicher Stress & Schlafprobleme Direkte Vergleiche von klassich Face-to-Face und Internet-basierter Interventionen in einer Studie sind noch selten. Vergleich Effektstärken Face-to-Face und Internet-basierter Interventionen im Rahmen von Meta-Analysen Diagnosis IPI Face to Face- N SMD NNT N SMD NNT 83 0.69 2.67 19 0.78 2.39 Spezifische 1.09 Stoornissen Phobie komen ook vaak70 samen voor 1.79 8 0.99 1.94 Soziale Phobie 29 0.70 2.63 15 0.73 2.54 Panik 42 1.04 1.86 21 0.62 2.96 Generalisierte Angst 15 1.81 1.25 10 0.95 2.01 Insomnia 73 0.71 2.60 6 0.50 3.59 Chron. Schmerzen 25 0.50 3.62 15 0.37 4.85 Kinder & Jugend: Dep 44 0.35 5.1 6 0.78 2.44 Kinder & Jugend: Angst 55 0.65 2.8 9 0.68 2.70 Depression Vergleichende Wirksamkeit von Internet-basierten psychologische Interventionen und Face-to-Face Psychotherapie Störungsübergreifend Methode Ergebnisse Autoren: Andersson et al. in press Bedingungen: Internet KVT vs Face-to-Face KVT Number studies SMD 95% - KI 13 RCTs (N= 1053) -0.01 [-0.13 –-.12] 13 RCTs 3 Sozial Phobie 3 Panik 2 Depression 1 body dissatisfaction 1 Tinnitus 1 Errektile Dysfunktion 1 Spinnenphobie Vs . 31 Was bei der Bewertung von Studien zum Vergleich von Online und „klassischer“ Therapie zu beachten ist. Online Therapien sind wirksam und erzielen ähnlich gute Ergebnisse wie klassische Face-to-Face KVT – für Menschen, die sich auf diese Therapieform einlassen, Studienergebnisse können nicht direkt auf die Routineversorgung übertragen werden. Die Teilnehmenden weisen Besonderheiten auf: Keine suizidalen Patienten in Studien Noch wenige Studien zur Relevanz /Behandlungen Komorbidität Quelle: Team Kompetenztandem GET.ON GesundheitsTraining.Online 32 Agenda IPI: was ist das? Wirksamkeit: von IPIs bei ausgewählten Störungsbereichen Können wir sagen, dass Psychotherapien und IPI gleich wirksam sind? Für wen geeignet, für wen nicht? Empirische Evidenz zu Moderatoren Nebenwirkungen von IPIs? Anwendungsgebiete Nächste Schritte Diskussion 33 Wirksamkeit & Beispiele: Beruflicher Stress & Schlafprobleme Für wen sind IPIs geeignet, für wen nicht? bei Depression: In relevanten Subgruppen Methode Autoren: Ebert et al (in prep) Bedingungen: Internet-basierte therapeutenunterstützte Depressionsbehandlung vs. Kontrollgruppe Outcome: Treatment Response (Reliable Change Index, Jacobsen & Truax, 1991) 19 Studien, 21 Vergleiche Ergebnisse Für wen sind IPIs geeignet, für wen nicht? bei Depression: In relevanten Subgruppen Methode Autoren: Ebert et al (in prep) Bedingungen: Internet-basierte therapeutenunterstützte Depressionsbehandlung vs. Kontrollgruppe Outcome: Treatment Response (Reliable Change Index, Jacobsen & Truax, 1991) 19 Studien, 21 Vergleiche Ergebnisse Für wen sind IPIs geeignet, für wen nicht? bei Depression: In relevanten Subgruppen Methode Autoren: Ebert et al (in prep) Bedingungen: Internet-basierte therapeutenunterstützte Depressionsbehandlung vs. Kontrollgruppe Outcome: Treatment Response (Reliable Change Index, Jacobsen & Truax, 1991) 19 Studien, 21 Vergleiche Ergebnisse Für wen sind IPIs geeignet, für wen nicht? bei Depression: In relevanten Subgruppen Methode Autoren: Ebert et al (in prep) Outcome: Treatment Response (Reliable Change Index, Jacobsen & Truax, 1991) Bedingungen: Internet-basierte therapeutenunterstützte Depressionsbehandlung vs. Kontrollgruppe 19 Studien, 21 Vergleiche Ergebnisse Symptomschwere 90,00% Alter Bildungsniveau 83,91% 80,00% 70,00% 63,90% 61,11% 60,55% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 64,50% 58,82% 57,79% 43,49% 31,40% 32,52% 26,50% 31,53% 32,12% 32,59% 20,00% Gesamt leicht/moderat schwer Erwachsene IGI 60 + mittel/hoch gering Kontoll 37 Agenda IPI: was ist das und warum sich damit beschäftigen? Wirksamkeit: von IPIs bei ausgewählten Störungsbereichen Können wir sagen, dass Psychotherapien und IPI gleich wirksam sind? Für wen geeignet, für wen nicht? Empirische Evidenz zu Moderatoren Nebenwirkungen von IPIs? Anwendungsgebiete Nächste Schritte Diskussion 38 Wirksamkeit & Beispiele: Beruflicher Stress & Schlafprobleme Können wir ausschließen dass die Teilnahme an IPIs bei einigen Betroffenen negative Effekte haben kann? mögliche negative Effekte von IPIs Überforderung bei der selbständigen Anwendung therapeutischer Methoden Reduzierte gesundheitsbezogene Selbstwirksamkeitserwartung wenn nicht erfolgreich Entwicklung einer negative(ren) Einstellungen gegenüber psychologischen Interventionen bei non-respondern Symptomverschlechterungen Negative Effekte in Subgruppen können derzeit nicht ausgeschlossen werden !! Negative Effekte gilt in Subgruppen können derzeit nicht ausgeschlossen werden !! Allerdings das in gleichem Maße für jede Form der Face-to-Face Psychotherapie!! (Barlow, 2010, Emmelkamp, 2014) 40 Führt eine Internet-basierte Behandlung von Depression zu einer SymptomVerschlechterung? Methode Autoren: Ebert et al (in prep) Outcome: Symptom Deterioration, (Reliable Change Index, Jacobsen & Truax, 1991) Bedingungen: Internet-basierte therapeutenunterstützte Depressionsbehandlung vs. Kontrollgruppe 19 Studien, 21 Vergleiche Ergebnisse Symptomschwere 12,00% 11,09% DeteriorationAlter Rates in Face-to-Face Bildungsniveau Psychotherapie: 3-14% (Lambert et al., 2006; Mohr, 1995, 10,67% 2006). 10,15% Hansen, Lambert, & Forman, 10,00% 9,20% 7,97% 7,60% 8,00% 8,07% 7,56% 6,34% 6,00% 4,00% 4,38% 5,37% 3,66% 3,51% 3,36% 2,00% 0,00% Gesamt leicht/moderat schwer Erwachsene IGI 60 + gering mittel/hoch Kontoll 41 Agenda IPI: was ist das und warum sich damit beschäftigen? Wirksamkeit: von IPIs bei ausgewählten Störungsbereichen Können wir sagen, dass Psychotherapien und IPI gleich wirksam sind? Für wen geeignet, für wen nicht? Empirische Evidenz zu Moderatoren Nebenwirkungen von IPIs? Anwendungsgebiete Diskussion 42 Wirksamkeit & Beispiele: Beruflicher Stress & Schlafprobleme Der Unterschied in der Intensität der Behandlung zwischen den bestehenden psychotherapeutischen Versorgungsangeboten ist sehr groß. Schwere der Symptomatik Online-Trainings in der «gestuften» Versorgung – der «stepped-care» Ansatz Stationäre Therapie Ambulante Therapie Prävention Zeitverlauf der Symptomatik Quelle: Team Kompetenztandem GET.ON GesundheitsTraining.Online 43 IPIs stellen einen sinnvollen Zwischenschritt in der bestehenden Versorgungskette dar. Schwere der Symptomatik Online-Trainings in der «gestuften» Versorgung – der «stepped-care» Ansatz Überbrückung Wartezeit Erster Schritt in stepped care Überbrückung Wartezeit Stationäre Therapie Nachsorge/ Rückfallprä vention Ambulante Therapie Prävention Indizierte Prävention Zeitverlauf der Symptomatik Quelle: Team Kompetenztandem GET.ON GesundheitsTraining.Online 44 IPI als alternative zu Versorgungsangeboten Unterversorgte Gebiete Betroffene die keine Psychotherapie wünschen „Leichtere“ Fälle? Integriert in Face-to-Face-Psychtherapie (Blended Treatment) Delegation von Routineaspekten Psychoedukation Verhaltens & Stimmungstagebücher Exposition Unterstützung der Verhaltensänderung durch „Therapie Apps“ Intensivierung der Therapie (1 F2F, 1 Online) Symptommonitoring Die Integration on Online Elementen in Face-to-Face Psychotherapie ist noch nahezu nicht erforscht 46 Agenda IPI: was ist das und warum sich damit beschäftigen? Wirksamkeit: von IPIs bei ausgewählten Störungsbereichen Können wir sagen, dass Psychotherapien und IPI gleich wirksam sind? Für wen geeignet, für wen nicht? Empirische Evidenz zu Moderatoren Nebenwirkungen von IPIs? Anwendungsgebiete Nächste Schritte Diskussion 47 Wirksamkeit & Beispiele: Beruflicher Stress & Schlafprobleme Mastermind Management of mental health Disorders Through Advance Technology and Services teleHealth for the MIND: Implementing Online-based Psychotherapy for Depression at scale in eight European Countries (Germany, Denmark, Italy, Spain, Netherlands, UK, Poland, Norway) Mastermind Management of mental health Disorders Through Advance Technology and Services teleHealth for the MIND Patient im Internet In Therapieambulanz Screening im Internet • Diagnostik: Testpsychologische Untersuchung • Indikationsstellung: Persönliches Gespräch mit Psychologischem Psychotherapeuten • Unterstützung und Rückmeldung durch Bearbeitung der Online Therapiemodule Dauer ca. 15 Wochen Therapeuten via eMail (Online Therapiemodule werden je nach Fortschritt sukzessive freigeschaltet) • Qualifikation: Psychologischer Psychotherapeut oder PIA unter Supervision • Patientensicherheit: Infrastruktur zum Abfangen von (suizidalen) Krisen • Abschlussgespräch • Erstellung eines weiteren Therapieplans, wenn notwendig; zeitnahe ambulante oder stationäre Weiterbehandlung in derselben Einrichtung Für eine Integration von Online-Trainings in die bestehende Versorgung sind strategische Fragen zu bedenken. Diagnose vorhanden Keine Diagnose Schwere der Symptomatik Wie erhalten Versicherte / Patienten Zugang? Wie erfolgt die Stellung der Indikation? Wie die Erfolgskontrolle? Unterscheiden sich die Zugangswege bei Selbsthilfetrainings und Trainings mit persönlicher Begleitung? Versicherte Arzt / Psychotherapeut Versicherte Selbsttest / Leistungserbringer Online Training / Arzt / Psychotherapeut Versicherte Quelle: Team Kompetenztandem GET.ON GesundheitsTraining.Online Online Training Arzt / Psychotherapeut Online Training Selbsttest / Leistungserbringer Online Training / Arzt / Psychotherapeut Online Training 50 Zentrale Herausforderungen für eine zukünftige Versorgung mit Internet-basierten Interventionen. Wie kann die Patientensicherheit bei Online Angeboten gewährleistet werden: Umgang mit Suizidalität. Welche Qualitätsstandards müssen Online Angebote erfüllen? Zulassung auf Ebene einzelner Online Programme die Ihre Wirksamkeit in RCTs nachgewiesen haben? Welche Qualifikationen müssen Online Therapeuten erfüllen? Ausbildung zum Online Therapeuten? Wie müssen Abrechnungs/Finanzierungsmodelle aussehen, dass Betroffene/Therapeuten vom Potenzial online-basierter Angebote profitieren können? Quelle: Team Kompetenztandem GET.ON GesundheitsTraining.Online 51 Danke für Ihre Aufmerksamkeit! Kontakt: [email protected]