Gemeinschaftspraxis für Radiologie und Nuklearmedizin Zeitzer
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Gemeinschaftspraxis für Radiologie und Nuklearmedizin Zeitzer Strasse 20, 07743 Jena Formular: Patientenaufklärung PET/CT Seite 1 von 2 Patientendaten Name, Vorname Geburtsdatum PLZ Ort , Straße Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient, vor der Durchführung einer PET/CT-Untersuchung möchten wir Sie über den prinzipiellen Untersuchungs ablauf informieren und benötigen zudem von Ihnen einige Informationen. Nicht zuletzt ist Ihre Einverständniserklärung erforderlich. Die Positronen-Emissionstomographie (PET) ist eine nuklearmedizinische Untersuchung, bei der eine leicht radioaktive Substanz verabreicht wird, deren Verteilung im Körper anschließend gemessen wird. Mittels PET können vor allem Stoffwechselvorgänge im Körper dreidimensional dargestellt werden. In den meisten Fällen wird dafür eine Art Traubenzucker eingesetzt, der mit dem radioaktiven Isotop Fluor-18 markiert ist (Fluorodesoxyglukose, FDG). Sie erhalten eine geringe Menge eines kurzlebigen radioaktiven Arzneimittels (Tracer) intravenös verab reicht. Die Anreicherungszeit dauert bis zu 60 Minuten. Für PET-Untersuchungen ist es wichtig, dass der Blutzuckerspiegel nicht erhöht ist. Bei Patienten mit bekannter Diabetes muss er möglicherweise mit Insulin gesenkt werden. Um eine optimale Bildqualität im Bauchraum erreichen zu können muss ein Kontrastmittel getrunken werden und eventuell ein harntreibendes Mittel (Furesis) verabreicht werden. Manchmal wird zur besseren Beurteilung des Bauchraumes zusätzlich eine krampflösende Substanz verabreicht (Buscopan). Zur Muskelentspannung kann Ihnen in einigen Fällen Tetrazepam verabreicht werden. Bei der Computertomographie werden zur Darstellung Ihres Körpers und der Organe Röntgenstrahlen verwendet, aus deren Gewebe-Schwächungsprofilen computergestützt Schnittbilder erzeugt werden. Die Strahlenbelastung ist nur bei mehrfachen Wiederholungs- und Kontrolluntersuchungen relevant, sicherheitshalber sollten Schwangere und Kinder nur nach strenger Indikationsstellung und bei zusätzlichen Strahlenschutzmaßnahmen computertomographisch untersucht werden. Sie liegen bei der Untersuchung auf einer beweglichen Untersuchungsliege, die sich langsam durch das ringartige Gerät bewegt, das einen Durchmesser von ca. 70 cm besitzt. Während der Untersuchungsdauer von bis zu 30 Minuten müssen Sie absolut ruhig und möglichst entspannt liegen. Achten Sie auf Durchsagen und Atemkommandos. Sie stehen fortwährend unter Beobachtung und können sich darüber hinaus akkustisch bemerkbar machen. In Abhängigkeit von der Untersuchungsindikation ist die Verwendung von intravenösen jodhaltigen Kon trastmitteln erforderlich. Wie bei jeder Gabe von Medikamenten kann es auch dabei zum Auftreten von kurzzeitigen Nebenwirkungen kommen. Das Risiko einer Hautreaktion oder das Auftreten von Übelkeit, Erbrechen, Schüttelfrost ist als selten einzustufen. Informieren Sie uns bitte bei bekannten Kontrastmittel-unverträglichkeiten, einer Schilddrüsenfunktionsstörung oder bei Vorliegen einer Nierenerkrankung! Schwerwiegendere Nebenwirkungen, wie anaphylaktischer Schock, Kreislaufversagen, Ohnmacht treten nur sehr selten auf. Helfen Sie uns, diese Nebenwirkungen zu vermeiden, und beantworten Sie bitte gewissenhaft die Fragen auf der Rückseite dieses Aufklärungsblattes. Achten Sie auf genügend Flüssigkeitszufuhr am Untersuchungstag. Sie müssen nüchtern zu uns kommen. Sie können nach Belieben trinken, jedoch nur zuckerfreie Getränke ohne Kohlensäure. Nach der Untersuchung sollten Sie reichlich Wasser trinken und die Blase häufig entleeren. Für 2 Stunden meiden Sie bitte engen körperlichen Kontakt mit Schwangeren und Kleinkindern, gegenüber anderen Per sonen sind keine Vorsichtsmaßnahmen nötig. Bitte bringen Sie Ihre aktuellen Untersuchungsergebnisse (MRT; CT usw.) zu dieser Untersuchung mit. Falls Sie diese Informationen nicht verstanden haben, oder weitergehende Fragen bestehen, sprechen Sie uns an. Wir stehen für weitere Auskünfte selbstverständlich gern zur Verfügung oder helfen Ihnen beim Ausfüllen der Rückseite. Bitte wenden! Dres. med. Ralph Görtler und Michael Herzau Stand: 20.02.2009 PA_NUK_PETCT_v01.doc Gemeinschaftspraxis für Radiologie und Nuklearmedizin Zeitzer Strasse 20, 07743 Jena Formular: Patientenaufklärung PET/CT Seite 2 von 2 Informationen für den Arzt Wurde bei Ihnen bereits eine PET/CT oder MRT durchgeführt? ( ) nein Welche Körperregion? _______________ Wann? _______________ ( ) ja Hatten Sie bei einer früheren Untersuchung mit jodhaltigem Kontrastmittel irgendwelche Beschwerden? ( ) nein ( ) ja Wurden Sie in der zu untersuchenden Körperregion operiert oder bestrahlt? Wann? _______________ ( ) nein ( ) ja Leiden Sie an einer Schilddrüsenfunktionsstörung? TSH _______________ ( ) nein ( ) ja Ist bei Ihnen eine Nierenfunktionsstörung bekannt? Kreatinin _______________ ( ) nein ( ) ja Sind Sie Diabetiker und nehmen Sie metforminhaltige Medikamente ein? ( ) nein ( ) ja Besteht eine Allergie? Welche? _______________ ( ) nein ( ) ja ♀ Könnten Sie schwanger sein? Stillen Sie? Nehmen Sie die Pille? Zeitpunkt der letzten Regelblutung: ( ) nein ( ) ja ( ) nein ( ) ja ( ) nein ( ) ja ________________ MTRA Einwilligungserklärung Ich hatte genügend Zeit mich mit den Besonderheiten der Untersuchung zu beschäftigen. Alle meine Fragen wurden mir ausreichend beantwortet. Nach gründlicher Überlegung willige ich in die PET/CT-Untersuchung und die Gabe von radioaktivem Arzneimittel, Kontrastmittel und weiterer Medikamente ein. Mit meiner Unterschrift bestätige ich, dass ich die Patientenaufklärung gelesen und verstanden habe. Eine Kopie dieser Aufklärung erhalte ich auf Wunsch. _______________________ Ort, Datum _________________________________ Unterschrift Patient Anmerkungen Dres. med. Ralph Görtler und Michael Herzau Stand: 20.02.2009 PA_NUK_PETCT_v01.doc
