Prophylaxe des diabetischen Fußsyndroms

medizin
in salzburg
■ von Dr. Lars Stechemesser und
Univ.-Doz. OA Dr. Raimund
Weitgasser
Uniklinik für Innere Medizin –
Diabetologie (Vorstand: Primar
Univ.-Prof. Dr. Frieder Berr)
Der Salzburger Arzt
April 2008
Prophylaxe des diabetischen
Fußsyndroms
D
er diabetische Fuß ist ein von Arzt
und Patient gleichermaßen gefürchteter Folgeschaden bei Diabetes
mellitus. Ausgehend von einer diabetischen Polyneuropathie mit oder ohne
peripherer arterieller Verschlusskrankheit entwickeln sich kleinste Läsionen
mit oft fatalen Folgen bis hin zu Fußulzera und Amputation. Als Risikofaktoren für den diabetischen Fuß konnten
Diabetesdauer, die Blutzuckereinstellung sowie das Vorhandensein von Retinopathie und Nephropathie detektiert
werden.
Trotz entsprechender Bemühungen entwickeln 5% aller Diabetiker im Laufe
ihrer Erkrankung diabetische Fußprobleme. Aus diesem Patientenkollektiv
kommen letztendlich 50% aller nichttraumatischen Amputationen der unteren Extremität. Angesichts dieser Zahlen
muss der Fokus auf der Prävention solcher Folgeschäden liegen. Dieses Anliegen schlägt sich bereits in den Leitlinien der Österreichischen Diabetesgesellschaft (verfügbar im Internet unter
www.oedg.org) nieder. Das Hauptaugenmerk wird hier auf diagnostische
Maßnahmen zur frühzeitigen Erkennung
von Neuropathie und PAVK gelegt.
Zu den Basismaßnahmen zählen eine
entsprechende Schulung von Patienten
und Angehörigen sowie regelmäßige
Fußinspektionen und fachgerechte Fußpflege. Der Patient sollte seine Füße
täglich untersuchen und pflegen, wenn
erforderlich auch mittels eines Spiegels,
um den gesamten Fuß beurteilen zu
können. Zur Unterstützung sind viele
FußpflegerInnen im Land Salzburg
speziell zum Diabetes geschult, eine
Liste dieser Personen ist über z.B. AVOS
erhältlich. Zusätzlich wird eine präventive jährliche Fußuntersuchung mit Kon-
Abb.1: Stimmgabel,
TipTherm, Monofilament,
Reflexhammer
(© L. Stechemesser 2008)
trolle der Nervenfunktion (SemmesWeinstein 10g-Monofilament zur Beurteilung der Oberflächensensibilität,
Temperaturdiskriminierung, Prüfung der
Tiefensensibilität mit der Stimmgabel
nach Rydell-Seiffer über beiden Malleolen und dem Großzehengrundgelenk,
Reflexprüfung) und der Durchblutung
empfohlen. (Abb.1) Bei bereits diagnostizierter Neuropathie sollte das Kontrollintervall auf 6 Monate verkürzt werden.
Liegt bereits eine PAVK und/oder eine
Fußdeformität vor ist ein Intervall von 3
Monaten, bei einem Zustand nach früherem Fußulkus von 1–3 Monaten sinnvoll.
Zu den nicht-invasiven angiologischen
Untersuchungen gehört die Erhebung
des Gefäßstatus mittels Palpation von
A. femoralis, A. poplitea, A. tibialis
posterior und A. dorsalis pedis. Zusätzlich steht die Dopplersonographie zur
Druckmessung über den Fußarterien zur
Verfügung. Durch Division des dort
festgestellten Druckwertes durch den
an der A. brachialis gemessenen systolischen Blutdruck kann ein für die
PAVK-Diagnostik hilfreicher Index erstellt werden. Ein Quotient ≥1,0 ist nor-
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mal, 0,8–1,0 ist ausreichend, ein Quotient von 0,5–0,8 weist auf eine mittelschwere und einer <0,5 auf eine
schwere arterielle Verschlusskrankheit
hin. Bei einer für den Diabetiker typischen Mediasklerose Typ Mönckeberg
werden falsch hohe Dopplerdrücke mit
Indexwerten >1,2 oder falsch normale
Werte trotz PAVK gemessen. In diesen
Fällen sind eine Duplex-Sonographie
sowie bei Vorliegen von Fußläsionen eine Oszillographie, eine Röntgen-Übersichtsaufnahme in 3 Ebenen und eine
invasive angiographische Diagnostik
sinnvoll.
Im Sinne der Prophylaxe ist vor allem
das rechtzeitige Erkennen bzw. das
richtige Interpretieren und Ernstnehmen
entsprechender Symptome wichtig.
Eine Anamnese mit symmetrischen
socken- oder strumpfförmigen Schmerzen und/oder Parästhesien an der unteren Extremität, welche vorwiegend in
Ruhe oder nachts auftreten und von
distal nach proximal zunehmen ist
hochverdächtig auf eine diabetische
sensomotorische Polyneuropathie. In
der Inspektion fällt durch den Ausfall
der sympathischen Innervation häufig
medizin
April 2008 Der Salzburger Arzt
eine trockene, schuppige Haut mit Rhagadenbildung, Haarverlust, Hautverfärbung und Neigung zu Druckstellen auf.
(Abb.2) Exponierte Stellen sind durch Fehlbelastung und Veränderungen des Fußgewölbes die lateralen Fußränder, der
plantare Vorfuß sowie der Bereich plantar an den Zehen. Fußulzera an diesen Stellen geht zu 80-90% ein externes Trauma,
häufig durch schlecht sitzende Schuhe, voraus. Das Tragen adäquater Schuhe ist somit eine wichtige präventive Maßnahme
und sollte in den regelmäßigen Untersuchungen auch kontrolliert werden.
Leitlinien und Realität liegen allerdings speziell beim diabetischen Fußsyndrom noch weit auseinander.
Kommt es trotz aller Maßnahmen zu diabetischen Fußläsionen
ist eine interdisziplinäre Behandlung unter Einbeziehung von
Diabetologen, Dermatologen, Angiologen, Gefäßchirurgen,
Neurologen, Orthopäden und orthopädischen Schuhmachern
notwendig. Die Optimierung der diabetischen Stoffwechsellage sollte in diesen Fällen grundsätzlich an einem Diabeteszentrum erfolgen.
An der Univ.-Klinik für Orthopädie (Vorstand: Univ.-Prof.
Dr. U. Dorn) LKH Salzburg besteht bereits seit Jahren eine
Diabetische Fußambulanz, welche sich vorwiegend der Therapie diabetischer Fußläsionen widmet. OA Dr. J. Berka und
in salzburg
Abb.2: Diabetischer Fuß (© AJM Boulton, Diabetic Neuropathy,
2001)
Kollegen betreuen dort mit Kompetenz in Zusammenarbeit
mit den oben genannten Fachdisziplinen. Zusätzlich bietet
nun seit wenigen Monaten die Diabetesambulanz der
Univ.Klinik für Innere Medizin 1 eine präventive Diagnostik im
Sinne einer „prophylaktischen“ Diabetischen Fußambulanz
an. Die Anmeldung zu dieser vorerst einmal wöchentlich
geöffneten Ambulanz kann telefonisch erfolgen (0662/44823422) und steht Ihren Patienten nach Zuweisung zur Verfügung.
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Nähere Informationen entnehmen Sie bitte dem
Beipackzettel und der Gebrauchsanweisung.
Autoren:
Aufmerksam, wenn
Sie es nicht sind!
Univ.-Doz. OA
Dr. Raimund Weitgasser
[email protected]
Dr. Lars
Stechemesser
[email protected]
Diabetologie, Univ.Klinik für Innere Medizin I LKH-Salzburg,
Universitätsklinikum der PMU
Müllner Hauptstr. 48, 5020 Salzburg
Tel: 0662/4482-3422, Fax: 0662/4482-3429
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Vorstand: Prim. Univ.-Prof. Dr. Frieder Berr
Müllner Hauptstraße 48, 5020 Salzburg
Tel. 0662/4482-2801, www.salk.at/M1/.
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