Implantatbehandlung nach generalisierter

Impl a n t o l o g i e
Implantatbehandlung nach
generalisierter chronischer Parodontitis
Philipp Plugmann
Indizes: chronische Parodontitis, Angulation
Der Verlust von mehreren Zähnen durch eine generalisierte chronische Parodontitis kann sowohl zu Schaltlücken als auch Freiendlücken führen. Grundsätzlich
lassen sich diese Situationen durch klassische Zahnersatzlösungen oder implantologisch versorgen. Dies hängt neben den medizinischen Gegebenheiten auch
von der Akzeptanz der Patienten ab. Im folgenden Fall wird eine rein implantologische Lösung zum maximalen Schutz der Zahnhartsubstanz beschrieben.
D
ie 42-jährige Patientin stellte sich im Juli
2011 in unserer Praxis vor. Der Ausgangsbefund wies eine starke generalisierte chronische
Parodontalerkrankung auf. Aufgrund der parodontalen Verhältnisse waren die Zähne 15, 16, 36, 37,
46 und 47 bereits verloren gegangen (Abb. 1). Der
ebenfalls fehlende Zahn 25 war durch eine Brücke
ersetzt – alle anderen fehlenden Zähne waren nicht
ersetzt. Nach umfassender Aufklärung zur Mundhygiene wurde im Rahmen der parodontalen Vorbehandlung eine geschlossene Kürettage durchgeführt. Die Patientin verbesserte im Anschluss ihre
Mundhygiene deutlich. Abbildung 2 zeigt die Ausgangssituation nach der erfolgreich abgeschlossenen Vorbehandlung. Die Ausgangssituation im
Schlussbiss von frontal und lateral werden in den
Abbildungen 3 bis 6 dargestellt.
Die Patientin wurde umfassend über Therapiealternativen zur implantologischen Versorgung aufgeklärt. Da die Patientin herausnehmbaren Zahnersatz absolut ablehnte und das Beschleifen der
Zähne vermeiden wollte, blieb nur die implantologische Lösung.
Am 30. November 2011 erfolgte die Implantation
zur Versorgung der fehlenden Zähne. Aufgrund
der vorausgegangenen parodontalen Erkrankung
schätzten wir das Risiko für einen möglicherweise
weichen Knochen hoch ein. Zur Erreichung einer
guten Primärstabilität in solchen Knochensituationen ist sowohl das Implantatdesign wie auch das
Implantatgewinde von ausschlaggebender Bedeutung. Zur Anwendung kamen daher OsseoSpeed
4,0 S Implantate in regio 37, 46 und 47, die für
solche Situationen gut geeignet sind. OsseoSpeed
3,5 S Implantate wurden in regio 15, 16 und 36
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eingegliedert. Die Implantatlängen betrugen regio
16: 9 mm, regio 15: 11 mm, regio 37: 11 mm, regio
36: 13 mm und regio 46,47: je 13 mm.
Die Mesialkippung der Zähne 17 und 18 ergab in
regio 15,16 eine Schaltlücke mit einer Breite von
11,5 mm, daher waren die Platzverhältnisse für die
zwei Implantate eingeschränkt. Des Weiteren war
aufgrund der geringen Knochenhöhe in regio 16
ein interner Sinuslift indiziert (Abb. 7). Das Implantat in regio 15 wurde geneigt inseriert. Aufgrund
der ausreichenden Distanz zur Wurzel des Zahnes
14 und der Mesialneigung der Implantatspitze des
Implantates regio 15 konnte ein externer Sinusbodenlift vermieden werden. Der Patientin wurden
eine zusätzliche chirurgische Maßnahme und damit
möglicherweise einhergehende Risiken erspart. Diese Vorgehensweise, die Neigung von Implantaten
im OK-Seitenzahnbereich in Nähe des Sinus maxillaris, wird auch im neu erschienenen Buch von
Testori, Galli und del Fabbro zur Sofortbelastung
(Quintessenz Verlag) dargestellt. Bei del Fabbro
et al. trägt dabei das geneigte Implantat in Nähe
des Sinus maxillaris eine größere Last als die einer
Einzelkrone und nicht wie im vorliegenden Fall,
bei dem die Implantate nach gedeckter Einheilung
spätbelastet wurden, die Last einer Einzelkrone.
Chirurgisches Vorgehen
Vom Schleimhauttyp präsentierte sich eine dünne
attached keratinisierte Gingiva. Nach dem Aufklappen zeigte sich eine vestibulär leicht atrophierte
Zone im Ober- und Unterkiefer, es war jedoch
keine Augmentation notwendig. Die knochenadäquate Aufbereitung des Implantatbetts gilt als
Grundlage für das Erreichen der gewünschten PriDENT IMPLANTOL 17, 4, 294 - 297 (2013)
Im plant o l ogi e
Abb. 1: Ausgangssituation vor der Parodontalbehandlung.
Abb. 2: Ausgangssituation nach abgeschlossener Parodontalbehandlung.
Abb. 3: Ausgangssituation im Oberkiefer.
Abb. 4: Ausgangssituation im Unterkiefer.
Abb. 5: Ausgangssituation vor der Implantation (linke Seite.)
Abb. 6: Ausgangssituation vor der Implantation (rechte Seite).
Abb. 7: OPG nach Einbringen der sechs Implantate und dem
internen Sinuslift regio 16.
Abb. 8: Intraoperative Aufnahme nach Einbringen des Implantates und der Deckschraube in regio 37.
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märstabilität. Die Knochenqualität nach Lekholm
und Zarb wird eingeteilt in die Klassen D I bis D IV.
Bei dieser Patientin war die Knochenqualität in der
Maxilla D III und in der Mandibula D II-III. Für diesen
eher spongiösen Knochen konnte eine reduzierte
Aufbereitung des Implantatbettes durchgeführt
und durch einen reduzierten Bohrdurchmesser ein
höherer Drehmomentwiderstand erzielt werden,
was zur gewünschten Primärstabilität führte.
Abb. 9: Eingeschraubte Direct Abutments im Oberkiefer,
bereits extraoral vestibulär beschliffen.
Abb. 10: Eingeschraubte Direct Abutments im Unterkiefer.
Die Schnittführung erfolgte trapezförmig zur Bildung der Mukoperiostlappen bei den Freiendlücken (Abb. 8) und bogenförmig krestal dicht neben
den Papillen zu deren Schonung bei der Schaltlücke. Das Operationsgebiet wurde durch multiple
6.0er-Einzelknopfnähte (Polypropylene monofilament, nicht resorbierbar) verschlossen.Die Patientin verfügte über eine eingeschränkte Mundöffnung mit einer Schneidekantendistanz von nur 32
mm, was das chirurgische Vorgehen komplizierte.
Das mit zahlreichen Instrumenten versehene Chirurgie- und Prothetikset des ASTRA TECH Implantatsystsms von DENT-SPLY Implants bietet jedoch
auch für solche Fälle eine Reihe von Optionen, die
eine erfolgreiche Beherrschung der Situation ermöglichen.
Implantatprothetik
Auf die Implantate wurden Direct Abutments aufgeschraubt und der Schraubenkanal anschließend
mit Cavit abgedeckt (Abb. 9 und 10). Im Anschluss
erfolgte eine Röntgenkontrolle (Abb. 11). Das ausgewählte Abutment-System war für die individuelle Situation der Patientin gut geeignet, da der
Kieferbereich schräg atrophiert war. Die OK-Direct
Abutments wurden extraoral vestibulär beschliffen, um später bei der Zahnersatzherstellung eine
ästhetisch gleichmäßige vestibuläre Kronenform
gewährleisten zu können.
Abb. 11: Kontrollaufnahme (OPG) mit sechs Direct Abutments.
Abb. 12: Fertige Suprakonstruktionen 15 und 16.
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Die definitive prothetische Versorgung erfolgte mit
VMK-Einzelkronen im Ober- und Unterkiefer. Die
Kronen wurden nach einer sechswöchigen Probetragezeit fest zementiert (Abb. 12). Die Probetragezeit wurde aufgrund der parodontologischen
Vorgeschichte und der bilateralen Freiendsituation
gewählt, um im Falle von Beschwerden die Einzelkronen leichter abnehmen zu können.
Das ästhetische und funktionelle Ergebnis war ausgesprochen gut und die Patientin mit ihrer neuen
Versorgung hoch zufrieden. Die Einheilzeit der Implantate von 6 Monaten erfolgte gingivagedeckt
und ohne Interimsersatz, da die Patientin herausnehmbaren Ersatz grundsätzlich nicht toleriert.
Weiterhin lehnte sie nach Aufklärung eine Belastung der Implantate während der Einheilzeit ab,
da sie nicht gewillt war, Risiken einzugehen.
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Abb. 13: Fertige Suprakonstruktionen regio 36, 37, 46 und
47.
Fazit
Der beschriebene Fall zeigt, dass bei entsprechender Vorbehandlung und einem geeigneten
Implantatsystem auch prognostisch schwierige
Fälle zufriedenstellend gelöst werden können.
Die Angulation einzelner Implantate im OK-Seitenzahnbereich in Nähe des Sinus maxillaris kann,
dies ist die Intention dieses Fallbeispieles, in dafür
indizierten Fällen bei ausreichendem Abstand zu
den Wurzeln der Nachbarzähne einen externen
Sinusbodenlift vermeiden. Dies stellt für den Patienten einen Nutzen dar, indem eine zusätzliche
chirurgische Maßnahme und die damit einhergehenden Risiken ausgeschlossen werden. Aus medizinischer Sicht ist es ein Erfolg, wenn im Rahmen
der Evidence Based Dentistry (EBD) und Evidence
Based Medicine (EBM) Risiken für den Patienten
vermieden werden können. Die Technik geneigter
Implantate kann dazu beitragen.
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PLUGMANN MSc MBA
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(zahn-) ärztlichen Rechtsfragen
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